ỐNG MẬT CHỦ
1.10.1. Nghiên cứu ngoài nước
Farello G.A lần đầu tiên báo cáo PTNS cắt nang OMC loại I, nối ống gan-hỗng tràng kiểu Roux-en-Y vào năm 1995 cho một bé gái 6 tuổi [34].
Shimura H đã báo cáo PTNS cắt nang OMC cho một bệnh nhân nam 19 tuổi vào năm 1998 (phẫu thuật đươc thực hiện vào 1996). Tác giả sử dụng
đốt điện đơn cực và dao siêu âm để phẫu tích cắt nang [102].
Kể từ khi 2 tác giả này báo cáo thành công, các báo cáo chủ yếu là các nghiên cứu về PTNS cắt nang OMC ở bệnh nhi, những báo cáo PTNS ở người lớn không nhiều. Ở đây, chúng tôi chủ yếu nêu những nghiên cứu về PTNS cắt nang OMC ở bệnh nhân lớn tuổi.
Watanabe Y [135], năm 1999, báo cáo 1 trường hợp cắt nang OMC ở 1 bệnh nhân nam 22 tuổi (phẫu thuật được thực hiện vào 1997). Tác giả thực
hiện phẫu tích và cắt nang bằng nội soi nhưng không đề cập đến năng lượng sử dụng trong phẫu thuật, nối hỗng – hỗng tràng và ống gan – hỗng tràng qua đường mổ nhỏ ở hạ sườn phải.
Liu D.C [73], năm 2000, báo cáo 1 trường hợp PTNS cắt nang OMC loại II hiếm gặp cho 1 bé gái 4 tuổi.
Tanaka M [118], năm 2001, báo cáo 8 trường hợp PTNS cắt nang ở bệnh nhân lớn tuổi được thực trong 3 năm từ 1996 – 1998. Đốt điện đơn cực và dao siêu âm được sử dụng trong quá trình phẫu tích.
Soreide K [110], năm 2004, trong báo cáo xem lại bệnh lý nang đường mật ở người lớn cho rằng PTNS cắt nang có thể thực hiện được. Tuy nhiên, kinh nghiệm còn nhiều hạn chế và chỉ nên được thực hiện bởi các chuyên gia.
Ure B.M [127], năm 2005, báo cáo 1 trường hợp PTNS cắt nang OMC cho một bé gái 3 tháng tuổi. Tuy nhiên, trong nghiên cứu của Hong L [38], 2007, PTNS cắt nang được thực hiện ở bệnh nhi 2 tháng tuổi. Liu S [74], 2009, PTNS cắt nang ở trẻ sơ sinh trung bình 24 ngày tuổi (13-28 ngày).
Chowbey P.K [22], năm 2005, báo cáo 10 trường hợp (từ 1998 – 2003) nối ống gan – hỗng tràng cho những trường hợp hẹp đường mật trong đó có 6 bệnh nhân lớn tuổi có nang OMC loại I. Tác giả sử dụng dao siêu âm để phẫu tích cắt nang.
Jang J.Y [43], năm 2006, báo cáo 12 trường hợp bệnh nhân lớn tuổi được PTNS cắt nang OMC từ 2003 – 2005. Đến 2013 [44], số trường hợp được thực hiện PTNS cắt nang lên đến 82 với tuổi từ 2 – 59 (trung bình 33 tuổi). Dao siêu âm và đốt điện lưỡng cực được sử dụng để phẫu tích cắt nang và đảm bảo cầm máu.
Abbas H.M.H [13], năm 2006, báo cáo 1 trường hợp PTNS cắt nang OMC loại I ở 1 bệnh nhân nữ 37 tuổi với dao siêu âm được sử dụng để phẫu
tích. Tại thời điểm này, có khoảng 130 trường hợp được PTNS hoặc PTNS có bàn tay hỗ trợ để cắt nang OMC nhưng chỉ có khoảng 17 trường hợp được thực hiện ở bệnh nhân lớn tuổi. Trong khi 2/3 các trường hợp PTNS cắt nang OMC ở trẻ em được thực hiện hoàn toàn bằng nội soi, khoảng 50% trường hợp PTNS có bàn tay hỗ trợ được thực hiện ở bệnh nhân lớn tuổi.
