Bảng 3.2. Phân loại nang (n=39) Loại nang Số trường hợp Tỷ lệ %
Ia 23 59
Ib 1 3
Ic 11 28
IV-A 4 10
Qua chụp CHTMT và nhận định trong lúc mổ, có 35 trường hợp nang loại I (90%), và 4 trường hợp loại IV-A (10%). Nang dạng hình cầu có 34 trường hợp (87%), hình thoi 5 trường hợp (13%).
87% 13% Hình cầu Hình thoi Biểu đồ 3.3. Dạng nang (n=39) 3.3. MÔ BỆNH HỌC Bảng 3.3. Mô tả mô bệnh học (n=39) Mô bệnh học Số trường hợp Tỷ lệ % Nang viêm + viêm túi mật 32 82 Nang xơ hóa + viêm túi mật 4 10
Nang viêm 2 5
Nang xơ hóa 1 3
Hình ảnh nang viêm đơn thuần trong 2 trường hợp (5%), nang viêm kèm viêm túi mật 32 trường hợp (82%), nang xơ hóa 1 trường hợp (3%) và nang xơ hóa kèm viêm túi mật 4 trường hợp (10%). Không có tổn thương ác tính.
3.4. PHẪU THUẬT CẮT NANG 3.4.1. Viêm dính quanh nang 3.4.1. Viêm dính quanh nang
23%
77%
Nhiều Ít
Bảng đồ 3.4. Tình trạng viêm nhiễm quanh nang (n=39)
Có 30 trường hợp (77%) viêm dính quanh nang rõ rệt, 9 trường hợp (23%) viêm nhẹ quanh nang phát hiện trong lúc mổ.
Hình 3.1. Viêm dính nhiều quanh nang
3.4.2. Kính thước nang đo trong lúc phẫu thuật
Bảng 3.4. Kích thước nang đo trong lúc phẫu thuật (mm)
Trung bình Độ lệch chuẩn Tối thiểu Tối đa Đường kính ngang nang 43,3 25,4 20 150
Đoạn cuối OMC 2,2 0,4 1 3
Ống gan chung 12,5 9,4 4 60
Đường kính ngang nang đo được trong lúc phẫu thuật 43,3 ± 25,4 mm (20 – 150 mm).
Đường kính ngang đoạn cuối OMC đoạn trong nhu mô tụy được phẫu tích trung bình 2,2 ± 0,4 mm (1 – 3 mm).
Đường kính ống gan chung đo được trung bình là 12,5 ± 9,4 mm (4 – 60 mm).
Hình 3.2. Nang khổng lồ có kính thước ngang 150 mm với tình trạng viêm dính nhiều quanh nang (BN Phạm thị Ng, 29 tuổi, SHS 211/22982)
Hình 3.3. Đo kính thước nang trong mổ
(Lê thị hồng D, 27 tuổi, SHS 212/12982)
3.4.3. Tạo quai hỗng-hỗng tràng Roux-en-Y
100% các trường hợp được tạo miệng nối hỗng-hỗng tràng ngoài cơ thể qua mở rộng vết mổ ở vị trí trocar rốn.
Chiều dài vết mổ rốn trung bình 2,8 ± 0,6 cm (2 – 4 cm).
Hình 3.4. Sẹo mổ sau 2 tuần
3.4.4. Kiểu nối ống gan – hỗng tràng
64% 36%
Mặt sau mũi liên tục, mặt trước mũi rời Mũi rời cho cả miệng nối
Biểu đồ 3.5. Kiểu nối ống gan – hỗng tràng (n=39)
Tất cả các trường hợp đều được thực hiện nối ống gan – hỗng tràng kiểu Roux-en-Y. Thực hiện kiểu khâu liên tục ở mặt sau, mũi rời ở mặt trước của miệng nối ống gan-hỗng tràng trong 25 trường hợp (64%), thực hiện kiểu khâu mũi rời cho cả miệng nối trong 14 trường hợp (36%).
3% 10%
87%
Ngay dưới chỗ hợp lưu Ngã 3 ngay trên 2 ống gan Hai ống gan
Bảng 3.5. Liên quan giữa kiểu nối và vị trí miệng nối (n=39) Vị trí nối Kiểu nối Ngay dưới chỗ hợp lưu Ngã 3 ngay trên 2 ống gan Hai ống gan
Mặt sau mũi liên tục 51 (20) 10 (4) 3 (1) Mũi rời cả miệng nối 36 (14) 0 (0) 0 (0)
Số liệu được trình bày bằng [tỉ lệ (%) (số trường hợp)]
Có 34 trường hợp (87%) miệng nối ở ngang mức ống gan chung ngay dưới chỗ hợp lưu trong đó có 14 trường hợp (36%) nối mũi rời cho cả miệng nối, có 20 trường hợp (51%) thực hiện kiểu khâu liên tục ở mặt sau, mũi rời ở mặt trước miệng nối.
