NGHIÊN cứu điều TRỊ mất RĂNG hàm TRÊN TỪNG PHẦN BẰNG kỹ THUẬT IMPLANT có GHÉP XƯƠNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Ket-noi.com ĐÀM VĂN VIỆT NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ MẤT RĂNG HÀM TRÊN TỪNG PHẦN BẰNG KỸ THUẬT IMPLANT CÓ GHÉP XƯƠNG LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2013 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐÀM VĂN VIỆT NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ MẤT RĂNG HÀM TRÊN TỪNG PHẦN BẰNG KỸ THUẬT IMPLANT CÓ GHÉP XƯƠNG Chuyên ngành Mã số : Răng Hàm Mặt : 62720601 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS. TS. TRỊNH ĐÌNH HẢI HÀ NỘI - 2013 LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám Hiệu, Phòng quản lý đào tạo sau Đại học - Trường Đại học Y Hà Nội, Ban lãnh đạo, Phòng đào tạo - Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt, Ban Giám Đốc và Khoa Cấy ghép răng - Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương Hà Nội đã giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập và tiến hành nghiên cứu để tôi có thể hoàn thành luận án này. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Trịnh Đình Hải Trưởng Khoa Cấy ghép răng – Giám đốc Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương Hà Nội, Chủ tịch Hội Răng Hàm Mặt Việt Nam, người thầy đã dìu dắt tôi trong suốt quá trình học tập, công tác và đã tận tình giúp đỡ hướng dẫn tôi hoàn thành công trình nghiên cứu này. Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS. Trương Mạnh Dũng - Viện trưởng Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt, TS. Nguyễn Mạnh Hà - Phó Viện trưởng thường trực Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt, PGS.TS Lê Văn Sơn Trưởng Bộ Môn Phẫu Thuật Hàm Mặt – Viện Đào Tạo Răng Hàm Mặt, TS Tống Minh Sơn – Phó Viện Trưởng Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt, TS Nguyễn Đức Thắng – Trưởng Khoa Nha chu, Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội, TS Phạm Như Hải – Trưởng Khoa Răng Bệnh viện Việt Nam – Cu Ba đã cho tôi những ý kiến quý báu để tôi có thể hoàn thành luận án này. Tôi xin trân trọng cảm ơn TS. Yamamoto - Đại học Nha khoa Tokyo – Nhật Bản, người thầy đã hướng dẫn tôi trong những bước đi đầu tiên trong chuyên ngành Cấy ghép nha khoa. Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban lãnh đạo và tập thể cán bộ Khoa Cấy ghép răng, Khoa Chẩn đoán hình ảnh, Labo Phục hình răng đã quan tâm, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập, công tác để tôi có thể hoàn thành luận án này. Tôi xin chân thành cảm ơn BS. Nguyễn Ngọc Long – Phó trưởng phòng Quản lý đào tạo Sau đại học và các anh chị Phòng Quản lý đào tạo Sau đại học – Trường Đại học Y Hà Nội đã nhiệt tình hướng dẫn, giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi để tôi có thể hoàn thành luận án. Tôi xin chân thành cảm ơn các anh chị em đồng nghiệp và bạn bè đã quan tâm động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin chân thành cảm ơn tất cả các bệnh nhân tham gia nghiên cứu đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành luận án này. Cuối cùng tôi xin được dành tình thương yêu và lòng biết ơn sâu sắc đến những người thân trong gia đình, những người đã thông cảm, động viên và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Xin trân trọng cảm ơn! Nghiên cứu sinh Đàm Văn Việt LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả luận án Đàm Văn Việt CÁC CHỮ VIẾT TẮT Abutment : Trụ phục hình BM : Màng tự tiêu BMP : Các protein tạo hình xương BN : Bệnh nhân CEJ : Đường gianh giới xi măng – men ngà CM : Màng collagen cs : Cộng sự GBR : Tái tạo xương có hướng dẫn GTR : Tái tạo mô có hướng dẫn HA : Hydroapatit PH : Phục hình PP : Phương pháp PT : Phẫu thuật XHT : Xương hàm trên ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ Y HỌC ANH – VIỆT Attached gingiva : Lợi bám dính Abutment : Trụ phục hình Angle abutment : Trụ phục hình gập góc Abutment screw : Vít liên kết trụ phục hình Alloplast : Xương tổng hợp Allograft : Xương đồng loại Acid – etched surface : Bề mặt xử lý bằng a xít Absorbable : Hấp thụ Alveolar crest : Mào xương ổ răng Bone marrow : Tủy xương Bundle bone : Xương bó Buccal plate : Bản xương phía má Biologic Width : Khoảng sinh học Bleeding On Probing(BOP): Chảy máu khi thăm khám Bone graft : Ghép xương Bone height : Chiều cao xương Bone Width : Độ dày xương Bone quality : Chất lượng xương Bone quantity : Khối lượng xương Barrier membrane : Màng chắn Barrier membrane exposure: Lộ màng chắn Bone resorption : Tiêu xương Cancellous bone : Xương xốp Compact bone : Xương đặc Cortical bone : Xương vỏ Closed sinus lift : Nâng xoang kín Cover screw : Nắp đậy trụ phẫu thuật Cement retained Prosthesis: Phục hình gắn xi măng Crown ceramic : Chụp sứ Contact point : Điểm tiếp xúc Connective tissue graft : Ghép mô liên kết Countersink drill : Khoan mở rộng Collagen membrane : Màng collagen Defect bone : Khuyết hổng xương Delayed loading : Chịu lực muộn Demineralized Freeze Dry Bone Allograft (DFDBA): Xương đồng loại đông khô khử khoáng. Early crestal bone loss : Tiêu xương sớm Early loading : Chịu tải sớm External connection : Kết nối ngoài External irrigation : Bơm nước ngoài External sinus graft : Nâng xoang hở Extraction socket graft : Ghép ổ răng Esthetic zone : Vùng thẩm mỹ Full thickness flap : Vạt toàn phần Functional loading : Lực chức năng Guide bone regeneration (GBR): Tái tạo xương có hướng dẫn Growth factor : Yếu tố tăng trưởng Healing abutment : Trụ liền thương mô mềm Healing period : Giai đoạn liền thương Immediate placement : Đặt implant tức thì Immediate loading : Chịu lực tức thì Iliac graft : Ghép xương mào chậu Internal sinus graft : Nâng xoang kín Keratinized gingival : Lợi sừng hóa Lateral window technique: Kỹ thuật nâng xoang hở Mandibular canal : Ống răng dưới Mandibular foramen : Lỗ cằm Maxillary sinus : Xoang hàm Maxillary Sinustitis : Viêm xoang hàm Maxillary sinus floor elevation: Nâng sàn xoang hàm One piece implant : Trụ cấy ghép một khối Open tray impression : Lấy dấu khay hở Papilla : Nhú lợi Papilla regeneration : Tái tạo nhú lợi Passive fit : Tương hợp thụ động Primary stability : Ổn định sơ khởi Secondary stability : Ổn định thứ phát Schneiderian membrane : Màng xoang Screw loosening : Lỏng vít Temporary abutment : Trụ phục hình tạm Tenting screw : Vít dựng lều Two piece implant : Implant 2 khối MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ.......................................................................................................................1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN ...............................................................................................3 1.1. Một số đặc điểm giải phẫu liên quan trong cấy ghép implant nha khoa ở hàm trên. .3 1.1.1. Xương hàm trên ...................................................................................................3 1.1.2. Mạch máu và thần kinh ......................................................................................6 1.1.3. Niêm mạc .............................................................................................................6 1.2. Sự thay đổi của sống hàm sau khi mất răng ...............................................................7 1.2.1. Quá trình liền thương trong xương ổ răng. .........................................................7 1.2.3. Những thay đổi hình thể sống hàm sau mất răng. ...............................................9 1.2.4. Một số phân loại thể tích và chất lượng xương sau khi mất răng .....................10 1.3. Tích hợp xương.........................................................................................................15 1.4. Vật liệu ghép xương..................................................................................................16 1.4.1. Xương tự thân ....................................................................................................16 1.4.2. Xương đồng loại ................................................................................................17 1.4.3. Xương dị loại .....................................................................................................17 1.4.4. Xương tổng hợp .................................................................................................18 1.5. Màng sinh học ..........................................................................................................18 1.6. Diễn biến mô học của quá trình ghép xương ............................................................21 1.7. Kỹ thuật ghép xương. ...............................................................................................22 1.7.1. Kỹ thuật tái sinh xương có hướng dẫn ..............................................................23 1.7.2. Kỹ thuật nâng xoang ghép xương. .....................................................................26 1.8. Đặc điểm mô mềm quanh răng và implant. ..............................................................27 1.8.1. Đặc điểm mô mềm quanh răng. .........................................................................27 1.8.2. Đặc điểm mô mềm quanh implant.. ...................................................................29 1.9. Một số cách thức kết nối và xử lí kỹ thuật vùng cổ implant nhằm giảm mức độ tiêu xương. ..............................................................................................................................35 1.9.1. Thiết kế chuyển vị kết nối giữa implant và trụ phục hình .................................35 1.9.2. Xử lí bề mặt vùng cổ implant bằng Laser..........................................................37 1.9.3. Cấu tạo các rãnh xoắn nhỏ vùng cổ implant:....................................................38 1.9.4. Kết nối implant – abutment dạng côn ...............................................................38 1.10. Một số biến chứng của cấy ghép implant. ..............................................................38 1.10.1. Biến chứng trong và sau phẫu thuật:...............................................................38 1.10.2. Biến chứng sau khi phục hình: ........................................................................39 1.11. Tỉ lệ thành công của implant nha khoa. ..................................................................40 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............................41 2.1. Đối tượng nghiên cứu ...............................................................................................41 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ..........................................................................................41 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ............................................................................................41 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ............................................................................41 2.3. Phương pháp nghiên cứu ..........................................................................................41 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu............................................................................................41 2.3.2. Phương pháp xác định cỡ mẫu ..........................................................................42 2.4. Phương tiện và vật liệu nghiên cứu. .........................................................................42 2.4.1. Hệ thống implant. ..............................................................................................43 2.4.2. Vật liệu ghép xương. ..........................................................................................44 2.5. Các bước tiến hành nghiên cứu.................................................................................46 2.5.1. Khám lâm sàng ..................................................................................................46 2.5.2. Chụp phim X quang ...........................................................................................47 2.5.3. Đánh giá hình thái thiếu xương để lựa chọn cách thức phẫu thuật. .................48 2.5.4. Các xét nghiệm cận lâm sàng khác...................................................................48 2.5.5. Kỹ thuật tiến hành cấy ghép Implant .................................................................48 2.5.6. Phẫu thuật bộc lộ Implant để làm phục hình.....................................................52 2.5.7. Làm phục hình cho bệnh nhân...........................................................................53 2.5.8. Lắp răng giả trên lâm sàng................................................................................53 2.6. Phương pháp thu thập số liệu....................................................................................54 2.6.1. Đo chiều cao xương có ích ................................................................................55 2.6.2. Đo chiều rộng xương có ích...............................................................................55 2.6.3. Xác định mật độ xương ......................................................................................56 2.6.4. Đo độ rộng của niêm mạc sừng hóa vùng cấy ghép ..........................................57 2.6.5. Đo chiều cao lợi sừng hóa ................................................................................57 2.6.6. Xác định dạng sinh học của mô mềm. ...............................................................57 2.6.7. Xác định mức độ đau sau cấy ghép ...................................................................58 2.6.8. Phương pháp ghi tình trạng niêm mạc quanh Implant......................................58 2.6.9. Phương pháp ghi mức độ tiêu xương quanh Implant trên phim Panorama......58 2.6.10. Đánh giá kích thước nhú lợi ............................................................................59 2.6.11. Đánh giá tình trạng phục hình.........................................................................60 2.6.12. Đánh giá khả năng khôi phục sức nhai ...........................................................60 2.6.13. Đánh giá khả năng khôi phục chức năng thẩm mỹ..........................................60 2.6.14. Xác định tình trạng viêm quanh Implant .........................................................60 2.6.15. Xác định ca thất bại .........................................................................................61 2.7. Đạo đức trong nghiên cứu.........................................................................................61 2.8. Xử lý số liệu..............................................................................................................61 Chương 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .........................................................................62 3.1. Đặc điểm lâm sàng và Xquang bệnh nhân mất răng.................................................62 3.1.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính và tuổi ........................................62 3.1.2. Kích thước xương...............................................................................................63 3.1.3. Nguyên nhân mất răng.......................................................................................64 3.1.4. Thời gian mất răng ............................................................................................65 3.1.5. Độ đặc của xương ..............................................................................................67 3.1.6. Phân bố vị trí thiếu xương .................................................................................68 3.1.7. Dạng sinh học mô mềm......................................................................................69 3.1.8. Kích thước trụ cấy ghép.....................................................................................70 3.2. Kết quả cấy ghép.......................................................................................................74 3.2.1. Mức độ ổn định sơ khởi ....................................................................................74 3.2.2. Tình trạng vết thương ........................................................................................74 3.2.4. Độ rộng niêm mạc sừng hóa..............................................................................78 3.2.5. Độ vững chắc của implant .................................................................................79 3.2.6. Tỉ lệ thành công .................................................................................................80 3.2.7. Biến chứng phẫu thuật .......................................................................................80 3.2.8. Trụ phục hình.....................................................................................................81 3.2.9. Kết quả phục hồi chức năng ..............................................................................82 3.2.10. Tiêu xương sau phục hình................................................................................84 3.2.11. Tình trạng của phục hình.................................................................................85 3.2.12. Tình trạng viêm nhiễm .....................................................................................86 3.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kích thước nhú lợi quanh implant .............................86 3.3.1. Thời gian sau phục hình ....................................................................................86 3.3.2. Dạng sinh học mô mềm......................................................................................88 3.3.3. Niêm mạc sừng hóa............................................................................................90 3.3.4. Mức độ tiêu xương .............................................................................................91 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .................................................................................................92 4.1. Nhận xét về các đặc điểm lâm sàng và Xquang của nhóm bệnh nhân nghiên cứu............92 4.1.