Woo R [137], năm 2006, báo cáo 1 trường hợp PTNS bằng robot cho 1 bé gái 5 tuổi. Đây là phương pháp khả thi và dễ dàng với sự hỗ trợ của robot ở những thì phẫu tích khó khăn và khi thực hiện miệng nối ống gan – hỗng tràng. Năm 2012, Chang E.Y [17] báo báo kinh nghiệm qua 14 trường hợp cắt nang OMC bằng robot cho trẻ em.
Kang C.M [49], năm 2007, báo cáo 1 trường hợp PTNS bằng robot cho 1 bệnh nhân nữ 63 tuổi. Đến năm 2012, Chong C.C.N [21] báo cáo thêm 1 trường hợp cắt nang OMC ở người lớn bằng robot nhưng miệng nối hoàn toàn thực hiện trong ổ bụng.
Palanivelu C [89], năm 2008 hồi cứu (từ 1996 – 2008) cắt nối nang hoàn toàn bằng PTNS cho 35 bệnh nhân tuổi từ 8 – 48, gồm 19 bệnh nhi và
16 bệnh nhân lớn tuổi. Tác giả sử dụng dao siêu âm để phẫu tích cắt nang. Hay S.A [37], năm 2008, lần đầu tiên báo cáo kỹ thuật cắt niêm mạc thành nang bằng PTNS trong 5 trường hợp nang OMC to ở bệnh nhi. Tác giả phẫu tích rõ vùng ống gan chung và nang, cắt rời ống gan chung khỏi nang. Phần trên của nang và túi mật được cắt thành 1 khối. Phần xa của nang và đoạn trong nhu mô tụy được thực hiện tách niêm mạc khỏi thành nang với cầm máu thích hợp. Tác giả kết luận rằng cắt niêm mạc nội soi có thể thực hiện được dễ dàng, tránh được những khó khăn khi phải phẫu tích một nang to, dính với các cấu trúc quan trọng xung quanh.
ngoài gan và cắt thùy gan trái với PTNS hỗ trợ cho 1 bệnh nhân nữ 51 tuổi bị nang OMC loại IV-A. Dao siêu âm và đốt điện đơn cực được sử dụng để phẫu tích cắt nang. Trường hợp này cho thấy khả năng có thể thực hiện PTNS điều trị nang OMC loại IV-A với cắt gan kèm theo. Tác giả tin rằng cắt nang nội soi với cắt gan có thể là một chọn lựa điều trị cho một số bệnh nhân chọn lọc có nang OMC loại IV-A.
Chan E.S [16], năm 2009, đã báo cáo 1 trường hợp cắt nang OMC hiếm gặp cho bệnh nhân nam 41 tuổi. Đây là nang của ống túi mật, loại nang rất hiếm gặp với chỉ 14 trường hợp được cáo trong Y văn, được xem như nang loại VI theo Serena, với chẩn đoán trước mổ như nang loại II.
Sun D.Q [113], năm 2009, báo cáo PTNS cắt nang OMC loại I cho 5 bệnh nhân lớn tuổi từ 2002 – 2005. Tác giả sử dụng dao siêu âm để phẫu tích cắt nang.
Tian Y [120], năm 2010, báo cáo nghiên cứu hồi cứu (từ 2006 – 2009)
45 bệnh nhân lớn tuổi được phẫu thuật hoàn toàn bằng nội soi cắt nang OMC loại I. Trong báo cáo này, tác giả thực hiện phẫu thuật cắt toàn bộ nang ngoài bao, cắt ngang mặt trước nang trong trường hợp nang có kích thước lớn, và phẫu thuật Lilly với năng lượng sử dụng là dao siêu âm.
Diao N [27], năm 2012, báo cáo PTNS qua 1 vết rạch da với dụng cụ PTNS tiêu chuẩn cho 19 bệnh nhi. Đến năm 2013, số bệnh nhi mà tác giả đã thực hiện được lên 75 trường hợp [28].
