NGHIÊN cứu điều TRỊ RÁCH CHÓP XOAY QUA nội SOI với kỹ THUẬT KHÂU gân MASON ALLEN cải TIẾN và tạo VI tổn THƯƠNG tại DIỆN bám CHÓP XOAY

Năm 1998 tác giả Minagawa và các cộng sựlần đầu đưa ra mô tả về diện bám của gân trên gai và dưới gai và tham chiếuchúng tới các cạnh của mấu động lớn dựa trên giải phẫu và đây được coi

NGUYỄN HỮU MẠNH

NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ RÁCH CHÓP XOAY QUA NỘI SOI VỚI KỸ THUẬT KHÂU GÂN MASON ALLEN CẢI TIẾN VÀ TẠO VI TỔN THƯƠNG TẠI DIỆN BÁM CHÓP XOAY

ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU SINH

HÀ NỘI – 2018

NGUYỄN HỮU MẠNH

NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ RÁCH CHÓP XOAY QUA NỘI SOI VỚI KỸ THUẬT KHÂU GÂN MASON ALLEN CẢI TIẾN VÀ TẠO VI TỔN THƯƠNG TẠI DIỆN BÁM CHÓP XOAY

Chuyên nghành : Chấn thương chỉnh hình và tạo hình

ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU SINH

Đề xuất người hướng dẫn nghiên cứu:

PGS TS Trần Trung Dũng

HÀ NỘI - 2018

Phần I: BÀI LUẬN VỀ DỰ ĐỊNH NGHIÊN CỨU

-Họ và tên thí sinh: Nguyễn Hữu Mạnh

Cơ quan công tác: Khoa Chấn thương chỉnh hình – Bệnh viện Xanh PônChuyên ngành dự tuyển: Chấn thương chỉnh hình và tạo hình

Mã số: 62720129

Tôi là bác sĩ hiện đang công tác tại khoa chấn thương chỉnh hình bệnhviện Đa Khoa Xanh Pôn Xuất phát từ nhu cầu được nâng cao kiến thức chobản thân mình để phục vụ tốt hơn cho chuyên môn lâm sàng và nghiên cứu tôixin tham gia dự tuyển nghiên cứu sinh chuyên ngành Ngoại chấn thươngchỉnh hình và tạo hình

Trong quá trình học tập, tôi nhận thấy Đại học Y Hà Nội là một môitrường rất tốt để học tập và nghiên cứu, với bề dày trong đào tạo, đội ngũgiảng viên gồm những chuyên gia đầu ngành của y học nước nhà, nên tôi đãđăng kí dự tuyển nghiên cứu sinh tại Đại học Y Hà Nội và xem đây là cơ hộitốt để được nâng cao hiểu biết và trình độ chuyên môn

Mục tiêu và mong muốn của tôi trong quá trình học nghiên cứu sinh lànâng cao kiến thức cho bản thân, hoàn thiện khả năng nghiên cứu, có phươngpháp luận và tư duy khoa học, khả năng làm việc theo nhóm tốt, sắp xếp côngviệc hợp lý, khoa học Đồng thời tôi cũng tham gia giải quyết vấn đề mớitrong chuyên ngành với đề tài nghiên cứu của mình

Lĩnh vực nghiên cứu tôi định lựa chọn khi học nghiên cứu sinh là đánhgiá kết quả điều trị rách chóp xoay qua nội soi với kỹ thuật khâu gân MasonAllen cải tiến và tạo vi tổn thương tại diện bám chóp xoay

cùng vai và khâu phục hồi chóp xoaybao gồm sự phục hồi tối đa về mặt giải phẫu

và đảm bảo độ chắc cơ học, sinh học của gân đóng vai trò quyết định

Về giải phẫu của chóp xoay, năm 1992 hai tác giả Clark và Harryman đãcông bố những nghiên cứu đầu tiên đánh giá tỉ mỉ về đặc điểm, độ dày, cấu trúc vi

mô của gân chóp xoay, tuy nhiên không chỉ ra một cách rõ ràng vị trí bám của gânchóp xoay vào chỏm xương cánh tay Năm 1998 tác giả Minagawa và các cộng sựlần đầu đưa ra mô tả về diện bám của gân trên gai và dưới gai và tham chiếuchúng tới các cạnh của mấu động lớn dựa trên giải phẫu và đây được coi như chỉdẫn cho việc phẫu thuật phục hồi diện bám chóp xoay Từ đó đến nay đã có nhiềunghiên cứu về giải phẫu học của chóp xoay và ứng dụng trong thực tế lâm sàng.Tuy nhiên, các nghiên cứu của các tác giả khác nhau lại cho ra những kết quảkhác nhau về kích thước diện bám của chóp xoay, cách thức bám vào mấu độnglớn, mấu động bé

Về độ chắc cơ học, phụ thuộc rất lớn vào kỹ thuật khâu, gần đây phươngpháp khâu hai hàng được giới thiệu và tỏ ra có ưu thế hơn so với phương phápkhâu gân một hàng nhờ có kết quả cơ sinh học tốt hơn Tuy nhiênphương pháp khâu hai hàng sẽ làm gia tăng về thời gian phẫuthuật và số neo sử dụng do đó chi phí phẫu thuật cho ngườibệnh sẽ lớn hơn, đòi hỏi sự tỷ mỉ về kỹ thuật hơn, mặt kháchầu hết các đánh giá chỉ là so sánh đơn thuần giữa kỹ thuật sửdụng các mũi khâu đơn giản của phương pháp khâu một hàng

so với phương pháp khâu hai hàng tiêu chuẩn Năm 2003 haitác giả Scheibel và Habermeyer đã giới thiệu kỹ thuật nội soikhâu chóp xoay một hàng sử dụng mũi khâu Mason-Allen cảitiến, đã có nhiều nghiên cứu thực nghiệm cùng với các kết quảđánh giá cho thấy sự vượt trội về cơ sinh học của mũi khâu này

so với các mũi khâu đơn giản khác như về độ bao phủ của diện

hàng

Chất lượng kém của mô xương và gân có thể ảnh hưởng đến quá trình liềngân vào xương (độ chắc sinh học) của gân chóp xoay, đây được cho là nguyênnhân chính dẫn đến quá trình không liền gân hoặc rách lại của chóp xoay Cáctài liệu về sự liền gân vào xương đã cho thấy bờ rách của gân chóp xoay bị teolại, phần nào đấy mạch máu và sự sửa chữa vết thương sau phẫu thuật xảy rabằng cách tăng sinh tế bào và phát triển của mạch máu chủ yếu bắt nguồn từ mômềm và xương Một số tác giả đã thừa nhận rằng các kỹ thuật hiện tại nhằm tăngtưới máu tại diện bám chóp xoay như mài vỏ xương không cung cấp được nguồnmạch máu đủ và tối ưu cho quá trình sửa chữa tổn thương, họ cho rằng các lỗsâu trên mấu động lớn (tạo vi tổn thương hoặc lỗ thoát tủy xương) có thể tạođiều kiện thuận lợi cho sự thoát ra các yếu tố từ tủy xương chẳng hạn như tế bàogốc tủy xương, các yếu tố tăng trưởng và các protein khác kích hoạt và làm tăngquá trình liền gân vào xương

Tại việt nam, hiện chỉ mới có một công trình nghiên cứu giải phẫu diện bámchóp xoay trên xác khô do đó tính ứng dụng trong thực tiễn lâm sàng chưa thậtcao Phương pháp phẫu thuật nội soi khâu chóp xoay hiện đã được một số các tácgiả thực hiện và đánh giá kết quả, nhưng đa số chỉ đơn thuần sử dụng kỹ thuậtkhâu phục hồi chóp xoay theo phương pháp một hàng đơn giản, hiện chưa cónghiên cứu đánh giá hiệu quả cụ thể của các phương pháp khác

