Đánh giá hiệu quả phẫu thuật nội soi mở thông túi lệ - mũi ở người lớn

Với nhiều ưu điểm kỹ thuật, phương pháp phẫu thuật mở thông túi lệ - mũi qua nội soi từ lâu đã là lựa chọn phổ biến trên thế giới để điều trị tắc ống lệ mũi. Tuy nhiên, kỹ thuật này chưa áp dụng rộng rãi ở Việt Nam. Với mục tiêu nghiên cứu là đánh giá hiệu quả phẫu thuật nội soi mở thông túi lệ - mũi ở người lớn.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI MỞ THÔNG TÚI LỆ - MŨI Ở NGƯỜI LỚN Trần Đình Khả*, Trần Việt Hồng*, Lê Ngọc Hùng*, Đỗ Hồng Ân* TÓM TẮT Đại cương: Với nhiều ưu điểm kỹ thuật, phương pháp phẫu thuật mở thông túi lệ - mũi qua nội soi từ lâu lựa chọn phổ biến giới để điều trị tắc ống lệ mũi Tuy nhiên, kỹ thuật chưa áp dụng rộng rãi Việt Nam Chúng phối hợp chuyên khoa Mắt để triển khai áp dụng lâm sàng với mục tiêu nghiên cứu đánh giá hiệu phẫu thuật nội soi mở thông túi lệ - mũi người lớn Phương pháp: Nghiên cứu mơ tả có can thiệp mở thông túi lệ - mũi qua nội soi cho bệnh nhân người lớn bị tắc lệ đạo thấp, bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ tháng 5/2013 đến tháng 07/2017 Kết quả: Tiến thành 15 phẫu thuật cho 14 bn (11 nữ: nam) Hơn 50% bệnh nhân ≥ 60 tuổi Thành công sau tháng: 10/14 ca (71, 43%) Những trường hợp thất bại tăng sinh mô hạt: ca, sẹp hẹp co rút: ca, màng dính mũi: ca Kết luận: Mở thông túi lệ - mũi qua nội soi phẫu thuật an toàn hiệu để điều trị tắc lệ đạo thấp Thành cơng phẫu thuật có liên quan chặt chẽ đến yếu tố bệnh lý mũi xoang, chăm sóc sau mổ kinh nghiệm phẫu thuật viên Từ khóa: Chảy nước mắt sống, phẫu thuật nội soi mở thông túi lệ - mũi, tắc lệ đạo thấp, tắc ống lệ mũi ABSTRACT EVALUATE THE EFFICACY OF ENDOSCOPIC DACRYOCYSTORHINOSTOMY IN ADULTS Tran Dinh Kha, Tran Viet Hong, Le Ngoc Hung, Do Hong An * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 22 - No - 2018: 195 - 201 Background: With many advantages in technique, endoscopic dacryocystorhinostomy (EN-DCR) has been widely used in the world to treat nasolacrimal duct obstruction But it’s still not popular in Vietnam We cooperated with Opthamologist for clinical application to evaluate the efficacy of EN-DCR in adults Methods: take a descriptive study on adult patients who have been underwent EN- DCR for nasolacrimal duct obstruction, in Gia Dinh People Hospital from May 2013 to June 2017 Results: 15 EN-DCR procedures in 14 patients (11 females: males) were studied More 50% patients are older than 60 years The success rate at the 3th month after the surgery is 10/14 case (71.43%) Failure outcomes were caused by granuloma in case, retracted scar in case, membranous obstruction in case Conclusion: Endoscopic dacryocystorhinostomyis a safe and successfulprocedure for the treatment of lower lacrimal drainage system obstruction The surgical outcomes are strongly affected by nasal and sinus deseases, postoperative care as well as surgeon experience Keywords: Epiphora, endoscopic dacryocystorhinostomy (EN-DCR), lower lacrimal drainage system obstruction, nasolacrimal duct obstruction thường xuyên viêm túi lệ mạn tính, làm ĐẶT VẤN ĐỀ người bệnh cảm thấy khó chịu, ảnh hưởng Tắc ống lệ mũi bệnh lý gây chảy nước mắt nghiêm trọng đến chất lượng sống Phẫu *Khoa TMH – Bệnh viện Nhân Dân Gia Định, Tác giả liên lạc:BS CKII Trần Đình Khả, **Khoa Mắt – Bệnh viện Nhân Dân Gia Định ĐT: 0903375370 Email: bstrandinhkha@gmail.