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính và tuổi ........................................92 4.1.2. Kích thước xương...............................................................................................93 4.1.3. Nguyên nhân mất răng.......................................................................................96 4.1.4. Thời gian mất răng ............................................................................................97 4.1.5. Độ đặc của xương ..............................................................................................98 4.1.6. Phân bố vị trí thiếu xương ...............................................................................100 4.1.7. Dạng sinh học mô mềm....................................................................................102 4.1.8. Kích thước trụ cấy ghép...................................................................................103 4.1.9. Khối lượng xương ghép ...................................................................................105 4.2. Kết quả cấy ghép.....................................................................................................106 4.2.1. Mức độ ổn định sơ khởi ...................................................................................106 4.2.2. Tình trạng vết thương ......................................................................................107 4.2.3. Tiêu xương trước phục hình.............................................................................110 4.2.4. Độ rộng niêm mạc sừng hóa............................................................................111 4.2.5. Độ vững chắc của implant ...............................................................................113 4.2.6. Tỉ lệ thành công ...............................................................................................114 4.2.7. Biến chứng phẫu thuật .....................................................................................114 4.2.8. Trụ phục hình...................................................................................................116 4.2.9. Kết quả phục hồi chức năng ............................................................................118 4.2.10. Tiêu xương sau phục hình..............................................................................121 4.2.11. Tình trạng của phục hình...............................................................................123 4.2.12. Tình trạng viêm nhiễm. ..................................................................................124 4.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kích thước nhú lợi quanh implant. ..........................125 4.3.1. Thời gian sau phục hình ..................................................................................127 4.3.2. Dạng sinh học mô mềm....................................................................................128 4.3.3. Niêm mạc sừng hóa..........................................................................................129 4.3.4. Mức độ tiêu xương ...........................................................................................131 KẾT LUẬN.......................................................................................................................132 KIẾN NGHỊ......................................................................................................................134 CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1. Phân bố về giới tính và tuổi ......................................................................62 Bảng 3.2. Phân bố chiều rộng xương và vị trí răng mất ...........................................63 Bảng 3.3. Phân bố chiều cao xương và vị trí răng mất ............................................64 Bảng 3.4. Phân bố nguyên nhân mất răng và vị trí răng mất ....................................64 Bảng 3.5. Phân bố chiều cao xương và nguyên nhân mất răng. ...............................65 Bảng 3.6. Phân bố chiều rộng xương và thời gian mất răng.....................................66 Bảng 3.7. Phân bố độ đặc của xương và vị trí mất răng ...........................................67 Bảng 3.8. Phân bố độ đặc của xương và nhóm tuổi..................................................68 Bảng 3.9. Phân bố vị trí thiếu xương và vị trí mất răng............................................68 Bảng 3.10. Phân bố loại mô mềm và vị trí mất răng.................................................69 Bảng 3.11. Phân bố loại mô mềm và giới tính..........................................................70 Bảng 3.12. Phân bố đường kính trụ cấy ghép và chiều rộng xương.........................70 Bảng 3.13. Phân bố đường kính trụ cấy ghép và vị trí mất răng ..............................71 Bảng 3.14. Phân bố chiều dài trụ cấy ghép và vị trí mất răng ..................................72 Bảng 3.15. Phân bố khối lượng xương ghép và vị trí thiếu xương...........................72 Bảng 3.16. Phân bố khối lượng xương ghép và thời gian mất răng .........................73 Bảng 3.17. Phân bố mức độ đau sau phẫu thuật và vị trí thiếu xương .....................74 Bảng 3.18. Phân bố vị trí thiếu xương và phản ứng sưng nề ....................................75 Bảng 3.19. Phân bố vị trí thiếu xương và biến chứng hở vết thương ......................76 Bảng 3.20. Liên quan giữa biến chứng hở vết thương và tiêu xương trước phục hình ................................................................................................................77 Bảng 3.21. Liên quan giữa loại mô mềm và mức độ tiêu xương trước phục hình ..........78 Bảng 3.22. Liên quan giữa vị trí thiếu xương và sự thay đổi độ rộng niêm mạc sừng hóa trước và sau phẫu thuật....................................................................78 Bảng 3.23.Phân bố loại abutment và vị trí cấy ghép.................................................81 Bảng 3.24. Kết quả khôi phục chức năng ăn nhai.....................................................82 Bảng 3.25. Kết quả khôi phục chức năng thẩm mỹ ..................................................83 Bảng 3.26. Mức độ tiêu xương trung bình sau phục hình theo thời gian .................84 Bảng 3.27. Mối liên quan giữa thời gian sau phục hình với kích thước nhú lợi quanh implant....................................................................................................86 Bảng 3.28. Mối liên quan giữa thời gian sau phục hình và mức độ đầy đủ của nhú lợi quanh implant so sánh giữa 12 và 6 tháng.......................................87 Bảng 3.29. Mối liên quan giữa thời gian sau phục hình và mức độ đầy đủ của nhú lợi quanh implant ...................................................................................88 Bảng 3.30. Mối liên quan giữa dạng sinh học mô mềm và kích thước nhú lợi quanh Implant. ..................................................................................................88 Bảng 3.31. Mối liên quan giữa dạng sinh học mô mềm và mức độ đầy đủ của nhú lợi quanh implant. ..................................................................................89 Bảng 3.32. Mối liên quan giữa độ rộng niêm mạc sừng hóa và mức độ đầy đủ của nhú lợi quanh implant. ...........................................................................90 Bảng 3.33. Mối liên quan giữa chiều cao niêm mạc sừng hóa và mức độ đầy đủ của nhú lợi quanh implant. ...........................................................................90 Bảng 3.34. Mối liên quan giữa mức độ tiêu xương sau phục hình và kích thước nhú lợi quanh implant ...................................................................................91 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Mức độ ổn định số khởi........................................................................74 Biểu đồ 3.2. Chỉ số periotest .....................................................................................79 Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ thành công ...................................................................................80 Biểu đồ 3.4. Biến chứng phẫu thuật..........................................................................80 Biểu đồ 3.5: Mức độ tiêu xương ..............................................................................85 Biểu đồ 3.6. Tình trạng của phục hình......................................................................85 Biểu đồ 3.7. Tình trạng niêm mạc quanh implant.....................................................86 DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1. Xương hàm trên ............................................................................................... 4 Hình 1.2 Thiết đồ cắt đứng dọc qua xoang hàm ............................................................. 5 Hình 1.3 : Vách ngăn và mạch máu trong xoang ............................................................ 5 Hình 1.4. Động mạch khẩu cái lớn ................................................................................. 6 Hình 1.5: Quá trình hình thành xương sau nhổ răng ...................................................... 7 Hình 1.6: Trong khi vách xương mặt trong duy trì trong suốt quá trình lành thương (đường ngang), mào vách xương ngoài thấp hơn 2mm về phía chóp (đường chấm chấm). ................................................................................................. 8 Hình 1.7: Mặt ngoài hàm trên của người có mô nha chu dày (a) và mỏng (b) ........................ 9 Hình 1.8 : (a)Hình ảnh mặt ngoài sống hàm bị lõm. (b) Sau khi lật vạt, bộc lộ vùng mào xương mặt ngoài bị tiêu ............................................................................... 9 Hình 1.9: Thiếu hổng sống hàm trong và ngoài bao..................................................... 10 Hình 1.10: Các hình thái thiếu xương ............................................................................ 11 Hình 1.11 Tương quan giữa mô mềm và mô cứng ngay sau nhổ răng.......................... 12 Hình 1.12 : Độ đậm đặc của xương ............................................................................... 15 Hình 1.13: Vị trí khuyết hổng được lấp đầy bởi các phân tử xương tự thân (dấu sao) và được bao phủ bởi màng chắn trên thực nghiệm ........................................ 19 Hình 1.14: Khiếm khuyết xương ở vòm sọ thỏ được che phủ bởi màng chắn collagen ở 12 tuần (a) Xương thay thế vào các khu vực khiếm khuyết bao gồm các thớ dày với sự xen kẽ của tủy xương (BM). (b) Mô liên kết giàu collagen bao gồm bề mặt bên ngoài xương .............................................................. 19 Hình 1.15. Vùng khiếm khuyết xương hàm của chó được phủ màng collagen .................. 21 Hình 1.16 Các yếu tố liên quan trong cấy ghép implant................................................ 26 Hình 1.17: Phương pháp nâng xoang kín....................................................................... 27 Hình 1.18: Hình ảnh lâm sàng cá thể có dạng sinh học “uốn lượn”. ............................. 28 Hình 1.19: Hình ảnh lâm sàng cá thể có dạng sinh học lợi “bằng”. .............................. 28 Hình 1.20: Khoảng cách từ tiếp điểm (P) và đỉnh xương (B)........................................ 29 Hình 1.21: Hình ảnh vi thể của mô liên kết trên xương ổ răng...................................... 30 Hình 1.22: Hình ảnh vi thể của giao diện mô liên kết - implant.................................... 30 Hình 1.23: Hình vẽ minh họa niêm mạc tại vị trí nghiên cứu được cắt bỏ còn khoảng 2 mm.............................................................................................................. 31 Hình 1.24: Hình vẽ minh họa sự tiêu xương tại vị trí có niêm mạc mỏng để tạo chỗ cho bám dính mô mềm...................................................................................... 31 Hình 1.25: Hình ảnh tiêu xương dạng góc xảy ra ở vị trí niêm mạc mỏng ................... 31 Hình 1.26: Chiều cao mô mềm kế cận implant đơn lẻ liên quan với mức độ lấp đầy của nhú lợi......................................................................................................... 33 Hình 1.27: Nhú lợi giữa 2 implant ................................................................................. 34 Hình 1.28: (a) Sự hiện diện của mạch máu trên màng xương bên ngoài xương ổ răng nhưng không có hệ thống mạch máu tương tự như đám rối mạch máu dây chằng nha chu. (b) phóng đại thêm ............................................................ 35 Hình 1.29: Hình ảnh so sánh kết nối bình thường và kết nối Platform Shifting................... 36 Hình 1.30: Kết nối dạng Platform Shifting .................................................................... 37 Hình 1.31: Kết nối dạng Platform Switching................................................................. 37 Hình 1.32 : Bề mặt Laser - Lok ..................................................................................... 37 Hình 2.1: Xương Mineross ............................................................................................ 45 Hình 2.2 Máy khoan......................................................................................................... 46 Hình 2.3. Bộ phẫu thuật Platon.......................................................................................... 46 Hình 2.4 Bộ phẫu thuật Biohorizons.................................................................................. 46 Hình 2.5 đến 2.8: Các bước tiến hành ghép xương khuyết hổng vùng cổ implant........ 50 Hình 2.9 đến 2.13: Các bước tiến hành ghép xương khuyết hổng vùng thân implant... 50 Hình 2.14 đến 2.24: Các bước tiến hành nâng xoang kín ghép xương và đặt implant .. 51 Hình 2.25 đến 2.32: Các phương pháp tạo hình nhú lợi khi đặt trụ lành thương của Palace và cs ............................................................................................... 52 Hình 2.33: Đo chiều cao xương băng phần mềm chuyên dụng ..................................... 55 Hình 2.34: Đo chiều rộng xương băng phần mềm chuyên dụng ................................... 55 Hình 2.35: Độ đậm đặc của xương ................................................................................ 57 Hình 2.36: Đo chiều cao lợi sừng hóa............................................................................ 59 Hình 2.37: Xác định dạng sinh học mô mềm ................................................................ 58 Hình 2.38: Mốc ban đầu............................................................................................... 59 Hình 2.39: Mốc hiện tại ................................................................................................ 59 Hình 2.40: Phương pháp các định chỉ số lấp đầy nhú lợi .............................................. 59 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ngày nay với những ứng dụng mới của khoa học kỹ thuật vào y học, ngành răng hàm mặt đã có những bước tiến đột phá trong phục hình mất răng. Phục hình răng giả cố định tối ưu nhất là sử dụng phương pháp cấy ghép implant nha khoa. Implant là một trụ nhỏ bằng titanium được xử lý bề mặt và cấy vào trong xương hàm, trên đó gắn chụp răng bằng sứ giống như răng thật. Cấy ghép Implant giúp phục hồi lại chức năng ăn nhai, có tính thẩm mỹ cao, tồn tại lâu dài, ngăn chặn sự tiêu xương hàm, ổn định khớp cắn, bảo vệ sự toàn vẹn của các răng còn lại, nhờ đó chất lượng cuộc sống của bệnh nhân được cải thiện [1]. Cùng với thời gian, phương pháp cấy ghép implant ngày càng được hoàn thiện nhờ các tiến bộ về nghiên cứu sản xuất vật liệu, dụng cụ trang thiết bị nha khoa hiện đại và các nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật mới. Chính vì những lý do trên, cấy ghép implant đang là sự lựa chọn hàng đầu cho những người bị mất răng. Cùng hòa nhịp với sự tiến bộ xã hội, nhu cầu của bệnh nhân ngày càng cao, nhất là trong lĩnh vực nha khoa thẩm mỹ. Làm thế nào để sau cấy ghép implant nha khoa người bệnh hài lòng cả về chức năng ăn nhai và thỏa mãn trong khía cạnh thẩm mỹ là một thách thức đối với nha khoa tổng quát nói chung và cấy ghép Implant nói riêng. Sự hài hòa về hình thể, kích thước và màu sắc của phục hình trên implant với mô mềm quanh implant là yếu tố quyết định sự thành công trong cấy ghép nha khoa. Vì thế, trong chuyên ngành nha khoa khái niệm ‘chỉ số thẩm mỹ trắng’(white esthetic score: WES ) và ‘chỉ số thẩm mỹ hồng’ (pink esthetic score: PES) ngày càng được nhấn mạnh hơn[2][3]. Trong các hội nghị implant nha khoa quốc tế gần đây những chủ đề trên chiếm đa số các bài báo cáo của các chuyên gia cấy ghép implant trên toàn thế giới. 2 Một trong những yếu tố quan trọng để cấy ghép implant là thể tích xương đầy đủ nhằm đảm bảo cho implant thành công cả chức năng ăn nhai và thẩm mỹ. Xương hàm trên là xương xốp vì thế sau khi mất răng thường gây tiêu xương nhiều, hơn nữa đặc điểm giải phẫu bản xương phía ngoài nhóm răng phía trước hàm trên rất mỏng, phía sau thì liên quan đến xoang hàm, vì vậy ở vùng giải phẫu này hiện tượng thiếu xương là thường gặp và gây rất nhiều khó khăn cho các bác sĩ trong thực hành cấy ghép implant nha khoa. Mặt khác, nhóm răng trước hàm trên đóng vai trò quan trọng trong khía cạnh thẩm mĩ, là nơi mà các nhà lâm sàng trên thế giới gọi là “vùng thách thức” trong implant nha khoa. Xuất phát từ những tình huống trên lâm sàng và nhu cầu thực tiễn chúng tôi tiến hành đề tài "Nghiên cứu điều trị mất răng hàm trên từng phần bằng kỹ thuật implant có ghép xương" với những mục tiêu sau : 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và X quang của bệnh nhân mất răng hàm trên từng phần được điều trị cấy implant có ghép xương. 2. Đánh giá kết quả cấy ghép implant nha khoa của nhóm bệnh nhân trên. 3. Nhận xét một số yếu tố ảnh hưởng đến nhú lợi quanh implant. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Một số đặc điểm giải phẫu liên quan trong cấy ghép implant nha khoa ở hàm trên. 1.1.1. Xương hàm trên Xương hàm trên gồm có các thành phần sau: 1.1.1.1. Thân xương hàm trên: Có 4 mặt * Mặt ổ mắt: Mặt ổ mắt nhẵn, hình tam giác, tạo thành phần lớn nền ổ mắt. Phía sau có rãnh dưới ổ mắt, rãnh này liên tiếp với ống dưới ổ mắt, nơi có dây thần kinh dưới ổ mắt đi qua. * Mặt trước: Mặt trước ngăn cách với mặt ổ mắt bởi bờ dưới ổ mắt. Ở dưới bờ này có lỗ dưới ổ mắt, là nơi dây thần kinh dưới ổ mắt thoát ra. Ngang mức răng nanh ở phía trên chân răng có hố nanh. Đây là điểm giải phẫu cần lưu ý khi cấy implant ở vùng này. Phía trong của mặt trước có khuyết mũi, dưới khuyết mũi có gai mũi trước. * Mặt thái dương: Phía sau lồi lên là lồi củ hàm trên. Trên lồi củ có 4 - 5 lỗ để dây thần kinh huyệt răng sau đi qua. * Mặt mũi: Ở mặt này có rãnh lệ đi từ ổ mắt xuống. Phía trước rãnh lệ có mào xoăn, phía sau có lỗ xoang hàm trên. 1.1.1.2. Mỏm trán: Chạy lên trên để khớp với xương trán. 1.1.1.3. Mỏm gò má: Tương ứng với đỉnh của thân xương, hình tháp, phía trên có một diện gồ ghề để khớp với xương gò má. 1.1.1.4. Mỏm khẩu cái: Là một mỏm nằm ngang, tách ra từ phần dưới mặt mũi của thân xương hàm trên và cùng với mỏm khẩu cái của xương bên đối diện tạo thành vòm miệng. Ở đường giữa phía trước vòm miệng có lỗ răng cửa và ống răng cửa, nơi động mạch khẩu cái trước và thần kinh bướm khẩu cái đi qua. Chiều dài của ống răng cửa dao động từ 8 - 26 mm, trục của nó nghiêng từ 57 - 89,5o so với mặt phẳng Franfort. 