Qua CHTMT và nhận định trong lúc mổ, có 35 trường hợp nang loại I (90%), và 4 trường hợp loại IV-A (10%), bởi vì trong tiêu chuẩn chọn bệnh chúng tôi chỉ chọn thể loại nang loại I, II, và IV. Thực tế trong quá trình nghiên cứu, chúng tôi cũng không gặp bất kỳ nang loại II, III, IV-B và loại V.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy nang loại I chiếm tỉ lệ cao tương tự với các nghiên cứu khác [5], [40], [15], [31], [36], [85], [104], [134], [138]. Tỉ lệ nang loại Ia chiếm 59%, Ic chiếm 28%, và Ib chỉ có 3%. Theo Huang C.S [40] không có sự khác biệt trong phân bố loại nang giữa nhóm bệnh nhi và bệnh nhân lớn tuổi, trong khi những nghiên cứu khác cho thấy nang loại IV-A thường gặp ở bệnh nhân lớn tuổi. Trong nghiên cứu của Tsai M.S [124], 107 bệnh gồm cả bệnh nhi và người lớn thì chủ yếu là nang loại I, chỉ có 4,7% nang loại IV và không có bất kỳ nang loại nào khác.
Sau khi đo đường kính nang và ống gan trong lúc mổ chúng tôi ước tính thử dạng nang và có tỉ lệ nang dạng hình cầu là 87%, hình thoi 13%. Tuy nhiên, chúng tôi không quan tâm đặc biệt đến dạng nang vì kết quả CHTMT không đo đường kính ống gan trong tất cả các trường hợp, và dạng nang cũng chỉ mang tính chất tương đối, phụ thuộc vào đánh giá chủ quan của từng phẫu thuật viên. Theo Todani T [123] nang hình cầu hay hình thoi chỉ mang tính tương đối vì nó phụ thuộc nhiều vào đánh giá chủ quan của mỗi phẫu thuật viên ở từng lứa tuổi, thể trạng bệnh và độ phóng đại của X quang. Độ hẹp và chiều dài của đoạn cuối OMC sẽ tạo ra nang dạng hình cầu nếu hẹp nặng và dài, tạo ra nang dạng hình thoi nếu hẹp nhẹ và ngắn [123].
4.3. MÔ BỆNH HỌC
Trong nghiên cứu của chúng tôi, hình ảnh nang viêm đơn thuần chiếm 5%, nang viêm kèm viêm túi mật chiếm 82%, nang xơ hóa 3% và nang xơ hóa kèm viêm túi mật 10%. Không có tổn thương ác tính.
Tất cả các trường hợp đều có ghi nhận tổn thương bệnh học của thành nang. Kết quả phản ánh tình trạng viêm nhiễm cao ở nhóm bệnh nhân lớn tuổi, làm cho tình trạng phẫu thuật thêm khó khăn. Tình trạng viêm nhiễm thành nang cũng làm cho miệng nối mật ruột khó lành, dễ xơ hẹp. Trong
nghiên cứu của Tsai M.S [124], tình trạng viêm nhiễm thành nang và viêm túi mật cao hơn rõ rệt ở nhóm bệnh nhi > 1 tuổi và người lớn so với nhóm bệnh < 1 tuổi. Trong nghiên cứu của Shah O.J [96], tình trạng xơ hóa thành nang là điểm đặc biệt ở nhóm bệnh nhi, ngược lại, tình trạng viêm nhiễm và tăng sản nổi bật ở nhóm bệnh nhân lớn tuổi. Trong nghiên cứu của Đỗ Hữu Liệt [9] tình trạng viêm nhiễm cũng thể hiện rõ, nang xơ hóa chỉ chiếm 11,5%.
Sự khiếm khuyết ở lớp niêm mạc thành nang được cho là nguyên nhân thất bại của miệng nối giữa nang – ruột non, vì nối giữa mô xơ của nang với niêm mạc ruột non. Hiện tượng xơ hóa dễ làm hẹp miệng nối nang – ruột non gây nên những biến chứng như nhiễm trùng đường mật, sỏi mật [54]. Do đó, cần cắt trọn nang để nối niêm mạc đường mật bình thường với hỗng tràng.