Có 4 trường hợp (10%) miệng nối ở ngã 3 trên 2 ống gan trong đó có 1 trường hợp có vách ở ống gan trái phải tiến hành cắt vách. Có 1 trường hợp (3%) cắt ngang 2 ống gan được nối lại vách 2 ống gan và nối với hỗng tràng.
Hình 3.5. Nang OMC được cắt thành một khối
Tất cả các trường hợp đều cắt nang thành một khối bao gồm túi mật đi cùng nang OMC.
3.4.5. Thời gian phẫu thuật
Bảng 3.6. Thời gian phẫu tích ở từng thì phẫu thuật (n=39)
Thời gian (phút)
Trung bình
Độ
lệch chuẩn Tối thiểu Tối đa
Phẫu tích nang 122 40 60 225
Nối hỗng-hỗng tràng 40 11 20 60
Nối ống gan-hỗng tràng 64 18 30 100
Phẫu thuật hoàn tất 257 50 175 360
Thời gian phẫu thuật là 257 ± 50 phút (175 – 360 phút). Trong đó, thời gian phẫu tích nang 122 ± 40 phút (60 – 225 phút), thời gian làm miệng nối hỗng – hỗng tràng 40 ± 11 phút (20 – 60 phút), thời gian nối ống gan – hỗng tràng 64 ± 18 phút (30 – 100 phút).
3.4.6. Phân tích mối tương quan
Bảng 3.7. Tương quan giữa đường kính ngang với thời gian phẫu thuật trong mổ (n = 39).
r Giá trị P
Tương qaun giữa đường kính ngang với thời gian phẫu thuật trong mổ
0,4 < 0,01*
Phân tích mối tương quan giữa đường kính ngang với thời gian phẫu thuật cho thấy có mối liên hệ có ý nghĩa thống kê với với hệ số tương quan r là 0,4 và P = 0,01 (phương pháp Spearman).
Phân tích mối tương quan giữa tình trạng viêm nhiễm quanh nang với thời gian phẫu thuật cho thấy mối liên hệ thuận có ý nghĩa thống kê với hệ số hồi quy 46,9, sai số chuẩn 17,7 và P = 0,01 (Hồi quy tuyến tính).
Bảng 3.8. Phân tích hồi quy tuyến tính giữa thời gian phẫu thuật với đường kính ngang và viêm quanh nang (n=39).
Hệ số hồi quy Sai số chuẩn Gía trị P
Đường kính ngang (mm) 0,6 0,3 0,04
Viêm quanh nang (nhiều) 38,5 17,4 0,03
Kiểm định mối tương quan giữa thời gian phẫu thuật với đường kính ngang và tình trạng viêm nhiễm quanh nang cho thấy mối liên hệ thuận có ý nghĩa thống kê (Hồi quy tuyến tính).
Bảng 3.9. Mối liên quan giữa thời gian phẫu thuật với loại nang (n=39) TG (phút) Loại nang n Trung bình Độ lệch chuẩn Tối thiểu Tối đa Ia 23 259 52 175 360 Ib 1 210 Ic 11 252 46 195 360 IV-A 4 275 56 240 360
Khảo sát thời gian phẫu thuật trung bình cho từng loại nang cho thấy không chênh lệch nhiều. Thực hiện kiểm định mối tương quan giữa thời gian phẫu thuật với loại nang bằng hồi quy tuyến tính thấy không có mối liên quan có ý nghĩa thống kê với hệ số hồi quy 0,7, sai số chuẩn 7,2 và P = 0,9.
3.4.7. Những kết hợp trong nang OMC
Trên CHTMT, 1 trường hợp đặt stent đường mật được phát hiện, 13 trường hợp (33%) sỏi đường mật được phát hiện trong nang trong đó có 1 trường hợp có sỏi trong ống gan chung và ống gan, 1 trường hợp kèm hẹp khu trú ống gan ở hạ phân thùy II. Đối chiếu trong lúc mổ có 1 trường hợp đặt stent (3%), 14 trường hợp sỏi đường mật kèm theo (36%).
Tỉ lệ sỏi kết hợp với nang Ia chiếm 20%, loại Ic 13% và loại IV-A 3%.