Do đó cần có các nghiên cứu mới sâu hơn về giải phẫu diện bám chóp xoay

và về hiệu quả phối hợp của kỹ thuật khâu khác theo phương pháp khâu một hàngcùng với kỹ thuật nhằm làm tăng quá trình liền gân đây chính là lý do thúc đẩychúng tôi thực hiện đề tài này với hai mục tiêu dự định nghiên cứu là

1 Khảo sát một số chỉ số giải phẫu diện bám chóp xoay ứng dụng trong phẫu thuật nội soi khâu gân chóp xoay.

2 Đánh giá kết quả điều trị rách chóp xoay qua nội soi với kỹ thuật khâu

gân Mason Allen cải tiến và tạo vi tổn thương tại diện bám chóp xoay.

làm quen với các phương pháp học tập mới, cách tiếp cận và giải quyết cácvấn đề lâm sàng một cách khoa học, tham gia các hoạt động xã hội ngoạikhóa Luận văn tốt nghiệp thạc sĩ là dấu mốc, mở ra con đường gợi mở tôitiếp tục nghiên cứu sâu hơn về bệnh lý chóp xoay

Trong quá trình công tác tại cơ quan bản thân tôi cũng được tham gianhiều ca phẫu thuật nội soi điều trị bệnh lý chóp xoay, mặc dù thời gian côngtác chưa thật nhiều nhưng cũng đã có chút kinh nghiệm nhất định về chuyênngành cũng như lĩnh vực định nghiên cứu Với mong muốn của bản thân đượcnghiên cứu sâu hơn về vấn đề này nhằm thu được kết quả cao nhất trong điềutrị bệnh Tôi hy vọng đề tài nghiên cứu trên sau khi hoàn thành sẽ mang lại một

cơ sở khoa học vững chắc để tôi cũng như những đồng nghiệp của mình có thể

áp dụng trong thực tiễn lâm sàng

Dự kiến sau khi tốt nghiệp nghiên cứu sinh, tôi tiếp tục tham gia nghiêncứu khoa học và tham gia công tác lâm sàng tại bệnh viện Từ đó phát huyđược những kiến thức mình được học hỏi, đặc biệt là lĩnh vực mình nghiêncứu, phấn đấu đạt được nhiều kết quả cao hơn

Tôi xin đề xuất người hướng dẫn tôi là : PGS- TS Trần Trung DũngChuyên ngành: Chấn thương chỉnh hình

Chức vụ và nơi công tác: Giảng viên, trưởng phân môn Chấn thươngchỉnh hình bộ môn Ngoại Đại học Y Hà Nội, Phó Giám đốc Bệnh viện StPaul, Phó khoa Ngoại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội

Cuối cùng, tôi xin chân thành cảm ơn các Thầy đã nhận lời hướng dẫnkhoa học cho tôi, các anh chị, các bạn đồng nghiệp tại Bệnh viện Đại Học Y

Hà Nội, bệnh viện Xanh Pôn, đã và sẽ tạo điều kiện cho tôi thực hiện đề tàicũng như các Thầy trong Bộ môn Ngoại - Trường Đại học Y Hà Nội đã chỉbảo, khuyến khích, động viên và chấp thuận cho tôi được dự tuyển nghiên cứu

sinh khóa XXXVII này

Hà Nội Ngày 11 tháng 06 năm 2018

Nguyễn Hữu Mạnh

PHẦN II

ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU

ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 4

1.1 GIẢI PHẪU CHÓP XOAY VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN 4

1.2.2 Phân loại rách hoàn toàn chóp xoay 21

1.3 LIỆU PHÁP TẾ BÀO TRONG QUÁ TRÌNH LIỀN GÂN VÀ CÁC

KỸ THUẬT KHÂU GÂN CHÓP XOAY RÁCH QUA NỘI SOI

23

1.3.1 So sánh quá trình lành gân khi khâu vào xương xốp và vào vỏ xương

231.3.2 Liệu pháp tế bào trong phẫu thuật phục hồi gân chóp xoay 241.3.3 Kỹ thuật đóng neo vào xương 27

1.3.4 Kỹ thuật khâu một hàng 28

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32

2.1 NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU 32

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu 32

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu 32

2.1.3 Phương pháp nghiên cứu: 32

2.2 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG 39

2.2.1 Địa điểm nghiên cứu 39

2.2.2 Đối tượng nghiên cứu 40

2.3.2 Phương pháp chọn mẫu và tính cỡ mẫu 41

2.4 CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU 42

2.4.1 Đánh giá bệnh nhân trước mổ 42

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 54

3.1 KẾT QUẢ KHẢO SÁT MỘT SỐ CHỈ SỐ GIẢI PHẪU DIỆN BÁM CHÓP XOAY 54

3.1.1 Thông tin chung 54

3.1.2 Các thông số nghiên cứu 54

3.2 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ RÁCH CHÓP XOAY QUA NỘI SOI VỚI KỸ THUẬT KHÂU GÂN MASON ALLEN CẢI TIẾN VÀ TẠO VI TỔN THƯƠNG TẠI DIỆN BÁM CHÓP XOAY 56

3.2.1 Đặc điểm chung 56

3.2.2 Đặc điểm lâm sàng 56

3.2.3 Đặc điểm Cận lâm sàng 57

3.2.4 Đặc điểm tổn thương trên nội soi 57

3.2.5 Phương pháp phẫu thuật 57

3.2.6 Kết quả điều trị 57

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 58

4.1 MỘT SỐ CHỈ SỐ GIẢI PHẪU DIỆN BÁM CHÓP XOAY 58

PHỤ LỤC

Hình 1.1: Minh họa hình ảnh đầu trên xương cánh tay và diện bám gân chóp xoay 4

Hình 1.2: Minh họa ba cạnh của mấu động lớn trong đấy 4

Hình 1.3: Minh họa hình xương bả vai, mỏm cùng vai nhìn từ mặt sau 5

Hình 1.4: Các gân cơ chóp xoay 5

Hình 1.5 Minh họa khớp vai trái nhìn từ phía trước trên 7

Hình 1.6: Nhìn từ phía trước của khớp vai 8

Hình 1.7: Diện bám gân dưới vai 8

Hình 1.8: Minh họa diện bám của các cơ chóp xoay vào mấu động lớn 10

Hình 1.9: Nhìn từ phía sau của khớp vai 10

Hình 1.10: Hình (A) mô tả bờ trước của mấu động lớn.Hình (B) mô tả điểm đầu của vùng vô sụn 11

Hình 1.11: Minh họa mối liên quan giữa gân trên gai và dưới gai với mốc giải phẫu 12

Hình 1.12: Cơ tròn bé 13

Hình 1.13 Nghiệm pháp Jobe 14

Hình 1.14: Nghiệm pháp Patte 15

Hình 1.15: Nghiệm pháp xoay ngoài có đối kháng 15

Hình 1.16: Nghiệm pháp Gerber 16

Hình 1.17: Nghiệm pháp Belly-press, hình A nghiệm pháp bình thường, và B nghiệm pháp dương tính khi bệnh nhân gập cổ tay để ép bàn tay vào bụng 16

Hình 1.18 Nghiệm pháp ép bụng 17

Hình 1.19 Nghiệm pháp cánh tay rơi 17

Hình 1.20: X-quang khớp vai trong rách lớn chóp xoay 18

Hình 1.21: Minh họa calci hóa gân chóp xoay khớp vai nhìn trên tư thế Lamy 19

Hình 1.24: Minh họa hình ảnh chóp xoay rách trên siêu âm 21

Hình 1.25 Phân loại Patte về mức độ co rút gân 22

Hình 1.26 Mức độ thoái hóa mỡ trong cơ theo Goutallier 22

Hình 1.27 Kỹ thuật tạo vi tổn thương theo Milano 26

Hình 1.28 Kỹ thuật tạo vi tổn thương theo Taniguchi 27

Hình 1.29 Kỹ thuật đóng neo chỉ vào xương 27

Hình 1.30: Minh họa kỹ thuật khâu một hàng 28

Hình 1.31: Minh họa kỹ thuật khâu một hàng theo phương pháp Mason-Alen cải tiến trong nội soi 29