4 Lỗ răng cửa Mỏm trán Lỗ dưới ổ mắt Huyệt ổ răng Mỏm gò má Gai mũi trước Lỗ khẩu cái Mỏm huyệt ổ răng Khớp khẩu cái giữa Hình 1.1. Xương hàm trên[4] 1.1.1.5. Mỏm huyệt răng Mỏm huyệt răng quay xuống dưới, trên mỏm có những lỗ huyệt ổ răng. Sau khi nhổ răng một thời gian thì các lỗ huyệt ổ răng được lấp đầy, mỏm huyệt răng khi đó được gọi là mào sống hàm. Mào sống hàm ở vùng răng số 5 và 6 rất gần với sàn xoang hàm trên, phải đặc biệt lưu ý khi cấy implant ở vùng này. Xoang hàm trên là một khoang chứa khí nằm trong thân xương hàm trên. Trên người trưởng thành, đây là một đôi xoang lớn nhất nằm hai bên mũi có dung tích khoảng 12 đến 15ml . Kích thước trung bình chiều rộng là 23mm, chiều trước sau là 34mm và chiều cao là 33mm. Xoang hàm trên được phủ bởi lớp niêm mạc dày khoảng 0,3 - 0,8 mm . Sự mở rộng xoang vào xương ổ răng là yếu tố ảnh hưởng chính đến số lượng các bè xương dọc và chiều cao xương còn lại để cấy ghép nha khoa cho vùng răng sau hàm trên. Bờ trước xoang ở người trưởng thành còn đầy đủ răng ở vào khoảng răng hàm nhỏ thứ hai hoặc răng hàm nhỏ thứ nhất hàm trên. Khi mất răng, xoang hàm có thể xâm lấn vào vùng xương ổ răng trống. Sự xâm lấn của xoang vào xương ổ răng không thể tiên đoán được và cần phải xem xét cẩn thận trên X-quang để tránh làm tổn thương niêm mạc xoang trong quá trình cấy ghép nha khoa. Niêm mạc lót trong xoang rất mỏng và bám chặt vào 5 màng xương. Một điều may mắn là màng xương lại bám rất lỏng lẻo vào xương ngoại trừ phần bám ở vách ngăn xoang, do vậy, màng xương rất dễ nâng lên trong quá trình ghép xương nâng đáy xoang [4]. Sàn xoang hàm nằm thấp hơn sàn hốc mũi từ 1-1,5mm [5]. Cấu trúc xoang hàm có bốn mặt và một đáy: Hình 1.2 Thiết đồ cắt đứng dọc qua xoang hàm [5] - Bốn mặt (thành) của xoang tương đối mỏng và tương ứng với mặt ổ mắt (thành trên), mặt trước (thành trước), mặt gò má (thành sau), mặt vách mũi xoang(thành trong). - Đáy xoang hàm: Liên quan kế cận với các chân răng hàm. Đôi khi xuất hiện vách ngăn xoang là nơi niêm mạc xoang dễ bị rách trong quá trình nâng màng xoang. Hình 1.3 : Vách ngăn và mạch máu trong xoang [5] - Niêm mạc của xoang hàm gồm các loại tế bào trụ có lông chuyển, các tế bào chế nhầy, các tế bào trung gian [6][7]. 6 1.1.2. Mạch máu và thần kinh [8] Các nhánh của thần kinh mặt (vận động) và dây sinh ba (cảm giác) được định vị sâu trong mô và ít có nguy cơ bị tổn thương khi bóc tách vạt. Ở phía trong của hàm trên: Khi phẫu thuật cần thận trọng vì có sự hiện diện của lỗ khẩu cái lớn và động mạch khẩu cái lớn. Hình 1.4. Động mạch khẩu cái lớn [8] 1.1.3. Niêm mạc Niêm mạc miệng bám vào xương ổ răng hàm trên, vòm miệng bao gồm cả niêm mạc chịu lực nhai (niêm mạc lợi dính) và niêm mạc lót (niêm mạc di động. Khi sống hàm bị tiêu xương, đường nối niêm mạc lợi dịch chuyển dần về phía mào sống hàm, khi đó sống hàm được phủ bằng niêm mạc sừng hoá không di động. Vòm miệng cứng được phủ bằng niêm mạc sừng hoá và thường là chỗ lấy niêm mạc để đem đi ghép. Vùng hai bên vòm miệng cứng có lớp dưới niêm mạc. Lớp dưới niêm mạc lỏng lẻo này làm cho niêm mạc dễ bóc tách và thích hợp với việc cho mảnh ghép [4]. Lợi dính là phần lợi nằm giữa lợi tự do và niêm mạc miệng. Với cấu trúc bề mặt là biểu mô sừng hóa, bám vào xương răng và xương ổ răng do đó lợi dính có vai trò rất quan trọng trong việc bảo vệ tổ chức quanh răng, duy trì độ bền vững của implant [9]. Độ rộng, chiều cao, chiều dày của lợi dính cùng với chiều cao, chiều dày và chất lượng xương là những yếu tố cần thiết để phẫu thuật viên lựa chọn cách thức phẫu thuật phù hợp. Theo Trịnh Đình Hải ở người Việt Nam, chiều rộng lợi sừng hóa có thể sắp xếp từ cao đến thấp theo 7 trình tự tương ứng với các răng như sau: Răng số 7 hàm trên, răng số 1 hàm dưới, răng số 1 hàm trên, răng số 3 hàm trên, răng số 5 hàm trên, răng số 3 hàm dưới, răng số 5 hàm dưới và răng số 7 hàm dưới [10]. Nghiên cứu của Nguyễn Mẹo và Hoàng Tử Hùng cho thấy chiều rộng của lợi sừng hóa ở vị trí răng cửa giữa hàm trên là 4,80 ± 1,05 mm[11]. Trong một nghiên cứu khác Hà Thị Bảo Đan và cs cho kết quả chiều rộng trung bình của lợi sừng hóa cao nhất ở vùng răng cửa giữa và răng cửa bên hàm trên là 5,21 mm [12]. 1.2. Sự thay đổi của sống hàm sau khi mất răng [13] 1.2.1. Quá trình liền thương trong xương ổ răng. Hình 1.5: Quá trình hình thành xương sau nhổ răng [13] Thành lập cục máu đông: Ngay lập tức sau nhổ răng máu sẽ lấp đầy ổ răng. Protein từ mạch máu và các tế bào hư hại bắt đầu một loạt quá trình để hình thành mạng lưới các sợi tơ huyết. Các tiểu cầu tập hợp lại và tác động qua lại với lưới tơ huyết để hình thành cục máu đông. Làm sạch vết thương: Bạch cầu đa nhân trung tính và đại thực bào di chuyển vào vết thương, ăn hết vi khuẩn và mô hư hại và làm sạch ổ răng. Sự hình thành mô xương: Những mạch máu mới, tế bào trung mô , nguyên 8 bào sợi xuất phát từ dây chằng nha chu và tủy xương vùng xung quanh đi vào ổ răng. Tế bào trung mô bắt đầu tăng sinh và lắng đọng thành khuôn ở vùng ngoài tế bào. Mô hạt sẽ dần dần thay thế cục máu đông. Mô xương được cấu trúc và tái cấu trúc: Xương non cung cấp một giàn đỡ vững chắc với bề mặt rắn chắc, những đơn vị xương sơ cấp dần dần được thay thế bằng những xương phiến và tuỷ xương . 1.2.2. Quá trình liền thương ngoài xương ổ răng. Trong khi mào xương mặt trong không thay đổi thì mào xương mặt ngoài di chuyển vài mm về phía chóp. Hình 1.6: Trong khi vách xương mặt trong duy trì trong suốt quá trình lành thương (đường ngang), mào vách xương ngoài thấp hơn 2mm về phía chóp (đường chấm chấm).[13] Có 2 lí do làm cho xương mất phía ngoài nhiều hơn phía trong. Thứ nhất, trước khi nhổ răng, 1-2mm mép mào xương phía ngoài có xương bó. Chỉ một phần nhỏ mào xương phía trong có xương bó. Xương bó là mô phụ thuộc vào răng, sẽ mất đi khi nhổ răng. Như vậy, mào xương mặt ngoài liên hệ nhiều với xương bó hơn mặt trong nên mô cứng mất nhiều hơn. Thứ hai, vách ổ răng mặt trong dày hơn mặt ngoài. Chúng ta biết rằng lật vạt toàn phần và bóc tách mô nha chu từ mô xương sẽ gây ra tiêu xương bề mặt. Điều này làm giảm chiều cao của xương mặt ngoài nhiều hơn vì xương mặt ngoài mỏng hơn là xương mặt trong. 9 1.2.3. Những thay đổi hình thể sống hàm sau mất răng. Hình thái học đặc trưng của xương ổ răng có quan hệ với hình dạng và kích thước của răng. Những người có răng dài và nhỏ, so sánh với người răng ngắn và rộng, thì thấy xương ổ răng mỏng manh hơn và đặc biệt chỗ xương mỏng đôi khi bị cửa sổ xương. (Hình 1.7). Hình 1.7: Mặt ngoài hàm trên của người có mô nha chu dày (a) và mỏng (b) [13] Răng và mô bám dính xung quanh- xêmăng chân răng, dây chằng nha chu và xương bó (bundle bone)- lập thành 1 đơn vị chức năng. Do đó, lực sinh ra như lực nhai, được truyền từ thân răng qua chân răng và mô bám dính tới cấu trúc mô cứng nâng đỡ trong xương ổ răng, nơi lực bị phân tán. Sự mất răng và mất chức năng sẽ dẫn tới một loạt sự thay đổi thích nghi của phần sống hàm mất răng. Điều này được chứng minh bằng cách theo dõi việc nhổ răng hàng loạt và theo sau đó là phục hình tháo lắp thì kích thước của sống hàm sẽ giảm đi rõ rệt, không chỉ chiều ngang mà cả chiều dọc. Hơn nữa, cung hàm cũng sẽ ngắn lại.Theo dõi phục hình tháo lắp một răng thì thấy sống hàm cũng bị thu nhỏ rõ rệt (Hình 1.8). Hình 1.8 : (a)Hình ảnh mặt ngoài sống hàm bị lõm. (b) Sau khi lật vạt, bộc lộ vùng mào xương mặt ngoài bị tiêu [13] 10 1.2.4. Một số phân loại thể tích và chất lượng xương sau khi mất răng 1.2.4.1. Phân loại của Wang và Shammari (2002) [14] H: thiếu hổng xương theo chiều ngang . V: thiếu hồng xương theo chiều đứng. C: phối hợp thiếu hổng cả chiều ngang và chiều đứng. 1.2.4.2. Phân loại của Tinti và Parma- Benfenati (2003) [15] A. Thiếu hổng sống hàm theo chiều ngang được chia thành 2 loại. Loại 1: bề mặt implant lộ > 50% và nằm trong hình bao xương. Loại 2: bề mặt implant lộ > 50% và nằm ngoài hình bao xương. Hình 1.9: Thiếu hổng sống hàm trong và ngoài bao[15] B. Thiếu hổng sống hàm theo chiều đứng: 2 loại Loại 1: không đủ xương theo chiều đứng < 3 mm Loại 2: không đủ xương theo chiều đứng > 3 mm 1.2.4.3. Phân loại của Park (2007)[16] Gồm 7 loại: - I-A: implant được bao quanh toàn bộ bởi xương, không có tình trạng thiếu xương dạng cửa sổ hoặc khe hở quanh implant, bản xương mặt ngoài ≥ 2 mm. - I-B: implant được bao quanh toàn bộ bởi xương, không có tình trạng thiếu xương dạng cửa sổ hoặc khe hở quanh implant, bản xương mặt ngoài < 2 mm. - II-A: có thiếu hổng xương dạng khe hở quanh cổ implant, nhưng không có thiếu hổng dạng cửa sổ. Chỉ có dạng khe hở ở mặt ngoài hoặc mặt trong. - II-B: có thiếu hổng xương dạng khe hở quanh cổ implant, nhưng không có thiếu hổng dạng cửa sổ. Thiếu hổng dạng khe hở ở cả mặt ngoài và mặt trong. 11 - III-A: có thiểu hổng dạng cửa sổ, nhưng không có thiếu hổng dạng khe hở quanh cổ implant. Chỉ thiếu hổng dạng cửa sổ ở mặt ngoài hoặc mặt trong. - III-B: có thiểu hổng dạng cửa sổ, nhưng không có thiếu hổng dạng khe hở quanh cổ implant. Thiếu hổng dạng cửa sổ ở cả mặt ngoài và mặt trong. - IV: thiếu hổng cả 2 dạng khe hở quanh cổ implant và dạng cửa sổ. Loại IIA Loại III Loại IIB Loại IV Hình 1.10: Các hình thái thiếu xương[16] 1.2.4.4. Phân loại xương ổ răng ngay sau khi nhổ của Caplanis và cs (2009) [17] Loại 1: EDS-1: Huyệt răng mới nhổ còn nguyên vẹn và không bị tổn hại, với dạng sinh học mô nha chu dày trên bệnh nhân khoẻ mạnh. 4 vách xương ổ răng còn nguyên, vách ngoài dày ≥ 1 mm. Viền xương ổ cách viền lợi lý tưởng ≤ 3 mm. Thiếu hổng này cho phép đặt implant tức thì trong vị trí lý tưởng về mặt phục hình. Mức mô mềm lý tưởng có thể tiên lượng được. Loại 2: EDS-2: Tổn thương xương viền ở mức độ nhẹ hoặc mất xương vùng tiếp cận 2 mm, dạng sinh học mô nha chu dày hoặc mỏng. Vách xương mặt ngoài < 1 mm, hoặc có sự phối hợp các yếu tố này trên bệnh nhân khoẻ mạnh. ≤ 1 vách xương bị suy giảm. Viền xương ổ cách viền lợi lý tưởng 3 - 5 mm. Mức mô mềm lý tưởng đạt được nhưng không thể tiên lượng được. Nên bảo tồn ổ răng hoặc đặt implant tức thì (1 hoặc 2 giai đoạn). 12 Loại 3: EDS-3: Tổn thương xương ở mức độ trung bình, mất xương hoặc mô mềm theo chiều đứng hoặc chiều ngang 3 - 5 mm, 1 hoặc 2 vách xương bị tổn hại trên bệnh nhân khoẻ mạnh, dạng sinh học mô nha chu dày hoặc mỏng. Viền xương ổ cách viền lợi lý tưởng 6 - 8 mm, viền lợi hiện tại cách viền lợi lý tưởng 3 – 5 mm. Mức mô mềm lý tưởng suy giảm nhẹ. Nên bảo tồn ổ răng, sau đó đặt implant(2 giai đoạn). Loại 4: EDS-4: Ổ răng suy giảm trầm trọng với mất mô mềm hoặc/và mô cứng > 5 mm theo chiều đứng hoặc chiều ngang, ≥ 2 vách xương ổ bị tổn hại trên bệnh nhân khoẻ mạnh, dạng sinh học mô nha chu cả ở dạng dày hoặc mỏng. Viền xương ổ cách viền lợi lý tưởng > 8 mm, viền lợi hiện tại cách viền lợi lý tưởng > 5 mm. Mức mô mềm lý tưởng suy giảm. Nên bảo tồn ổ răng, sau đó bổ sung để đạt mức lý tưởng về xương và mô mềm rồi mới đặt implant (3 giai đoạn). Hình 1.11 Tương quan giữa mô mềm và mô cứng ngay sau nhổ răng 1.2.4.5. Phân loại của Wang và Amar (2008)[ 18] Phân loại này dựa trên quan điểm cho rằng implant nên đạt kích thước chuẩn : 4mm đường kính và 10mm chiều dài. Rất nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng tỷ lệ thành công cao hơn khi chiều dài implant từ 10mm trở lên. Loại A: Đáy xoang hàm cách đỉnh sống hàm ít nhất 10mm , với chiều rộng lớn hơn hoặc bằng 5mm. khoảng cách giữa đỉnh sống hàm đến CEJ của răng 13 kế cận là nhỏ hơn hoặc bằng 3mm. trường hợp này, có thể cấy implant mà ko cần ghép xương. Loại B: Sàn xoang hàm cách đỉnh sống hàm 6-9mm. chiều rộng ít nhất là 5mm và không cần ghép xương theo chiều ngang. Mào xương cách CEJ 3mm hoặc ít hơn. Trường hợp này, xoang có thể được nâng bằng pp nâng xoang kín hay hở, và implant có thể được đặt cùng lúc. Loại B có thể có khuyết hổng cần ghép xương trước, trong hoặc sau khi nâng xoang và cấy implant. Loại B được chia thành 3 tiểu loại: Tiểu loại h (horizontal defect: thiếu hụt bề ngang): sàn xoang cách đỉnh sống hàm 6-9mm, chiều rộng ít hơn 5mm và cần ghép xương theo chiều ngang như Tái tạo mô có hướng dẫn GBR để có được đủ chiều rộng. Mào xương cách CẸJ nhiều nhất là 3mm. trường hợp này, có thể ghép xương theo hướng ngang (VD: GBR, ghép xương onlay, chẻ xương/ mở rộng xương) tới ít nhất 5mm , sau đó tiến hành quy trình cho loại B Tiểu loại v (vertical defect: thiếu chiều cao) : sàn xoang hàm cách đỉnh sống hàm 6-9mm, bề rộng xương bình thường( 5mm). mào xương cách CEJ hơn 3mm và cần ghép xương theo chiều đứng. Trường hợp này, đỉnh sống hàm được nâng cao nhờ ghép xương để có được tỷ lệ thân răng -implant thích hợp. Sau đó, qui trình điều trị cho loại B được tiến hành. Tiểu loại c (combined defect) khuyết hổng phối hợp: Sàn xoang cách đỉnh sống hàm 6-9mm, chiều rộng ít hơn 5mm, khoảng cách từ mào xương tới CẸJ hơn 3mm. trường hợp này cần ghép xương cả chiều đứng và chiều ngang. Sau khi ghép, implant được cấy theo quy trình cho loại B. Loại C: Đỉnh sống hàm cách đáy xoang hàm 5mm hoăc ít hơn, chiều rộng xương lớn hơn hoặc bằng 5mm và đỉnh sống hàm CEJ ít hơn 3mm. nâng xoang hở thường đem lại kết quả tốt hơn. Nếu implant đã ổn định, có thể cấy implant ngay bằng kỹ thuật 2 thì. Nếu chưa ổn định, nên chờ 6 tháng sau nâng xoang để lành thương. Sau đó cấy implant ngay sau khi quá trình lành thương hoàn tất. Loại C cũng có thể chia thành 3 tiểu loại: 14 Tiểu loại h( horizontal defect) Sàn xoang cách đỉnh sống hàm 5mm hoặc ít hơn, chiều rộng ít hơn 5mm. đỉnh sống hàm cách CEJ 3mm hoặc ít hơn. Nên nâng xoang hở, và implant được đặt ngay sau ghép xương. Ghép xương theo hướng ngang được thực hiện nếu cần. Tiểu loại v (vertical defect): Sàn xoang cách đỉnh sống hàm 5mm hoặc ít hơn, chiều rộng bình thường lớn hơn hoặc bằng 5mm. đỉnh sống hàm cách CEJ nhiều hơn 3mm. Xoang được nâng để duy trì tỷ lệ thân răng/implant thích hợp. Sau đó, implant được đặt theo qui trình B. Tuy nhiên, bệnh nhân nên được giải thích về việc tỷ lệ thân răng-implant không thuận lợi có thể xuất hiện sau khi làm phục hình.. Tiểu loại c (conbined): Sàn xoang cách đỉnh sống hàm 5mm hoặc ít hơn, chiều rộng nhỏ hơn hoặc bằng 5mm. đỉnh sống hàm cách CEJ nhiều hơn 3mm. Xoang được nâng hở. Ghép xương theo chiều ngang và cao là cần thiết để đặt implant thích hợp và phục hình. Sau khi nâng xoang và ghép xương thành công, tiến hành đặt implant. 1.2.4.6. Phân loại chất lượng xương[19] Dựa vào hình ảnh X quang chia làm 4 loại xương: - D1: Cấu tạo chủ yếu bởi lớp xương vỏ, có hình ảnh cản quang rõ nét trên phim X quang. - D2: Cấu tạo bởi lớp xương vỏ dày, cản quang rõ, bên dưới là lớp xương xốp cản quang ít hơn với các bè xương rõ nét. - D3: Cấu tạo bởi lớp xương vỏ mỏng, bên dưới là lớp xương xốp ít cản quang, hình ảnh các bè xương mờ. - D4: Cấu tạo chủ yếu bởi lớp xương xốp ít cản quang, hình ảnh các bè xương rất mờ nhạt. Lớp xương vỏ rất mờ hoặc có thể không có. Dựa vào độ cứng của xương khi khoan mũi khoan đầu tiên: - D1: Chất lượng xương rất cứng dọc theo toàn bộ chiều dài của mũi khoan, cần phải dùng áp lực mới đưa được mũi khoan xuống. - D2: Sau khi khoan thủng lớp xương vỏ dày thì đến lớp xương xốp với 15 mật độ thấp hơn. - D3: Chỉ cần khoan thủng lớp xương vỏ tương đối mỏng là đến lớp xương xốp, lực cản lại đường đi của mũi khoan là rất nhỏ. - D4: Hầu như không có trở lực khi khoan, hướng đi của mũi khoan dễ bị lệch nếu tay khoan không được giữ ổn định. Hình 1.12 : Độ đậm đặc của xương[19] 1.3. Tích hợp xương[20][21] Brånermark, người đi tiên phong trong lĩnh vực cấy ghép Implant nha khoa đã đưa ra thuật ngữ tích hợp xương (osseointegration) là: Sự liên kết trực tiếp về cấu trúc và chức năng giữa bề mặt Implant và tổ chức xương xung quanh. Để cho Implant được ổn định cần có sự ổn định cơ học ban đầu của Implant ngay sau khi cấy. Điều này chỉ đạt được khi có đủ khối lượng xương đặc hoặc xương xốp được tăng cường bởi các bè xương. Quá trình liền xương là một quá trình phức tạp, ở vùng xương đặc đầu tiên là có sự hấp thụ của tổ chức khoáng hoá, tổ chức chết không có mạch máu sau đó là quá trình hình thành xương mới xung quanh Implant. Ở vùng xương xốp quá trình tích hợp xương xảy ra sớm hơn. Ngay sau khi cấy Implant đã có một mối liên kết chắc chắn giữa Implant và vùng xương đặc không có mạch máu, vùng này thường có độ dày 1mm. Ở vùng xương xốp bên dưới có sự dịch chuyển của các bè xương cùng với các mạch máu bị cắt đứt tạo ra một vùng lỏng lẻo gọi là cục máu đông. Trong vài ngày tiếp theo cục máu này trưởng thành và được gia cố bằng tổ chức hạt giàu bạch cầu trung tính và các đại thực bào. Các tế bào bạch cầu bắt đầu làm sạch vết thương, từ phần xương lành các cấu trúc mạch bắt đầu đi vào các tổ chức hạt mới được hình thành, xương chết bắt đầu được hấp 16 thụ. Tổ chức mới được hình thành bao gồm: - Các mạch máu mới được tái tạo. - Các nguyên bào sợi. - Các tế bào biểu mô chưa biệt hoá sẽ chuyển thành dạng xương. - Xương non: Xương này chưa có khả năng chịu lực, sau đó chúng được gia cố dần bởi các bè xương, khi đó nó mới có khả năng chịu lực. Dần dần xương non được thay thế bởi xương bè, quá trình này thấy rõ nhất ở tuần thứ 8 sau khi cấy Implant. 1.4. Vật liệu ghép xương. Vật liệu ghép xương có nhiều mục đích khác nhau trong tái tạo xương có hướng dẫn: Nâng đỡ cho màng, hoạt động như một cái giàn để xương phát triển vào từ vùng nhận xương, kích thích xương phát triển vào, là một tấm chắn cơ học chống lại áp lực từ mô mềm che phủ phía trên… Tuy nhiên, chỉ định ghép xương đa dạng từ thiếu hổng nhỏ quanh implant đến tái tạo những thiếu hổng lớn. Vì sử dụng cho nhiều mục đích như vậy, một vật liệu đơn thuần không đáp ứng được tất cả đòi hỏi. Do đó, thường phải cần kết hợp 2 hoặc nhiều vật liệu để có thể thành công trong điều trị. Vật liệu ghép xương được chia thành 4 dạng sau [22]. 1.4.1. Xương tự thân(Autograft) Là loại xương được lấy từ chính bệnh nhân. Đây là loại xương duy nhất có cả ba đặc tính : Sinh xương, dẫn tạo xương và cảm ứng xương, đặc biệt là tính sinh xương, hơn nữa xương tự thân có thể lấy được khối lượng lớn, chi phí thấp nên được coi là tiêu chuẩn vàng trong ghép xương [23]. Tuy vậy nhược điểm là bệnh nhân phải chịu thêm tổn thương nếu cần khối lượng lớn (mào chậu, vùng cằm, xương sọ…). Hiện nay với những dụng cụ chuyên dụng : Ống hút thu hồi xương, mũi khoan lấy xương, cây nạo xương thì những khuyết hổng nhỏ có thể được ghép hỗn hợp giữa xương dị thân( xương đồng loại, dị loại hay sinh học tổng hợp) với xương tự thân lấy được trong quá trình khoan tạo vị trí đặt implant hoặc lấy xương ở cùng một phẫu trường cấy ghép có mở rộng nhằm tăng khả 17 năng thành công, tiết kiệm chi phí cũng như tránh cho bệnh nhân phải chịu thêm một vị trí phẫu thuật cho xương. Từ 2005 -2010 Chiapasco và cs tiến hành ghép xương khối tự thân cho 50 BN sau 3 – 7 tháng thì đặt 192 implant, kết quả là 100% số implant được làm phục hình [24]. Một nghiên cứu khác của Miyamoto và cs ghép xương tự thân và đặt implant có sử dụng màng titanium trên 51 bn có những khuyết hổng chiều ngang trung bình 3,7±2.0mm, khuyết hổng chiều cao trung bình 5,4±3,4mm cho thấy kết quả tốt trên 50 bệnh nhân, chỉ có một trường hợp thất bại [25]. 1.4.2. Xương đồng loại( Allograft) Xương đồng loại được lấy từ tử thi người đã xử lý loại bỏ các yếu tố kháng nguyên, giữ lại khung collagen và các yếu tố tăng trưởng. Hiện tại có 2 cách thức phổ biến là xương đồng loại đông khô khử khoáng nhằm bộc lộ các protein tạo hình thái xương BMP(Bone Mophogenic Protein) để tăng khả năng dẫn tạo xương và một dạng khác là xương đồng loại đông khô không khử khoáng có tính cảm ứng xương và dẫn tạo xương nhẹ nhưng thời gian tiêu chậm hơn so với xương khử khoáng. Nhược điểm là cần kiểm soát chặt chẽ qui trình xử lí sản xuất tránh lây nhiễm chéo. Năm 2010 Bach Le va cs cấy ghép 32 implant trên 15 BN có ghép xương đồng loại đông khô không khử khoáng cho kết quả toàn bộ số implant đã tích hợp xương và làm phục hình với thời gian theo dõi trung bình là 16,8 tháng [26]. 