4.4. PHẪU THUẬT CẮT NANG 4.4.1. Kỹ thuật cắt nang 4.4.1. Kỹ thuật cắt nang
Tại Việt nam, PTNS cắt nang ống mật chủ ngày nay đã được áp dụng rộng rãi cho các bệnh nhi [63], [68], số lượng bệnh nhân lớn tuổi được PTNS cũng càng ngày càng nhiều hơn [1], [3], [5], [6], [9]. Về mặt kỹ thuật, phẫu thuật có khác nhau như vị trí bệnh nhân và phẫu thuật viên, số kênh thao tác, kỹ thuật phẫu tích nang, nối mật – ruột… tùy theo từng tác giả. Một số tác giả thực hiện kỹ thuật phẫu tích từ đầu dưới cho những trường hợp nang có kích thước nhỏ và trung bình, thực hiện mở ngang thành trước nang cho những trường hợp nang có kích thước lớn và sử dụng kỹ thuật Lilly cho những trường hợp viêm đường mật tái diễn, khả năng tổn thương tĩnh mạch cửa cao [119], [120].
Chúng tôi thực hiện kỹ thuật cắt nang ngoài bao thành một khối, không có mở cắt ngang nang trong trường hợp nang to cũng như không áp dụng kỹ thuật Lilly trong trường hợp nang dính quá nhiều. Ưu điểm của cắt
nang thành một khối là phẫu trường sạch, diện phẫu tích giữa nang và cấu trúc lân cận khá rõ khi nang còn căng. Phẫu tích được thực hiện từ phần xa của ống mật trước, kẹp cắt đầu xa và phẫu tích ngược lên rốn gan.
Nang loại IV-A liên quan đến nang trong và ngoài gan, là một thách thức trong điều trị và còn tranh cãi [15], [45], [61], [106]. Với nang ngoài gan, điều trị được đề nghị là cắt nang như loại I, nối ống gan – hỗng tràng tại rốn gan. Khoảng 1/3 các trường hợp có nang trong gan và cắt hoàn toàn nang là nhiệm vụ bất khả thi [32], cắt mở rộng cho nang loại này còn nhiều tranh cãi [53], [78]. Nhiều tác giả chủ trương chỉ cắt phần nang ngoài gan, nối ống gan – ruột [53], [61]. Vấn đề nang trong gan, các tác giả nhận thấy những nang giãn lan tỏa dạng hình thoi có thể thứ phát và sau cắt nang ngoài gan, các nang này cũng xẹp [121]. Lal R [61] thực hiện cắt nang ngoài gan và dẫn lưu đường mật trong gan bằng miệng nối rộng rãi ở tại hoặc ngay dưới rốn gan cho thấy kết quả tốt trong hầu hết nang OMC loại IV-A. Thực tế đây cũng là vấn đề gây nhầm lẫn trong xếp loại nang loại Ic và loại IV-A [132]. Todani [123] đưa ra những lưu ý để tránh nhầm lẫn giữa nang loại Ic và IV-A, trong đó, nang Ic giãn dạng hình thoi lên đến rốn gan còn nang IV-A cũng tương tự nhưng có sự chít hẹp tại rốn gan còn lại. Theo y văn, bệnh lý ác tính xảy ra với những nang trong gan đã được báo cáo và nó cũng được báo cáo xảy ra sau cắt nang ngoài gan với nối ống gan-hỗng tràng. Shimamura K [99] báo cáo một trường hợp ung thư đường mật xảy ra 34 năm sau khi cắt nang OMC loại IV-A. Do đó, với những nang trong gan khu trú ở một vị trí, đặc biệt là những trường hợp có biến chứng như sỏi, viêm đường mật, hoặc xơ gan đường mật thì cắt hạ phân thùy, thùy gan được đặt ra [15], [78], [106], [132]. Có tác giả muốn bảo tồn nhu mô gan trong trường hợp có sỏi gan và hẹp đường mật nên thực hiện đặt stent to xuyên gan hoặc mở ống gan – hỗng tràng ra da để dễ dàng lấy sỏi hậu phẫu hoặc nong đường mật [78], [106].
