Kết quả điều trị rách chóp xoay qua nội soi
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TĂNG HÀ NAM ANH KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ RÁCH CHÓP XOAY QUA NỘI SOI Chuyên ngành: Chấn thƣơng chỉnh hình Mã số: 62.72.07.25 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: GS. NGUYỄN QUANG LONG TP. Hồ Chí Minh - 2014 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố trong bất cứ công trình nào khác. Tác giả TĂNG HÀ NAM ANH MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Bảng đối chiếu thuật ngữ Danh mục các bảng, hình MỞ ĐẦU 1 Chƣơng 1: TỔNG QUAN 4 1.1. Tổng quan về chóp xoay 4 1.1.1. Giải phẫu học gân cơ chóp xoay 4 1.1.2. Hình dạng mỏm cùng vai và bệnh lý rách chóp xoay 10 1.1.3. Sự nuôi dƣỡng của chóp xoay 11 1.1.4. Cơ sinh học 11 1.1.5. Diễn tiến của rách chóp xoay 18 1.1.6. Sinh bệnh học 19 1.1.7. Chẩn đoán rách chóp xoay 20 1.1.8. Phân loại 29 1.2. Tổng quan các vấn đề cơ bản khâu chóp xoay qua nội soi 31 1.2.1. So sánh lành gân khi khâu vào xƣơng xốp và vào vỏ xƣơng 31 1.2.2. Kỹ thuật đóng neo vào xƣơng 32 1.2.3. Kỹ thuật khâu một hàng 33 1.2.4. Kỹ thuật khâu hai hàng 33 1.2.5. Kỹ thuật khâu bắc cầu 34 1.2.6. So sánh giữa các kiểu khâu trong kỹ thuật khâu 1 hàng 35 1.2.7. Các kỹ thuật cột chỉ trong nội soi khớp vai 35 1.2.8. Các biến chứng trong phẫu thuật nội soi khâu chóp xoay 38 1.2.9. Các bảng đánh giá chức năng khớp vai sau khâu chóp xoay 39 1.3. Tổng quan về điều trị phẫu thuật rách chóp xoay 40 1.3.1. Phƣơng pháp điều trị phẫu thuật mổ mở 40 1.3.2. Phƣơng pháp phẫu thuật mổ mở với đƣờng mổ nhỏ 41 1.3.3. Phƣơng pháp khâu rách chóp xoay qua nội soi 41 1.3.4. Các kết quả nghiên cứu trong nƣớc 42 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 44 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu 44 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu 45 2.2.1. Thiết kế nghiên nghiên cứu 45 2.2.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh và tính cỡ mẫu 45 2.2.3. Các công cụ nghiên cứu 46 2.2.4. Phƣơng pháp phẫu thuật và phục hồi chức năng 48 2.2.5. Đánh giá kết quả điều trị 61 2.2.6. Đánh giá kết quả lành gân trên phim cộng hƣởng từ 63 2.2.7. Phƣơng pháp xử lí số liệu 63 Chƣơng 3: KẾT QUẢ 64 3.1. Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu 64 3.2. Phƣơng pháp điều trị rách chóp xoay 68 3.3. Kết quả điều trị 69 Chƣơng 4: BÀN LUẬN 93 4.1. Thƣơng tổn kèm theo rách chóp xoay và kết quả lành gân chóp xoay qua hình ảnh cộng hƣởng từ sau mổ khâu chóp xoay 93 4.2. Kết quả chức năng khớp vai sau mổ phân bố theo tuổi, giới, kiểu rách chóp xoay, kỹ thuật khâu chóp xoay, thời gian mổ và các thƣơng tổn kèm theo 99 4.2.1. Kết quả chức năng khớp vai phân bố theo giới tính 99 4.2.2. Kết quả chức năng khớp vai sau mổ ở bệnh nhân lớn tuổi 101 4.2.3. Kết quả chức năng khớp vai trƣớc và sau mổ khâu rách chóp xoay qua nội soi 107 4.2.4. So sánh kết quả chức năng khớp vai giữa nhóm rách bán phần bề dày gân chóp xoay và nhóm rách hoàn toàn 112 4.2.5. So sánh kết quả chức năng khớp vai giữa nhóm khâu một hàng và khâu bắc cầu 113 4.2.6. Tƣơng quan giữa thời gian mổ và kết quả chức năng khớp vai sau mổ 116 4.2.7. Kết quả chức năng khớp vai sau mổ và các thƣơng tổn đi cùng 117 4.2.8. Kết quả chức năng khớp vai phân bố theo thời gian theo dõi 