3.4.8. Các biến dạng giải phẫu
Bảng 3.10. Các biến dạng giải phẫu
Biến dạng giải phẫu Số trường hợp Tỷ lệ % Động mạch gan phải chạy trước ống gan chung 2 5
Hợp lưu 2 ống gan thấp 1 2,6
Ống Luschka 1 2,6
Có 2 trường hợp động mạch gan phải chạy trước ống gan chung (5%) (BN Hà thị M, 24 tuổi, SHS 211/00183 và BN Trần Huỳnh Nhật G, 20 tuổi, SHS 213/06458).
Một trường hợp phát hiện ống Luschka được kẹp cắt (BN Trần thị Thúy H, 26 tuổi, SHS 211/03839).
Hợp lưu hai ống gan thấp có 1 trường hợp (2,6%) (BN Lê thị Hồng D, 27 tuổi, SHS 212/12982). Một trường hợp ống gan trái có vách (3%) phải cắt vách (BN Nguyễn thị Cẩm V, 35 tuổi, SHS 213/05012).
Hình 3.6. Động mạch gan phải chạy trước ống gan chung.
(Hà thị M, 24 tuổi, SHS 211/00183)
3.4.9. Tai biến phẫu thuật
Có 2 trường hợp tai biến phẫu thuật chiếm tỉ lệ 5%. Cả 2 trường hợp này do làm đứt đoạn cuối ống mật trong nhu mô tụy, 1 trường hợp được kẹp lại (BN Lê thị L, 45 tuổi, SHS 211/06243), 1 trường hợp không (BN Hà thị M, 24 tuổi, SHS 211/00183).
Một trường hợp tai biến nhưng xếp riêng do biến thể giải phẫu học, 2 ống gan hợp lưu thấp bị cắt ngang, được nối lại vách 2 ống gan và nối với hỗng tràng (BN Lê thị Hồng D, 27 tuổi, SHS 212/12982).
Không có trường hợp nào phải truyền máu trong khi mổ hoặc chuyển mổ mở.
Hình 3.7. Cắt đứt ngang 2 ống gan phải và trái do hợp lưu thấp.
(Lê Thị Hồng D, 27 tuổi, SHS 212/12982)
3.5. THEO DÕI HẬU PHẪU
3.5.1. Phục hồi lưu thông ruột và ăn lại đường miệng
Bảng 3.11. Thời gian phục hồi lưu thông ruột và ăn qua miệng (n=39) Trung bình Độ lệch chuẩn Tối thiểu Tối đa
Lưu thông ruột 2,8 0,9 1 4
Nuôi ăn qua miệng (ngày hậu phẫu) 3,3 0,7 1 4
phẫu thuật.
Nuôi ăn qua miệng bắt đầu trung bình là 3,3 ± 0,7 ngày, từ 1 – 4 ngày sau phẫu thuật.
3.5.2. Biến chứng sớm
Bảng 3.12. Biến chứng sớm sau mổ (n=39) Số trường hợp Tỉ lệ %
Rò mật 3 7,7
Tụ dịch ổ bụng 1 2,6
Chảy máu miệng nối 1 2,6
Viêm tụy cấp 1 2,6
Các biến chứng sớm [n/N (%)] đã gặp trong nghiên cứu 6/39 (15%). Trong đó có 3 trường hợp rò mật, 1 trường hợp tụ dịch ổ bụng, 1 trường hợp chảy máu miệng nối ống gan-hỗng tràng, 1 trường hợp viêm tụy cấp.
Trường hợp rò miệng mối mật ruột biểu hiện bằng dẫn lưu dưới gan ra mật vàng với cung lượng thấp trên 7 ngày. Bệnh nhân được điều trị nội khoa, rút dẫn lưu vào ngày hậu phẫu thứ 10 và được xuất viện vào ngày hậu phẫu thứ 14 (BN Nguyễn thị L, 35 tuổi, SHS 211/05302).
Trường hợp tụ dịch khu trú do rò miệng nối. Một trường hợp phát hiện tụ dịch dưới gan ở ngày hậu phẫu thứ 7 sau khi rút dẫn lưu 2 ngày trước đó biểu hiện bằng đau bụng, sốt được phát hiện có tụ dịch dưới gan phải và được chọc hút dưới hướng dẫn của siêu âm, điều trị kháng sinh đáp ứng tốt (BN Hà thị M, 24 tuổi, SHS 211/00183). Một bệnh nhân được rút dẫn lưu ổ bụng ở
ngày hậu phẫu thứ 4 với siêu âm kiểm tra chỉ còn ít dịch ở giường túi mật, tuy nhiên, đến ngày hậu phẫu thứ 7 thì bệnh nhân sốt, đau thượng vị, siêu âm có khối tụ dịch to dưới gan trái được chọc hút dưới hướng dẫn của siêu âm ra 200ml mật vàng nhưng tụ dịch vẫn tái lập nên phải chọc hút dẫn lưu vào ngày hậu phẫu thứ 9. Trường hợp này bệnh nhân được điều trị nội khoa bằng kháng sinh và xuất viện ở ngày hậu phẫu thứ 17 (BN Nguyễn thị Cẩm V, 35 tuổi, SHS 213/05012).