Hình 1.32 Kỹ thuật khâu hai hàng 30

Hình 1.33 Kỹ thuật khâu bắc cầu hay kỹ thuật khâu tương đương với khâu xuyên xương 31

Hình 2.1 Hình vẽ mô tả quy ước của các thuật ngữ dùng trong nghiên cứu giải phẫu 33

Hình 2.2 Tách dọc khoảng gian chóp xoay 34

Hình 2.3 Tách gân đánh dấu vị trí bám tận phía trong vào xương cánh tay 34

Hình 2.4 Cắt bỏ thân gân, đánh dấu diện bám chóp xoay và các mốc dùng để tham chiếu 35

Hình 2.5 Hình ảnh thước kẹp Panme Mitutoyo 35

Hình 2.6: Diện bám gân dưới vai 36

Hình 2.7: Minh họa mối liên quan giữa gân trên gai và dưới gai với mốc giải phẫu .38 Hình 2.8: Minh họa cách đo diện bám gân trên gai và gân dưới gai 39

Hình 2.9: Minh họa cách đo diện bám gân tròn bé 39

Hình 2.10: Trang thiết bị nội soi 43

Hình 2.12: Dụng cụ phẫu thuật nội soi 44

Hình 2.13: Tư thế phẫu thuật Beach chair của bệnh nhân 45

Hình 2.14: Vẽ các mốc xương và các ngõ vào vùng dưới mỏm cùng vai 46

Hình 2.15 Trình tự khâu gân theo phương pháp Mason Allen cải tiến 48

Hình 2.16 Tạo vi tổn thương phía trong vị trí đặt neo 49

Hình 2.17 Tạo vi tổn thương sau khi buộc chỉ khâu chóp xoay 49

Hình 2.18: Minh họa bất động sau mổ rách chóp xoay 50

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tổn thương chóp xoay là nguyên nhân thường gặp nhất gây ra đau vàhạn chế vận động khớp vai Mặc dù đã có rất nhiều tài liệu về điều trị tổnthương chóp xoay nhưng vẫn chưa có tiêu chuẩn rõ ràng trong chỉ định cũngnhư kỹ thuật phẫu thuật điều trị bệnh lý này.Nhìn chung để đạt được kết quả tốttrong phẫu thuật điều trị rách chóp xoay cần có sự phối hợp của nhiều yếu tố,trong đó vấn đề tạo hình khoang dưới mỏm cùng vai và khâu phục hồi chóp xoaybao gồm sự phục hồi tối đa về mặt giải phẫu và đảm bảo độ chắc cơ học, sinh họccủa gân đóng vai trò quyết định

Về giải phẫu của chóp xoay, năm 1992 hai tác giả Clark và Harryman đãcông bố những nghiên cứu đầu tiên đánh giá tỉ mỉ về đặc điểm, độ dày, cấu trúc vi

mô của gân chóp xoay, tuy nhiên không chỉ ra một cách rõ ràng vị trí bám của gânchóp xoay vào chỏm xương cánh tay Năm 1998 tác giả Minagawa và các cộng sựlần đầu đưa ra mô tả về diện bám của gân trên gai và dưới gai và tham chiếuchúng tới các cạnh của mấu động lớn dựa trên giải phẫu và đây được coi như chỉdẫn cho việc phẫu thuật phục hồi diện bám chóp xoay Từ đó đến nay đã có nhiềunghiên cứu về giải phẫu học của chóp xoay và ứng dụng trong thực tế lâm sàng Tuy nhiên, các nghiên cứu của các tác giả khác nhau lại cho ra những kết quảkhác nhau về kích thước diện bám của chóp xoay, cách thức bám vào mấu độnglớn, mấu động bé

Về độ chắc cơ học, phụ thuộc rất lớn vào kỹ thuật khâu, gần đâyphương pháp khâu hai hàng được giới thiệu và tỏ ra có ưu thế hơn so vớiphương pháp khâu gân một hàng nhờ có kết quả cơ sinh học tốt hơn Tuynhiên phương pháp khâu hai hàng sẽ làm gia tăng về thời gian phẫu thuật

và số neo sử dụng do đó chi phí phẫu thuật cho người bệnh sẽ lớn hơn, đòihỏi sự tỷ mỉ về kỹ thuật hơn, mặt khác hầu hết các đánh giá chỉ là so sánh

đơn thuần giữa kỹ thuật sử dụng các mũi khâu đơn giản của phương phápkhâu một hàng so với phương pháp khâu hai hàng tiêu chuẩn Năm 2003hai tác giả Scheibel và Habermeyer giới thiệu kỹ thuật nội soi khâu chópxoay một hàng sử dụng mũi khâu Mason-Allen cải tiến, đã có nhiều nghiêncứu thực nghiệm cùng với các kết quả đánh giá cho thấy sự vượt trội về cơsinh học của mũi khâu này so với các mũi khâu đơn giản khác như về độbao phủ của diện bám chóp xoay, chịu lực căng tốt hơn, giảm khoảng trống

và cho kết quả lâm sàng tương tự như đối với phương pháp hai hàng

Chất lượng kém của mô xương và gân có thể ảnh hưởng đến quá trình liềngân vào xương (độ chắc sinh học) của gân chóp xoay, đây được cho lànguyên nhân chính dẫn đến quá trình không liền gân hoặc rách lại của chópxoay Các tài liệu về sự liền gân vào xương đã cho thấy bờ rách của gânchóp xoay bị teo lại, phần nào đấy mạch máu và sự sửa chữa vết thươngsau phẫu thuật xảy ra bằng cách tăng sinh tế bào và phát triển của mạchmáu chủ yếu bắt nguồn từ mô mềm và xương Một số tác giả đã thừa nhậnrằng các kỹ thuật hiện tại nhằm tăng tưới máu tại diện bám chóp xoay nhưmài vỏ xương không cung cấp được nguồn mạch máu đủ và tối ưu cho quátrình sửa chữa tổn thương, họ cho rằng các lỗ sâu trên mấu động lớn (lỗthoát tủy xương) có thể tạo điều kiện thuận lợi cho sự thoát ra các yếu tố từtủy xương chẳng hạn như tế bào gốc tủy xương, các yếu tố tăng trưởng vàcác protein khác kích hoạt và làm tăng quá trình liền gân vào xương

Tại việt nam, hiện mới chỉ có một công trình nghiên cứu giải phẫu diện bámchóp xoay trên xác khô do đó tính ứng dụng trong thực tiễn lâm sàng chưathật cao Sự tiếp cận điều trị của người bệnh theo phương pháp khâu haihàng còn hạn chế, đa số chỉ đơn thuần sử dụng kỹ thuật khâu phục hồi chópxoay theo phương pháp một hàng đơn giản, hiện chưa có nghiên cứu đánhgiá hiệu quả cụ thể của các phương pháp khác vì vậy chúng tôi tiến hành thực

hiện đề tài:

“Nghiên cứu điều trị rách chóp xoay qua nội soi với kỹ thuật khâu gân Mason Allen cải tiến và tạo vi tổn thương tại diện bám chóp xoay”.