1.4.3. Xương dị loại( Xenograft)[27]: Là xương ghép lấy từ cơ thể một loài động vật khác, mô ghép thường được sử dụng là xương bò non, xương lợn , san hô sau khi xử lí loại bỏ toàn bộ protein. Xương dị loại chỉ có tính chất dẫn tạo xương trong quá trình ghép xương, thời gian chuyển hóa lâu, giá thành cao. Một số sản phẩm như Bio- Oss, Nu-oss… Nghiên cứu của Neugebauer và cs đặt 107 implant đồng thời ghép xương dị loại (Bovine HA) cho thấy tỉ lệ thành công là 97,3%, chỉ có 3 implant thất bại[28]. 18 1.4.4. Xương tổng hợp(Alloplast) Các vật liệu sinh học tổng hợp có khung vô cơ để cho các tế bào xương từ nền nhận và vùng lân cận di chuyển vào (tính chất dẫn tạo xương). Với số lượng không hạn chế, giá thành rẻ, an toàn. Tuy nhiên khả năng tạo xương kém và thời gian lâu vì vậy nên phối hợp với xương đồng loại thì cho kết quả tốt hơn. Một số sản phẩm như: Cerasorb(TCP), 4Bone(60%TCP+40%HA), MBCP(40%TCP+60%HA), thời gian tiêu thay đổi theo tỉ lệ TCP/HA. Johansson và cs (2010) dùng xương tổng hợp ghép xương nâng xoang cho 3 bệnh nhân có chiều cao xương từ 1 – 2 mm, sau 6 – 9 tháng tiến hành đặt implant kích thước 4.8 x 12 mm. Kết quả sau phục hình 1 năm mào xương rất ổn định, chức năng của xoang khỏe mạnh[29]. Ormianer và cs ( 2006 ) cấy 1065 implant có ghép hỗn hợp xương Beta - tricalcium phosphate với máu của bệnh nhân tại nơi phẫu thuật vào vùng khuyết hổng giữa implant và thành xương ngay sau khi nhổ răng, sau khi theo dõi 12 – 48 tháng chỉ có 26 implant thất bại, chiếm 2,4%[30]. 1.5. Màng sinh học [31]. Trong phẫu thuật tái tạo xương, màng được sử dụng để ngăn các tế bào mô mềm xâm nhập vào trong các chỗ khuyết của xương. Việc sử dụng màng sinh học đã trở thành tiêu chuẩn cho các phẫu thuật trong miệng bằng cách sử dụng phương pháp tái tạo xương có hướng dẫn (GBR) để điều trị các tổn thương xương trong viêm quanh implant cũng như làm tăng khối lượng xương trước hoặc đồng thời với cấy implant. Đặc trưng cơ bản của màng sinh học: Để chọn vật liệu phù hợp nhất cho một ứng dụng lâm sàng cụ thể, ta cần phải hiểu các chỉ số yêu cầu cơ bản của các vật liệu tạo màng này. Những đặc điểm cơ bản này bao gồm tương hợp sinh học, ngăn tế bào, tích hợp mô, tạo và duy trì khoảng, tạo hình trong lúc phẫu thuật và giảm thiểu các biến chứng. 19 Hình 1.13: Vị trí khuyết hổng được lấp đầy bởi các phân tử xương tự thân (dấu sao) và được bao phủ bởi màng sinh học trên thực nghiệm [31] - Tương hợp sinh học là một yêu cầu cơ bản của bất kỳ vật liệu cấy ghép nào. Thuật ngữ này được mô tả với rất nhiều các thông số như độc tế bào, tương hợp mô, các ảnh hưởng với vi sinh vật… - Ngăn tế bào: Mục đích chính là để ngăn chặn sự xâm nhập của các tế bào mô mềm vào khoảng trống nơi mà quá trình tái tạo xương đang diễn ra. - Màng có khả năng tích hợp mô lý tưởng tạo sự ổn định cơ học cao trong tái tạo xương. Hình 1.14: Khiếm khuyết xương ở vòm sọ thỏ được che phủ bởi màng collagen ở 12 tuần (a) Xương thay thế vào các khu vực khiếm khuyết bao gồm các thớ dày với sự xen kẽ của tủy xương (BM). (b) Mô liên kết giàu collagen bao gồm bề mặt bên ngoài xương [31] - Tạo và duy trì khoảng: Là khả năng chống lại sự xẹp xuống trong các điều kiện của cơ thể và do đó tạo ra và duy trì đầy đủ khối lượng và kích thước 20 hình học của khoảng trong suốt quá trình lành thương. Yếu tố quan trọng quyết định khả năng của màng sinh học để chống lại sự xẹp xuống là tính cứng chắc và thời gian tiêu của vật liệu được sử dụng. Một vấn đề quan trọng ảnh hưởng đến khả năng tự tiêu màng sinh học là sự thoái hóa của vật liệu làm mất đi độ bền cơ học và khả năng tạo khoảng của nó ngay sau khi kết dính màng bởi vậy phần nào đặc tính không thuận lợi của màng tự tiêu so với màng không tiêu được khắc phục bằng việc sử dụng vật liệu tiêu chậm để ngăn chặn sự xẹp xuống. - Tạo hình trong lúc phẫu thuật: Trong quá trình phẫu thuật, màng sinh học được cắt và tạo hình sao cho phù hợp với vị trí khuyết hổng xương. Độ cứng và đặc tính kỵ nước của màng không tiêu nên màng phải cố định tại chỗ bởi các vít nhỏ. Các màng tự tiêu, đặc biệt là màng collagen rất dễ uốn, và do đặc tính ưa nước nên nó bám chặt xung quanh bề mặt xương và vật liệu ghép ngay khi ngấm máu, có thể cố định bằng các mũi khâu đệm ngang. - Giảm thiểu các biến chứng: Tính đặc thù của màng không tiêu là khả năng đào thải sớm của màng cao, điều này có thể dẫn đến nhiễm trùng vết mổ và sau đó là hậu quả xấu của việc tái tạo xương. Màng tự tiêu dễ dàng hơn để theo dõi và ít có nguy cơ đào thải màng sớm. Có hai loại màng tự tiêu (các aliphatic polyester tổng hợp và dẫn xuất của collagen từ động vật) và không tiêu (màng ePTFE, màng titan), tùy mức độ khuyết hổng xương, vật liệu sử dụng dưới màng xương…. Mà nhà lâm sàng có thể lựa chọn loại màng cho phù hợp. 21 Hình 1.15. Vùng khiếm khuyết xương hàm của chó được phủ màng collagen [31] 1.6. Diễn biến mô học của quá trình ghép xương Hoạt động sinh lý của xương xảy ra đồng thời hai quá trình hủy xương và sinh xương. Hai quá trình này đối lập nhưng hỗ trợ chuyển hóa cho nhau trong quá trình tái tạo xương ghép. Hai quá trình này hoạt động nhờ hệ thống các tế bào : Nguyên bào xương, hủy cốt bào, tế bào liên kết xương. Các tế bào này được biệt hóa từ tế bào trung mô, hình thành nên nguyên bào xương và tế bào xương trưởng thành. Đồng thời, các quá trình hủy cốt bào cũng được hình thành nhằm cân đối với sự trưởng thành và sửa chữa hoàn thiện của tổ chức xương. Sự lành thương và tái tạo của xương ghép nhờ ba cơ chế: Sinh tạo xương (Osteogenesis), dẫn tạo xương (Osteoconduction) và cảm ứng xương (Osteoinduction). Quá trình tái tạo xương ít nhất phải có một trong ba cơ chế trên tham gia [32]. - Tính chất sinh tạo xương: Những tế bào của vật liệu ghép có khả năng tham gia trực tiếp vào quá trình tạo xương. Tính chất này chỉ có ở xương tự thân vì trong đó có các tế bào tăng trưởng xương (Osteogenetic cell) kích thích tế bào xương từ nền nhận phát triển vào xương ghép. - Tính chất cảm ứng xương: Quá trình này thường thấy trong ghép xương tự thân và xương đồng loại. Khả năng thu hút, qui tập các tế bào đa năng từ giường ghép, các tế bào đa năng có thể biến thành các tạo cốt bào. Hiện tượng này xảy ra khi có các tác nhân kích thích như mảnh ghép tự thân, 22 các Protein tạo hình xương (BMP) trong xương đồng loại, chính các yếu tố này làm chuyển dạng những tế bào trung mô thành các tạo cốt bào. - Tính chất dẫn tạo xương: Thường gặp trong ghép xương dị loại, xương tổng hợp, một phần trong cơ chế lành thương của xương ghép tự thân và đồng loại. Xương ghép chỉ tạo khung sườn để các tế bào xương vùng lân cận phát triển vào. 1.7. Kỹ thuật ghép xương. Một trong những điều kiện quan trọng nhất nhằm đạt được và duy trì thành công của sự tích hợp xương là phải có đầy đủ thể tích xương lành mạnh tại vị trí nhận implant. Điều này không chỉ đơn thuần là xương có đủ chiều cao cho phép việc đặt implant một cách thích hợp mà còn đòi hỏi mào xương phải đủ bề rộng và khoảng cách gần - xa. Các nghiên cứu lâm sàng đã chỉ rõ là những implant đặt ở những vị trí mà có sự thiếu hụt của vách xương mặt ngoài thì có một tỷ lệ lớn xảy ra những biến chứng về mô mềm và những nguy hiểm tiềm tàng về sự tồn tại lâu dài của implant, những implant có chiều dài ngắn hơn 10mm có tỉ lệ thất bại cao hơn cũng được nhiều báo cáo phân tích kĩ liên quan đến yếu tố sinh cơ học. Để ngăn ngừa sự gia tăng tỷ lệ những biến chứng và thất bại của việc đặt implant, những nghiên cứu này đã thừa nhận là đối với một vùng nhận implant mà có sự hiện diện của tình trạng thiếu hụt thể tích xương thì cần cân nhắc giữa một sự chống chỉ định có tính chất tại chỗ do thiếu xương với việc có thêm một phẫu thuật thích hợp để tái tạo xương nhằm cho phép việc đặt implant đạt kết quả tốt hơn [33][34][35]. Những kỹ thuật được đề xuất bao gồm việc làm tăng chiều cao xương bằng ghép xương tự thân lấy từ mào chậu trong những trường hợp tiêu xương quá nhiều, kỹ thuật nâng xoang, thực hiện những mảnh ghép tự thân nhằm làm tăng thể tích xương ở mặt bên, kỹ thuật chẻ xương… gọi chung là tạo hình mở rộng xương ổ răng, trong đó kỹ thuật tái sinh xương có hướng dẫn và nâng xoang ghép xương được ứng dụng rộng rãi khi cấy ghép implant . 23 1.7.1. Kỹ thuật tái sinh xương có hướng dẫn [13][36][37]. - Giai đoạn phát triển: Sự phát triển của kỹ thuật dùng màng sinh học cho những bệnh nhân implant đã được ứng dụng từ kỹ thuật tái tạo mô trong nha chu, còn gọi là tái tạo mô có hướng dẫn (GTR). GTR được phát triển đầu tiên vào đầu những năm 1980 bởi Nyman và cs, những nghiên cứu này được thực hiện với sự áp dụng màng ePTFE, đây là một loại màng có tính trơ về mặt sinh học và đã trở thành một loại màng tiêu chuẩn trong các phương pháp GTR và GBR trong suốt giai đoạn phát triển của cả hai kỹ thuật này. Những nghiên cứu này đã xác nhận rằng việc áp dụng phương pháp sử dụng màng ePTFE như một vách ngăn vật lý giữa các mô và các loại tế bào là có khả năng đặc biệt trong sự lành thương. Màng sinh học này tạo nên một vùng được ngăn cách, tạo điều kiện thuận lợi cho sự phát triển của mạch máu và tế bào tạo xương từ vùng tủy vào trong vùng bị thiếu hổng này mà không có sự can thiệp bởi các nguyên bào sợi. Việc sử dụng màng ePTFE cho kỹ thuật GBR trên bệnh nhân với mục tiêu chính là tái tạo xương bị thiếu hổng quanh implant tại những vị trí nhận implant nhưng có sự thiếu xương tại chỗ [38]. Kỹ thuật GBR có thể tiến hành đồng thời với việc đặt Implant hoặc thực hiện riêng. Việc đặt implant kết hợp với GBR cùng một lúc thường áp dụng trong trường hợp cấy implant ngay sau khi nhổ răng nhằm tái tạo phần xương quanh implant bị thiếu hoặc mào xương ở mặt ngoài implant bị thiếu. Còn việc tiến hành thực hiện GBR ở một thì khác thường áp dụng trên lâm sàng khi vị trí đặt implant có kích thước xương chiều ngoài trong quá mỏng. Kỹ thuật dùng màng để tái tạo xương được thực hiện trong lần phẫu thuật đầu tiên với 6-9 tháng lành thương, implant sẽ được đặt trong một cuộc phẫu thuật lần 2. Một biến chứng thường gặp nhất là sụp màng ePTFE, việc này nếu xảy ra sẽ làm giảm thể tích của mô tái tạo bên dưới màng. Trong những năm 1990 nhiều nghiên cứu đã cho thấy kỹ thuật GBR có hiệu quả làm tăng bề dày xương trong implant nha khoa. Những nghiên cứu lâm sàng này cũng kết luận rằng kỹ thuật GBR-cơ bản dựa trên màng ePTFE kết hợp với việc ghép xương 24 hoặc những chất thay thế xương – có những nhược điểm sau: - Có một tỷ lệ đáng kể màng bị lộ từ mô mềm bị hở, hiện tượng này thường do có sự nhiễm trùng bên dưới màng, việc này ảnh hưởng đến tỷ lệ thành công của phương pháp. - Có những khó khăn trong cách thức phẫu thuật do đặc tính kỵ nước của màng, cần đến một sự cố định màng bằng vít nhỏ. - Cần một cuộc phẫu thuật lần 2 để lấy những màng có tính trơ về mặt sinh học này ra do chúng không tự tiêu. Trong các cuộc gặp gỡ này, những nhà khoa học đã vạch rõ những mục tiêu cần cải thiện nhằm có thể tiên lượng kết quả và áp dụng phổ biến kỹ thuật GBR cho BN cần điều trị bằng implant. Mục đích của những cải tiến trong kỹ thuật GBR: - Tăng tỷ lệ thành công và giảm tỷ lệ những biến chứng do sự lộ màng và viêm nhiễm. - Làm cho kỹ thuật được thực hiện thuận tiện hơn, dễ dàng đặt màng trong quá trình phẫu thuật. - Làm sao thuận tiện hơn cho bệnh nhân trong việc lấy màng ra trong kỳ thuật lần 2, có thể lấy màng ra bất cứ lúc nào và rút ngắn thời gian lành thương càng sớm càng tốt. Những màng sinh học có tính tự tiêu (bioresorbable membrane BM) được giới thiệu lần đầu vào thập kỷ 1990. Sau đó, có nhiều nghiên cứu trên động vật với các loại BM khác nhau trong phương pháp GBR được báo cáo cho kết quả chấp nhận được. Một cách tổng quát, có hai loại BM đã được đánh giá là màng polymeric membranes được làm từ polylactic hoặc polyglycolic và màng collagen có nguồn gốc từ động vật. Sự so sánh giữa nhiều loại để chọn được loại màng thích hợp, so sánh để chọn được loại khuyết hổng xương và loại xương ghép thêm nhằm nâng đỡ cho màng có vai trò quan trọng đến kết quả điều trị. Có nhiều loại xương ghép và nhiều loại vật liệu thay thế xương có thể sử dụng để ghép lên vùng 25 khuyết hổng xương nằm bên dưới màng. - Giai đoạn được áp dụng thường qui: Song song với những cuộc nghiên cứu này, những nhà khoa học bắt đầu sử dụng những loại màng sinh học tự tiêu trên BN. Những báo cáo lâm sàng đầu tiên phần lớn đề cập với loại màng Collagen (Collagen membranes CM). Ngày nay, CM đã được sử dụng một cách thường xuyên trong các thực hành hàng ngày cho phương pháp GBR. 10 năm về trước, kỹ thuật GBR đã trở thành tiêu chuẩn để tái tạo những vùng thiếu hổng xương cục bộ của BN cần đặt implant. Những hồi cứu có tính hệ thống đã chứng minh rằng những implant được đặt với phương pháp GBR có một tỷ lệ thành công cao. Ngoài ra một loại phẫu thuật khác được chứng minh có hiệu quả là ghép xương ở xoang hay còn gọi là nâng sàn xoang, gọi tắt hơn là nâng xoang. Việc chọn phương pháp GBR nào nên luôn luôn cố gắng thực hiện cho được 2 mục tiêu chính yếu và thứ yếu tùy thuộc vào các tình huống lâm sàng cụ thể. Mục tiêu của phương pháp GBR Mục tiêu chính yếu: Đạt được sự thành công trong việc tái tạo xương trong vùng bị thiếu hổng với dự báo thành công cao nhằm duy trì kết quả lâu dài về mặt chức năng và thẩm mỹ, tỷ lệ biến chứng thấp Mục tiêu thứ yếu: Số lần can thiệp phẫu thuật thấp nhất, tình trạng khó chịu của BN ở mức thấp nhất, rút ngắn thời gian lành thương Gần đây, Buser và Chen đã đưa ra một mô tả chi tiết 4 yếu tố có tác động đến việc thành công của phương pháp điều trị đặt implant ngay sau khi nhổ răng (hình 1.16). Những yếu tố này tỏ ra rất thích hợp khi áp dụng cho phương pháp GBR một cách tổng quát. Yếu tố có tính chìa khóa là bác sĩ điều trị, là người có tất cả các quyết định dựa trên cơ sở đánh giá các tình huống lâm sàng. Bác sĩ sẽ đánh giá BN, chọn lựa vật liệu sinh học thích hợp, và quyết định hầu hết những cách điều trị thích hợp để tiên đoán kết quả điều trị. 26 Hình 1.16 Các yếu tố liên quan trong cấy ghép implant [13] Hơn 20 năm qua, đã có một sự tiến bộ đáng kể trong sự phát triển của kỹ thuật GBR vào lĩnh vực Implant nha khoa. GBR đã trở thành một kỹ thuật cơ bản trong việc tái tạo các thiếu hổng cục bộ của xương ổ răng, tạo khả năng thực hiện cấy implant cho BN. Sự tiến bộ này là yếu tố quan trọng góp phần vào sự phát triển nhanh chóng của implant nha khoa trong thời gian qua [39]. 1.7.2. Kỹ thuật nâng xoang ghép xương. Xương còn đủ là yếu tố chính giúp cho việc cấy ghép implant nha khoa vào hàm trên thành công. Khi chiều cao xương từ nền xoang đến mào sống hàm trên còn dưới 10 mm thì nên tiến hành ghép xương nâng cao sàn xoang hoặc ghép xương ổ răng để có thể cấy được implant dài hơn ≥ 10mm và làm phục hình. Tatum là người đầu tiên thực hiện việc ghép xoang để tăng lưu giữ implant. Beyon và James lần đầu tiên xuất bản các báo cáo về những thử nghiệm trong 4 năm sử dụng xương tự thân ghép vào xoang và để lành thương trong 6 tháng, sau đó đặt implant dạng bản. Năm 1986, Tatum báo cáo kỹ thuật nâng sàn xoang hàm bằng lối vào từ ngách tiền đình và bằng lối vào phía dưới từ vị trí chuẩn bị đặt implant. Năm 1987 Misch báo cáo về tỷ lệ thành công là 98% trong 170 ca ghép xoang bằng tricalcium phosphate kết hợp với xương đã khử khoáng và máu. Năm 1987, Smiler và Holmes đã báo cáo kết quả của việc sử dụng hạt HA xốp làm vật liệu ghép xoang. Wood và Moore đã báo cáo nhiều ca lâm sàng sử dụng xương ở ngành lên xương hàm dưới và xương mỏm vẹt làm vật liệu ghép [4]. Năm 1989, Kent và Block báo cáo việc sử dụng xương chậu tự thân làm vật liệu ghép và theo 27 dõi trong 4 năm. Như vậy, xương tự thân dùng để ghép có thể lấy từ xương chậu (mào chậu trước hoặc sau), ngành lên xương hàm dưới, mỏm vẹt, lồi củ xương hàm trên, cằm [19]. Diserens và cs nâng xoang kín ghép xương Bio- oss cấy 66 trụ implant trên 55 BN thành công 98,5%, nghiên cứu này còn dựa vào chỉ số VAS (visual analog scales) cho biết nhóm BN được cấy ghép phối hợp nâng xoang kín và không nâng xoang không có sự khác biệt về mức độ đau [40]. Hình 1.17: Phương pháp nâng xoang kín Guirado và cs cấy implant và ghép xương nâng xoang kín trên 30 BN (18 nữ, 12 nam) trong độ tuổi từ 36-63 với chiều cao xương hàm từ 5-8mm, chiều dài implant được sử dụng trong nghiên cứu là 10mm(10 implant) và 11,5mm(50 implant), kết quả thành công đạt 96,6% trong thời gian theo dõi 3 năm[41]. Hiện nay với trang thiết bị hỗ trợ ngày càng tốt như sử dụng máy siêu âm trong mở xương, nâng xoang hay bộ dụng cụ mở đáy xoang an toàn và nâng màng xoang bằng bơm nước của hãng Neo Biotech, Osstem …Kỹ thuật nâng xoang ngày càng an toàn vì thế chỉ định ghép xương nâng xoang kín để cấy implant ngày càng phổ biến [42], thậm chí với dụng cụ, kỹ thuật và chất lượng xương tốt thì chiều cao xương ít hơn 5mm vẫn có thể nâng xoang kín và đặt implant trong cùng một thì phẫu thuật [43]. 1.8. Đặc điểm mô mềm quanh răng và implant. 1.8.1. Đặc điểm mô mềm quanh răng. 1.8.1.1. Khoảng sinh học quanh răng Quan niệm khoảng sinh học quanh răng bao gồm 2 phần: mô liên kết và biểu mô bám dính(biểu mô kết nối), trong đó chiều dài của mô liên kết 28 thay đổi trong một giới hạn nhỏ (1,06 – 1,08 mm) trong khi chiều dài của bám dính biểu mô vào khoảng 1,4 mm ở những vị trí có mô nha chu bình thường. 1.8.1.2. Kích thước mặt ngoài mô mềm quanh răng. Becker và cs (1997) đã đề nghị giải phẫu của lợi liên quan đến đường viền của mào xương ổ răng, tồn tại 2 dạng cấu trúc lợi cơ bản được gọi là dạng sinh học “uốn lượn” và “bằng” [44]. Những cá thể thuộc dạng sinh học “uốn lượn” (vỏ sò) có răng dài, thon với thân răng dạng thuôn, cổ răng lồi nhẹ, vùng kẽ răng hẹp và tiếp điểm nằm gần cạnh cắn (Hình 1.18), lợi di động bao quanh các răng trước hàm trên ở những cá thể này mỏng và bờ lợi nằm ngang hoặc về phía chóp so với đường nối men-xê măng, vùng lợi hẹp với đường viền rất uốn lượn [45]. Ngược lại, những cá thể thuộc dạng sinh học “bằng” có các răng cửa với thân răng vuông và vùng cổ răng rất lồi (Hình 1.19). Lợi ở những cá thể này rộng và dày hơn, vùng kẽ răng rộng và tiếp điểm nằm về phía chóp hơn, nhú lợi ngắn. Các báo cáo cho thấy, những cá thể có dạng lợi rất uốn lượn thường có sự tụt mô mềm ở vùng răng trước hàm trên trầm trọng hơn so với những cá thể có dạng lợi bằng [46]. Hình 1.18: Hình ảnh lâm sàng cá thể Hình 1.19: Hình ảnh lâm sàng cá thể có dạng sinh học “uốn lượn”. có dạng sinh học lợi “bằng”. Kan và cs (2003) đo kích thước của lợi - xác định bằng cách thăm dò xuyên lợi (bone sounding) khẳng định rằng, những cá thể thuộc loại dạng sinh học “bằng” có thể tích mô mềm vùng tiếp giáp giữa mặt ngoài và mặt bên lớn hơn so với loại dạng sinh học uốn lượn [47]. Pontoriero và Carnevale (2001) tiến hành đánh giá sự sửa chữa mô lợi ở mặt ngoài các răng được bộc lộ trong phẫu thuật làm dài thân răng có mài chỉnh 29 xương. Tại thời điểm 1 năm sau phẫu thuật, mô mềm đo từ vị trí mào xương được mài chỉnh ở những bệnh nhân dạng sinh học dày (bằng) có kích thước lớn hơn so với dạng sinh học mỏng (uốn lượn), (3,1 mm so với 2,5 mm)[48]. Kích thước của lợi ở mặt ngoài cũng bị ảnh hưởng bởi vị trí ngoài trong của răng. Theo Coatoam (1981) và Sobocki (1993) di chuyển vị trí răng về phía mặt ngoài làm giảm kích thước lợi mặt ngoài và ngược lại [49];[50]. Trong một nghiên cứu đánh giá sự khác biệt độ dày của lợi mặt ngoài ở những người trưởng thành trẻ, Muller và Knonen (2005) đã chứng minh rằng, sự khác biệt độ dày lợi chủ yếu là do vị trí răng quyết định [51] . 