Trường hợp tụ dịch ổ bụng biểu hiện với ống dẫn lưu ra dịch đỏ sậm, siêu âm ở ngày hậu phẫu thứ 4 phát hiện tụ dịch hậu cung mạc nối, bệnh nhân được điều trị nội khoa bảo tồn bằng kháng sinh đến ngày hậu phẫu thứ 12 siêu âm không dịch ổ bụng, bệnh nhân được rút dẫn lưu và cho xuất viện (BN Nguyễn thị Th, 56 tuổi, SHS 210/09049).
Trường hợp chảy máu miệng nối cần phải truyền máu, điều trị nội khoa và được xuất viện ở ngày hậu phẫu thứ 11 (BN Phạm thị Ng, 29 tuổi, SHS 211/22982).
Trường hợp viêm tụy cấp xảy ra sau mổ với chỉ số amylase máu là 226 U/L, amylase niệu là 4218 U/L (BN Nguyễn thị Hồng Nh, 32 tuổi, SHS 212/19959). Bệnh nhân được điều trị giảm tiết và kháng sinh, được xuất viện vào ngày hậu phẫu thứ 8.
3.5.3. Thời gian nằm viện sau mổ
Thời gian hậu phẫu [trung bình ± độ lệch chuẩn, trung vị (khoảng tứ phân vị), (tối thiểu – tối đa)] là 7 ± 3 ngày, 6 (5 – 7) ngày với thời gian hậu phẫu ngắn nhất 4 ngày và dài nhất 17 ngày. Thường gặp nhiều nhất là ngày hậu phẫu thứ 7 chiếm 26%.
Biểu đồ 3.7. Thời gian nằm viện sau mổ (n=39)
3.6. KẾT QUẢ SAU XUẤT VIỆN 3.6.1. Biến chứng muộn 3.6.1. Biến chứng muộn
Bảng 3.13. Biến chứng muộn (n=33) Số trường hợp Tỉ lệ %
Có 3 9
Không 30 91
Có 3 trường hợp có biến chứng muộn chiếm 8%, 30 trường không có biến chứng chiếm 77%, 6 trường hợp mất liên lạc 15%.
Nếu kể 6 trường hợp mất liên lạc thì tỉ lệ biến chứng muộn là 9%, tỉ lệ không có biến chứng muộn là 91%.
Cả 3 biến chứng muộn gặp sau mổ đều là sỏi trong ống gan trong đó có 2 trường hợp do hẹp miệng nối.
Một trường hợp bệnh nhân tái khám sau 42 tháng vì đau hạ sườn phải, vàng da. Chụp CHTMT phát hiện sỏi đường mật trong gan 2 bên gây tắc trên miệng nối. Bilirubin tăng cao, men gan tăng, HBsAg (+) cao, CA19.9 tăng cao. Bệnh nhân được yêu cầu nhập viện để phẫu thuật lại nhưng chưa đồng ý, nên chỉ điều trị nội khoa. Tái khám sau 2 tháng bệnh nhân thỉnh thoảng vẫn còn đau, vàng da giảm nhiều, bilrubin giảm rõ rệt. (Tướng thị Hải H, 18 tuổi, SHS 209/18991).
Một trường hợp bệnh nhân sau xuất viện 38 tháng bị đau hạ sườn phải, sốt được phát hiện sỏi trong gan nghi hẹp miệng nối. Bệnh nhân khám và điều trị tại bệnh viện Đại học Y Dược, được xử trí tán sỏi xuyên gan qua da. (Nguyễn thị Hồng M, 42 tuổi, SHS 210/07428).
Một trường hợp nhập viện lại sau mổ 45 tháng vì đau hạ sườn phải và sốt, CHTMT phát hiện giãn nhẹ đường mật trong gan nhánh phân thùy sau nghĩ sỏi và/hay xác giun trong đường mật; miệng nối đường mật thông thương, khúc nối mật tụy dài, đoạn cuối OMC còn thấy được 2cm. Bilirubin trong giới hạn bình thường. Alkaline phosphate tăng 254 U/l (bình thường 30 – 120). Bệnh nhân được điều trị nội khoa ổn định tình trạng nhiễm trùng đường mật do sỏi và được xuất viện. Bệnh nhân được tái khám sau 1 tháng có sỏi gan phải trên siêu âm. Tái khám 2 tháng sau đó phát hiện vẫn còn sỏi đường kính 1,2cm ở gan phải (Nguyễn thị Duy L, 35 tuổi, SHS 209/13709).