Hwang D [42], năm 2012, báo cáo kinh nghiệm sớm về PTNS cắt nang ống mật thành một khối cho 20 bệnh nhân lớn tuổi (từ 9/2009 – 7/2011). Tác giả không đề cập đến năng lượng sử dụng trong báo cáo này.
Lu SH.CH [76], năm 2013, báo cáo hồi cứu (từ 2007 – 2011) 34 bệnh nhân lớn tuổi được PTNS cắt nang OMC. Dao siêu âm được sử dụng để phẫu
tích và đảm bảo cầm máu.
Như vậy, PTNS cắt nang OMC ở bệnh nhân lớn tuổi từ khi thực hiện lần đầu đến nay vẫn chưa có nhiều báo cáo. Đa phần các nghiên cứu tập trung ở bệnh nhi vì tỉ lệ mắc bệnh ở nhóm tuổi này là chính, các nghiên cứu về phương pháp mới cũng tập trung ở nhóm này trước tiên như phẫu thuật với robot, PTNS cắt niêm mạc nang OMC, PTNS cắt nang qua một vết rạch da...
1.10.2. Nghiên cứu trong nước
Trần Bình Giang [4], năm 2006, báo cáo “Điều trị cắt bỏ nang OMC qua nội soi ổ bụng tại bệnh viện Việt Đức”. Nghiên cứu được thực hiện từ 11/2004 đến 11/2005 cho 13 bệnh nhân tuổi từ 3 – 38 (trung bình 19 tuổi). Báo cáo không đề cập đến năng lượng sử dụng trong phẫu thuật.
Nguyễn Tấn Cường [3], năm 2008, báo cáo “Kết quả bước đầu PTNS cắt nang đường mật ở trẻ lớn và người lớn”. Nghiên cứu thực hiện từ 07/2006 đến 08/2008 cho 14 trường hợp nang OMC tuổi từ 13 – 44 (trung bình 24 tuổi). Tác giả sử dụng đốt điện lưỡng cực và đơn cực trong quá trình phẫu tích.
Nguyễn Hoàng Bắc [1], năm 2012, báo cáo nghiên cứu hồi cứu “PTNS điều trị nang đường mật” cho 29 bệnh nhân tuổi 14 – 59 (tuổi trung bình 32,1) từ 06/2006 đến 06/2011, với 13 bệnh nhân được thực hiện PTNS. Trong nghiên cứu, tác giả sử dụng đốt điện đơn cực, lưỡng cực và dao siêu âm để phẫu tích.
Nguyễn Thanh Liêm [8], năm 2012, báo cáo “Đánh giá kết quả điều trị 400 trường hợp u nang OMC bằng PTNS”, thực hiện PTNS cắt nang OMC cho 400 trường hợp bệnh nhi từ 01/2007 đến 01/2011. Cắt nang, nối ống gan – tá tràng được thực hiện cho 238 trường hợp, nối ống gan – hỗng tràng cho 162 trường hợp.
Đỗ Minh Hùng [6], năm 2012, báo cáo “PTNS cắt nang OMC ở người lớn-nối ống gan – hỗng tràng Roux-en-Y” từ 07/2009 đến 11/2011 cho 25 bệnh nhân. Phẫu tích cắt nang và túi mật hoàn toàn bằng nội soi thành 1 khối mà chỉ sử dụng đốt điện đơn cực, miệng nối hỗng – hỗng tràng được làm ngoài ổ bụng qua đường mở rộng ở vị trí trocar rốn,miệng nối ống gan – hỗng tràng được thực hiện hoàn toàn bằng nội soi.
Nguyễn Thanh Xuân [12], năm 2013, báo cáo “Điều trị u nang OMC bằng PTNS” cho 27 bệnh nhân, 3 người lớn và 24 trẻ em, tuổi từ 4 tháng đến 45 tuổi (trung bình 5,5 tuổi).
Thực tế tại Việt Nam, vài bệnh viện có khoa ngoại phát triển mạnh, lâu năm thực hiện được PTNS cắt nang OMC, nhất là ở bệnh nhân lớn tuổi số lượng bệnh và các nghiên cứu báo cáo chưa nhiều.