123 4.3. Các biến chứng của phƣơng pháp khâu chóp xoay hoàn toàn qua nội soi 125 KẾT LUẬN 133 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1: Các bệnh án minh họa 2: Bệnh án nghiên cứu 3: Bảng thang điểm đánh giá khớp vai Constant và UCLA 4: Danh sách thành viên ban đánh giá kết quả chức năng khớp vai bệnh nhân 5: Danh sách bệnh nhân BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ TIẾNG VIỆT TIẾNG ANH TIẾNG PHÁP Ảnh giả Artifact Bài tập sức cơ đẳng trƣờng Isometric strengthening Bảng thang điểm chức năng khớp vai của đại học California, Los Angeles University of California, Los Angeles’ score, UCLA’s score Cặp đôi lực Force couple Chóp xoay Rotator cuff Cộng hƣởng từ Magnetic resonance Imaging, MRI Imagerie par Résonance Magnétique, IRM Định tâm xoay động ba chiều Articulation à centrage dynamique rotatoire tridimentionnel Động mạch cùng ngực Acromiothoracic artery L’artère acromiothoracique Gân dƣới gai Infraspinatus tendon, IS Gân dƣới vai Subscapularis tendon Gân nhị đầu Biceps tendon Gân trên gai Supraspinatus tendon, SS Gân tròn bé Teres minor tendon Giảm máu nuôi Hypovascularisation TIẾNG VIỆT TIẾNG ANH TIẾNG PHÁP Hiện tƣợng thoái hóa do mòn Dégénératif d’usure Hội chứng chèn ép dƣới mỏm cùng vai Impingement syndrome Syndrome du conflit sous acromial Khoảng gian chóp xoay Rotator cuff interval Khoảng tin cậy Confidence interval Kỹ thuật khâu bắc cầu Suture bridge technique Kỹ thuật khâu hai hàng Double row technique Kỹ thuật khâu một hàng Single row technique Kỹ thuật trƣợt đôi Double sliding technique Kỹ thuật trƣợt đơn Single sliding technique Mũi khâu đơn giản simple stitch Mũi khâu Masson Allen cải biên Mũi khâu Masson Allen cải biên Mũi khâu nằm ngang horizontal stitch Mũi khâu vòng bít lớn massive cuff stitch Nghiệm pháp bàn tay ngửa palm-up test Nghiệm pháp cánh tay rơi drop arm test Nghiệm pháp ép bụng belly press test Nghiệm pháp lon đầy Full can test Rách bán phần bề dày Partial-thickness rotator TIẾNG VIỆT TIẾNG ANH TIẾNG PHÁP chóp xoay cuff tear Rách rất lớn Massive tear Rách toàn phần bề dày chóp xoay Full-thickness rotator cuff tear Tạp chí Nội Soi Khớp và các nghiên cứu liên quan Journal of Arthroscopy and Related Research Tạp chí phẫu thuật xƣơng khớp Journal of Bone and Joint Surgery Thang điểm nghiệm pháp khớp vai đơn giản Simple shoulder test score Thang điểm Phẫu thuật Viên Khớp Khuỷu và Khớp Vai Hoa Kỳ American Shoulder and Elbow Surgeons score, ASES Tổn thƣơng sụn viền trên từ trƣớc ra sau Superior Labral Anterior-Posterior, SLAP Vectơ phân giác định tâm chỏm Bissectrices vectorielles de recentrage Vùng nguy kịch Critical zone Zone Critique Tendineuse Xoay định tâm Rotation de recentrage DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 3.1. Tỉ lệ nam và nữ 64 Bảng 3.2. Tuổi trung bình của nam và nữ 64 Bảng 3.3. Tuổi trung bình của cả nhóm 65 Bảng 3.4. Phân bố số bệnh nhân theo nhóm tuổi 65 Bảng 3.5. Thời gian theo dõi trung bình 66 Bảng 3.6. Số liệu rách toàn phần bề dày và rách hoàn toàn 66 Bảng 3.7. So sánh kết quả tổn thƣơng SLAP trên cộng hƣởng từ và nội soi khớp vai 67 Bảng 3.8. So sánh kết quả tổn thƣơng rách đầu dài gân nhị đầu trên cộng hƣởng từ và nội soi khớp vai 68 Bảng 3.9. Điểm Constant trung bình chức năng khớp vai trƣớc mổ 69 Bảng 3.10. Điểm