Dutta H.K [32] báo cáo một trường hợp cắt nang ngoài gan, cắt gan trái, cắt niêm mạc ở thành nang nằm trong thùy gan phải, nối ống gan – hỗng tràng ở một bệnh nhi nữ 9 tuổi và tác giả cho rằng việc cắt niêm mạc của nang trong gan sẽ ngăn ngừa được tình trạng viêm đường mật tái phát, hình thành sỏi và ung thư đường mật. Urushihara N [130] báo cáo 2 trường hợp cắt nang ngoài gan nối ống gan – hỗng tràng, nối nang trong gan với hỗng tràng để ngăn ngừa tình trạng viêm đường mật và hình thành sỏi. Nếu nang trong gan cả 2 thùy có biến chứng tái phát nhiều lần mà không thể cắt được, ghép gan nên được xét đến [15], [78].
Trong nghiên cứu của chúng tôi có trường hợp CHTMT mô tả giãn thứ phát đường mật trong gan phân biệt giữa loại Ic và IV-A. Tuy nhiên, chúng tôi cũng chỉ chủ trương cắt phần nang ngoài gan, nối ống gan – hỗng tràng Roux-en-Y và theo dõi sau mổ. Theo dõi hậu phẫu cho thấy nang trong gan giãn thứ phát đều không còn phát hiện được trên siêu âm.
4.4.2. Phẫu tích nang khỏi cấu trúc xung quanh
Khi phẫu tích, chúng tôi chủ yếu sử dụng cụ móc đốt đơn cực có đầu nhọn, chiều dài ngắn (Hình 2.1) giúp phẫu tích từng lớp mỏng được chi li đồng thời hạn chế được tình trạng phỏng nhiệt tới cơ quan lân cận. Chúng tôi phẫu tích từng lớp nhỏ để thấy rõ cấu trúc vừa đốt cầm máu. Trong trường hợp tăng sinh mạch máu quá nhiều, mạch máu lớn chúng tôi sử dụng kẹp phẫu tích (Maryland dissector) để đốt cầm máu trước khi cắt.
Trong phẫu thuật chúng tôi nhận thấy có những thì phẫu tích khá khó khăn ảnh hưởng đến thành bại trước mắt của cuộc phẫu thuật. Phẫu tích nang khỏi cấu trúc xung quanh hết sức tinh tế để tránh tổn thương các cấu trúc xung quanh như tá tràng, động mạch gan, tĩnh mạch cửa. Phẫu tích nang khỏi tĩnh mạch cửa phía sau trong giai đoạn đầu thì khó khăn cho đến khi tạo được
1 đường hầm giữa nang và tĩnh mạch cửa, nâng OMC ra phía trước. Ở người lớn có bệnh sử đau nhiều lần thì khả năng viêm dính nang với cuống gan, đầu tụy càng nhiều, phẫu tích càng khó khăn [2]. Việc phẫu tích bắt đầu từ đầu dưới vòng quanh trọn nang với khẩu kính nang nhỏ sẽ dễ dàng hơn nhất là trong trường hợp viêm dính nhiều. Phẫu tích bắt đầu từ đầu dưới nang cũng có lợi điểm là giảm tổn thương tĩnh mạch cửa vì đầu tận nằm cách xa cấu trúc này về mặt giải phẫu.