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu gồm những bệnh nhân người lớn được phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ bằng dụng cụ cắt đốt đơn cực tại bệnh viện Bình dân, TP Hồ Chí Minh từ 7/2009 – 7/2013.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh
- Bệnh nhân từ 16 tuổi được chẩn đoán nang OMC [40], [139].
Bệnh nhân người lớn tính từ 16 tuổi [139], ở lứa tuổi này không được nhận điều trị tại các bệnh viện nhi TP.HCM.
Tiêu chuẩn đoán nang OMC:
o Lâm sàng: đau bụng, vàng da, khối u bụng hạ sườn phải, sốt hoặc phát hiện tình cờ qua siêu âm.
o Siêu âm có hình ảnh nang OMC hoặc nghi ngờ nang OMC
o CHTMT có hình ảnh nang OMC
- Nang OMC loại I, II, IV theo xếp loại của Todani T 1997 [121]. - Đồng ý PTNS cắt nang OMC.
- Tình trạng viêm nhiễm đường mật đã ổn định.
Viêm nhiễm đường mật đã ổn: bệnh nhân có tiền sử đau bụng, sốt, vàng da nhưng hiện tại không nhập viện vì những triệu chứng này, công thức bạch cầu bình thường.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Có vết mổ mở cũ trên rốn.
- Có bệnh lý nội khoa nặng kèm theo.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Thiết kế và cỡ mẫu nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế và cỡ mẫu nghiên cứu
- Thiết kế: Nghiên cứu ứng dụng lâm sàng theo phương pháp mô tả hàng loạt ca.
- Cỡ mẫu: Biến cố kết cục là tỉ lệ phẫu thuật cắt nang thành một khối thành công.
Cỡ mẫu được xác định theo công thức:
2 2 d ) p 1 ( p C n
Với: Độ tin cậy α = 0,05 Trị số từ phân phối chuẩn C = 1,96 Tỉ lệ thành công mong đợi p = 0,9 Sai số cho phép d = 0,1
Tỉ lệ thực hiện thành công phẫu thuật cắt nang thành một khối là 75% trong nghiên cứu của Hwang năm 2012 [42].
Chúng tôi có sự tương đồng về mặt kỹ thuật phẫu thuật với Hwang, tuy nhiên, chúng tôi mong tỉ lệ thực hiện thành công cao hơn nên chọn p = 90%.
Kết quả n ≥ 34,6.
Như vậy, số bệnh nhân tối thiểu trong lô nghiên cứu là 35 bệnh nhân. - Phương pháp chọn mẫu:
Các đối tượng được chọn vào mẫu nghiên cứu theo phương pháp chọn liên tiếp các trường hợp.
Những trường hợp đủ tiêu chuẩn sẽ được ghi nhận đầy đủ các biến số theo mẫu bệnh án nghiên cứu.
2.2.2. Phương pháp nghiên cứu đặc điểm bệnh
Một mẫu bệnh án được thiết kế để thu thập các dữ liệu liên quan đến các biến số trước, trong và sau mổ.
- Đặc điểm chung:
Tuổi, giới tính, tiền căn, bệnh lý kèm theo, viêm đường mật, viêm tụy.
Viêm đường mật khi có triệu chứng: đau bụng, sốt, vàng da [121].
Viêm tụy khi có triệu chứng đau bụng vùng thượng vị, nôn ói, amylase máu > 215 UI/L [56].
Đánh giá sỏi mật, gan, tụy qua siêu âm, chụp CLĐT, chụp CHTMT. Chụp CHTMT được thực hiện tại khoa chẩn đoán hình ảnh trung tâm chẩn đoán Y khoa Medic hoặc bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM.
- Đặc điểm tổn thương bệnh:
Phân loại nang theo Todani.
Ghi nhận kết quả mô bệnh học, tình trạng sỏi trong nang.
Đánh giá kích thước nang, loại nang trong lúc mổ. Kích thước nang được tính bằng đơn vị mi-li-mét, được đo bằng thước đo đưa vào ổ bụng trong lúc phẫu thuật.