Contant trung bình chức năng khớp vai sau mổ 70 Bảng 3.11. So sánh kết quả điểm Constant trung bình chức năng khớp vai trƣớc và sau mổ 70 Bảng 3.12. Điểm trung bình UCLA chức năng khớp vai sau mổ 71 Bảng 3.13. Phân loại kết quả chức năng khớp vai sau mổ theo điểm UCLA 71 Bảng 3.14. Phân loại kết quả chức năng khớp vai sau mổ theo phân loại điểm UCLA ở bệnh nhân trên 65 tuổi 72 Bảng 3.15. Điểm Constant của khớp vai sau mổ của hai nhóm rách bán phần bề dày và rách hoàn toàn chóp xoay 73 Bảng 3.16. So sánh kết quả điểm Constant sau mổ của hai nhóm rách bán phần bề dày và rách hoàn toàn 73 Bảng 3.17. So sánh kết quả điểm Constant trung bình chức năng khớp vai sau mổ giữa nhóm nữ và nam 74 Bảng 3.18. So sánh kết quả điểm UCLA trung bình chức năng khớp vai sau mổ của nhóm rách toàn phần bề dày và rách một phần bề dày chóp xoay 75 Bảng 3.19. So sánh kết quả điểm UCLA trung bình chức năng khớp vai sau mổ của hai nhóm nam và nữ 75 Bảng 3.20. Thời gian mổ trung bình 76 Bảng 3.21. So sánh điểm Constant trung bình chức năng khớp vai sau mổ của hai nhóm kỹ thuật khâu một hàng và bắc cầu 76 Bảng 3.22. So sánh kết quả điểm UCLA trung bình chức năng khớp vai sau mổ của hai nhóm khâu 1 hàng và bắc cầu 77 Bảng 3.23. Số liệu thƣơng tổn kèm theo rách chóp xoay 78 Bảng 3.24. So sánh kết quả điểm Constant trung bình trƣớc mổ giữa nhóm có thƣơng tổn SLAP kèm theo rách chóp xoay và nhóm rách chóp xoay đơn thuần 79 Bảng 3.25. So sánh kết quả điểm UCLA trung bình chức năng khớp vai sau mổ của nhóm có tổn thƣơng SLAP kèm theo rách chóp xoay và nhóm rách chóp xoay đơn thuần 80 Bảng 3.26. So sánh điểm Constant trung bình chức năng khớp vai sau mổ của nhóm có thƣơng tổn SLAP kèm theo và nhóm rách chóp xoay đơn thuần 81 Bảng 3.27. So sánh điểm Constant trung bình chức năng khớp vai trƣớc mổ của nhóm có thƣơng tổn đầu dài gân nhị đầu kèm theo và nhóm rách chóp xoay đơn thuần 82 [...]... điểm tổn thƣơng rách chóp xoay và các tổn thƣơng kết hợp tại khớp vai trên hình ảnh phim chụp cộng hƣởng từ và hình ảnh nội soi ở các bệnh nhân bị rách chóp xoay đƣợc điều trị khâu gân qua nội soi 2 Đánh giá kết quả điều trị rách chóp xoay bằng khâu qua nội soi và phân tích các yếu tố liên quan 4 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.1 TỔNG QUAN VỀ CHÓP XOAY 1.1.1 Giải phẫu học gân cơ chóp xoay Chóp xoay là tên gọi... nội soi khớp vai 111 Hình 4.10 Kỹ thuật khâu gân chóp xoay 1 hàng qua nội soi 115 Hình 4.11 Kỹ thuật khâu bắc cầu qua nội soi 116 Hình 4.12 Tổn thƣơng sụn viền trên từ trƣớc ra sau thấy qua nội soi khớp vai 120 Hình 4.13 Tổn thƣơng sụn viền trên từ trƣớc ra sau đã đƣợc khâu qua nội soi khớp vai 120 Hình 4.14 Rách đầu dài gân nhị đầu phần nằm trong khớp thấy qua nội soi. .. nghiên cứu áp dụng và thu đƣợc kết quả rất khả quan Tuy nhiên cho đến nay chƣa có một công trình nào thực hiện nghiên cứu có hệ thống về hình ảnh tổn thƣơng gân chóp xoay trên phim cộng hƣởng từ, hình ảnh nội soi cũng nhƣ phân tích sự liên quan giữa mức độ tổn thƣơng và kỹ thuật khâu qua nội soi Do đó việc nghiên cứu tổng kết điều trị rách chóp xoay qua nội soi là cần thiết, có ý nghĩa khoa học và thực... xƣơng do mỏ neo kim loại 98 Hình 4.2 Kết quả cộng hƣởng từ kiểm tra sau mổ 99 Hình 4.3 Hình rách rất lớn chóp xoay 103 Hình 4.4 Hình rách lại