Chúng tôi nhận thấy những trường hợp có phần nang to, nằm sâu trong nhu mô tụy, việc phẫu tích ở phần xa để tạo đường hầm trở nên khó khăn hơn nhất là khi viêm dính, tăng sinh mạch máu. Những trường hợp này nên chọn lựa phẫu tích từ chỗ có kích thước nang nhỏ nhất ngoài tụy, thường là ở đoạn gần ống gan, thì việc tạo đường hầm tỏ ra dễ dàng hơn. Trong nghiên cứu của chúng tôi, có một trường hợp nang loại Ib khi thám sát thấy ống gan nhỏ, không dính trong khi phần cuối nang nằm trong nhu mô tụy to, dính nhiều nên chúng tôi đã phẫu tích cắt túi mật, phẫu tích vòng quanh trọn ống gan chung, kẹp cắt đầu ống gan và phẫu tích nang xuống đoạn cuối (BN Nguyễn thị Ng, 40 tuổi, SHS 212/10734). Một số tác giả cũng thực hiện phẫu tích từ đầu trên của nang xuống [42], [76].
Các tác giả nhận thấy trong những trường hợp nang quá to, việc thực hiện kỹ thuật cắt nang thành một khối mà không làm xẹp bớt kích thước nang bằng cách mở thành trước nang thì cũng góp phần khó khăn ở thì phẫu thuật này. Tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ thực hiện giảm áp bằng chọc hút xẹp nang một trường hợp duy nhất có đường kính ngang 150 mm để dễ cầm nắm chứ không cắt mở ngang nang (BN Phạm thị Ng, 29 tuổi, SHS 211/22982).
Phẫu tích nang ở đoạn cuối trong nhu mô tụy thì cực kỳ quan trọng, tránh không chảy máu để có thể xác định đoạn hẹp lại bình thường của OMC.
Các tác giả cũng khuyên không nên sử dụng đốt điện quá mức vì có thể làm tổn thương ống tụy chính và/hoặc KCMT. Hạch Cattell giúp xác định cột mốc đầu dưới OMC ở đoạn tá tràng đầu tụy.
OMC có thể nằm sát ống tụy nên để tránh tổn thương các phẫu thuật viên nhất trí cắt đầu dưới ở đoạn đường mật đi vào nhu mô tụy, gần chỗ nối với ống tụy nhất và ở nơi nhỏ nhất có thể là an toàn. Có tác giả đề nghị chỉ cần phẫu tích đến chỗ hẹp lại bình thường, nhỏ nhất trong nhu mô tụy là an toàn, không cần tìm chỗ nối mật tụy [22], [128] và tránh lạm dụng đốt điện đơn cực quá nhiều vì có thể gây tổn thương ống tụy [118]. Có tác giả dựa vào khoảng cách từ cổ nang tới chỗ nối mật tụy để quyết định sự phẫu tích [19]. Nếu khoảng cách này > 5 mm, khả năng tổn thương ống tụy thấp khi phẫu tích xuống đoạn cuối ống mật nằm trong nhu mô tụy. Nếu khoảng cách này ≤ 5 mm hoặc không có, phần nang trong tụy chỉ phẫu tích một phần, lòng bên trong ống được cột lại để tránh tổn thương ống tụy [19]. Một số tác giả thực hiện thủ thuật Kocher di dộng đầu tụy để bộc lộ đoạn cuối OMC sau tụy, điều này giúp phẫu tích và cắt đoạn cuối OMC được dễ dàng hơn [120], [131]. Một số tác giả chủ trương mở đoạn cuối nang và quan sát từ bên trong để xác định rõ chỗ hẹp ở đoạn cuối OMC nhằm tránh tổn thương ống tụy và để lại mỏm thừa OMC trong trường hợp đoạn cuối viêm dính quá nhiều [2], [10]. Theo kinh nghiệm của Chowbey, chúng tôi cũng không cố gắng phẫu tích để tìm KCMT một khi phần hẹp lại nhỏ nhất của OMC đã được xác định vì nguy hiểm [22]. Nhờ sự phóng đại của hệ thống máy soi nên hình ảnh được thấy rõ ràng cùng với kỹ thuật móc đốt chi li từng lớp nhỏ giúp tránh được tổn thương ống tụy và để sót lại đoạn cuối ống mật chủ quá dài trong nhu mô tụy, giúp hạn chế biến chứng sau mổ.