Đường kích ngang nang: được đo ở nơi lớn nhất trên đường cắt ngang vuông góc với trục dọc OMC.
Tình trạng viêm nhiễm quanh nang, gan, tụy. Viêm nhiễm quanh nang được đánh giá là viêm dính ít và viêm dính nhiều.
Viêm dính ít: không có dính với cấu trúc lân cận, mạch máu tăng sinh ít và dễ phẫu tích khỏi cấu trúc lân cận.
Viêm dính nhiều: dính với các cơ quan lận cận nhất là tĩnh mạch cửa và động mạch gan, phúc mạc quanh nang viêm dày phù nề, mạch máu tăng sinh nhiều khó phẫu tích khỏi cấu trúc lân cận [120].
Ghi nhận kích thước đầu dưới OMC, kích thước ống gan phẫu tích được bằng đơn vị mi-li-mét.
Đường kích ống gan chung: được đo trên đường cắt ngang vuông góc với trục dọc OMC ngay dưới hợp lưu.
Đường kích đầu dưới OMC: được đo ở nơi nhỏ nhất cắt ngang vuông góc với đoạn cuối OMC phần nằm trong nhu mô tụy.
Dạng nang: nang dạng hình cầu khi kích thước ngang nang ≥ 2 lần kích thước ống gan chung, nang dạng hình thoi khi kích thước ngang nang < 2 lần kích thước ống gan chung [114].
Ghi nhận các biến thể giải phẫu: động mạch gan bất thường, các biến thể đường mật.
2.2.3. Phương pháp điều trị phẫu thuật
- Dụng cụ
Chúng tôi chỉ sử dụng dụng cụ PTNS tiêu chuẩn với năng lượng sử dụng là dụng cụ đốt đơn cực cho tất cả các trường hợp đặc biệt là móc đốt dạng đầu kim (neddle electrode). Móc có một đầu nhọn, ngắn 5 mm để dễ dàng móc đốt mô, hạn chế tối đa tổn thương do tiếp xúc mô không mong muốn (Hình 2.1).
- Tư thế bệnh nhân
Bệnh nhân nằm ngửa, đầu cao, nghiêng trái, dạng 2 chân. Bác sĩ phẫu thuật chính đứng bên trái bệnh nhân, bác sĩ phẫu thuật phụ đứng bên phải bệnh nhân, bác sĩ cầm đèn soi đứng giữa hai chân bệnh nhân (Hình 2.2).
- Vị trí trocar
Chúng tôi sử dụng 4 trocar: 1 trocar 10 mm ở rốn cho camera (kính soi); 1 trocar 10 mm ở thượng vị và 1 trocar 5 mm ở dưới bờ sườn phải 3 khoát ngón tay trên đường trung đòn cho phẫu thuật viên chính; 1 trocar 5 mm ở hạ sườn phải trên đường nách trước cho phẫu thuật viên phụ.
Hình 2.2. Vị trí các trocar và phẫu thuật viên - Các bước phẫu thuật
Sử dụng kỹ thuật cắt nang ngoài bao thành một khối cho tất cả các trường hợp với phẫu tích nang hoàn toàn bằng đốt đơn cực và thực hiện miệng nối ống gan – hỗng tràng hoàn toàn bằng kỹ thuật khâu nối nội soi.
Bộc lộ phẫu trường: Kẹp, nâng túi mật về phía cơ hoành để bộc lộ nang OMC và làm rộng phẫu trường khi phẫu tích. Có thể khâu treo túi mật lên thành bụng giúp kéo vén mặt tạng của gan lên làm rộng phẫu trường.
Phẫu tích nang khỏi cấu trúc xung quanh: Mở lớp phúc mạc quanh OMC để bộc lộ thành nang. Phẫu tích dọc thành nang để tách nang ra khỏi 2 thành phần còn lại của cuống gan là động mạch gan riêng và tĩnh mạch cửa cho đến khi tạo được 1 đường hầm giữa nang và tĩnh mạch cửa, nâng OMC ra