3.6.2. Theo dõi và đánh giá kết quả
28%
15%
57%
Tái khám Qua điện thoại Mất liên lạc
Biểu đồ 3.8. Tái khám sau mổ (n = 39)
Có 39 bệnh nhân được theo dõi định kỳ sau mổ. Có 22 trường hợp (57%) tái khám, 11 trường hợp (28%) được phỏng vấn qua điện thoại. Có 6 trường hợp (15%) bị mất liên lạc sau 2 tháng nên không theo dõi tiếp tục.
Bảng 3.14. Thời gian theo dõi sau mổ (n=33)
Thời gian theo dõi (tháng) Tái khám ở bệnh viện (n=22) 22 ± 13 (3 - 48) Phỏng vấn qua điện thoại (n=11) 31 ± 10 (16 - 43)
Số liệu được trình bày bằng số trung bình ± độ lệch chuẩn, tối thiểu-tối đa.
Thời gian theo dõi trung bình sau phẫu thuật 25 ± 13 tháng (3 – 48 tháng). Trong đó, nhóm tái khám ở bệnh viện có thời gian theo dõi trung bình là 22 ± 13 tháng (3 – 48 tháng), nhóm phỏng vấn qua điện thoại có thời gian theo dõi trung bình 31 ± 10 tháng (16 – 43 tháng).
Đánh giá kết quả sau xuất viện
Có 6 trường hợp mất liên lạc, 33 trường hợp còn liên lạc chiếm 85%. Số trường hợp còn theo dõi sớm là 4 (10%) với thời gian theo dõi [trung bình ± độ lệch chuẩn, (tối thiểu – tối đa)] 6 ± 4 tháng, ít nhất là 3 tháng, nhiều nhất là 11 tháng với 100% cho kết quả tốt.
Số trường hợp đã theo dõi trung hạn là 29 (75%), thời gian theo dõi 27 ± 12 tháng, ít nhất là 12 tháng, nhiều nhất là 48 tháng. Có 23 trường hợp đạt kết quả tốt, 3 trường hợp khá cho tỉ lệ khá tốt là 90%. 2 trường hợp đạt kết quả trung bình, 1 kém cho tỉ lệ trung bình kém 10%.
Đánh giá kết quả chung sau xuất viện có tỉ lệ tốt đạt được là 82%, khá 9%, trung bình 6% và kém 3%.
Bảng 3.15. Phân bố kết quả sớm và trung hạn sau xuất viện theo tiêu chuẩn Terblanche (n=33)
Số trường hợp Tỉ lệ %
Tốt 27 82
Khá 3 9
Trung bình 2 6
Chương 4 BÀN LUẬN 4.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH
4.1.1. Tuổi
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi trung bình là 32, nhỏ nhất là 16 và lớn nhất là 56 tuổi, tương đương với các nghiên cứu khác [1], [2].
Theo biểu đồ phân bố tuổi (biểu đồ 3.1) lứa tuổi hay gặp là ở nhóm tuổi dưới 45 tuổi tương tự như những nghiên cứu khác [19], [31], [36], [40], [42], [76], [117], [120], [132], [138], [139], [140], độ tuổi càng cao thì tỉ lệ bệnh ít gặp hơn.
Bảng 4.1. Xuất độ nang OMC ở người lớn được mổ theo các tác giả
Tác giả Thời gian Loại mổ n
Zheng [140] (hồi cứu) 1985-2002 Mổ mở 72
Tanaka [118] 1996-1998 PTNS 8
Chowbey [22] 1998-2003 PTNS 6
Palanivelu [89] 1996-2008 PTNS 16
Tan [117] (hồi cứu) 2000-2004 Mổ mở 10
Sun [113] 2002-2005 PTNS 5
Jang [43] 2003-2005 PTNS 12
Tian [120] (hồi cứu) 2006-2009 PTNS 45 Lu [76] (hồi cứu) 2007-2011 PTNS 34
Hwang [42] 2009-2011 PTNS 20
Theo Woon C.Y [138] tỉ lệ bệnh nang OMC ở người lớn chiếm 20 – 25%. Đến nay, PTNS cắt nang OMC ở người lớn tuổi chỉ khoảng hơn 14