chóp xoay sau mổ 104 Hình 4.5 Gân chóp xoay bị rách qua hình ảnh nội soi 105 Hình 4.6 Gân chóp xoay đã đƣợc khâu sau khi dùng kỹ thuật khâu hội tụ bờ rách 105 Hình 4.7 Chức năng xoay trong khớp vai 106 Hình 4.8 Hình... Để 2 điều trị khâu rách chóp xoay cho kết quả tốt, theo Neer phải đạt đƣợc 4 yêu cầu là khâu lại phần gân chóp xoay bị rách, loại bỏ sự chèn ép của mỏm cùng vai đối với gân chóp xoay và bảo tồn chỗ bám của cơ Delta, ngăn đƣợc sự hạn chế vận động khớp vai mà không gây đứt tại chỗ gân khâu bằng các bài tập vận động hợp lý Phẫu thuật mổ mở khâu chóp xoay đƣợc Codman áp dụng từ những năm 1911 cho kết quả. .. năm gần đây khi phẫu thuật nội soi khớp vai với các ƣu điểm nổi bật về khả năng đánh giá chính xác thƣơng tổn, chấn thƣơng phẫu thuật ít hơn và sau mổ bệnh nhân tập vận động sớm hơn thì nhiều phẫu thuật viên đã thực hiện khâu chóp xoay qua nội soi với kết quả phục hồi chức năng tốt đạt đến hơn 90% Tại Việt Nam, vấn đề chẩn đoán sớm và điều trị rách chóp xoay mới chỉ đƣợc quan tâm nhiều từ những năm... vận động và lâu dài gây thoái hóa khớp vai Điều trị bảo tồn bằng thuốc, vật lý trị liệu và tiêm corticoide vào khoang dƣới mỏm cùng có thể đem lại kết quả tốt cho bệnh nhân ở giai đoạn sớm (Neer I-II) [85] Nhƣng tác giả Gartsman [48] đã cho thấy việc điều trị bảo tồn không đem lại kết quả tốt khi bệnh nhân có rách chóp xoay Phẫu thuật khâu lại chổ rách của chóp xoay có tác dụng giảm đau, phục hồi lại... sách bệnh nhân và kết quả chụp MRI kiểm tra sau mổ 89 DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 1.1 Các gân cơ chóp xoay 4 Hình 1.2 Diện bám gân dƣới vai 5 Hình 1.3 Gân trên và dƣới gai có đoạn đan xen lẫn nhau 6 Hình 1.4 Cáp chóp xoay 8 Hình 1.5 Cáp chóp xoay nhìn thấy qua nội soi khớp vai 8 Hình 1.6 Hình vẽ mô tả cáp chóp xoay 9 Hình 1.7 Cáp chóp xoay giống nhƣ cấu... Joint Surg Am” [82] Hình 1.5 Cáp chóp xoay nhìn thấy qua nội soi khớp vai C: cáp chóp xoay, H: chỏm xương cánh tay, B: sợi gân trên và dưới gai “Nguồn: Burkhart S.S, et al (2006), Lippincotte Williams & Wilkins Philadelphia” [25] 9 Hình 1.6 Hình vẽ mô tả cáp chóp xoay BT: đầu dài gân nhị C: cáp chóp xoay, B: khoảng cách từ trong cáp chóp xoay ra đến ngoài nơi bám của chóp xoay vào củ lớn xƣơng cánh tay... khâu rách chóp xoay với đƣờng mổ nhỏ có sự trợ giúp cảu nội soi đƣợc Hoàng Mạnh Cƣờng báo cáo lần đầu tại Hội nghị Thƣờng niên Hội Chấn Thƣơng Chỉnh Hình Việt Nam từ năm 2006 và tiếp theo đó là kết quả công bố trong luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa cấp 2 (2009) với tỷ lệ kết quả tốt đạt khoảng 85,8% Tiếp theo đó phẫu thuật khâu qua nội soi cũng đã đƣợc nghiên cứu áp dụng và thu đƣợc kết quả rất . pháp điều trị rách chóp xoay 68 3.3. Kết quả điều trị 69 Chƣơng 4: BÀN LUẬN 93 4.1. Thƣơng tổn kèm theo rách chóp xoay và kết quả lành gân chóp xoay qua hình ảnh cộng hƣởng từ sau mổ khâu chóp. giá kết quả điều trị rách chóp xoay bằng khâu qua nội soi và phân tích các yếu tố liên quan. 4 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.1. TỔNG QUAN VỀ CHÓP XOAY 1.1.1. Giải phẫu học gân cơ chóp xoay Chóp. thƣơng rách chóp xoay và các tổn thƣơng kết hợp tại khớp vai trên hình ảnh phim chụp cộng hƣởng từ và hình ảnh nội soi ở các bệnh nhân bị rách chóp xoay đƣợc điều trị khâu gân qua nội soi. 2.