1.8.1.3. Kích thước nhú lợi giữa các răng. Tarnow và cs (1992) nghiên cứu sự ảnh hưởng của khoảng cách từ điểm tiếp xúc đến đỉnh xương ổ vùng kẽ răng tới mức độ lấp đầy của nhú lợi (Hình 1.20). Các tác giả đã báo cáo rằng, nhú lợi luôn đầy đủ khi khoảng cách từ điểm tiếp xúc tới đỉnh xương ổ nhỏ hơn hoặc bằng 5 mm. Khi khoảng cách này là 6 mm, nhú lợi lấp đầy trong 50% trường hợp và với khoảng cách lớn hơn hoặc bằng 7 mm, nhú lợi không đầy đủ trong khoảng 70% trường hợp [52]. Với kết nối mô liên kết trên xương ổ răng khoảng 1 mm, những dữ liệu trên cho thấy chiều cao nhú lợi giới hạn trong khoảng 4 mm ở hầu hết các trường hợp [53] Nhưng những bệnh nhân có dạng sinh học dày có chiều cao nhú lợi lớn hơn so với dạng sinh học mỏng . Hình 1.20: Khoảng cách từ tiếp điểm (P) và đỉnh xương (B)[52] 1.8.2. Đặc điểm mô mềm quanh implant.. 1.8.2.1. Khoảng sinh học quanh implant. Berglundh và cs (1991) so sánh đặc điểm giải phẫu của mô mềm quanh 30 răng và niêm mạc quanh implant. Kết quả là mô liên kết trên xương ổ răng có chiều cao khoảng 1 mm. Các bó sợi chính từ xê măng tỏa ra theo hình nan quạt vào trong mô mềm (Hình 1.21). Hình 1.21: Hình ảnh vi thể của mô Hình 1.22: Hình ảnh vi thể của giao liên kết trên xương ổ răng diện mô liên kết - implant Mặt ngoài của niêm mạc quanh implant cũng được bao phủ bởi niêm mạc miệng sừng hóa nối với hàng rào biểu mô mỏng (giống như biểu mô nối ở răng) đối diện trụ lành thương (healing abutment). Hàng rào biểu mô có chiều dày chỉ vài lớp tế bào và điểm tận cùng của cấu trúc biểu mô nằm khoảng 2 mm về phía chóp so với đường viền mô mềm, cách mào xương 11,5 mm. Mô liên kết trên xương có sự tiếp xúc trực tiếp với bề mặt (TiO2) của implant. Những sợi collagen trong mô liên kết xuất phát từ màng xương của mào xương và mở rộng về phía viền mô mềm theo hướng song song với bề mặt trụ (Hình 1.22). Berglundh (1991) và Buser (1992) phát hiện phần tận cùng của dải biểu mô nằm cách xương một khoảng cách không đổi (1-1.5mm) rất quan trọng. Trong quá trình lành thương sau khi đặt implant, các nguyên bào sợi của mô liên kết vùng mô mềm hình thành một bám dính sinh học với lớp TiO2 [53],[54]. Những thử nghiệm của Abrahamsson và cs phát hiện rằng có cùng một dạng bám dính niêm mạc hình thành trên những hệ thống implant khác nhau. Ngoài ra, sự hình thành của bám dính không phụ thuộc vào phương pháp đặt implant 1 thì hay 2 thì [55]; [56]. 31 Vị trí và kích thước của bám dính xuyên niêm mạc được Berglundh và Lindhe báo cáo trong một nghiên cứu đối chứng khác. Các implant của hệ thống Branemark được đặt vùi trong vùng răng hàm nhỏ bị mất răng. Trụ lành thương được kết nối sau 3 tháng . Ở vùng bên trái hàm dưới, thể tích mô mềm được giữ nguyên trong khi phía bên phải, mô mềm được cắt bớt sao cho kích thước chiều dọc nhỏ hơn hoặc bằng 2 mm (Hình 1.23) trước khi đặt lại vạt và khâu. Các mẫu sinh thiết được lấy sau 6 tháng cho thấy bám dính xuyên niêm mạc của tất cả các implant bao gồm một dải biểu mô dài 2 mm và một vùng bám dính mô liên kết có chiều cao khoảng 1.3-1.8 mm [57] ;[58]. Hình 1.23: Hình vẽ minh họa niêm Hình 1.24: Hình vẽ minh họa sự tiêu mạc tại vị trí nghiên cứu được cắt bỏ xương tại vị trí có niêm mạc mỏng để còn khoảng 2 mm. tạo chỗ cho bám dính mô mềm Nghiên cứu phát hiện thêm rằng, ở vùng niêm mạc mỏng, có sự tiêu xương viền trong quá trình lành thương để tạo chỗ cho niêm mạc chứa cả 2 thành phần biểu mô và mô liên kết của bám dính xuyên niêm mạc. . Hình 1.25: Hình ảnh tiêu xương dạng góc xảy ra ở vị trí niêm mạc mỏng. 32 Những nghiên cứu của Magnusson (1980) và Lang (1994) khẳng định rất hiếm khi đầu cây đo túi chạm vào đáy của biểu mô lợi. Khi không có hiện tượng viêm, không thể đưa cây đo túi tới ranh giới phía chóp của biểu mô nối [59][60]. Abrahamsson và Soldini (2006) đánh giá vị trí đầu đo túi ở mô nha chu và mô quanh implant lành mạnh trên chó. Khoảng cách giữa đầu đo túi và đỉnh xương vào khoảng 1 mm cả trên răng và implant [61]. Những phát hiện tương tự được báo cáo từ những nghiên cứu lâm sàng trên các hệ thống implant khác nhau của Buser (1990) và Quyrynen (1991) [62];[63]. 1.8.2.2. Đặc điểm mô mềm mặt ngoài implant. Chang và cs (1999) phát hiện đường viền mô mềm của implant nằm ở vị trí về phía chóp hơn (khoảng 1 mm) so với đường viền của răng đối bên [64]. Kan (2003), một diễn giả nổi tiếng trong lĩnh vực implant ở vùng thẩm mỹ đã nghiên cứu kích thước niêm mạc mặt ngoài implant trên 45 implant đơn lẻ đặt ở vùng răng trước hàm trên có thời gian thực hiện chức năng trung bình là 33 tháng, kết quả cho thấy chiều cao của niêm mạc sừng hóa ở mặt ngoài implant là 3-4 mm trong hầu hết các trường hợp. Chiều cao niêm mạc sừng hóa < 3 mm chỉ phát hiện ở 9% số lượng implant. Nghiên cứu này cho biết những implant có chiều cao niêm mạc sừng hóa nhỏ hơn 3 mm được nhận thấy ở những cá thể có dạng sinh học nha chu mỏng, implant được đặt quá nhiều về phía mặt ngoài hoặc phục hình có độ loe quá mức. Chiều cao niêm mạc sừng hóa mặt ngoài implant có kích thước >4 mm thường gặp ở cá thể có dạng sinh học nha chu dày [47]. 1.8.2.3. Nhú lợi quanh Implant. - Nhú lợi giữa răng và implant: Nghiên cứu của Schropp và cs (2003) đã chứng minh, sau khi nhổ một răng đơn lẻ, chiều cao của nhú lợi của răng kế cận giảm 1 mm. Đồng thời với sự tụt nhú lợi là sự giảm độ sâu túi và có sự mất bám dính lâm sàng. Sau khi nhổ răng đơn lẻ và đặt implant, chiều cao nhú lợi giữa răng và implant phụ thuộc vào mức độ bám dính của răng kế bên [65]. Choquet và cs 33 (2001) nghiên cứu mức nhú lợi kế cận 27 implant đơn lẻ trên 26 bệnh nhân, khoảng cách từ ranh giới phía chóp của điểm tiếp xúc tới mào xương và khoảng cách từ đỉnh mô mềm tới mào xương được đo đạc trên phim X quang. Thăm khám được thực hiện sau khi gắn phục hồi trên implant 6-75 tháng. Các tác giả phát hiện, chiều cao nhú lợi vào khoảng 4 mm và tùy thuộc vào vị trí của điểm tiếp xúc mà nhú lợi có đầy đủ hay không (Hình 1.26). Điểm tiếp xúc càng gần cạnh cắn của phục hồi, khả năng nhú lợi lấp đầy vùng kẽ răng càng giảm [66]. Hình 1.26: Chiều cao mô mềm kế cận implant đơn lẻ liên quan với mức độ lấp đầy của nhú lợi. Kan (2003); Ryser (2005) phát hiện niêm mạc quanh implant ở những cá thể có dạng sinh học nha chu dày có kích thước lớn hơn đáng kể so với những cá thể có dạng sinh học nha chu mỏng. Mức bám dính lâm sàng tại bề mặt răng kế cận và vị trí tiếp điểm giữa các chụp rõ ràng là những yếu tố then chốt quyết định nhú lợi ở các phục hồi đơn lẻ trên implant có đầy đủ hay không. Vì vậy, để nhú lợi có thể lấp đầy khoảng tiếp cận, một vị trí tiếp điểm giữa chụp trên implant và thân răng chính xác là rất quan trọng[47];[67]. - Nhú lợi giữa các implant : Khi 2 răng liền nhau được nhổ, nhú lợi tại vị trí này sẽ mất đi . Vì vậy, khi thay thế răng đã nhổ bằng phục hồi nâng đỡ bởi implant, hình thái mào xương và độ dày của phần mô mềm trên sống hàm là 34 những yếu tố quyết định vị trí của nhú lợi giữa implant. Tarnow (2003) và một số tác giả khác nhận thấy chiều cao trung bình của nhú lợi giữa các implant khoảng 3.4 mm với 90% trường hợp nằm trong khoảng 2-4 mm[68]; [69];[70]. Hình 1.27: Nhú lợi giữa 2 implant Salama và cs (2007) đã đưa ra nguyên tắc khoảng cách từ đỉnh mào xương đến điểm tiếp cận trong các trường hợp khác nhau để đảm bảo cho sự hình thành nhú lợi [71]. - Mạch máu của mô mềm quanh implant. Năm 1994 Berglundh và cộng sự đã khám phá rằng, hệ thống mạch máu của niêm mạc quanh implant ở chó (Hình 1.28) có nguồn gốc chủ yếu từ những mạch máu trên màng xương bên ngoài xương ổ. Những mạch máu này tỏa ra các nhánh đến niêm mạc trên xương ổ răng và hình thành các mao mạch bên dưới biểu mô miệng và đám rối mạch máu nằm ngay bên cạnh hàng rào biểu mô. Phần mô liên kết của bám dính xuyên niêm mạc vào titan của implant chứa ít mạch máu và toàn bộ những mạch máu này được xác định là nhánh tận của mạch máu trên màng xương[72]. 35 Hình 1.28: (a) Sự hiện diện của mạch máu trên màng xương bên ngoài xương ổ răng nhưng không có hệ thống mạch máu tương tự như đám rối mạch máu dây chằng nha chu. (b) phóng đại thêm 1.9. Một số cách thức kết nối và xử lí kỹ thuật vùng cổ implant nhằm giảm mức độ tiêu xương. Vùng cổ implant là nơi lực tác động lớn nhất lên tổ chức xương xung quanh và cũng là nơi xương thường bị tiêu trước và sau khi chịu lực. Theo nguyên tắc sinh học thì luôn có sự tiêu xương xung quanh implant, theo Albrektson và cs (1986) thì implant được coi là thành công nếu mức độ tiêu xương năm đầu là 1mm và 0,2mm mỗi năm tiếp theo [73]. Tuy nhiên vì nhiều lí do khác nhau, đặc biệt là yếu tố thẩm mĩ ở nhóm răng trước hàm trên sẽ bị ảnh hưởng bởi sự tiêu xương. Điều này được giải thích là do kích thước của của nhú lợi phụ thuộc vào mức độ xương xung quanh implant, mà nhú lợi ở vùng giải phẫu trên lại có vai trò hết sức quan trọng trong nụ cười của bệnh nhân. Vì thế, các nhà lâm sàng trên thế giới đã tập trung nghiên cứu nhằm tối đa hóa khả năng duy trì mào xương xung quanh implant ở mức cao nhất trong khả năng có thể. Một trong những yếu tố quan trọng góp phần vào kết quả đó là thiết kế, xử lí bề mặt vùng cổ implant và cách thức kết nối abutment và implant. [74]. 1.9.1. Thiết kế chuyển vị kết nối giữa implant và trụ phục hình ( Platform Switching hoặc Platform Shifting). Là dạng kết nối giữa implant và trụ phục hình (abutment) mà tại vị trí 36 kết nối thì đường kính trụ phục hình nhỏ hơn so với đường kính của implant, như vậy vị trí kết nối đã dịch chuyển vào phía tâm của implant hơn so với kết nối thông thường nhằm mục tiêu tăng độ dày của mô mềm quanh implant từ đó hạn chế những tác nhân gây viêm nhiễm từ môi trường miệng xâm nhập trực tiếp vào vùng mào xương xung quanh implant [75][76][77], mặt khác những vi chuyển động ở vùng kết nối cũng sẽ giảm tác động đến vùng mào xương do vị trí kết nối đã dịch chuyển xa mào xương hơn so với kết nối thông thường . Hệ thống implant Platon được thiết kế mô phỏng theo hình dạng chân răng có ren được xử lý bề mặt có cải tiến tương thích với đặc tính của chủng người châu Á do vậy đạt kết quả tích hợp xương rất tốt. Theo Takamatsu và cs thuộc Đại học Nha khoa Nhật Bản nghiên cứu từ 1995-1997 thì tỷ lệ thành công là 99,2%. Một nhóm tác giả khác Isao và Shobu thuộc Hội nghiên cứu lâm sàng implant Nhật Bản trong thời gian từ tháng 5 năm 1996 tới tháng 4 năm 1998 đã cấy 120 chiếc implant Platon cho 38 bệnh nhân cả nam lẫn nữ, tuổi trung bình là 43,6 tuổi. Kết quả là chỉ có một trường hợp phải tháo bỏ do không có sự tích hợp xương. Hơn nữa Implant Platon được các nhà khoa học Nhật Bản sản xuất với thiết kế chuyển vị kết nối giữa implant và trụ phục hình nhằm bảo vệ mào xương ổ xung quanh implant[78] Hình 1.29: Hình ảnh so sánh kết nối bình thường và chuyển vị kết nối 37 Hình 1.30: Chuyển vị kết nối dạng Hình 1.31: Chuyển vị kết nối dạng Platform Shifting Platform Switching 1.9.2. Xử lí bề mặt vùng cổ implant bằng Laser [79][80]. Một số nghiên cứu đã chứng minh rằng việc xử lí bề mặt vùng cổ implant bằng laser đã tăng cường khả năng bám dính của mô liên kết quanh implant, từ đó các tác nhân có hại như vi khuẩn… khó xâm nhập vào mào xương xung quanh implant nên hạn chế quá trình tiêu xương. Gần đây các nhà khoa học của Mỹ còn xử lí bề mặt vùng cổ abutment nơi tiếp xúc với mô mềm bằng Laser trên hệ thống implant Biohorizons nhằm tăng cường tối đa khả năng bảo vệ mào xương quanh implant[81]. Shapoff và cs đánh giá trên 49 implant Biohorizons được xử lí Laser - Lok vùng cổ trong thời gian 2 năm thấy mức tiêu xương trung bình là 0,44mm, ở thời điểm 3 năm là 0,46mm [82], đây là mức tiêu xương rất thấp so với tiêu chuẩn của Abrektson năm 1986. Nghiên cứu của Nevins và cs (2008) cho thấy bề mặt Laser - Lok kết nối chặt chẽ với mào xương và mô liên kết khoảng 2mm vùng cổ implant và ngăn chặn sự xâm nhập của biểu mô về phía chóp [83]. Hình 1.32 : Bề mặt Laser – Lok của Hệ thống Biohorizons[83] 38 1.9.3. Cấu tạo các rãnh xoắn nhỏ vùng cổ implant: Các rãnh siêu nhỏ vùng cổ nhằm tăng diện tích tiếp xúc xương- implant ở vùng này để kháng lại các lực tác động lên quá trình tiêu xương [84]. 1.9.4. Kết nối implant – abutment dạng côn (Conical connection). Một trong những cách thức kết nối giữa implant – abutment được nhiều nhà lâm sàng cho là sẽ làm giảm vi chuyển động giữa implant- abutment là kết nối dạng côn (Conical connection)[85]. Vùng kết nối giữa implantabutment thường nằm ở gần khu vực mào xương, vì thế những vi chuyển động giữa hai thành phần này trong quá trình chịu lực chức năng làm thúc đẩy quá trình tiêu xương. 1.10. Một số biến chứng của cấy ghép implant. 1.10.1. Biến chứng trong và sau phẫu thuật: - Chảy máu là một biến chứng cần được theo dõi và xử trí kịp thời trong và sau phẫu thuật. Trong cấy ghép implant nha khoa thì biến chứng này thường hay gặp ở vùng cằm của xương hàm dưới [86][87]. - Đau là vấn đề bệnh nhân thường quan tâm trước khi cấy ghép implant. Trong một nghiên cứu của Brodala và Dent(2009) tỉ lệ đau giảm xuống khi bệnh nhân cấy ghép bằng kỹ thuật không lật vạt, tuy nhiên kỹ thuật này ít được ứng dụng trên những BN có ghép xương. Trên những bệnh nhân ghép xương thường phải sử dụng kỹ thuật giảm căng vạt khi khâu đóng vết thương vì thế mức độ đau cũng tăng hơn so với những trường hợp cấy ghép đơn thuần[88]. - Hở vết thương sau phẫu thuật gặp phải khi kỹ thuật giảm căng chưa đầy đủ hoặc khâu không đúng, đặc biệt là trong ghép xương thì hở vết thương dễ làm lộ màng, điều này làm tăng nguy cơ nhiễm trùng và khả năng thất bại sẽ cao hơn[89]. Vì thế việc đóng kín vết thương không bị căng ngay sau phẫu thuật là yếu tố quan trọng đảm bảo cho sự thành công của cấy implant có ghép xương[90][21]. - Sưng nề thường tăng lên vào ngày thứ 2 -3 sau đó giảm dần, nếu sưng nề ngày càng tăng kèm theo đau, sốt thì có thể là dấu hiệu của nhiễm trùng, 39 cá biệt đã ghi nhận trường hợp biến chứng nặng như viêm trung thất gặp trong cấy ghép implant hàm dưới[91], hay nhiễm trùng xoang hàm khi cấy ghép implant ở hàm trên phía sau[92][93] ][94], một số tác giả đã đề xuất giải pháp dùng kỹ thuật nội soi để xử lý biến chứng khi implant bị rơi vào trong xoang hàm.[95][96]. 1.10.2. Biến chứng sau khi phục hình: - Những biến chứng phục hình thường hay gặp ở vùng thẩm mỹ, đặc biệt là nhóm răng trước hàm trên: Vị trí implant nằm quá nhiều về phía tiền đình hay quá sâu về phía chóp răng thường hay gặp trong nhổ răng cấy implant tức thì hoặc thiếu xương[97][98]. Thật không may đó là những biến chứng do lập kế hoạch điều trị sai ngay từ đầu nhiều hơn là những sai sót kĩ thuật trong quá trình điều trị. Vì thế rất khó giải quyết triệt để nếu chỉ sửa chữa bằng phục hình, những trường hợp này phải tháo implant và lập kế hoạch điều trị lại mới hy vọng kết quả tốt hơn, song vấn đề thời gian, tài chính và cả tâm lí là rào cản lớn với cả bệnh nhân và bác sĩ nha khoa. - Lỏng hay gãy vít nối abutment và implant cũng hay gặp ở những răng chịu lực nhai lớn, abutment gập góc quá lớn hoặc trên những BN có tật nghiến răng…Trường hợp này cần phát hiện sớm và sửa chữa kịp thời nếu để bệnh nhân nhai tiếp tục sẽ gây hại cho implant trên cả hai phương diện cơ học và sinh học[99]. - Viêm quanh implant: Là bệnh lý phức tạp do những nguyên nhân khác nhau như cơ địa BN bị viêm quanh răng ở các răng kế bên, quá ít lợi sừng hóa xung quanh implant, xi măng thừa trong khi gắn phục hình hay đặt implant quá sâu dưới mào xương tạo túi quanh implant sâu làm cho vấn đề vệ sinh khó khăn. Các nguyên nhân trên làm cho quá trình tiêu xương nhanh hơn, tình trạng chảy máu khi thăm khám và hậu quả là implant sớm phải tháo bỏ do không đáp ứng được chức năng[100][101][102]. Mặc dù biết rằng quá trình tiêu xương xung quanh implant là phản ứng sinh học của cơ thể nhưng các nhà lâm sàng vẫn luôn tìm cách cải tiến vật liệu và kỹ thuật nhằm quản lí 40 mô xương xung quanh implant lành mạnh để thực hiện chức năng tốt nhất[103]. Ngoài ra dạng sinh học mô mềm của bệnh nhân cũng là yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Trong một nghiên cứu gần đây của Linkevicius (2009) cho thấy cùng một thời gian theo dõi trên nhóm có mô lợi sừng hóa dày (≥2mm) thì mức độ tiêu xương trung bình là 0,26±0,08mm, trong khi ở nhóm có mô lợi sừng hóa mỏng (< 2mm) mức tiêu xương trung bình là 1,61±0,24mm[104], kết quả này cho thấy dạng mô mềm xung quanh implant là một yếu tố quan trọng duy trì sự lành mạnh của mô xương.Những kết quả khác của Kan và cs (2010), Bach Le và cs (2012) cũng cho thấy mô mềm dày thì mức độ tiêu xương ít hơn [105] [106]. 1.11. Tỉ lệ thành công của implant nha khoa. Công nghệ xử lí bề mặt, các nghiên cứu về hình thái kết nối cũng như các trang thiết bị, vật liệu sử dụng trong ghép xương ngày càng đa dạng và thuận tiện, đặc biệt kết quả khả quan trên những vị trí thiếu xương được ứng dụng kỹ thuật GBR hay kĩ thuật nâng xoang ngày càng đơn giản và an toàn đã là những yếu tố làm cho sự phát triển mạnh mẽ của chuyên ngành cấy ghép trong những năm gần đây, tỉ lệ thành công của cấy ghép implant ngày càng tiệm cận gần hơn với con số 100% đã là những khích lệ không nhỏ cho các nhà lâm sàng trong lĩnh vực này[107][108]. Tại Việt Nam : Năm 2009, Đàm Văn Việt và Lê Văn Sơn đánh giá 48 implant Platon bằng kỹ thuật phẫu thuật một thì đạt tỉ lệ thành công 95,83%[109]. Năm 2011, Phạm Thanh Hà, Trần Văn Trường và Lê Văn Sơn đánh giá 134 implant của 2 hệ thống Platon và MIS trên 76 Bn mất răng hàm lớn không ghép xương tỉ lệ thành công 96,4%[110] . Năm 2012, Trịnh Hồng Mỹ và Nguyễn Bắc Hùng đánh giá 118 implant TIS ( Hàn Quốc) trên cả hai hàm có ghép xương dị loại (Xenograft- Bio Oss) cả trước và trong khi cấy ghép implant có tỉ lệ thành công là 93,2%[111]. 41 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu Đối tượng được chọn vào nghiên cứu là bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên bị mất răng hàm trên từng phần được cấy ghép implant có ghép hỗn hợp xương tự thân và xương đồng loại đông khô không khử khoáng trong cùng một thì phẫu thuật tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội từ 2009 – 2012. 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn - Bệnh nhân mất răng hàm trên từng phần. - Có chiều cao xương có ích ở phía sau hàm trên từ 5 đến dưới 10 mm và ở phía trước lớn hơn hoặc bằng 10 mm, chiều rộng xương tối thiểu 4 mm, khoảng cách gần - xa tối thiểu 6 mm, khoảng cách từ mào xương đến mặt nhai răng đối lớn hơn hoặc bằng 5mm. - Tự nguyện đồng ý tham gia nghiên cứu. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: - Bệnh nhân có các chống chỉ định cấy ghép như: Bị các bệnh tim mạch, tiểu đường và các bệnh hệ thống, bệnh lý xoang hàm…[112][113] - Bệnh nhân mất răng toàn hàm. - Bệnh nhân đã bị xạ trị vùng đầu mặt cố. - Bệnh nhân có tình trạng viêm nhiễm trong khoang miệng. - Bệnh nhân có tật nghiến răng. 