Chúng tôi có một trường hợp nhập viện lại sau mổ 45 tháng, CHTMT cho thấy khúc nối mật tụy dài, đoạn cuối OMC còn thấy được 2 cm (Nguyễn
thị Duy L, 35 tuổi, SHS 209/13709 (Hình 3.8). Đây là trường hợp đầu tiên mà chúng tôi thực hiện PTNS, vì chưa có kinh nghiệm, sợ tổn thương ống tụy nên chúng tôi chưa phẫu tích lấy triệt để đoạn cuối ống chủ còn lại trong nhu mô tụy. Trường hợp này chúng tôi vẫn theo dõi rất sát bởi đoạn cuối OMC còn sót lại trong tụy không chỉ hóa ác mà còn gây viêm tụy hoặc sỏi. Những bệnh nhân này thường có đau thượng vị tái phát sau cắt nang và được phát hiện qua nội soi mật tụy ngược dòng. Cắt không hoàn toàn nang ở lần mổ đầu tiên và tăng áp lực trong lòng ống tụy do tắc nghẽn cơ học bởi nút đạm hoặc sỏi đóng vai trò quan trọng trong việc gây dãn đoạn cuối ống mật sót lại trong nhu mô tụy [57]. Chueng T.T [18] báo cáo một trường hợp được mổ mở cắt nang, sau 2 tháng bệnh nhân được nhập viện trở lại vì đau thượng vị, sốt, lạnh run, qua chụp CLĐT và CHTMT phát hiện phần nang còn lại của đoạn cuối ống mật có đường kính 3 x 3,5 x 3 cm trong nhu mô tụy. Bệnh nhân này được mổ mở lại để cắt phần nang còn lại, hậu phẫu của mổ lần 2 ổn định. Koshinaga T [57] báo cáo 3 trường hợp cắt lại đoạn cuối OMC giãn còn sót lại trong nhu mô tụy gây viêm tụy sau lần phẫu thuật cắt nang đầu tiên, hậu phẫu cả 3 trường hợp đều ổn định. Lee K.H [65] có 1 trường hợp phát hiện đoạn cuối OMC trong nhu mô tụy còn dài, phải phẫu thuật lại 1 năm sau phẫu thuật lần đầu. Do đó, cắt toàn bộ đường mật ngoài gan phải bao gồm cả phần nằm trong nhu mô tụy để ngăn ngừa biến chứng viêm tụy [56], [57], [59], [121].
Một số tác giả chỉ khuyến cáo phẫu tích đến chỗ nhỏ nhất bình thường là an toàn mà không nêu cụ thể kích thước đoạn cuối OMC. Trong nghiên cứu của chúng tôi, kính thước đoạn cuối ống mật trong nhu mô tụy được phẫu tích trung bình 2,2 ± 0,4 mm (1 – 3 mm). Theo chúng tôi đây là đường kính nhỏ nhất, an toàn và hợp lý để cắt đoạn cuối OMC trong nhu mô tụy mà hầu nhưcác nghiên cứu khác không đưa ra kích thước cụ thể [22], [128]. Rất tiếc, kết quả chụp CHTMT không có trường hợp nào trả lời về đường kính đoạn
cuối OMC trong nghiên cứu của chúng tôi. Trong nghiên cứu của Diao M [26] ở nhóm bệnh nhi, kích thước trung bình nhỏ nhất ở đoạn cuối OMC trong nhóm không cột là 1,8 ± 1,2 mm, nhóm cột đoạn cuối là 3,5 ± 1,7 mm.
Ở giai đoạn này, chúng tôi phẫu tích thật tỉ mỉ, thận trọng từng chút một, hạn chế đốt điện quá mức để tránh phạm phải động mạch tá tụy sau trên và động mạch vị tá tràng, tránh làm tổn thương ống tụy và nhu mô tụy. Chảy máu sẽ làm mờ phẫu trường gây khó khăn trong việc nhận diện cấu trúc giải phẫu vì thế có thể làm tổn thương cấu trúc xung quanh, phẫu tích cắt đoạn cuối không triệt để, gây tai biến cắt đứt đoạn cuối.