Với hai mục tiêu chính sau đây:

1 Khảo sát một số chỉ số giải phẫu diện bám chóp xoay ứng dụng trong phẫu thuật nội soi khâu gân chóp xoay.

2 Đánh giá kết quả điều trị rách chóp xoay qua nội soi với kỹ thuật khâu gân Mason Allen cải tiến và tạo vi tổn thương tại diện bám chóp xoay.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN1.1 GIẢI PHẪU CHÓP XOAY VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN

Hình 1.1: Minh họa hình ảnh đầu trên xương cánh tay và diện bám gân

chóp xoay

Có ba cạnh của mấu động lớn là cạnh trên, cạnh giữa và cạnh dưới Ba cạnh này có mối liên quan với điểm bám tận của các gân chóp xoay vào mấu động lớn

Hình 1.2: Minh họa ba cạnh của mấu động lớn trong đấy: S là cạnh trên,

M là cạnh giữa, I là cạnh sau

1.1.2 Xương bả vai

Xương bả vai nằm tựa vào thành ngực góp phần tạo nên các động táccủa khớp vai Có ba mốc xương quan trọng là gai vai, mỏm quạ và mỏm cùngvai trong đấy gai vai chia mặt sau xương bả vai ra thành 2 phần là hố trên gai

và hố dưới gai Các cơ chóp xoay có nguyên ủy xuất phát từ hố trên gai, hố

dưới gai và mặt trước xương bả vai

Hình 1.3: Minh họa hình xương bả vai, mỏm cùng vai nhìn từ mặt sau

1.1.3 Chóp xoay

Chóp xoay là tên gọi chung cho một nhóm gồm bốn cơ, các cơ này tạothành một vòng bít bao quanh khớp vai giúp kiểm soát sự xoay và vị trí củacánh tay Mỗi cơ này có đều có phần gân bám tận vào đầu trên xương xươngcánh tay Bốn cơ này là :

- Cơ trên vai

- Cơ trên gai

- Cơ dưới gai

- Cơ tròn bé

Hình 1.4: Các gân cơ chóp xoay

Nhìn bên ngoài các gân của cơ chóp xoay liên kết lại với nhau thành mộtcấu trúc duy nhất gần nơi bám tận vào mấu động xương cánh tay ( hình 1.4).

Sự liên kết này càng rõ ràng hơn khi hai bề mặt của gân chóp xoay được bộc

lộ bằng cách loại bỏ túi hoạt dịch phía trên và bao khớp phía dưới Gân trêngai và gân dưới gai nối và đan xen lẫn nhau lại tại vị trí cách nơi bám tận vàochỏm xương cánh tay khoảng 15mm và không thể tách rời hai gân này bằngcách tách dọc theo vách các bó cơ Mặc dù có khoảng gian giữa vị trí của cơdưới gai và cơ tròn bé tuy nhiên các cơ này hòa nhập với nhau và không thểtách rời ngay gần chỗ bám tận của gân cơ vào xương Cơ tròn bé và cơ dướivai bám tận vào các vị trí nằm trên cổ phẫu thuật xương cánh tay và kéo dàikhoảng 2cm xuống dưới qua chỗ bám của gân vào mấu động

Gân của chóp xoay được gia cố ở gần nơi bám tận vào mấu động xươngcánh tay bởi cấu trúc xơ sợi nằm cả ở bề mặt và sâu của gân Phía bề mặt củagân trên gai và gân dưới gai được bao phủ bởi một tấm mô dày xơ, tấm môdày xơ này nằm ngay dưới lớp sâu của túi hoạt dịch dưới cơ Delta nhưngkhông phải là một phần của túi hoạt dịch

Năm 2006 tác giả Ward và các cộng sự đã báo cáo kết quả đánh giá vềcấu tạo của các cơ chóp xoay với mục đích hiểu được chức năng dựa theo cấutạo của chúng Dựa trên vùng sinh lý của mặt cắt ngang, gân dưới vai có lựctạo ra nhiều nhất, tiếp theo theo thứ tự giảm dần là cơ dưới gai, cơ trên gai và

cơ tròn bé Gân trên gai và gân dưới gai có chiều dài phần cơ tương đối dài ở

vị trí giải phẫu và chịu lực căng tương đối khi ở trạng thái nghỉ, điều này chothấy nó có chức năng ổn định khớp ổ chảo cánh tay khi ở trạng thái nghỉ Cơdưới vai có lực căng thụ động lớn nhất khi dạng và khi xoay ngoài, điều nàycho thấy nó đóng góp một phần quan trọng trong sự ổn định của khớp ổ chảocánh tay khi cánh tay ở tư thế dạng xoay ngoài

Hình 1.5 Minh họa khớp vai trái nhìn từ phía trước trên

a Cơ dưới vai

Cơ dưới vai là cơ lớn nhất và khỏe nhất trong số các cơ chóp xoay Nó

có nguyên ủy từ mặt trước xương bả vai Ở 2/3 trên và đoạn giữa của cơ dướivai có những dải cân xen lẫn trong cơ và ở phía ngoài liên kết lại tạo thànhmột bó gân duy nhất mỏng và trải rộng, ở 1/3 dưới có những sợi gân và cơxen lẫn kéo dài đến đầu trên xương cánh tay Các sợi của gân dưới vai liên kếtvới các sợi phía trước của gân trên gai để cấu tạo thành khoảng gian chópxoay và dây chằng ngang cánh tay

Gân dưới vai mở rộng, bao trùm rãnh gian củ, đan vào với gân dướigai qua mấu động lớn xương cánh tay Các kết quả vi mô đã góp phần khẳngđịnh thêm những phát hiện đại thể, hướng của các sợi collagen cùng hướngvới phần mở rộng của gân dưới vai qua mấu động bé và hướng của gân dướigai hướng về rãnh gian mấu tạo điều kiện cho chức năng cơ sinh học củachúng để giữ vững khớp vai

Trong báo cáo của Clark và Harryman cho thấy cơ dưới vai gồm 5-6gân nhỏ bám xuất phát từ sâu trong cơ đến bám vào củ bé xương cánh tay.Các sợi gân nhỏ bám phía trên và phía bên ngoài để tạo thành phần chính củagân nằm trong giới hạn 1/3 trên của cơ và bám tận vào dọc theo cạnh trên của

củ bé xương cánh tay (Hình 1.6)

Hình 1.6: Nhìn từ phía trước của khớp vai Trong đấy SSC là gân dưới vai,

SSP là gân trên gai,LHB là đầu dài gân nhị đầu, CP mỏm quạ

Gân có diện bám tận theo hình dấu phảy, chèn dọc theo mặt trong củarãnh nhị đầu, bao phủ từ hướng 7 đến 11 giờ quanh mấu động, phần mép trênnhất trong khớp là chỉ có gân đơn thuần, diện bám cơ dưới vai thu nhỏ dầnkhi đi xuống phía dưới và tận cùng ở vị trí đính của cơ – bao khớp Diện bámtận có độ dài tính theo chiều dọc lớn nhất trung bình là 26,3mm (độ lệchchuẩn 2,3mm), độ dài tính theo chiều ngang lớn nhất trung bình 16,0mm (độlệch chuẩn 2,2mm), kích thước trung bình giữa đầu gần của diện bám tận với

bề mặt khớp là 3,2mm (độ lệch chuẩn là 1,7mm), giữa khoảng ngang lớn nhấtcủa gân với bề mặt khớp là 6,5mm (độ lệch chuẩn là 1,8mm), giữa đầu xa vớimặt khớp là 16,8mm (độ lệch chuẩn là 7,1mm)

Hình 1.7: Diện bám gân dưới vai: (A) là độ dài lớn nhất tính theo chiều dọc, (B) là độ dài lớn nhất tính theo chiều ngang, (a) kích thước trung bình giữa đầu gần của diện bám tận với bề mặt khớp,(b)kích thước trung bình giữa khoảng ngang lớn nhất của gân với bề măt khớp, (c) kích thước trung

bình giữa đầu xa với măt khớp

b Cơ trên gai

Cơ trên gai vị trí ở hố trên gai của xương bả vai Đây là 1 cơ mỏng,cácsợi cơ của nó đi từ mặt trong và đáy của hố trên gai hội tụ lại thành một phầngân và đan xen với gân cơ dưới vai và dưới gai tạo thành một phần chung đếnbám tận vào xương cánh tay Cơ trên gai hoạt động như một bộ phận giữ cho

sự ổn định phía trên của chỏm xương cánh tay, tránh sự hẹp của khoang dướimỏm cùng vai Hầu như bất kỳ quá trình rách chóp xoay nào thường bắt đầu