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu Nghiên cứu được tiến hành từ 1 /2009 đến 03/2013 tại Khoa Cấy ghép Implant Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội. 2.3. Phương pháp nghiên cứu 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng không đối chứng 42 2.3.2. Phương pháp xác định cỡ mẫu - Cỡ mẫu được tính theo công thức tính cỡ mẫu cho thử nghiệm lâm sàng không đối chứng. - Công thức tính cỡ mẫu: n=Z 2 1−α / 2 s2 Δ2 Trong đó: n: cỡ mẫu s: độ lệch chuẩn Δ: sai số ước lượng Z 12−α / 2 : hệ số tin cậy = 1,96 (phân vị chuẩn ở mức ý nghĩa α = 0,05) Sử dụng độ lệch chuẩn là 0,164 theo nghiên cứu của Linkevicius (2009)[104] và sai số ước lượng là 0,03 đã tính được cỡ mẫu tối thiểu là 115 implant. Trên thực tế chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu trên 126 Implant được cấy cho 70 bệnh nhân. 2.4. Phương tiện và vật liệu nghiên cứu. - Bộ máy ghế chuyên phẫu thuật implant - Bộ dụng cụ khám. - Bộ dụng cụ tiểu phẫu thuật trong miệng. - Bộ mũi khoan Implant. - Máy khoan Implant. - Xương( Miner Oss- Biohorizons) , màng Collagen , implant - Thuốc tê. - Chỉ khâu phẫu thuật các loại. - Thìa và chất lấy dấu. - Các phương tiện, dụng cụ tại Labo phục hình. - Xi măng gắn phục hình. 43 2.4.1. Hệ thống implant. Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng 2 hệ thống implant Platon (Nhật Bản) và Biohorizons (Mỹ) vì chúng có một số đặc điểm tương đồng sau: - Đường kính và chiều dài tương đương nhau, cách thức kết nối lục giác trong, implant có hình dạng chân răng có rãnh xoắn, vật liệu hợp kim Titanium có độ mức độ chịu lực như nhau. - Đều có implant đường kính nhỏ (3.0mm) hai thành phần (two piece). Tại thị trường Việt Nam ở thời điểm chúng tôi tiến hành nghiên cứu chỉ có hai hệ thống trên có dòng implant này. - Chúng đều được xử lí thiết kế hiện đại, phù hợp với những xu hướng của hiện nay nhằm mục tiêu bảo tồn xương và mô mềm quanh implant. Hệ thống Platon thiết kế chuyển vị kết nối giữa trụ cấy ghép và abutment với mục đích tăng lượng mô liên kết vùng trên mào xương để bảo vệ mào xương ít bị ảnh hưởng bởi các yếu tố bất lợi như : Vi khuẩn, độc tố, vi chuyển động… trong môi trường miệng nhằm giảm mức độ tiêu xương [75][76][77]. Hệ thống Biohorizons được thiết kế 3mm vùng cổ có những rãnh xoắn nhỏ và xử lí bề mặt bằng công nghệ Laser Lok có khả năng tạo bám dính mô mềm chặt chẽ hơn các bề mặt thông thường, bám dính của mô liên kết này được gọi là tích hợp mô mềm nhằm bảo vệ mào xương xung quanh cổ implant[82][83]. - Xu hướng chung của các hệ thống cấy ghép là qui trình phẫu thuật đơn giản, an toàn và kết quả phục hình đạt sự ổn định cao về mặt cơ sinh học, đặc biệt là những thiết kế hướng đến sự bảo vệ tổ chức xương quanh implant nhằm duy trì tốt và lâu dài chức năng ăn nhai và thẩm mĩ của trụ cấy ghép. Thiết kế chuyển vị kết nối cùng với những rãnh xoắn siêu nhỏ ở vùng cổ được xử lý bằng laser đã được chứng minh là có mức độ tiêu xương ít hơn các thiết kế thông thường trong những thử nghiệm lâm sàng đối chứng. 44 2.4.2. Vật liệu ghép xương. - Xương đồng loại đông khô không khử khoáng được sử dụng trong nghiên cứu này là xương Miner Oss (Mỹ) gồm có 50% xương xốp để tăng yếu tố dẫn tạo xương (osteoconduction), 50% là xương vỏ nhằm duy trì khoảng trong thời gian một năm giúp cho xương mới có thể phát triển tốt[19]. Ngoài ra chúng tôi luôn tận dụng những mảnh xương vụn trong quá trình khoan hoặc dụng cụ nạo, mũi khoan lấy xương ở những vị trí lân cận để sử dụng phối hợp nhằm phát huy khả năng sinh xương (osteogenesis) chỉ có trong xương tự thân. Như thế vị trí khuyết hổng xương trong nghiên cứu này đã được sử dụng một hỗn hợp xương mang đầy đủ các yếu tố sinh xương, dẫn tạo xương và tính cảm ứng xương (có trong xương đồng loại và tự thân) nhằm đảm bảo cho kết quả ghép xương tốt hơn. - Màng collagen tự tiêu kích thước 10 x 20 mm, 20 x 30 mm hoặc 30 x 40 mm được sử dụng trong nghiên cứu có tên thương mại là Mem - Lok ( Mỹ) có khả năng tự tiêu trong khoảng thời gian từ 26 đến 38 tuần. Màng Mem - lok có lỗ với kích cỡ vừa đủ giúp các phân tử lớn lưu chuyển các dưỡng chất cần thiết cho quá trình lành thương, thích nghi dễ dàng với nhiều loại khiếm khuyết xương. Gần đây để tăng khả năng liền thương trong ghép mô của y học nói chung và kỹ thuật tái sinh xương có hướng dẫn(GBR) trong răng hàm mặt nói riêng, nhiều tác giả đã sử dụng máu tĩnh mạch li tâm để lấy huyết tương hoặc huyết thanh giàu tiểu cầu (PRP, PRF) phủ lên hoặc trộn lẫn với hỗn hợp xương giúp cho quá trình liền thương tốt hơn. Kĩ thuật này được phát triển bởi tác giả Choukroun và cs từ năm 2001 tại Pháp[114]. Năm 2006 Choukroun và cs phẫu thuật nâng xoang trên 9 vị trí. Ở 6 xoang, PRF được trộn với bột xương đồng loại đông khô khử khoáng: FDBA( nhóm thử), và ở 3 xoang bột xương được ghép đơn thuần mà không trộn với PRF( nhóm chứng). Sau điều trị 4 tháng đối với nhóm thử và 8 tháng đối với nhóm chứng, các mẫu xương 45 được lấy từ phần ghép xương trong quá trình cấy ghép implant. Những mẫu xương này được đem làm tiêu bản mô học. Kết quả đánh giá mô học đã cho thấy sự xuất hiện của xương mới xung quanh xương ghép. Sau 4 tháng lành thương, sự tạo xương ở nhóm thử đồng nhất hơn là nhóm chứng sau 8 tháng lành thương. Tuy nhiên, lượng xương tạo thành ở 2 nhóm là tương đương nhau [115]. Trong quá trình thực hành lâm sàng chúng tôi đã tiến hành ứng dụng kĩ thuật này, song do số lượng còn ít chưa đủ cỡ mẫu và chưa thể dùng cách thức đánh giá bằng mô học cắt lát vị trí ghép xương để so sánh nên chúng tôi đã loại bỏ những bệnh nhân này ra ngoài nghiên cứu. Hình 2.1: Xương Mineross Máy khoan Implant có thể điều chỉnh được lực vặn (torque), cơ chế điều chỉnh này cho phép máy không vặn quá mạnh và luôn quay ở một tốc độ đã đặt trước. Tay khoan Implant là tay khoan giảm tốc (thông thường là 20:1) và có làm lạnh. Tốc độ quay thông thường khi khoan xương khoảng 800 1200 vòng/phút; tốc độ khi tạo ren và vặn Implant khoảng 10 - 25 vòng/phút. 46 Hình 2.2 Máy khoan Hình 2.3. Bộ phẫu thuật Platon Hình 2.4 Bộ phẫu thuật Biohorizons 2.5. Các bước tiến hành nghiên cứu 2.5.1. Khám lâm sàng Sau khi khám và tư vấn sơ bộ, nếu bệnh nhân có nguyện vọng được điều trị phục hình bằng phương pháp cấy ghép Implant chúng tôi sẽ khám toàn thân và tại chỗ theo mẫu bệnh án chuyên khoa (Xem phụ lục 1): - Tình trạng sức khoẻ toàn thân - Nguyên nhân mất răng. - Các phục hình cũ nếu có. - Tình trạng viêm nhiễm trong khoang miệng. - Chứng khô miệng. - Tật nghiến răng. - Hình dáng khuôn mặt. - Tình trạng răng còn lại. - Niêm mạc vùng phục hình. - Hình dạng sống hàm. - Khoảng trống liên hàm. - Tình trạng vệ sinh răng miệng. - Tình trạng khớp cắn. Nếu bệnh nhân đáp ứng đủ tiêu chuẩn thì chúng tôi sẽ tiến hành chụp phim X quang. 47 2.5.2. Chụp phim X quang 2.5.2.1. Phim Panorama Phim Panorama là một thủ thuật cận lâm sàng thường dùng trong khi cấy ghép Implant, nó cho chúng ta biết tình trạng của các răng còn lại, vị trí của ống hàm dưới và xoang hàm trên, chiều cao của xương , Tình trạng bệnh lý sau phục hình v.v… Phim Panorama có nhược điểm là chỉ cho chúng ta biết kích thước của xương hàm theo chiều dọc. 2.5.2.2. Phim cận chóp. Là phim được sử dụng để đánh giá tích hợp xương hay những liên quan trực tiếp với các chân răng kế bên trong những khoảng mất răng hẹp. 2.5.2.3. Phim CT Cone Beam Trong những trường hợp không chắc chắn về độ dày, chiều cao và hình dạng giải phẫu của xương hàm thì bệnh nhân được cho chụp phim CT Cone Beam. Phim CT Cone Beam cho phép xác định chính xác hình dạng và kích thước của các yếu tố giải phẫu liên quan, có thể tái tạo hình ảnh xương hàm theo không gian 3 chiều và cho phép lập kế hoạch điều trị trên phần mềm chuyên dụng. Sau khi chụp phim X quang sẽ tiến hành các bước tiếp theo: - Chẩn đoán. - Tiên lượng. - Lập kế hoạch điều trị tiền phục hình. - Lập kế hoạch phục hình trên Implant cho bệnh nhân. - Lập kế hoạch cấy ghép Implant bao gồm vị trí, kích thước, hướng đặt Implant, khối lượng xương ghép, kích thước màng collagen và phương pháp phẫu thuật theo mục tiêu của phục hình cuối cùng. 48 2.5.3. Đánh giá hình thái thiếu xương để lựa chọn cách thức phẫu thuật. 2.5.3.1 Bệnh nhân đã mất răng phía trước hàm trên(Răng cửa giữa, răng cửa bên và răng nanh). Dựa vào phân loại của Park (2007)[16] lựa chọn: - Loại khuyết hổng xương: IIA , IIIA 2.5.3.2 Bệnh nhân đã mất răng phía sau hàm trên(Răng hàm nhỏ và răng hàm lớn) Dựa vào phân loại của Wang và Amar (2008)[18] lựa chọn: - Loại B và B-h trong phân loại của Wang và Amar (2008) - Những bệnh nhân có dạng khuyết hổng xương cần ghép xương trước theo qui trình 2 thì (Ghép xương trước rồi sau 4-8 tháng đặt implant) hoặc khuyết hổng cần dùng màng không tiêu (PTFE hoặc Titanium) sẽ không được thống kê trong nghiên cứu này. 2.5.4. Các xét nghiệm cận lâm sàng khác Bệnh nhân được làm xét nghiệm sinh hóa máu để loại trừ bệnh lý toàn thân trong chống chỉ định, xét nghiệm thời gian máu chảy, máu đông, HIV, HbsAg. 2.5.5. Kỹ thuật tiến hành cấy ghép Implant 2.5.5.1. Vô cảm Gây tê tại chỗ dưới màng xương, sử dụng thuốc tê Lidocaine chứa 1:100.000 Epinephrine. Trường hợp nâng xoang kín: Gây tê vùng dây thần kinh răng trên sau. 2.5.5.2. Phẫu thuật cấy ghép Implant Trước khi phẫu thuật BN được sát khuẩn trong và ngoài miệng bằng Betadine, xúc miệng Chlohexidine 0,12% trước phẫu thuật một ngày và sau phẫu thuật 10 ngày, dùng kháng sinh dự phòng. Loại kháng sinh được sử dụng là Rodogyl và Dalacin C, ngoài ra BN sử dụng thêm thuốc chống sưng nề (Anphachymotrypsine), giảm đau (Efferalgancodein) sau khi phẫu thuật. 49 - Kỹ thuật lật vạt, đặt implant và ghép xương Nếu còn tối thiểu 3mm tổ chức lợi bám dính thì đường rạch nằm giữa niêm mạc bám dính và giữa vị trí các Implant định đặt. Nếu tổ chức lợi bám dính còn ít hơn 3mm thì đường rạch lệch về phía lưỡi sao cho còn tốt thiểu 1,5 mm lợi bám dính ở mặt ngoài nhằm tránh tác động của cơ mút làm hở vết thương gây cản trở quá trình liền thương cũng như các biến chứng của niêm mạc quanh Implant sau này. Từ vị trí đường rạch tiến hành bóc tách vạt niêm mạc - màng xương toàn phần để bộc lộ xương hàm vùng phẫu thuật. - Với vị trí không liên quan đến xoang hàm: Dùng mũi khoan tròn đường kính 2mm hoặc mũi khoan nhọn để định vị vị trí khoan xương, sau đó khoan mũi khoan ban đầu đường kính 2 mm tới chiều dài của Implant đã chọn. Khoan hoặc dùng bộ dụng cụ nong rộng tương ứng với đường kính của Implant đã chọn, rồi vặn Implant vào đúng vị trí. Sau đó tiến hành ghép xương vào vị trí khuyết hổng, đặt và cố định màng rồi đóng vạt theo qui trình 1, 2. - Với vị trí liên quan xoang hàm : Dùng mũi khoan tròn đường kính 2mm hoặc mũi khoan nhọn để định vị vị trí khoan xương, sau đó khoan mũi khoan ban đầu đường kính 2 mm và các mũi mở rộng hoặc nong xương đến cách đáy xoang 1 mm, tiếp theo tiến hành khoan mở đáy xoang bằng dụng cụ chuyên dụng và đưa xương vào đến khi đủ khối lượng theo dự kiến. Đặt implant và đóng vạt theo qui trình 3. 50 + Qui trình 1: Cấy implant và ghép xương ở vị trí khuyết hổng vùng cổ. Hình 2.5 đến 2.8: Các bước tiến hành ghép xương khuyết hổng vùng cổ implant + Qui trình 2: Cấy implant và ghép xương vị trí khuyết hổng vùng thân (khuyết hổng dạng cửa sổ). Hình 2.9 đến 2.13: Các bước tiến hành ghép xương khuyết hổng vùng thân implant 51 + Qui trình 3: Cấy implant và ghép xương vùng chóp implant (nâng xoang kín). Hình 2.14 đến 2.24: Các bước tiến hành nâng xoang kín ghép xương và đặt implant 52 2.5.6. Phẫu thuật bộc lộ Implant để làm phục hình Khi sử dụng phương pháp cấy ghép 2 giai đoạn thì ở giai đoạn 1 Implant được vùi trong xương. Sau khi thời gian liền thương đã trôi qua thì cần phải bộc lộ Implant để làm răng giả cho bệnh nhân. Thông thường để bộc lộ Implant cần phải gây tê rồi lật vạt để bộc lộ Implant và lắp trụ liền thương. Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng một số phương pháp tạo hình nhú lợi nhằm tăng chức năng thẩm mỹ cho phục hình. Hình 2.25 đến 2.32: Các phương pháp tạo hình nhú lợi khi đặt trụ lành thương của Palace và cs [116] 53 2.5.7. Làm phục hình cho bệnh nhân 2.5.7.1. Vật liệu lấy dấu Sử dụng Silicone làm vật liệu lấy dấu. 2.5.7.2. Phương pháp lấy dấu - Lắp trụ lấy dấu chuyển tiếp vào Implant.( phía trước lấy dấu khay hở, phía sau với bn khó há miệng lấy dấu khay đóng) - Thử thìa lấy dấu cá nhân sao cho đỉnh của trụ lấy dấu chuyển tiếp trồi ra và nằm ngang bằng hoặc cao hơn bề mặt của thìa lấy dấu. - Lấy dấu bằng Silicone một thì theo phương pháp thông thường. - Tháo ốc liên kết trụ lấy dấu chuyển tiếp với Implant, lấy dấu ra khỏi miệng bệnh nhân, lắp Implant analog vào trụ lấy dấu chuyển tiếp. - Làm lợi giả và đổ mẫu bằng thạch cao cứng. - Tháo ốc liên kết giữa trụ lấy dấu chuyển tiếp và Implant analog, gỡ thìa lấy dấu ra khỏi mẫu thạch cao. 2.5.7.3. Các bước làm răng giả tại labo - Làm lợi giả và đổ mẫu bằng thạch cao cứng. - Gỡ mẫu và tháo trụ chuyển tiếp ra khỏi mẫu thạch cao. - Chọn abutment : Các yếu tố ảnh hưởng tới sự lựa chọn abutment là số lượng, vị trí của Implant trong tương quan với cung hàm, các răng kế bên và đối diện, tổ chức mô mềm quanh Implant và các yếu tố sinh cơ học khác. - Chế tạo răng giả. 2.5.8. Lắp răng giả trên lâm sàng. 2.5.8.1. Lắp răng giả gắn bằng xi măng - Kiểm tra sự khít sát của răng giả với cùi giả, răng bên cạnh, răng đối xứng và mô mềm xung quanh răng. - Kiểm tra và chỉnh sửa hình thể, màu sắc nếu cần thiết. - Cô lập vùng phục hình, làm sạch, sát trùng và dùng xi măng để gắn răng giả. 54 - Dùng thám trâm và chỉ tơ nha khoa để lấy sạch xi măng thừa. - Hen bệnh nhân tái khám sau 1 tuần để kiểm tra khớp cắn, tình trạng vệ sinh quanh răng. - Hàn lỗ hở mặt nhai bằng composite trong trường hợp có đục lỗ mặt nhai. 2.5.8.2. Lắp răng giả gắn bằng ốc vít - Kiểm tra sự khít sát của răng giả với cùi giả, răng bên cạnh, răng đối xứng và mô mềm xung quanh răng. - Kiểm tra và chỉnh sửa hình thể, màu sắc nếu cần thiết. - Cô lập vùng lắp răng, làm sạch, sát trùng, đặt răng giả vào vị trí và siết các vít liên kết với lực vặn 20Ncm. - Đặt miếng bông nhỏ vào phần dưới của lỗ mặt nhai của răng giả rối hàn lớp trên bằng vật liệu hàn tạm (Caviton). - Hướng dẫn bệnh nhân thực hiện chế độ ăn nhẹ nhàng, không nhai các thức ăn cứng. - Hẹn bệnh nhân đến kiểm tra sau 1 tuần, lấy bỏ chất hàm tạm và bông trong lỗ mặt nhai, siết lại ốc liên kết với lực vặn 25 Ncm rồi hàn tạm lại như cũ. - Bệnh nhân có thể thực hiện chế độ ăn nhai bình thường. - Hẹn bệnh nhân đến kiểm tra sau 1 tháng, siết lại ốc liên kết với lực vặn 32 - 35 Ncm, hàn lỗ mặt nhai với chất nhiệt dẻo ở 1/3 dưới, tiếp theo là lớp composite lỏng, lớp che màu (opaque) và lớp composite đặc ở trên cùng. 2.6. Phương pháp thu thập số liệu Trước khi tiến hành phẫu thuật, bệnh nhân được tư vấn, khám toàn thân và tại chỗ. Các dữ liệu của bệnh nhân được thu thập và điền vào Bệnh án chuyên khoa (Phụ lục 1). Bệnh nhân được chụp phim CT cone beam vào thời điểm trước khi cấy ghép, phim panorama ngay sau khi cấy ghép, khi lắp phục hình (khoảng 6-8 tháng) và khám định kỳ hàng năm. 55 Khi bệnh nhân đến tái khám các số liệu thu thập được điền vào Phiếu theo dõi bệnh nhân (Phụ lục 2). 2.6.1. Đo chiều cao xương có ích Hình 2.33: Đo chiều cao xương bằng phần mềm chuyên dụng Đo trên phim CT cone beam bằng phần mềm chuyên dụng. - Vùng phía trước : Tính từ mào xương đến nền mũi. - Vùng phía sau : Tính từ mào xương đến đáy xoang hàm. 2.6.2. Đo chiều rộng xương có ích Hình 2.34: Đo chiều rộng xương bằng phần mềm chuyên dụng 56 Đo trên phim CT cone beam bằng phần mềm chuyên dụng. Chiều rộng xương có ích thống kê trong nghiên cứu được ghi tại nơi có trị số nhỏ nhất, tức là nơi thiếu xương nhất (Ở vùng cổ implant, hoặc thân implant ). 2.6.3. Xác định mật độ xương Mật độ xương hàm vùng cấy ghép được xác định dựa vào 2 tiêu chí: Dựa vào hình ảnh X quang:Phân loại độ đặc của xương theo Lekholm và Zarb(1985) chia làm 4 loại: - D1: Cấu tạo chủ yếu bởi lớp xương vỏ, có hình ảnh cản quang rõ nét trên phim X quang. - D2: Cấu tạo bởi lớp xương vỏ dày, cản quang rõ, bên dưới là lớp xương xốp cản quang ít hơn với các bè xương rõ nét. - D3: Cấu tạo bởi lớp xương vỏ mỏng, bên dưới là lớp xương xốp ít cản quang, hình ảnh các bè xương mờ. - D4: Cấu tạo chủ yếu bởi lớp xương xốp ít cản quang, hình ảnh các bè xương rất mờ nhạt. Lớp xương vỏ rất mờ hoặc có thể không có. Dựa vào độ cứng của xương khi khoan mũi khoan đầu tiên - D1: Chất lượng xương rất cứng dọc theo toàn bộ chiều dài của mũi khoan, cần phải dùng áp lực mới đưa được mũi khoan xuống. - D2: Sau khi khoan thủng lớp xương vỏ dày thì đến lớp xương xốp với mật độ thấp hơn. - D3: Chỉ cần khoan thủng lớp xương vỏ tương đối mỏng là đến lớp xương xốp, lực cản lại đường đi của mũi khoan là rất nhỏ. - D4: Hầu như không có trở lực khi khoan, hướng đi của mũi khoan dễ bị lệch nếu tay khoan không được giữ ổn định. 57 Hình 2.35: Độ đậm đặc của xương[19] 2.6.4. Đo độ rộng của niêm mạc sừng hóa vùng cấy ghép[12] Thời điểm đo ngay trước khi tiến hành cấy ghép Implant và trước khi phẫu thuật thì 2 đặt trụ lành thương lợi. Kẻ đường dọc theo chính giữa sống hàm, dùng compa đo khoảng cách từ đường này đến ranh giới của niêm mạc bám dính và niêm mạc di động. 2.6.5. Đo chiều cao lợi sừng hóa [104] Chiều cao lợi sừng hóa được đo bằng cây đo túi lợi khi phẫu thuật lật vạt ở lần phẫu thuật đặt implant. Hình 2.36: Đo chiều cao lợi sừng hóa 2.6.6. Xác định dạng sinh học của mô mềm. Dạng sinh học của mô mềm được đánh giá bằng thám châm nha chu mô tả bởi Kan và cs. Dạng sinh học mô mềm sẽ được phân thành loại mỏng (nhìn thấy – visible) và dày (không nhìn thấy – invisible) dựa trên khả năng nhìn thấy thám châm nha chu nằm bên dưới (CPU 15 UNC; Hu-Friedy). 58 Hình 2.37: Xác định dạng sinh học mô mềm [105] 2.6.7. Xác định mức độ đau sau cấy ghép Dựa vào bảng câu hỏi của thước VAS(Visual Analog Scale) theo nghiên cứu của Brodala và cs đã áp dụng [88]. Mức độ Không đau Đau ít Đau vừa Đau nhiều Triệu chứng Không đau Cảm giác bứt rứt khó chịu Có cảm giác đau nhưng chịu được Đau không chịu đựng được, phải dùng thuốc. 2.6.8. Phương pháp ghi tình trạng niêm mạc quanh Implant Chỉ số tình trạng viêm xung quanh Implant Dựa theo phân loại của Löe và Silness [117] - 0 : niêm mạc xung quanh Implant bình thường. - 1: viêm nhẹ, niêm mạc hơi đổi màu và phù nề nhẹ. - 2: viêm ở mức độ trung bình, niêm mạc đỏ, phù nề và bóng. - 3: viêm nặng, niêm mạc đỏ và phù nề rõ, có thể loét. 2.6.9. Phương pháp ghi mức độ tiêu xương quanh Implant trên phim Panorama. Xác định giá trị của điểm mốc ban đầu Điểm mốc ban đầu là điểm tiếp xúc giữa thân Implant và xương mào sống hàm. Dùng thước phóng đại 125% đặt trên phim Panorama và đo khoảng cách từ mặt trên của Implant (Platform) đến điểm tiếp xúc giữa thân Implant với xương mào sống hàm để lấy giá trị ban đầu (tính bằng mm). 