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhân Dân Gia Định 2018 195 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 thuật mở thông túi lệ- mũi (P.T.M.T.T.L.M.) từ lâu công nhận phương pháp điều trị thích hợp nhất(2,6,7) cho bệnh nhân (BN)tắc lệ đạo từ túi lệ trở xuống, gồm kỹ thuật: P.T.M.T.T.L.M.-Đường P.T.M.T.T.L.M.Đường mũi Gần thập kỷ qua, tiến kỹ thuật phẫu thuật nội soi ống cứng thúc đẩy phát triển kỹ thuật P.T.M.T.T.L.M qua nội soi (P.T.M.T.T.L.M.– N.SOI) Phương pháp có nhiều ưu điểm như: xâm lấn an toàn hơn, giảm nguy ảnh hưởng đến dây chằng mí sinh lý bơm nước mắt, đảm bảo nhu cầu thẩm mỹ cho BN(5,8,10) Hiện Việt Nam, phương pháp P.T.M.T.T.L.M.–N.SOI kỹ thuật chưa áp dụng rộng rãi Với lợi kỹ thuật nội soi kết hợp đa khoa, phối hợp Chuyên khoa Mắt để thực triển khai áp dụng điều trị tắc lệ đạo thấp kỹ thuật mở thông túi lệ - mũi qua nội soi Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá hiệu phẫu thuật nội soi mở thông túi lệ - mũi người lớn PHƯƠNG PHÁP NGUYÊN CỨU Tiêu chuẩn chọn mẫu BNtừ 18 tuổi trở lên: bị tắc lệ đạo thấp, P.T.M.T.T.L.M đường nội soi đường trước bị thất bại Tiêu chuẩn loại trừ Tắc nghẽn trước túi lệ, sỏi lệ, bệnhác tính mũi xoang lệ đạo, rối loạn tâm thần, mang thai cho bú… Phương tiện dụng cụ Nguồn sáng lạnh, ống nội soi 0º, 30º, 45º (4 x 180 mm) (KarlStorz®, Đức), hình hiển thị có độ phân giải cao Dụng cụ phẫu thuật nội soi mũi xoang Kiềm gặmxương, thông lệ đạo, ống silicon, ligating clip Phương pháp ngun cứu Tiến hành nghiên cứu mơ tả có can thiệp mở thông túi lệ - mũi qua nội soi cho BN 18 tuổi, bị tắc lệ đạo thấp, Bệnh viện Nhân 196 Dân Gia Định từ tháng 05/2013 đến tháng 07/2017 Đánh giá trước phẫu thuật BN kiểm tra trước mổ bác sĩ Mắt bác sĩ Tai Mũi Họng Đánh giá lâm sàng: bơm rửa lệ đạo, nội soi hốc mũi kiểm tra Chụp MSCT mũi xoang trước mổ Các bước phẫu thuật BN nằm ngửa, mê nội khí quản Đặt mèche mũi có thuốc co mạchkhoảng phút Dùng ống nội soi quan sát phẫu trường, xác định vị trí đường hàm, chích tê niêm mạc mũi vùng phẫu thuật thuốc tê lidocain có epinephrine Dùng dao rạch niêm mạc vách mũi theo chiều đứng cong xuống dưới, sâu đến bề mặt xương, dài từ 10 mm đến 15mm Vị trí đường mở niêm mạc bắt đầu phía chỗ nách bám mũi giữaở vách mũi ngoài, hướng đường rạch cong dọc xuống phía trước đường hàm Bóc tách nâng vạt niêm mạc lên, sau cuộn vạt niêm mạc vào khe Bộc lộ xương phíatrên - trước chỗ nách bám đầu mũi mỏm móc, tương ứng với mặt máng lệ Dùng kềm gặm xương mở cửa sổ xương đường hàm, đường kính khoảng 10mm Giới hạn cửa sổ xương ngang mức đường thẳng ngang qua bờ lỗ thông xoang hàm, giới hạn tương ứng với phía trước nơi bám đầu mũi Bác sĩ chuyên khoa Mắt đưa que dò qua lệ quản vào túi lệ để định vị túi lệ qua nội soi mũi Bộc lộ túi lệ, rạch niêm mạc túi lệ, tạo vạt mở rộng vào hốc mũi Bác sĩ chuyên khoa Mắt đặt ống silicone thông qua lệ quản xuống túi lệ, vào hốc mũi qua lỗ thông Cố định dây silicone hốc mũi nút thắt ligating clip Cắt tạo vạt niêm mạc vách mũi ngoài, phủ Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhân Dân Gia Định 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 lại vạt niêm mạc vách mũi cho rìa mép cắt niêm mạc mũi tiếp xúc với rìa niêm mạc túi lệ Đặt Gelfoam ép vạt niêm mạc mũi niêm mạc túi lệ Đặt Merocel khe để cầm máu Đánh giá chăm sóc sau phẫu thuật Sau mổ, BN điều trị với kháng sinh, kháng viêm, thuốc nhỏ mắt Tobramycintrong tuần, nước muối xịt mũi tháng.BN hẹn tái khám, chăm sóc sau mổ tuần thứ - 2, tháng1 – – định kỳ sau Gỡ bỏ ống silicone sau tháng KẾTQUẢ Từ tháng 