từ rách cơ trên gai

Thông thường cơ trên gai bám chủ yếu vào củ lớn xương cánh tay, chỉ

có 1 số ít biến đổi và thường không được miêu tả Theo Kolts 1 phần cơ trêngai bám vào củ bé xương cánh tay, mặc dù một số phần của gân chạy bámvào củ bé là ít hơn so với cả gân chung nhưng thực tế sự bám 1 phần này có ýnghĩa quan trọng về chức năng và lâm sàng Vì lý do này khu vực giữa gân cơtrên gai và cơ dưới vai không chỉ bị lấp đầy bởi dây chằng quạ cánh tay màcòn bởi phần phụ của dây gân trên gai Cạnh trước của gân dưới gai tạo thành

bờ trên của khoảng gian chóp xoay

Chiều dài trung bình của toàn bộ cơ trên gai là 14.5 cm (từ 12.4–16.8cm), chiều dài trung bình phần sau của gân trên gai tính từ điểm bám là 2,8cm(từ 2–3.7 cm) Có sự khác biệt giữa phần sau và phần trước gân trên gai, phầntrước kéo dài vào trong hơn với chiều dài trung bình là 5,4 cm (từ 4,2-7,7 cm) Phân tích mô học của cơ trên gai cho thấy cấu trúc gân nhiều hơn ở phầnphía trước và nhiều mô cơ hơn ở phần phía sau, đây là sự hằng định về giảiphẫu Phần phía trước của gân trên gai chịu tải trọng lớn sẽ cho kết quả chứcnăng tốt nhất, điều này dẫn đến khi phẫu thuật nên cố gắng khâu phục hồiphần phía trước của gân trên gai

Gân trên gai có kích thước lớn thứ 3 trong các gân chóp xoay Diện bámgân trên gai bắt đầu ngay gần sát mặt khớp, nó bám vào cạnh trên và nửa trêncủa cạnh giữa mấu động lớn ( hình 1.8)

Hình 1.8: Minh họa diện bám của các cơ chóp xoay vào mấu động lớn, trong đấy: SSC là gân dưới vai, SSP là gân trên gai, ISP là gân dưới gai,

TM là gân tròn bé; S, M, I lần lượt là cạnh trên, cạnh giữa, cạnh dưới của

mấu động lớn

Diện bám này nằm từ góc 11h đến 1h, cạnh lớn hơn bám gần dọc theo

bề mặt khớp, bắt đầu từ khoảng 0,9 mm (từ 0-4 mm) tính từ rìa mặt khớp,phần xa hơn bám xung quanh mấu động lớn Phần ngoài cùng của diện bámtiếp nối với bờ của lồi củ lớn Bờ sau của diện bám bị bờ trước của diện bámgân dưới gai đan xen chồng lên, vùng này ước tính dài khoảng 9,8±3,2 mm(Hình 1.9) Mặc dù rất khó để phân biệt đâu là ranh giới giữa 2 diện bám gân,tuy nhiên gân trên gai có xu hướng bám gần mặt khớp hơn

Hình 1.9: Nhìn từ phía sau của khớp vai Trong đấy SSP là gân trên gai, ISP là gân dưới gai Bờ sau của diện bám gân trên gai bị bờ trước của diện

bám gân dưới gai chồng lên, gân trên gai bám gần mặt khớp

Theo Minagawa, nếu nhìn từ phía trong của khớp thì vị trí phía bờ trêncủa cổ phẫu thuật xương cánh tay có vùng không có bề mặt khớp bao phủnằm giữa các gân chóp xoay và bờ sụn chỏm cánh tay (còn được gọi là

“sulcus”), đây là mốc duy nhất có thể xác định gân trên gai và dưới gai ( hình1.10) Trong lúc nội soi, điểm đầu của vùng không sụn là điểm mốc quantrọng khi quan sát từ trong khớp, nó cho phép phẫu thuật viên chẩn đoán rách

cả gân trên và dưới gai khi chóp xoay bị rách đến tận điểm này Bề dài từ bờtrước rãnh nhị đầu đến điểm đầu của vùng không sụn theo kết quả củaMinagawa là 26,8mm Bờ sau của gân trên gai nó nằm phía trước của điểmđầu của vùng không sụn khoảng (4,3±2,4mm), bờ trước của gân dưới gai nằmphía trước của điểm đầu của vùng không sụn khoảng (14,1±3,9mm)

Chiều dài trung bình của diện bám gân trên gai là 23 mm (từ 18-33mm) và chiều rộng trung bình là 16 mm (từ 12-21 mm) Điều này chỉ ra rằngkhi phục hồi điểm bám gân trên gai, không nên vượt quá mặt khớp ở trong vàlồi củ lớn ở ngoài Qua nghiên cứu Lui và cộng sự [53] kết luận rằng có thểdịch chuyển điểm giữa diện bám của gân trên gai lên trên 10 mm mà khônggây hậu quả xấu nào về cơ sinh học Căn cứ vào giải phẫu diện bám gân trêngai, ý tưởng khâu sửa gân sao cho phần tiếp xúc gân-xương được mở rộngnhất sẽ giúp tăng khả năng liền gân và theo lý thuyết là phân tán lực vào lồi

củ lớn Ý tưởng này gần đây đã được sử dụng phổ biến trong kỹ thuật khâu

"hai hàng"

Hình 1.10: Hình (A) mô tả bờ trước của mấu động lớn.Hình (B) mô tả

điểm đầu của vùng vô sụn

c Cơ dưới gai

Cơ dưới gai là cơ dày hình tam giác, nguyên ủy chiếm phần lớn phíadưới gai vai ( hố dưới gai) Các sợi cơ đi dọc theo gai vai và qua phần bao khớpphía sau của khớp vai hội tụ lại tạo thành gân và đến bám vào củ lớn xương cánhtay Gân cơ dưới gai cũng giống như gân trên gai được chia thành năm lớp: Lớp

1 gồm các sợi của dây chằng quạ cánh tay; lớp 2, gồm các sợi gân dày nhất chạysong song từ bụng cơ đến xương cánh tay; lớp 3 gồm các sợi gân nhỏ với hướngkhông đều; lớp 4 là mô liên kết lỏng lẻo; lớp 5 bao khớp

Điểm đầu của vùng không sụn là điểm mốc duy nhất để xác định cơdưới gai và cơ trên gai nhìn từ phía bao khớp, và không có mốc xác định từphía túi hoạt dịch Vùng bám tận của cơ dưới gai có kích thước lớn thứ haitrong số các cơ chóp xoay, bám từ khoảng 1h đến 3h theo vị trí giờ đồng hồ,bám hoàn toàn cạnh giữa của mấu động lớn, nó đan vào và phủ phía bờ saucủa gân cơ trên gai Gân của cơ có diện bám tận hình thang với chiều dàitrung bình 29 mm (dao động: 20–45 mm) và chiều rộng trung bình 19 mm(dao động: 12–27 mm) Ở phía trước dây chằng bám tận tại vị trí cách bờtrước mấu động lớn là 12,6 ± 1,1 mm, ở phía sau dây chằng bám tận tại vị trí cáchđiểm tương tự ở bờ trước mấu động lớn là 35,4± 2,2mm, vùng đan vào nhau giữahai gân trên gai và dưới gai là 9,8 ± 3,2 mm Bờ trước của gân dưới gai nằm vềphía trước so với điểm đầu của vùng không sụn là 14,1 ± 3,9 mm Gân của cơdưới gai ngắn lại và trở nên to hơn khi đi gần cơ tròn bé

Hình 1.11: Minh họa mối liên quan giữa gân trên gai và dưới gai với mốc giải phẫu SSP là gân trên gai, bám vào cạnh trên và nửa trên của cạnh giữa ISP là gân dưới gai, bám vào cạnh giữa và che phủ lên trên gân trên gai (a) là bờ trước của mấu động lớn;, (b) là bờ trước của gân dưới gai; (c) là bớ sau của gân trên

gai; (d) là điểm trên của vùng vô sụn; (e) là bờ sau của cơ dưới gai

d Cơ tròn bé

Cơ tròn bé là đơn bị gân-cơ bé nhất trong số các cơ chóp xoay, cơ thondài, nguyên ủy từ nửa phần trên cạnh ngoài xương bả vai, các sợi của nó chạychếch lên trên và sang bên kết thúc tạo thành gân bám tận vào phần cạnh dướicủa mấu động lớn xương cánh tay ( hình 1.12)