59 Xác định giá trị của điểm mốc hiện tại Đo tương tự như trên để tính khoảng cách từ mặt trên của Implant đến điểm tiếp xúc giữa thân Implant và mào sống hàm tại thời điểm hiện tại để lấy giá trị hiện tại. Hiệu số giữa giá trị của điểm mốc hiện tại và giá trị của điểm mốc ban đầu là mức độ tiêu xương trong khoảng thời gian giữa hai điểm mốc. Hình 2.38: Mốc ban đầu Hình 2.39: Mốc hiện tại Hình 2.38 cho thấy mặt xa của Implant tại vị trí răng 36 có giá trị của điểm mốc ban đầu là 2 mm. Hình 2.39 cho thấy cũng tại mặt xa của Implant này giá trị của điểm mốc hiện tại là 3 mm. Kết quả này cho thấy mức tiêu xương trong thời gian giữa hai lần chụp phim là 4 – 3 = 1 mm. 2.6.10. Đánh giá kích thước nhú lợi( chỉ số Jemt ) Đánh giá chỉ số lấp đầy nhú lợi (papilla fill index – PFI) quan sát bằng mắt thường. Chỉ số PFI tính từ 0 đến 4 theo đề xuất của Jemt : Điểm 0 là không có mô mềm ở vùng được đánh giá; 1 là mô mềm bám dưới ½ khoảng cách từ đỉnh nhú lợi đến điểm chạm phục hình ; 2 là có nhiều mô mềm hơn 1 nhưng không bám hết đến điểm chạm; 3 là mô mềm lấp hết khoảng trống, 4 là nhú lợi tăng sản[118] Hình 2.40: Phương pháp các định chỉ số lấp đầy nhú lợi 60 2.6.11. Đánh giá tình trạng phục hình - Vỡ sứ: Quan sát bằng mắt thường, phục hình được xác định là vỡ sứ khi phần sứ bị vỡ ảnh hưởng đến hình dạng và/hoặc chức năng của phục hình. - Hở tiếp xúc: Răng giả được xác định là hở tiếp xúc khi lá matrix thép lách qua được mặt tiếp xúc với răng kế bên. - Lỏng ốc liên kết: Răng giả lung lay nhưng Implant vẫn ổn định - Hở lỗ bắt vít : Quan sát bằng mắt thường nhìn thấy phần composite bị bong mất, thức ăn nhồi nhét trong lỗ vít. 2.6.12. Đánh giá khả năng khôi phục sức nhai Tốt: Bệnh nhân có khả năng nhai dễ dàng và thoải mái tất cả các loại thức ăn kể cả thức ăn cứng như thịt nướng, lạc rang … Trung bình: Bệnh nhân có khả năng nhai bình thường với răng giả, có thể gặp một chút khó khăn khi nhai các thức ăn cứng hoặc xơ. Kém: Bệnh nhân khó nhai, có thể bị vướng hoặc đau khi nhai và chỉ ăn được những thức ăn rất mềm ví dụ như khoai tây ninh, đậu phụ … 2.6.13. Đánh giá khả năng khôi phục chức năng thẩm mỹ. Tốt: Răng giả có hình thể, màu sắc hài hòa như răng thật, bệnh nhân hài lòng. Trung bình: Răng giả có hình thể, màu sắc hài hòa gần như răng thật, bệnh nhân chấp nhận. Kém: Răng giả có hình thể, màu sắc không tương đồng với răng thật, bệnh nhân không chấp nhận. 2.6.14. Xác định tình trạng viêm quanh Implant Implant được xác định có tình trạng viêm khi có mức tiêu xương hiện tại vượt quá 3,1 mm so với mức xương khởi điểm, có tình trạng chảy máu hoặc dịch mủ tiết ra khi thăm khám theo tiêu chuẩn trong nghiên cứu của Mombelli và Lang [119]. 61 2.6.15. Xác định ca thất bại Chúng tôi dựa theo tiêu chuẩn của Albrektsson và cs (1986) [73]. Implant được coi là thất bại khi có một trong những hiện tượng sau đây: - Implant bị lung lay. - Bệnh nhân có các dấu hiệu đau hoặc nhiễm trùng mà không thể phục hồi. - Không đáp ứng nhu cầu thẩm mỹ, bệnh nhân yêu cầu tháo bỏ. 2.6.16. Đánh giá độ vững chắc của implant Chúng tôi sử dụng máy Periotest M để đo theo hướng dẫn của nhà sản xuất với các mức độ từ : - 8 đến + 50. - Từ - 8 đến 0: Tích hợp xương tốt, cho phép chịu lực - Từ +1 đến +9: Cần phối hợp đánh giá trên lâm sàng, thường chưa thể chịu lực - Từ + 10 đến + 50 : Tích hợp xương chưa đầy đủ, không cho phép chịu lực. 2.7. Đạo đức trong nghiên cứu Tất cả các bệnh nhân đều được tư vấn về các ưu nhược điểm, cách thức thực hiện kỹ thuật, các biến chứng có thể xảy ra trong quá trình điều trị và bệnh nhân chấp nhận được điều trị phục hình bằng phương pháp cấy ghép Implant nha khoa có ghép xương. Vật liệu sử dụng trong nghiên cứu được cấp phép của Bộ Y tế. 2.8. Xử lý số liệu Các số liệu được thu thập và xử lý bằng phần mềm thống kê y học SPSS 17.0. Các Test thống kê : Khi bình phương, t-test, Fisher-exact test. Tìm hiểu sự các yếu tố liên quan đến mức độ lấp đầy của nhú lợi xung quanh implant, chúng tôi tính nguy cơ tương đối (RR) và tỉ suất chênh (OR) với khoảng tin cậy 95% (Confidence interval). 62 Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm lâm sàng và Xquang bệnh nhân mất răng. 3.1.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính và tuổi Bảng 3.1. Phân bố về giới tính và tuổi Giới Nam Nữ Chung n % n % n % < 30 5 20,0 14 31,2 19 27,1 30 – 50 10 40,0 20 44,4 30 42,9 > 50 10 40,0 11 24,4 21 30,0 Tổng 25 100,0 45 100,0 70 100,0 Nhóm tuổi X ± SD 47,2±14,1 39,1±14,5 42,2±14,8 Nhận xét: - Tổng số đối tượng tham gia nghiên cứu là 70 bệnh nhân, nữ giới chiếm tỉ lệ 64,3% nhiều hơn nam giới chiếm tỉ lệ 35,7% . - Các đối tượng tham gia nghiên cứu ở nhiều lứa tuổi, nhỏ nhất là 19 tuổi, lớn nhất là 66 tuổi và trung bình chung là 42,2 ± 14,8 tuổi. - Tuổi trung bình của nữ là: 39,1±14,5. - Tuổi trung bình của nam là: 47,2±14,1. - Nhóm tuổi chiếm cao nhất là 30 - 50 tuổi ,chiếm 42,9%. - Không có sự khác nhau giữa nam và nữ ở các nhóm tuổi với p > 0,05 63 3.1.2. Kích thước xương(mm) Bảng 3.2. Phân bố chiều rộng xương và vị trí răng mất Răng trước Răng sau Chiều rộng n % n % n % 9 0 0,0 32 41,5 32 25,4 Tổng 49 100,0 77 100,0 126 100,0 Vi trí răng mất p Chung 9 mm có 32/126 trường hợp chiếm 25,4%, chỉ gặp ở răng sau. - Sự khác nhau giữa nhóm có chiều rộng xương < 6mm và nhóm có chiều rộng xương ≥ 6 mm với vị trí răng có ý nghĩa thống kê ( p < 0.001). 64 Bảng 3.3. Phân bố chiều cao xương và vị trí răng mất Vi trí răng mất Răng trước Răng sau n % n % n % 5 - 50 % có 7/12 trường hợp tương đương với 58,3%. - Có sự khác nhau về độ đặc xương và nhóm tuổi của bệnh nhân với p < 0.001 3.1.6. Phân bố vị trí thiếu xương Bảng 3.9. Phân bố vị trí thiếu xương và vị trí mất răng Vị trí răng mất Dạng thiếu Răng trước Răng sau Chung xương Cổ n % n % n % 29 59,2 18 23,4 47 37,3 Thân 20 40,8 17 22,1 37 29,4 Chóp 0 0,0 42 54,5 42 33,3 Tổng 49 100,0 77 100,0 126 100,0 p 0,05). 70 Bảng 3.11. Phân bố loại mô mềm và giới tính Nam Giới tính Nữ Chung Độ mô mềm n % n % n % Mỏng 22 45,8 41 52,6 63 50,0 Dầy 26 54,2 37 47,4 63 50,0 Tổng 48 100,0 78 100,0 126 100,0 p 0,670 Nhận xét: - Tỉ lệ mô mềm dày và mỏng là tương đương nhau. - Nam giới: Loại mô mềm dày chiếm tỉ lệ cao hơn với 26/48 trường hợp, chiếm 54,2%. - Nữ giới: Loại mô mềm dày chiếm tỉ lệ thấp hơn với 37/78 trường hợp, chiếm 47,4%. - Chưa thấy sự khác nhau có ý nghĩa thống kê giữa loại mô mềm với giới tính của bệnh nhân với p> 0,05. 3.1.8. Kích thước trụ cấy ghép(mm) Bảng 3.12. Phân bố đường kính trụ cấy ghép và chiều rộng xương 9 Chung Đường kính trụ n % n % n % n % 3,0 28 39,4 0 0,0 0 0,0 28 22,2 3,3 – 3,8 43 60,6 12 52,2 4 12,5 59 46,8 4,6 – 4,7 0 0,0 7 30,4 27 84,4 34 27 5,8 0 0,0 4 17,4 1 3,1 5 4 Tổng 71 100,0 23 100,0 32 100,0 126 100,0 Nhận xét: - Đường kính trụ 3,3- 3,8 được sử dụng nhiều nhất (59/126 =46,8%), trong đó 43/59 trường hợp ở vùng có chiều rộng xương < 6mm. chiếm 72,9%. 71 - Toàn bộ trụ đường kính 3,0 sử dụng cho nhóm răng trước, có 28/126 trường hợp, chiếm 22,2%. - Đường kính trụ 4,6 – 4,7 – 5,8 chỉ sử dụng ở nhóm răng sau. - Nhóm chiều rộng xương > 9 mm, đường kính trụ 4,6 – 4,7 được sử dụng nhiều nhất với 27/32 trường hợp, chiếm 84,4%. - Nhóm chiều rộng xương 3mm với chiều rộng xương 12 25 51,0 4 5,2 29 23,0 Tổng 49 100,0 77 100,0 126 100,0 p 12 mm có 23/ 126, chiếm 23%. Trong đó phổ biến là nhóm răng trước với 25/29 trường hợp, chiếm 86,2%. - Nhóm ít nhất là chiều dài > 12 mm ở vị trí răng sau với 4/ 126 trường hợp, chiếm 3,2%. - Có sự khác biệt về chiều dài trụ cấy ghép và vị trí cấy ghép trước - sau trên cung hàm với p< 0,001. 3.1.9. Khối lượng xương ghép(gr) Bảng 3.15. Phân bố khối lượng xương ghép và vị trí thiếu xương Vị trí thiếu Cổ Thân Chóp Chung xương Khối lượng n % n % n % n % xương < 0,5 4 8,5 1 2,7 0 0,0 5 4 0,5 - 1 43 91,5 36 97,3 38 90,5 117 92,8 >1 0 0 0 0 4 9,5 4 3,2 Tổng 47 100 37 100 42 100 126 100 73 Nhận xét: - Khối lượng xương ghép cho mỗi trụ phổ biến trong khoảng 0,5 – 1 gr, có 117/126 trường hợp, chiếm 92,8%. - Tại mỗi vị trí thiếu xương vùng cổ, thân hay chóp thì khối lượng xương 0,5 – 1 gr cũng được sử dụng phổ biến với tỉ lệ tương ứng là : 91,5%; 97,3%; 90,5%. - Khối lượng xương > 1 gr chỉ được sử dụng cho khuyết hổng vùng chóp với 4/126 trường hợp, chiếm tỉ lệ ít nhất là 3,2%. - Không có trường hợp khuyết hổng vùng chóp nào sử dụng khối lượng xương ít hơn 0,5gr. Bảng 3.16. Phân bố khối lượng xương ghép và thời gian mất răng < 0,5 0,5 – 1 >1 Khối lượng xương Thời gian n % n % n % < 6 tháng 3 60,0 28 23,9 2 50,0 6 – 12 tháng 1 20,0 28 23,9 0 0,0 12 – 60 tháng 1 20,0 52 44,4 1 25,0 > 60 tháng 0 0,0 9 7,7 1 25,0 Tổng 5 100,0 117 100,0 4 100,0 Nhận xét: - Khối lượng xương ghép < 0,5 gr có 5/ 126 trường hợp. Trong đó có 3/5 (60%) trường hợp thời gian mất răng < 6 tháng. - Khối lượng xương ghép 0,5 – 1 gr là phổ biến với 117/126 trường hợp, trong đó nhóm có thời gian mất răng 12-60 tháng chiếm đa số với 52/117(44,4%). Nhìn chung ở tất cả các nhóm thời gian mất răng thì khối lượng xương ghép 0,5 – 1 gr luôn chiếm tỉ lệ nhiều nhất. - Nhóm có thời gian mất răng > 60 tháng không có trường hợp nào sử dụng khối lượng xương < 0,5 gr. 74 3.2. Kết quả cấy ghép 3.2.1. Mức độ ổn định sơ khởi 20 -35 > 35 33,3% 66,7% Biểu đồ 3.1. Mức độ ổn định số khởi Nhận xét: - Trong nghiên cứu của chúng tôi mức độ ổn định sơ khởi > 35 N/cm chiếm tỉ lệ cao gấp đôi so với mức độ ổn định sơ khởi 20-35 N/cm với 66,7%. - Không có trường hợp nào ổn định sơ khởi thấp hơn 20 N/cm. 3.2.2. Tình trạng vết thương 3.2.2.1. Mức độ đau sau phẫu thuật Bảng 3.17. Phân bố mức độ đau sau phẫu thuật và vị trí thiếu xương Vị trí thiếu Độ đau Cổ Thân Chóp chung n % n % n % n % Không đau 4 8,5 6 16,2 19 45,2 29 23 Đau nhẹ 18 38,3 16 43,2 16 38,1 50 39,7 Đau vừa 25 40,5 0 7 0 16,7 0 37,3 0 15 0 47 Đau dữ dội 53,2 0 0 0 Tổng 47 100,0 37 100,0 42 100,0 126 100 p 0,05 p 0,005 0,001 Nhận xét: - Bảng 3.20 cho thấy 18 trường hợp bị hở vết thương ở thời điểm 7- 10 ngày (thời điểm cắt chỉ)có mức độ tiêu xương cao hơn so với những trường hợp không bị hở vết thương, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p= 0.005 ở phía gần và p= 0,001 ở phía xa. - Tuy nhiên mức độ tiêu xương phía xa và phía gần ở từng nhóm chưa thấy sự thay đổi có ý nghĩa thống kê với p>0,05. 78 3.2.3. Tiêu xương trước phục hình(mm) Bảng 3.21. Liên quan giữa loại mô mềm và mức độ tiêu xương trước phục hình Gần Tiêu xương Mô mềm Xa p n X ± SD n X ± SD Mỏng 60 0,39 ± 0,09 60 0,38 ± 0,11 >0,05 Dày 63 0,29 ± 0,06 63 0,30 ± 0,07 >0,05 p 0,000 0,000 Nhận xét: - Bảng 3.21 cho thấy trên những bệnh nhân có dạng mô mềm mỏng có mức tiêu xương trung bình phía gần là 0,39 ± 0,09, phía xa là 0,38 ± 0,11. Trong khi đó trên những bệnh nhân có dạng sinh học mô mềm dày thì mức độ tiêu xương trung bình phía gần là 0,29 ± 0,06, phía xa là 0,30 ± 0,07. - Sự khác biệt mức độ tiêu xương giữa dạng sinh học mô mềm mỏng và dày có ý nghĩa thống kê với p< 0,001. 3.2.4. Độ rộng niêm mạc sừng hóa(mm) Bảng 3.22. Liên quan giữa vị trí thiếu xương và sự thay đổi độ rộng niêm mạc sừng hóa trước và sau phẫu thuật Vị trí thiếu xương Độ rộng niêm mạc Cổ Thân Chóp n X ± SD n X ± SD n X ± SD Trước PT 44 6,45±0,96 37 6,62±0,87 42 6,89±1,02 Sau PT 44 5,05±1,13 37 5,37±1,0 42 6,55±0,95 p 0,000 0,000 0,117 79 Nhận xét: - Những trụ cấy ghép có vị trí thiếu xương vùng cổ và vùng thân : Sự thay đổi độ rộng niêm mạc sừng hóa giữa trước và sau khi phẫu thuật có ý nghĩa thống kê với p< 0,001. - Những trụ cấy ghép có vị trí thiếu xương vùng chóp: Sự thay đổi độ rộng niêm mạc sừng hóa giữa trước và sau phẫu thuật chưa có ý nghĩa thống kê với p> 0,05. 3.2.5. Độ vững chắc của implant Tỷ lệ % 100 83.7 80 60 40 15.4 20 0.9 0 -8 đến 0 +1 đến +9 + 10 đến +50 Chỉ số periotest Biểu đồ 3.2. Chỉ số periotest Nhận xét: - Trong nghiên cứu của chúng tôi sử dụng máy đo mức độ tích hợp xương ở thời điểm trước khi tháo trụ lành thương lợi để lấy dấu phục hình. - Kết quả thu được là chỉ số tích hợp xương nằm trong khoảng -8 đến 0 chiếm tỉ lệ nhiều nhất với 103/123 trường hợp, chiếm 83,7%. - Chỉ số tích hợp xương từ +1 đến +9 có 19/123 trường hợp, chiếm 15,4%. - Chỉ số tích hợp xương nằm trong khoảng +10 đến + 50 chiếm tỉ lệ ít nhất với 1/126 trường hợp, chiếm 0,9%. 80 3.2.6. Tỉ lệ thành công Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ thành công Nhận xét: - Trong nghiên cứu của chúng tôi có 3 implant không tích hợp xương sau phẫu thuật và phải lấy bỏ được xác định là thất bại, chiếm 2,4% - Tỉ lệ thành công trong phẫu thuật là : 123/126 trường hợp, chiếm 97,6%. 3.2.7. Biến chứng phẫu thuật Biểu đồ 3.4. Biến chứng phẫu thuật 81 Nhận xét: - Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có 76,9% các trường hợp không gặp biến chứng sau phẫu thuật. - Tỉ lệ biến chứng cao nhất là hở vết thương với 21/126 trường hợp, chiếm 16,7% - Một số ít trường hợp 6/126 , chiếm 4,8% có bầm tím tụ máu vùng môi má. - Tỉ lệ biến chứng thủng màng xoang chiếm ít nhất với 2/126 trường hợp, chiếm 1,6%. - Không có các biến chứng phẫu thuật khác trong nghiên cứu của chúng tôi. 3.2.8. Trụ phục hình(abutment) Bảng 3.23.Phân bố loại abutment và vị trí cấy ghép Vị trí mất răng Loại Abutment Răng trước Răng sau Chung n % n % n % Thẳng 19 39,6 74 98,7 93 75,6 Nghiêng ≤ 15° 19 39,6 0 0 19 15,4 Nghiêng > 15° 10 20,8 1 1,3 11 9,0 Tổng 48 100 75 100,0 123 100,0 p 15° được sử dụng ít nhất chiếm 9%. 82 - Ở nhóm răng trước thì loại abutment nghiêng chiếm đa số với 60,4%, trong khi ở nhóm răng sau thì chủ yếu là loại abutment thẳng chiếm 98,7%, . - Sự khác biệt giữa vị trí răng và loại abutment được sử dụng là có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. 3.2.9. Kết quả phục hồi chức năng Bảng 3.24. Kết quả khôi phục chức năng ăn nhai Tốt Kết quả Thời gian Trung bình Kém n % n % n % 6 tháng 95 77,2 21 17,1 7 5,7 12 tháng 39 90,6 2 4,7 2 4,7 24 tháng 35 94,6 1 2,7 1 2,7 36 tháng 9 90,0 1 10,0 0 0,0 Nhận xét: Kết quả bảng 3.24 cho thấy. - Khả năng phục hồi chức năng ăn nhai của phục hình trên implant ở mức tốt luôn chiếm tỉ lệ cao ở các thời điểm đánh giá khác nhau, tỉ lệ này tăng dần theo thời gian (77,2%; 90,6%; 94,6% và 90%). - Khả năng phục hồi chức năng ăn nhai kém luôn chiếm tỉ lệ ít nhất ở các thời điểm đánh giá khác nhau, tỉ lệ này giảm dần theo thời gian (5,7%; 4,7%; 2,7%). - Khả năng phục hồi chức năng ăn nhai ở mức trung bình tại thời điểm 6 tháng là cao nhất với 21/123 trường hợp, chiếm 17,1%, tuy nhiên tỉ lệ này giảm rất nhanh ở những thời điểm sau đó. 83 Bảng 3.25. Kết quả khôi phục chức năng thẩm mỹ Tốt Kết quả Thời gian Trung bình Kém n % n % n % 6 tháng 90 73,2 30 24,4 3 2,4 12 tháng 32 74,4 10 23,3 1 2,3 24 tháng 30 81,1 6 16,2 1 2,7 36 tháng 8 80,0 1 10,0 1 10,0 Nhận xét: Qua kết quả bảng 3.25 cho thấy: - Khả năng khôi phục thẩm mĩ ở mức độ tốt luôn đạt tỉ lệ cao nhất tại mỗi thời điểm đánh giá, số trường hợp đạt kết quả tốt cũng tăng dần tỉ lệ thuận với thời gian theo dõi. - Khả năng khôi phục thẩm mĩ ở mức độ kém luôn chiếm tỉ lệ ít nhất tại các thời điểm đánh giá.Số trường hợp có kết quả kém giảm dần trong thời gian theo dõi. - Khả năng khôi phục thẩm mĩ ở mức độ trung bình có tỉ lệ khá cao ở thời điểm 6 tháng sau phục hình(24,4%), tuy nhiên tỉ lệ này cũng có xu hướng giảm dần ở các thời điểm đánh giá sau đó. 84 3.2.10. Tiêu xương sau phục hình(mm) Bảng 3.26. Mức độ tiêu xương trung bình sau phục hình theo thời gian Mức độ tiêu xương Mức độ tiêu xương n 6 tháng 123 0,412±0,149 - 12 tháng 43 0,538±0,443 0,005 24 tháng 37 0,639±0,382 0,000 36 tháng 10 0,723±0,161 0,000 trung bình (mm) p Nhận xét: Kết quả bảng 3.26 cho thấy: - Mức độ tiêu xương tăng dần theo thời gian, tuy nhiên mức độ tiêu xương giữa các khoảng thời gian thì giảm dần. - Mức độ tiêu xương nhiều nhất giữa thời điểm 6 tháng và 12 tháng bằng 0,126mm. - Mức độ tiêu xương ít nhất giữa thời điểm 24 tháng và 36 tháng bằng 0,084mm. - Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. 85 Tiêu xương 1 0.8 0.639 0.723 0.538 0.6 0.412 0.4 0.2 0 6 tháng 12 tháng 24 tháng 36 tháng Thời gian Biểu đồ 3.5: Mức độ tiêu xương 3.2.11. Tình trạng của phục hình Biểu đồ 3.6. Tình trạng của phục hình Nhận Xét : - Đa số các răng giả trên implant có tình trạng bình thường, chiếm 79,3%. - Tình trạng vỡ sứ chiếm tỉ lệ cao nhất trong các biến chứng của phục hình với 8,1%. - Hở lỗ bắt vít cũng chiếm tỉ lệ cao với 6,5%. - Các tình trạng khác như mất tiếp xúc bên hay lỏng vít chiếm tỉ lệ ít nhất với 4,1 % và 1,6%. 86 3.2.12. Tình trạng viêm nhiễm Biểu đồ 3.7. Tình trạng niêm mạc quanh implant Nhận xét : - Đa số các trường hợp sau cấy ghép là bình thường với tỉ lệ 91,9% - Có 10 trường hợp bị viêm niêm mạc quanh implant, chiếm 8,1%. 3.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kích thước nhú lợi quanh implant 3.3.1. Thời gian sau phục hình Bảng 3.27. Mối liên quan giữa thời gian sau phục hình với kích thước nhú lợi quanh implant Thời gian 6 tháng 12 tháng 24 tháng 36 tháng n % n % n % n % 0 2 1,0 2 2,9 2 3,5 0 0 1 88 45,1 12 17,1 6 10,3 4 20,0 2 77 39,5 40 57,1 21 36,2 2 10,0 3 28 14,4 16 22,9 29 50,0 14 70,0 4 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 Tổng 195 100,0 70 100,0 58 100,0 20 100,0 Kích thước 87 Nhận xét: - Kết quả bảng 3.27 cho thấy số lượng nhú lợi được đánh giá ở các thời điểm là giảm dần theo thời gian theo dõi như sau: (6 tháng = 195 nhú lợi trên 123 implant; 12 tháng = 70 trên 43 implant; 24 tháng = 58 nhú lợi trên 37 implant và 36 tháng = 20 nhú lợi trên 10 implant). - Tại thời điểm 6 tháng sau lắp phục hình tỉ lệ nhú lợi có kích thước độ 1 chiếm cao nhất với 88/195 trường hợp (45,1%). - Tại thời điểm 12 tháng sau lắp phục hình tỉ lệ nhú lợi có kích thước độ 2 chiếm cao nhất với 40/70 trường hợp (57,1%). - Tại thời điểm 24 tháng sau lắp phục hình tỉ lệ nhú lợi có kích thước độ 3 chiếm cao nhất với 29/58 trường hợp (50%). - Tại thời điểm 36 tháng sau lắp phục hình tỉ lệ nhú lợi có kích thước độ 3 chiếm cao nhất với 14/20 trường hợp (70%). - Độ 4 không có trường hợp nào trong nghiên cứu này. Bảng 3.28. Mối liên quan giữa thời gian sau phục hình và mức độ đầy đủ của nhú lợi quanh implant so sánh giữa 12 và 6 tháng) Đầy đủ Nhú lợi Thời gian PH Chưa đầy đủ n % n % Sau 12 tháng 16 22,9 54 77,1 Sau 6 tháng 6 8,6 64 91,4 RR (95% CI) p 2,66 (1,11 – 6,42) 0,02 Nhận xét: - Kết quả bảng 3.28 cho thấy ở thời điểm sau phục hình 12 tháng số nhú lợi đầy đủ cao gấp 2,66 lần so với thời điểm 6 tháng sau phục hình. - Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,02. 88 Bảng 3.29. Mối liên quan giữa thời gian sau phục hình và mức độ đầy đủ của nhú lợi quanh implant (so sánh 24 tháng và 6 tháng) Nhú lợi Thời gian PH Đầy đủ Chưa đầy đủ RR (95% CI) n % n % Sau 24 tháng 29 50,0 29 50,0 7,25 Sau 6 tháng 4 6,9 54 93,1 (2,72 – 19,32) p 0,001 Nhận xét: - Kết quả bảng 3.29 cho thấy ở thời điểm sau phục hình 24 tháng số nhú lợi đầy đủ cao gấp 7,25 lần so với thời điểm 6 tháng sau phục hình. - Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. 