5/2013 đến tháng 7/2017, tiến thành 15 phẫu thuật mở thông túi lệ mũi qua nội soi cho 14 BN Đặc điểm mẫu nghiên cứu Bảng 1: Tỉ lệ nhóm tuổi Độ tuổi ≤ 20 tuổi 21 – 30 tuổi 31 – 40 tuổi 41 – 50 tuổi 51 – 60 tuổi ≥ 61 tuổi Tổng cộng Tần suất 14 Tỉ lệ 0,00% 14,29% 28,57% 0,00% 7,14% 50,00% 100,00% Có 14 BN: 11 nữ (tỉ lệ 78, 57%), nam (tỉ lệ 21, 44%) Tỉ lệ nữ: nam = 11:3 Tuổi Cao 77, thấp là: 25 Độ tuổi từ ≥ 61 chiếm ưu thế: 50, 00% Độ tuổi 25 – 30 chiếm tỉ lệ thấp: 14, 29% Nguyên nhân Vô căn: 50, 00%, chấn thương: 21, 42%, bệnh lý mũi xoang (viêm xoang, dị ứng, LPR…): 28, 56% Nghiên cứu Y học Biểu Phổ biến chảy nước mắt sống, diện ởcả 14BN; Các triệu chứng khác Chảy dịch nhầy đục từ khóe mắt 10/14 BN (71, 43%), sưng phồng vùng túi lệ 4/14 (28, 57%) BN; Thời gian chịu đựng triệu chứng trung bình 21, 71tháng Các biểu mũi xoang ghi nhận qua nội soi: phát niêm mạc mũi (4BN), to (1 BN), vẹo vách ngăncùng bên (2BN), vẹo vách ngăn đối bên (1 BN) Các kết ghi nhận mổ Dịch nhầy dịch nhầy mủ, mủ đặc, túi lệ phình to, túi lệ xơ teo Các phẫu thuật can thiệp Số ca phẫu thuật lần đầu: 14 ca Trong có trường hợp phẫu thuật mắt bên (P) (chiếm tỉ lệ 57, 14%) trường hợp phẫu thuật mắt bên (T) (chiếm tỉ lệ 42, 86%) Số ca phẫu thuật lại lần hai: ca Số ca P.T.M.T.T.L.M.–N SOI đơn thuần: 11 ca Có ca P.T.M.T.T.L.M.–N.SOI kèm phẫu thuật khác mũi: ca chỉnh hình vách ngăn ca cắt bán phần giữa to Thời gian theo dõi trung bình: 11, 28 tháng (3 – 24 tháng) Tỉ lệ thành công chung Phẫu thuật xem thành cơng sau tháng: BN có cải thiện triệu chứng, bơm rửa lệ đạo không bị tắc nghẽn, lỗ mở túi lệ thơng vào hốc mũi Hình 3: Test thuốc nhuộm: Thuốc nhuộm dẫn lưu dễ dàng sau mổ tuần tháng Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhân Dân Gia Định 2018 197 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Hình 4: Lỗ mở thơng suốt với test thuốc nhuộm sau mổ tháng Hình 5: Lỗ mở túi lệ thông suốt sau mổ tháng (túi lệ nơng hẹp) Hình 6: Lỗ mở túi lệ- mũi thông suốt sau mổ tháng (túi lệ rộng) Kết nghiên cứu sau tháng Sau phẫu thuật Thành công chung sau P.T.M.T.T.L.M.– N.SOI lần đầu 10 ca (N=14) chiếm tỉ lệ 71, 43% Số ca cần mổ lại lần ca chiếm tỉ lệ 7, 14%, sau phẫu thuật nước mắt lưu thông tốt Tắc nghẽn ống lệ mũi sau mổ tăng sinh u hạt: ca Bảng 2: Tỉ lệ thành công chung Màng dính mũi: ca Sẹo hẹp điểm lệ: ca Sau tháng (N=14) Thành công chung Số ca Tỉ lệ % Sau P.T.M.T.T.L.M.–N.SOI lần đầu 11 78,57 Sau tháng (N=14) Số Tỉ lệ % ca Các biến chứng khác (trồi mỡ hốc mắt, rò dịch não tủy, viêm xoang hàm, chảy máu muộn): ca viêm xoang hàm cấp 10 Những trường hợp thất bại 71,43 Biến chứng Trong phẫu thuật Khơng có biến chứng lớn xảy phẫu thuật 198 Mô hạt, sẹp hẹp co rút: ca Sau tháng, phẫu thuật không thành công 4BN: Một BN nữ lớn tuổi có tiền phẫu thuật mũi xoang bệnh lý trào ngược dịch vị gây ho dai dẳng chưa điều trị bệnh lý nội khoa Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhân Dân Gia Định 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 phù hợp Sau điều trị tích cực bệnh lý trào ngược dịch vị, BN nhân phẫu thuật lại lần với kết sau mổ tốt Có BN nữ tắc lệ đạo vơ căn, chưa mổ lại lần BN có bệnh lý tim mạch khơng ổn định có ảnh hưởng khả gây mê hồi sức BN nhà xa khó thu xếp Một BN trẻ tuổi bị màng dính niêm mạch vách mũi – giữa, có bệnh sử bệnh niêm mạc mũi xoang nhà xa, khơng có điều kiện để điều trị nội khoa chăm sóc hậu phẫu tích cực Bảng 3: Những trường hợp thất bại NGUYÊN NHÂN >=61 tuổi 40-60 tuổi Người trẻ =