Hình 1.12: Cơ tròn bé

Gân có diện bám tận rộng, hình tam giác, đi từ hướng 3 giờ tới hướng 5giờ Chiều dài trung bình là 29mm ( dao động từ 20-40 mm) và chiều rộngtrung bình là 21mm (dao động từ 10 – 33mm) Diện bám thu nhỏ dần xuốngdưới, từ một số sợi gân ở phía trên đến chỉ có cơ và bao khớp dọc theo nửadưới

1.2 CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN LOẠI RÁCH CHÓP XOAY.

1.2.1 Chẩn đoán

1.2.1.1 Bệnh sử.

Bệnh sử: bệnh nhân có thể bị chấn thương khớp vai, nhưng đa số cáctrường hợp bệnh nhân tự nhiên xuất hiện cơn đau vùng vai Đau nhiều về đêmlúc gần sáng khiến bệnh nhân mất ngủ, người bệnh cảm thấy đau ở vùng cơdelta và thường lan tỏa đến vùng xa của cánh tay như khuỷu tay đau khiếnbệnh nhân không thể nằm nghiêng bên vai bị bệnh Cảm giác yếu, mỏi cánhtay khi nhấc tay và khi làm việc với cánh tay tư thế giạng

1.2.1.2 Lâm sàng

a Đau

Đau khi người khám thực hiện các động tác như nâng cao, dạng vàxoay trong cánh tay Nó thường diễn ra khi giạng cánh tay từ 70° đến 120°.Khu vực này được gọi là "cung đau ” Ngoài ra còn thấy ấn đau vùng củ lớnxương cánh tay, củ bé xương cánh tay hay đầu dài gân nhị đầu trong rãnh nhịđầu tùy theo thành phần bị tổn thương

b Yếu vai, hạn chế vận động vai

Có hay không có teo các cơ chóp xoay nhất là cơ trên gai và dưới gai ở

hố trên gai và dưới gai

Vận động chủ động có thể bị hạn chế, vận động thụ động thường là bìnhthường nếu không có tình trạng viêm co rút bao khớp vai kèm theo

 Một số các nghiệm pháp lâm sàng khám để chẩn đoán rách chóp xoay:

 Nghiệm pháp cho gân trên gai

Nghiệm pháp Jobe (Empty can Test): Người khám đứng đối diện hay

phía sau người bệnh Hai tay bệnh nhân đưa trước, giạng 90o trong mặt phẳngxương bả vai, ngón tay cái trỏ xuống đất, người khám dùng lực đẩy cánh tay

đi xuống trong khi bệnh nhân kháng lại Nghiệm pháp dương tính khi bệnhnhân có đau và yếu tay bên bệnh Nghiệm pháp Jobe được cho là có giá trịtiên đoán dương 84%, và giá trị tiên đoán âm là 58%

Hình 1.13 Nghiệm pháp Jobe [ 12 ]

Nghiệm pháp lon đầy: được thực hiện y như nghiệm pháp Jobe ngoại trừ

việc ngón cái chỉ lên trên, nghiệm pháp này được cho là ít gây đau khi bệnhnhân có hội chứng chèn ép dưới mỏm cùng vai

 Nghiệm pháp cho gân dưới gai và gân tròn bé hay chóp xoay phía sau

Nghiệm pháp Patte: bệnh nhân khuỷu gấp 90o, người khám nâng cánhtay bệnh nhân lên 90o trong mặt phẳng xương bả vai sau đó yêu cầu bệnhnhân xoay ngoài cánh tay có đối kháng và so sánh với tay còn lại, nếu bệnhnhân có yếu so với tay bên lành thì nghiệm pháp dương tính

Hình 1.14: Nghiệm pháp Patte[ 19 ]

Nghiệm pháp xoay ngoài có đối kháng: nghiệm pháp được làm với

khuỷu gấp 90o cánh tay ép sát thân mình, xoay ngoài cánh tay có đối kháng.Nghiệm pháp dương tính khi bệnh nhân có yếu không đều hai bên tay

Hình 1.15: Nghiệm pháp xoay ngoài có đối kháng[ 12 ]

 Nghiệm pháp cho gân dưới vai

Nghiệm pháp Gerber: bệnh nhân được yêu cầu đặt mặt lưng bàn tay sau

lưng khuỷu gấp 90o Người khám kéo tay bệnh nhân ra khỏi lưng khoảng 10cm và yêu cầu bệnh nhân giữ yên tay ở tư thế này mà không duỗi khuỷu.Nghiệm pháp dương tính khi bệnh nhân không thể giữ yên tay được Nghiệmpháp có nhược điểm là không thể thực hiện khi bệnh nhân có giới hạn xoaytrong cánh tay do đau Độ nhạy và độ đặc hiệu được cho là đạt đến 100%trong trường hợp rách hoàn toàn gân dưới vai nhưng nghiệm pháp này khôngthể phát hiện các trường hợp rách bán phần bề dày gân dưới vai

5-Hình 1.16: Nghiệm pháp Gerber [ 19 ].

Nghiệm pháp belly-press ( nghiệm pháp Napoléon): Bệnh nhân được

yêu cầu đặt lòng bàn tay lên bụng với cổ tay trung tính, khuỷu trước thânmình, sau đấy người khám yêu cầu ép bàn tay vào bụng với cổ tay thẳng.Nghiệm pháp dương tính khi bệnh nhân phải gập cổ tay, khuỷu đưa ra sau đểdùng lực của phần sau của cơ delta để ép bụng Mức độ gập cổ tay cho phéptiên lượng mức độ rách của gân dưới vai

Hình 1.17: Nghiệm pháp Belly-press, hình A nghiệm pháp bình thường, và B nghiệm pháp dương tính khi bệnh nhân gập cổ tay để ép bàn tay vào bụng.

Nghiệm pháp ép bụng: nghiệm pháp này được đề nghị để thay thế cho

nghiệm pháp Gerber khi bệnh nhân có đau hoặc hạn chế xoay trong cánh tay

Bệnh nhân được yêu cầu đặt lòng bàn tay lên bụng với cổ tay trung tính,khuỷu trước thân mình Người khám đặt lòng bàn tay mình vào lòng bàn taybệnh nhân và yêu cầu bệnh nhân ép tay vào thành bụng và giữ khuỷu ở tư thếtrước thân mình Người khám sẽ đánh giá sức ép của bệnh nhân, nếu sức épyếu đi nghiệm pháp được xem là dương tính.

Hình 1.18 Nghiệm pháp ép bụng[ 19 ]

 Nghiệm pháp phát hiện rách lớn gân chóp xoay:

Nghiệm pháp cánh tay rơi: người khám dùng tay giạng thụ động cánh

tay bệnh nhân lên tầm độ cao nhất có thể được, sau đó bỏ tay ra và yêu cầubệnh nhân tự giữ cánh tay của mình và hạ từ từ xuống Nếu bệnh nhân hạđược xuống vị trí 100o và sau đó không còn giữ tay được nữa mà để nó rơi tự

do xuống thân mình thì nghiệm pháp được xem là dương tính Thường gặptrong rách hoàn toàn và rách lớn của chóp xoay

Hình 1.19 Nghiệm pháp cánh tay rơi 1.2.1.3 Cận lâm sàng

 Chụp X-quang thường quy [ 41 ],[ 57 ]

Bao gồm chụp X-quang khớp vai tư thế trước sau, và X-Quang khớp vainghiêng kiểu Lamy

Dựa trên phim tư thế trước sau ta có thể xác định hình dạng củ lớnxương cánh tay,khoảng cách chỏm xương cánh tay và bề mặt dưới của mỏmcùng vai (Acromiohumeral interval) Việc thu hẹp khoảng cách chỉ ra sự dichuyển lên trên của đầu xương cánh tay, điều đó đã được liên kết với rách củagân chóp xoay, đặc biệt là cơ trên gai

Hình 1.20: X-quang khớp vai trong rách lớn chóp xoay

* Nguồn: Theo nguồn AAOS (American Academy of Orthopaedic Surgeons)

X-Quang khớp vai nghiêng kiểu Lamy cho phép thấy hố trên gai và

dưới gai, cho thấy gián tiếp toàn bộ chóp xoay bao quanh chỏm xươngcánh tay, cho phép định vị được khối calci hoá cơ chóp xoay, thấy lỗ ráchgân chóp xoay khi có bơm thuốc cản quang, phân tích được hình dạng củaphần xa của mỏm cùng, mỏm quạ và xương bả vai Dựa trên phim này,Bigliani và Morrisonchia mỏm cùng ra làm 3 giạng là giạng phẳng, cong vàmóc Mỏm cùng loại cong và móc có liên quan tới hội chứng hẹp khoang, gây tổnthương gân chóp xoay tại vị trí mặt hoạt dịch

Hình 1.21: Minh họa calci hóa gân chóp xoay khớp vai nhìn trên tư thế Lamy

* Nguồn: Theo nguồn AAOS (American Academy of Orthopaedic Surgeons)

 Chụp cắt lớp vi tính (CT) đánh giá

Chụp cắt lớp điện toán có bơm thuốc cản quang: Có độ nhạy là 99%,

độ đặc hiệu là 100% cho chẩn đoán rách gân trên gai, đối với gân dưới gai tỉ

lệ này lần lượt là 97,44% và 99,52%, đối với gân dưới vai là 64,71% và98,17% Cho những tổn thương của phần đầu dài gân nhị đầu là 45,76% và99,57%

 Chụp cộng hưởng từ (MRI) đánh giá

Trên các mặt phẳng cắt ta có thể thấy và xác định được sự cốt hóa củadây chằng cùng vai-quạ hoặc sự hiện diện của một chồi xương dưới mỏmcùng vai

Phim cộng hưởng từ cho thấy các hình ảnh bệnh lý của chóp xoay, nó có

độ nhạy và độ đặc hiệu lớn hơn 90% đặc biệt khi có tiêm thuốc tương phản từ

 Các dấu hiệu về bệnh lý gân chóp xoay trên phim có tiêm thuốc tươngphản từ:

 Viêm gân cơ chóp xoay: hình ảnh gân dày không đều, tăng tín hiệu trên

PD fatsat nhưng tăng không cao như tín hiệu dịch Viêm gân thường đikèm với tín hiệu phù hay rách một phần gân cơ Các tổn thương mô mềmkèm theo: tổn thương dây chằng, bao khớp, bao hoạt dịch,…

Hình 1.22: Minh họa về viêm gân chóp xoay

 Rách bán phần gân: Trên phim thấy hình ảnh khuyết bề mặt gân cơ ở phíamặt khớp hoặc mặt bao hoạt dịch Bao khớp không bị rách nên khôngthấy thoát thuốc đối quang ra ngoài ổ khớp

 Rách hoàn toàn gân: Thấy hình ảnh mất liên tục toàn bộ bề dầy gân cơ từmặt khớp đến mặt bao hoạt dịch, nếu đứt hoàn toàn có dấu hiệu co rút cơ vềphía nguyên ủy Dấu hiệu gián tiếp trên CHT tiêm thuốc có thể thấy thoátthuốc đối quang ra ngoài bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai và dưới cơ Delta

Hình 1.23 Rách hoàn toàn gân cơ trên gai

 Siêu âm.

Có độ nhạy và độ đặc hiệu lớn hơn 90% theo các báo cáo ở nước ngoài.Chưa có công trình nghiên cứu trong nước công bố độ nhạy và độ đặc hiệu.Hình ảnh dịch trong khoang dưới mỏm cùng vai và dưới mỏm quạ, hìnhảnh viêm túi hoạt dịch dưới mỏm cùng vai,viêm gân chóp xoay hoặc ráchchóp xoay, viêm đầu dài gân nhị đầu

Hình 1.24: Minh họa hình ảnh chóp xoay rách trên siêu âm

* Nguồn: Theo nguồn ShoulderDoc

1.2.2 Phân loại rách hoàn toàn chóp xoay

Có nhiều cách phân loại khác nhau về rách chóp xoay, dựa vào phân loạirách có thể tiên lượng và đưa ra hướng xử trí phù hợp với từng loại rách

 Theo kích thước của De Orio

Phân loại rách hoàn toàn dựa theo đường kính lớn nhất:

 Theo mức độ co rút gân

Theo phân loại của Patte có 3 mức độ co rút:

 Độ 1: vị trí gân co rút nằm ở ngoài chỏm xương cánh tay

 Độ 2: gân co rút nằm ở đỉnh chỏm xương cánh tay

 Độ 3: gân co rút nằm ở ngang mức ổ chảo xương vai

Độ 1 Độ 2 Độ 3

Hình 1.25 Phân loại Patte về mức độ co rút gân

 Theo mức độ thoái hóa mỡ trong cơ

Đánh giá mức độ thoái hóa mỡ trong cơ liên quan đến việc điều trị phẫuthuật khâu gân rách Theo Goutallier, có 05 mức độ thoái hóa mỡ

1.3 LIỆU PHÁP TẾ BÀO TRONG QUÁ TRÌNH LIỀN GÂN VÀ CÁC KỸ THUẬT KHÂU GÂN CHÓP XOAY RÁCH QUA NỘI SOI

1.3.1 So sánh quá trình lành gân khi khâu vào xương xốp và vào vỏ

xương

Từ lâu, việc khâu gân đính vào trong xương đã được thực hiện trongnhiều phẫu thuật khác nhau Đối với chóp xoay, kỹ thuật khâu gân vào trongxương xốp của MC Laughlin được xem như là kinh điển trong suốt nhiềunăm St Pierre và cộng sự lại nghĩ rằng việc khâu gân vào vỏ xương hayxương xốp là như nhau Kết quả nghiên cứu trên dê của nhóm nghiên cứu đãcho thấy:

Kết quả sau sáu tuần khâu gân, ở nhóm 1 là nhóm khâu gân qua đườnghầm ở xương xốp cho thấy đã có tế bào gân trưởng thành và sống trongđường hầm 5mm Nhóm 2 là nhóm gân được đính vào vỏ xương (như kiểukhâu qua nội soi hiện nay), cũng cho thấy có mô gân trưởng thành, mô sợi cómạch máu nuôi xuất phát từ tế bào trung mô tủy xương

Ở tuần lễ thứ 12, cả hai nhóm, gân đều áp chặt với xương với sự pháttriển mô sợi thẳng hàng một cách thẳng góc bên trong các xương non mớihình thành

Ở 6 tuần, lực làm đứt gân ở nhóm 2 là 465N và 503 cho nhóm 1 Cácgân đều bị đứt ở phía trên chỗ bám vào xương, không có sự khác biệt về lựcgây đứt gân ở hai nhóm

Ở tuần lễ thứ 12, lực gây đứt cho nhóm 1 và 2 lần lượt là 824 và 715.Tương tự như vậy cũng không có sự khác biệt về lực gây đứt giữa hai nhóm

và gân cũng đứt ở phần phía trên nơi tiếp xúc với xương Có sự khác biệt có ýnghĩa thống kê về lực cần gây đứt của nhóm 6 tuần và 12 tuần Từ đó tác giảđưa ra các kết luận như sau:

- Sự lành gân khi gân được khâu vào đường hầm xương xốp hay trên mặt

vỏ xương là tương đương nhau.

- Sự tiến triển lành gân vào xương bằng các sợi collagen giống như sợiSharpey của gân bình thường bám vào xương

- Có sự tăng chịu lực và độ cứng của gân theo thời gian

Đây là cơ sở cho việc phát triển kỹ thuật khâu chóp xoay qua nội soi vớicác loại chỉ neo trong những thập kỷ gần đây

1.3.2 Liệu pháp tế bào trong phẫu thuật phục hồi gân chóp xoay

Liệu pháp tế bào chủ yếu dựa trên việc sử dụng tế bào gốc Các tế bàogốc được sinh ra từ sự trưởng thành của các tế bào mầm Có hai loại tế bàogốc : Tế bào gốc phôi thai và tế bào gốc trưởng thành Do các yêu cầu về khíacạnh đạo đức lên việc sử dụng các tế bào gốc phôi thai chưa được phép sửdụng Nhiều báo cáo cho thấy sự quan tâm ngày càng tăng về việc sử dụng vàtiềm năng của các tế bào gốc trưởng thành, cụ thể là các tế bào gốc trung môhoặc các tế bào gốc đệm trung mô đa năng Trong chấn thương chỉnh hìnhcác tế bào gốc trung mô thu hút được nhiều sự quan tâm nhất vì khả năng sinhsôi nảy nở của chúng và biệt hóa thành nhiều mô cơ xương chuyên biệt baogồm gân, xương, sụn, dây chằng và mỡ Thêm vào đấy, khả năng điều chỉnhquá trình sinh học như sản xuất GFs (growth factors) và Cytokines tại chỗ cóthể góp phần cải thiện quá trình chữa vết thương Mặc dù nhiều nguồn gốc tếbào gốc trung mô đã được xác định, có bốn nguồn chính đã được thử nghiệm

để thúc đẩy quá trình liền gân chóp xoay: Tủy xương, mỡ, gân và mô hoạtdịch

1.3.2.1 Tế bào gốc tủy xương

Tủy xương là nguồn được sử dụng phổ biến nhất và là nguồn nghiêncứu cho các phương pháp sử dụng tế bào gốc thúc đẩy quá trình liền vếtthương Thông thường các tế bào gốc tủy xương thường được lấy từ màochậu Tuy nhiên trong quy trình lâm sàng nó sẽ làm tăng thêm một khâu trongquá trình phẫu thuật và có thể làm tăng thời gian phẫu thuật sửa chữa tổn

thương chóp xoay.

Nhiều các nghiên cứu gần đây cho thấy việc lấy từ chỏm xương cánh taycũng như việc sử dụng kỹ thuật kích thích tủy xương là phương án khả thi để thuđược các tế bào gốc tủy xương trong quy trình lâm sàng Gần đây tác giả Kida

và cộng sự đã chỉ ra rằng các tế bào gốc tủy xương có thể đi lên thông qua các lỗkhoan ở diện bám của chóp xoay, thấm vào quá trình sửa chữa chóp xoay và cảithiện quá trình liền gân

Các nghiên cứu lâm sàng vẫn còn rất ít Chỉ có hai nghiên cứu cho thấyhiệu quả của tiêm tế bào gốc tủy xương Trong cả hai nghiên cứu, tế bào gốctủy xương được lấy từ mào chậu Ellera Gomes và cộng sự đã nghiên cứutrên 14 bệnh nhân với tổn thương rách chóp xoay hoàn toàn được phẫu thuậtsửa chữa bằng phương pháp khâu xuyên xương qua đường mổ xâm lấn tốithiểu 10ml tế bào gốc tủy xương đã được tiêm vào vùng gân được sửa chữa.Sau 12 tháng theo dõi, hình ảnh trên MRI cho thấy sự liền gân ở tất cả các ca.Gần đây hơn, Hernigou cùng cộng sự đã báo cáo kết quả điều trị sau theo dõi

10 năm trên 45 bệnh nhân được tiêm tế bào gốc tủy xương cô đặc trong quátrình phẫu thuật nội soi khâu chóp xoay kỹ thuật “một hàng” Kết quả lâmsàng và chẩn đoán hình ảnh được so sánh với nhóm chứng gồm 45 bệnh nhânkhông được tiêm tế bào gốc tủy xương Sau 10 năm, sự liền gân là 39 bệnhnhân ( 87%) ở nhóm được điều trị bằng tiêm tế bào gốc tủy xương, và chỉ có

20 bệnh nhân ( 44%) ở nhóm chứng

Snyder và Burns đã báo cáo đầu tiên về việc sử dụng kỹ thuật “đục lỗxương” trong phẫu thuật nọi soi khâu chóp xoay Tiếp đó, Jo cùng cộng sựbáo cáo 2 nghiên cứu liên tiếp về phương pháp tạo nhiều lỗ vào mấu động lớn

để tạo ra nguồn tế bào tủy xương, cho thấy kết quả tỉ lệ đứt lại thấp hơn đáng

kể so với kỹ thuật khâu hai hàng, tuy nhiên sự khác biệt về lâm sàng là khôngđáng kể Gần đây, Milano cùng cộng sự đã chia ngẫu nhiên 80 bệnh nhân

rách chóp xoay vào hai nhóm với cùng một kỹ thuật khâu chóp xoay nhưngđiểm khác nhau giữa hai nhóm là có và không thực hiện kỹ thuật tạo vi tổnthương (microfractures) ở mấu động lớn Mặc dù các tác giả không thấy có sựkhác biệt nào giữa hai nhóm, sau khi phân loại bệnh nhân theo kích thước tổnthương, họ thấy rằng nhóm “vi tổn thương” cho kết quả liền gân rất tốt ởnhóm các bệnh nhân có tổn thương rách lớn chóp xoay Cần có các nghiêncứu lâm sàng sâu hơn với cỡ mẫu lớn hơn để khẳng định những phát hiện này.

Có một điều đáng vui mừng là một hệ thống dụng cụ để tạo lỗ “vi tổnthương” nhỏ hơn và sâu hơn ở mấu động lớn đã và đang được phát triển Điều

đó cho phép thực hiện kỹ thuật này một cách an toàn hơn, tạo ra nhiều lỗ hơnvào diện bám của gân và có thể sẽ tạo ra nhiều tế bào tủy xương hơn, do đókết quả liền gân sẽ tốt hơn

1.3.2.2 Kỹ thuật tạo vi tổn thương

Theo Milano và cộng sự kỹ thuật tạo vi tổn thương được thực hiện vớidùi nội soi và phù hợp với những khớp nhỏ, dùi nội soi này được đưa vào quacổng vào thích hợp, dùi được đặt vuông góc với vỏ xương cứng sau đấy đâmthủng và đi vào xương xốp Các lỗ vi tổn thương này sâu khoảng 5mm, rộng1,5mm và khoảng cách giữa các lỗ khoảng 4mm Không có quá một lỗ giữahai neo chỉ sát nhau để tránh nguy cơ yếu neo chỉ Sau khi thắt buộc nút chỉ,tất cả vùng còn lại của mấu động lớn đã được bộc lộ đều được tạo các lỗ vitổn tổn thương, số lượng lỗ vi tổn thương phụ thuộc vào vùng mấu động lớnđược bộc lộ

Hình 1.27 Kỹ thuật tạo vi tổn thương theo Milano

Taniguchi và cộng sự năm 2015 cũng mô tả kỹ thuật tạo các lỗ vi tổnthương của mình Các vi tổn thương này cũng được tạo ngay sau khi đóng cácneo chỉ, bằng các sử dụng thanh kim loại có đường kính 3mm, khoan khoảng4-6 lỗ với khoảng cách giữa các lỗ từ 3-5mm dọc theo phía trong của diệnbám chóp xoay đến khi nào thấy các giọt mỡ thoát ra là được

Hình 1.28 Kỹ thuật tạo vi tổn thương theo Taniguchi

1.3.3 Kỹ thuật đóng neo vào xương

Bằng nghiên cứu cơ học, Burkhart đã chứng minh trong điều kiện sinh lýbình thường kỹ thuật khâu chóp xoay bằng chỉ neo có lực cố định vào xươngtốt hơn kỹ thuật khâu với đường hầm xuyên xương Như vậy, phẫu thuật viên

có thể thực hiện kỹ thuật khâu qua nội soi với chỉ neo Tác giả bằng chứngminh thực nghiệm đã chỉ ra kỹ thuật đóng neo vào xương với góc nghiênglàm sao làm giảm góc giữa chỉ khâu và neo, góc này thường phải nhỏ hơn hay

bằng 45o giúp tăng lực kéo bật của neo