3.3.2. Dạng sinh học mô mềm Bảng 3.30. Mối liên quan giữa dạng sinh học mô mềm và kích thước nhú lợi quanh Implant. Loại mô mềm Kích thước Mỏng Dày Chung n % n % n % 0 2 2,15 0 0,0 2 1,0 1 74 79,6 14 13,7 88 45,1 2 15 16,1 62 60,8 77 39,5 3 2 2,15 26 25,5 28 14,4 4 0 0,0 0 0,0 0 0,0 Tồng 93 100,0 102 100,0 195 100,0 89 Nhận xét: Kết quả bảng 3.30 cho thấy tại thời điểm 6 tháng sau khi lắp phục hình: - Kích thước nhú lợi độ 1 chiếm tỉ lệ cao nhất là 45,1 %. - Kích thước nhú lợi độ 2 có 77/195 trường hợp, chiếm 39,5%. - Kích thước nhú lợi độ 3 có 28/195 trường hợp, chiếm 14,4% - Không có nhú lợi độ 4 trong nghiên cứu. - Dạng mô mềm mỏng có kích thước nhú lợi độ 1 chiếm tỉ lệ cao nhất với 74/93 trường hợp, chiếm 79,6%. - Dạng mô mềm dày có kích thước nhú lợi độ 2 cao nhất với 62/102 trường hợp, chiếm 60,8%. Bảng 3.31. Mối liên quan giữa dạng sinh học mô mềm và mức độ đầy đủ của nhú lợi quanh implant. Đầy đủ Nhú lợi Loại mô mềm Chưa đầy đủ OR (95% CI) n % n % Dày 26 25,5 76 74,5 Mỏng 2 2,2 91 97,8 Tổng 28 14,4 167 85,6 p 15,57 3 mm thì khả năng nhú lợi đầy đủ cao gấp 0,49 lần so với nhóm đối tượng có độ rộng niêm mạc sừng hóa ≤ 3 mm . - Sự khác biệt chưa thấy có ý nghĩa thống kê với p = 0,19. Bảng 3.33. Mối liên quan giữa chiều cao niêm mạc sừng hóa và mức độ đầy đủ của nhú lợi quanh implant. Nhú lợi Chiều cao Đầy đủ Chưa đầy đủ n % n % 26 27,1 70 72,9 ≤2 2 2,0 97 98,0 Tổng 28 14,4 167 85,6 niêm mạc >2 OR (95% CI) p 18,01 (4,14 – 78,40) 2 mm thì khả năng nhú lợi đầy đủ cao gấp 18,1 lần so với nhóm đối tượng có chiều cao niêm mạc sừng hóa ≤ 2 mm. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p 0,05. 4.1.1.2. Lứa tuổi của bệnh nhân Các đối tượng tham gia nghiên cứu ở nhiều lứa tuổi, nhỏ nhất là 19 tuổi, lớn nhất là 66 tuổi, tuổi trung bình của nữ là: 39,1 ± 14,5, tuổi trung bình của 93 nam là: 47,2 ± 14,1 tuổi và trung bình chung là 42,2 ± 14,8 tuổi. Tỉ lệ này cũng tương tự tuổi trung bình trong nghiên cứu của Trịnh Hồng Mỹ là 44,9 ± 11,2 [111], Tạ Anh Tuấn 42,4 tuổi [122] hoặc nghiên cứu của Raes và cs (2012) có tuổi trung bình của nam là 44 ±1 9 tuổi, nữ là 30 ± 12 tuổi, trung bình chung là 40 ± 19, bệnh nhân ít tuổi nhất là 19, lớn tuổi nhất là 66 tuổi [3]. Nhóm tuổi thường gặp là 30 - 50 tuổi và lớn hơn 50 tuổi, chiếm tỷ lệ 42,9% và 30%, nhóm tuổi dưới 30 ít gặp hơn chiếm tỷ lệ 27,1%. Trong nghiên cứu của Guerrero và cs(2012) đã tiến hành cấy 84 implant có ghép xương đồng loại đông khô khử khoáng vào 90 xoang hàm cho 60 bệnh nhân (29 nữ, 31 nam) có tuổi trung bình là 54 đạt tỉ lệ thành công 95,2% [123]. Trong một nghiên cứu khác của Munetaka Naitoh và cs (2005) trên những bệnh nhân ghép xương khối vùng răng trước hàm trên thì tuổi trung bình chỉ có 24 tuổi, trong đó bệnh nhân trẻ nhất là 15 tuổi [124]. 4.1.2. Kích thước xương 4.1.2.1. Liên quan giữa vị trí răng mất và chiều rộng xương Trong nghiên cứu của chúng tôi chiều rộng xương < 6 mm chiếm phổ biến, có 71/126 trường hợp chiếm 56,3%, tập trung nhiều ở vùng răng trước với 49/71 chiếm 69%. Đây là vùng có bản xương ngoài mỏng, hơn nữa vùng này hay bị mất răng do chấn thương vì thế thường bị tổn thương bản xương phía tiền đình, đặc biệt ở những răng phải nhổ sau điều trị nội nha do bị vỡ chân răng hoặc bệnh lý vùng cuống răng thì ít khi còn nguyên vẹn thành xương phía ngoài. Các nghiên cứu lâm sàng đã chỉ rõ là những implant đặt ở vị trí có sự thiếu hụt của vách xương mặt ngoài thì một tỷ lệ lớn xảy ra những biến chứng về mô mềm và những nguy hiểm tiềm tàng về sự tồn tại lâu dài của implant [13]. Vì vậy khi cấy ghép implant ở vùng răng phía trước hàm trên thì hầu hết phải ghép xương để tăng chiều dày xương nhằm đảm bảo cho implant thực hiện tốt chức năng ăn nhai và thẩm mĩ. Nghiên cứu của Miyamoto và cs (2011) đánh giá chiều dày bản xương ngoài trên 31 Implant 94 của 2 hệ thống (Biomet 3I: 27 implant và Nobel Biocare: 4 implant) ở nhóm răng trước hàm trên bằng phim CBCT, kết quả cho thấy những implant có chiều dày xương mặt ngoài ≥ 2mm ít có nguy cơ tụt lợi và đạt kết quả thẩm mĩ tốt hơn [125]. - Chiều rộng xương > 9 mm có 32/126 trường hợp chiếm 25,4 %, chỉ gặp ở răng sau. Vùng mất răng hàm lớn thường có chiều dày trong ngoài lớn vì nguyên ủy xương ổ răng vùng này phải có cấu trúc giải phẫu phù hợp với những răng hàm lớn có nhiều chân đảm nhiệm chức năng ăn nhai chính trong cung hàm. Vùng có chiều rộng xương từ 6 - 9mm thường tương đương với vị trí mất răng hàm nhỏ, đây là vùng được coi là dễ đặt implant nhất vì ít khi liên quan đến những cấu trúc giải phẫu nguy hiểm như thần kinh hay xoang hàm và vị trí thuận lợi trong thao tác cấy ghép, vì thế các nhà lâm sàng có nhiều kinh nghiệm thường khuyên những bác sĩ mới thực hành cấy ghép nên chọn vị trí này để đặt những implant đầu tiên. Tuy nhiên trên thực tế lâm sàng những răng số 4 hàm trên có chỉ định nhổ do nứt dọc hoặc sau khi nội nha thất bại lại thường là những răng khó nhổ do hai chân mảnh và cong vì thế nếu kĩ thuật nhổ răng không tốt dễ làm tổn thương bản xương ngoài dẫn đến phải ghép bù xương trong quá trình cấy ghép. - Sự liên quan giữa chiều rộng xương và vị trí răng có ý nghĩa thống kê với p < 0.001. 4.1.2.2. Liên quan giữa vị trí răng mất và chiều cao xương Chiều cao xương có ích 5 đến < 10 mm có 50/126 trường hợp chiếm 39,7 %, chỉ có ở nhóm răng phía sau. Theo Misch đây là vùng xương xốp nhất trên cung hàm, thường là xương loại D4 (40%), D3 (50%)[19] vì thế mức độ tiêu xương nhiều sau khi mất răng, hơn nữa xương hàm ở vị trí này còn chịu áp lực từ xoang hàm, sự mở rộng của xoang vào xương ổ răng là yếu tố ảnh hưởng chính đến số lượng các bè xương dọc và chiều cao xương còn lại để cấy ghép nha khoa cho vùng răng sau hàm trên [4]. Vì vậy khi cấy ghép 95 nha khoa ở vùng này thường bị thiếu chiều cao, Theo một số nhà lâm sàng những implant có chiều dài ngắn hơn 10mm có tỉ lệ thất bại cao hơn do liên quan đến yếu tố sinh cơ học. Để đảm bảo cho implant chịu lực tốt và tồn tại lâu dài nhiều nghiên cứu lâm sàng đã chứng minh với chiều dài lớn hơn 10 mm thì implant có tỉ lệ sống sót cao hơn [13]. Vì thế khi cấy ghép nha khoa ở vùng giải phẫu này thường phải sử dụng thủ thuật nâng sàn xoang hàm và ghép xương nhằm có đủ chiều cao để đặt implant có chiều dài ≥ 10 mm. Nedir và cs (2009) đã nâng xoang kín và cấy 54 implant trên 32 bệnh nhân có chiều cao xương trung bình là 3,8 ± 1,2 mm, tất cả implant đều có ổn định sơ khởi tốt và cho chịu lực chức năng sau 4,2 ± 1,6 tháng [126]. Ferrigno và cs (2006) cấy 588 implant và nâng xoang kín ghép xương trên 322 bệnh nhân có chiều cao từ 6 đến dưới 10 mm, với thời gian theo dõi trung bình 59,7 tháng có tỉ lệ thành công là 94,8% [127]. Năm 2008 tác giả Kang đã trình bày kỹ thuật nâng xoang kín ghép xương trên bệnh nhân nữ 65 tuổi mất răng toàn phần có chiều cao xương ít hơn 5 mm với nhiều vị trí mở đáy xoang khác nhau, sau 6 tháng tiến hành đặt 10 implant cho kết quả tốt [43]. Cavicchia (2001) đánh giá 97 implant trong đó có 25 trụ hệ thống 3I và 72 trụ hệ thống Frialit-2 được đặt và nâng xoang ghép xương với thời gian theo dõi từ 6 – 90 tháng (trung bình 35 tháng), chỉ có 8 implant không tích hợp xương (8,2%) [128]. Như vậy kỹ thuật nâng xoang kín có thể ứng dụng trong khi đặt implant ( kỹ thuật một giai đoạn) hay ghép xương trước thay cho nâng xoang hở trong một số điều kiện thuận lợi rồi đặt implant sau 6 – 8 tháng (kỹ thuật 2 giai đoạn). Ngày nay, với sự tiến bộ của trang thiết bị, nhiều sáng kiến cải tiến kĩ thuật nên phương pháp nâng xoang ngày càng đơn giản và an toàn, đặc biệt là kĩ thuật nâng xoang kín. Chiều cao xương có ích ≥ 10 mm gặp chủ yếu ở vùng răng trước 49/76 trường hợp chiếm 64,5 %, chiều cao này được tính từ mào xương ổ răng đến 96 nền mũi. Kích thước xương ở vùng này ít bị thiếu chiều cao hơn vùng răng sau, trường hợp bị thiếu chiều cao là những bệnh nhân bị chấn thương hoặc mất răng do viêm nha chu nặng… thường phải ghép xương khối hoặc dùng màng titanium để làm khung nâng đỡ tái tạo xương có hướng dẫn, đây là những trường hợp khó vì khuyết hổng xương lớn về chiều cao thường yêu cầu ghép cả mô cứng và mô mềm mới đạt yêu cầu thẩm mỹ sau cùng [129][130]. Nghiên cứu của Sammartino (2007) cấy 87 implant của 2 hệ thống Straumann (53 trụ) và Fria-dent (34 trụ) ở vùng răng trước hàm trên, thống kê cho thấy chiều cao xương có ích cho phép lựa chọn 94 – 97% số implant có chiều dài 12 – 15 mm đạt tỉ lệ thành công 96,6% với thời gian theo dõi từ 2 – 24 tháng [131]. Sự liên quan giữa chiều cao xương có ích và vị trí răng có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. 4.1.3. Nguyên nhân mất răng Trong nghiên cứu chúng tôi nguyên nhân mất răng phổ biến là do viêm quanh răng (46%), mất răng do sâu răng chiếm (30,2%), thiếu răng bẩm sinh ít gặp, chỉ có 9/126 trường hợp chiếm 7,9 %. Mất răng do viêm quanh răng và sâu răng thường gặp ở răng sau chiếm tỷ lệ 70,1% và 28,6%, trong khi đó mất răng do chấn thương chiếm 15,9% thường gặp ở răng trước với tỷ lệ 40,8%. Sự liên quan giữa nguyên nhân mất răng và vị trí răng mất có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. Tỷ lệ mất răng do sâu răng và bệnh lý tủy răng trong nghiên của chúng tôi thấp hơn tỷ lệ mất răng do sâu răng của các tác giả khác: Phạm Thanh Hà là 70%, Tạ Anh Tuấn là 89,36% [110][122]. Ngược lại, nguyên nhân mất răng do viêm quanh răng lại cao hơn các tác giả trên: Phạm Thanh Hà có 32,1%, Tạ Anh Tuấn 0%, Trịnh Hồng Mỹ 30,5% [111], điều này có thể là do chúng tôi nghiên cứu trên những bệnh nhân bị tiêu xương sau nhổ răng, cần phải ghép xương khi cấy implant, trong khi viêm quanh răng là bệnh mãn tính 97 gây tiêu xương quanh răng kéo dài trước khi mất răng và tiêu xương sau nhổ cũng nhiều hơn mất răng do các nguyên nhân khác nên hầu hết các trường hợp mất răng do viêm quanh răng khi cấy implant cần phải ghép xương, làm tăng cao tỷ lệ mất răng ở nhóm nguyên nhân này. Tỷ lệ mất răng do chấn thương chiếm 15,9% cao hơn nghiên cứu của Trịnh Hồng Mỹ có 12,7%, Tạ Anh Tuấn có 10,64% [111][122], tỉ lệ này cao hơn nhiều nghiên cứu của Phạm Thanh Hà có 1,5% [110] là do chúng tôi nghiên cứu điều trị mất răng hàm trên từng phần, trong đó nhóm răng trước hàm trên hay bị chấn thương trong tai nạn, còn nghiên cứu của Phạm Thanh Hà cấy ghép răng hàm lớn nên tỉ lệ răng bị mất do chấn thương thấp hơn, nghiên cứu của Trịnh Hồng Mỹ và Tạ Anh Tuấn làm trên cả hai hàm nên cũng có tỉ lệ răng bị mất do chấn thương thấp hơn. 4.1.4. Thời gian mất răng Trong nghiên cứu của chúng tôi nhóm bệnh nhân có thời gian mất răng < 6 tháng là 33/126 trường hợp, trong đó chiều cao có ích ≥ 10 mm có 27/33 trường hợp, chiếm 81,8%. Chiều rộng xương có ích < 6 mm có 71/126 trường hợp, trong đó tập trung nhiều ở nhóm có thời gian mất răng < 6 tháng với 27/71 trường hợp. Trong khi đa số những trường hợp chiều cao có ích ≥ 10 mm và chiều rộng có ích < 6 mm là ở nhóm răng trước, kết quả này cho thấy phần lớn những bệnh nhân mất răng phía trước mong muốn làm lại răng trước 6 tháng. Điều đó phù hợp với vai trò thẩm mĩ của nhóm răng trước hàm trên trong cuộc sống. Ở nhóm có thời gian mất răng trên 12 tháng chiếm 50,8% thấp hơn nghiên cứu của Trịnh Hồng Mỹ có 90,6% [111], Đàm Văn Việt và Lê Văn Sơn có 62,5% [109] có thể vì nghiên cứu của chúng tôi chỉ chọn những khuyết hổng nhỏ không phối hợp ở từng vùng cổ , thân hoặc chóp implant để tiến hành đặt implant và ghép xương trong cùng một thì phẫu thuật, trong khi các tác giả trên đánh giá chung cho cả hai hàm và có cả phẫu thuật 2 giai đoạn nên có nhiều 98 bệnh nhân bị tiêu xương mức độ nặng hơn vì thế thời gian mất răng trên 12 tháng cũng sẽ nhiều hơn. Một lí do khách quan nữa là do gần đây những thông tin truyền thông về cấy ghép nha khoa ngày càng nhiều cho cả giới chuyên môn cũng như bệnh nhân , hơn nữa sự phối hợp chuyên môn giữa các khoa Khám bệnh hay Phẫu thuật trong miệng…. với Khoa cấy ghép răng nên bệnh nhân được tư vấn và hiểu rõ vai trò quan trọng của thời điểm cấy ghép implant sau nhổ răng. 4.1.5. Độ đặc của xương Vị trí của cung hàm là yếu tố liên quan mật thiết đến chất lượng xương. Phân bố mức độ đặc của xương từ cao đến thấp thường như sau : Xương hàm dưới vùng răng trước, tiếp theo là phía sau xương hàm dưới, xương hàm trên phía trước, xương có độ đặc kém nhất là xương phía sau hàm trên. Theo tác giả Misch sự phân bố mật độ xương ở vùng răng trước hàm trên là: D1: 0%, D2: 25%, D3:65%, D4:10%, ở vùng răng sau hàm trên: D1: 0%, D2: 10%, D3: 50%, D4: 40 %[19]. Mật độ xương là yếu tố quan trọng để lập kế hoạch cấy ghép, cụ thể là chiến lược sử dụng mũi khoan trong quá trình tạo vị trí nhận của implant rất phụ thuộc vào loại xương đặc hay xương xốp , ngoài ra thời gian lành thương cũng khác nhau với mỗi loại xương. Xương loại D1 có cấu tạo lớp xương vỏ dày nên sự ổn định ban đầu của implant tốt hơn nhưng xương loại D1 nghèo mạch máu nuôi dưỡng nên không phải là loại xương lý tưởng cho cấy ghép implant , đặc biệt khi khoan xương lực ma sát lớn sinh nhiệt dễ làm chết tế bào xương nếu không làm lạnh tốt, vì thế để giảm nguy cơ làm chết xương khi khoan chúng ta nên dùng nước muối sinh lý đã được làm lạnh và dùng mũi khoan sắc có đường nước làm mát phối hợp (trong và ngoài mũi khoan), không nên khoan liên tục và dùng áp lực nên tay khoan quá nhiều, loại bỏ những mảnh xương vụn giữa hai lần khoan nhằm giảm ma sát sinh nhiệt. Lỗ khoan xương loại D1 cũng cần khoan sâu và rộng hơn một chút so với qui trình thông thường, chúng ta phải sử 99 dụng mũi khoan tạo ren ở bước khoan cuối cùng để đặt implant dễ dàng với lực vặn 35N/cm. Không nên chọn implant có cấu trúc ren tự cắt xương nhiều sử dụng cho xương loại này vì mũi khoan cuối cùng của bộ dụng cụ phẫu thuật thường nhỏ hơn đường kính implant nhiều hơn hệ thống implant thông thường. Những implant ngắn cũng được một số tác giả khuyến cáo nên dùng ở vùng xương cứng có chiều cao bị hạn chế bởi cấu trúc giải phẫu (bó mạch thần kinh răng dưới) thay vì phải có thêm thủ thuật làm tăng chiều cao xương bằng các kĩ thuật ghép xương phức tạp ở vùng này [132][133]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy xương loại D2 có 46/126 trường hợp chiếm 36,5% tập trung nhiều ở vùng răng trước với 34/46 trường hợp, chiếm 73,9%. Trong vùng răng trước xương D2 cũng có tỉ lệ cao nhất với 34/49 trường hợp, chiếm 69,4%. Lứa tuổi thường gặp là < 30 với 69%. Xương loại D2 là loại xương thích hợp nhất để cấy ghép implant, diện tiếp xúc giữa xương vỏ và bề mặt implant giúp cho sự ốn định sơ khởi tốt, bên cạnh đó lớp xương xốp chứa nhiều mạch máu giúp ích cho quá trình liền thương nhanh, trong quá trình khoan có một lượng máu chảy ra cũng làm giảm nhiệt tránh chết xương. Trong nghiên cứu của chúng tôi xương loại D3 gặp phổ biến chiếm 54%, tập chung chủ yếu ở vùng răng sau với 53/68 trường hợp, chiếm 77,9%. Lứa tuổi thường gặp là 30 – 50 tuổi với 64,7%. Xương loại D3 tương đối mềm nên quá trình khoan xương diễn ra đễ dàng. Tuy nhiên, do xương mềm nếu không cẩn thận lỗ khoan sẽ bị rộng và lệch hướng, nên khoan với tốc độ thấp để có cảm giác khi khoan nhằm tránh lỗ khoan bị lệch hướng và cố định vị trí tay khoan tốt để mũi khoan không bị lệch tâm khi khoan xương. Nên phối hợp bộ dụng cụ nén xương trong quá trình mở rộng lỗ khoan. Xương loại D4 ít gặp, có 12/126 trường hợp chiếm 9,5% và chỉ gặp ở răng sau hàm trên, chủ yếu là lứa tuổi > 50 tuổi. Xương loại D4 là xương xốp nên implant khó có sự ổn định ban đầu, khi khoan xương loại D4 cần đặc biệt lưu ý vì mũi khoan 100 dễ bị lệch hướng. Thường chỉ sử dụng mũi khoan định hướng rồi dùng các kĩ thuật nén xương để tăng mật độ xương xung quanh implant giúp có ổn định sơ khởi tốt, kích thước vị trí nhận implant thường nhỏ hơn đường kính implant khá nhiều, loại implant có hệ thống ren tự cắt và cổ rộng được khuyến cáo sử dụng cho loại xương mềm. Ngoài ra trong nghiên cứu này ở những vị trí răng sau bị thiếu chiều cao có ích, chúng tôi đã sử dụng bộ dụng cụ nâng xoang kín mở đáy xoang của hãng Neobiotech (Hàn Quốc) có nhiều ưu điểm: An toàn cao khi tiếp xúc với màng xoang, mở đáy xoang nhưng không làm rạn vỡ xương vỏ xung quanh như bộ nâng xoang kín cổ điển, thu hồi một phần xương tự thân. Việc sử dụng bộ dụng cụ này đã làm cho kĩ thuật nâng màng xoang an toàn hơn, Implant được cố định thêm bởi lớp xương vỏ ở đáy xoang nên đạt ổn định sơ khởi tốt hơn, xương tự thân thu hồi được từ các mũi khoan implant với tốc độ chậm và mũi mở đáy xoang hay lấy từ vùng liền kề phẫu trường trộn với xương đồng loại đông khô không khử khoáng làm tăng khả năng thành công và rút ngắn thời gian lành thương vì yếu tố sinh xương (osteogenesis) chỉ có trong xương tự thân. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi về sự phân bố mật độ xương trên cung hàm và nhóm tuổi phù hợp với nghiên cứu của các tác giả Phạm Thanh Hà, Đỗ Đình Hùng [110] [121], Fud và cs (2010), Turkyilmaz (2008) [134] [135]. 4.1.6. Phân bố vị trí thiếu xương Trong nghiên cứu của chúng tôi nhóm răng trước hàm trên có vị trí thiếu xương vùng cổ implant chiếm tỉ lệ cao nhất là 59,2%, sau đó là nhóm thiếu xương vùng thân implant (thiếu xương dạng cửa sổ) chiếm 40,2%. Đây là nhóm răng hay bị chấn thương nên khi mất răng thường bị mất một phần bản xương ngoài, ngay cả khi chủ động nhổ răng do thất bại trong điều trị nội nha thì việc thiếu xương ở vị trí này cũng hay gặp. Nghiên cứu của chúng tôi sử dụng phân loại của Young-Sang Park (2007)[16] để lựa chọn loại khuyết 101 hổng xương, theo phân loại này chúng tôi đã lựa chọn tổn thương dạng II-A và III-A cho những khuyết hổng chiều ngang ở vị trí cổ hoặc thân implant, tại những vị trí này chúng tôi phủ một lớp xương tự thân lấy được bằng dụng cụ nạo xương, mảnh xương vụn thu hồi được trong quá trình khoan tạo vị trí nhận implant hoặc nâng xoang, rồi phủ xương đồng loại đông khô không khử khoáng trộn với máu của bệnh nhân và kháng sinh, sau cùng là lớp màng collagen che phủ rồi đóng vạt. Trên lâm sàng nếu bệnh nhân mất nhiều răng chúng tôi thường tiến hành cấy ghép cùng một lúc nhằm tận dụng được xương thu hồi được ở các vị trí có đầy đủ để phục vụ ghép xương vào vị trí thiếu xương, việc này mang lại nhiều lợi ích cho người bệnh trên cả khía cạnh sinh học và tài chính. Bach Le và cs (2008) đã ghép xương đồng loại đông khô không khử khoáng cho 42 implant trên 10 bệnh nhân có những khuyết hổng nhỏ vùng cổ đạt kết quả 41 ca thành công[136], năm 2010 Dahlin và cs ghép xương dị loại (Xenograft) cho 41 implant Nobel Biocare trên 20 bệnh nhân theo kĩ thuật tái sinh xương có hướng dẫn (GBR), đánh giá tại một thời điểm sau 5 năm bằng chuẩn Albrektsson với các tiêu chí mức độ mào xương (marginal bone level: MBL), mức độ mô mềm (marginal soft tissue level: MSTL) vùng cổ implant kết quả cho thấy chỉ có một implant thất bại chiếm 2,5% [137]. Trong nhóm răng sau thì thiếu xương vùng chóp implant chiếm đa số với 54,5%. Đây là nhóm răng có cấu trúc giải phẫu chân răng liên quan đến xoang hàm vì thế sau mất răng các bè xương dọc chịu ảnh hưởng áp lực của xoang hàm, hơn nữa những răng sau hàm trên cũng có tỉ lệ lớn bị mất răng do viêm quanh răng nên gây tiêu xương ổ răng khá nhiều, vì thế kĩ thuật nâng xoang kín ghép xương đã được ứng dụng trong nghiên cứu này nhằm tăng chiều cao đủ để cấy trụ implant có chiều dài ≥ 10 mm để đảm bảo cho implant phục hồi chức năng tốt và lâu dài[127]. 102 4.1.7. Dạng sinh học mô mềm Ảnh hưởng của dạng sinh học của mô mềm trên hàm răng tự nhiên đã được chứng minh trong y văn, với hàng loạt các bài viết chỉ ra rằng dạng mô mềm dày hơn sẽ đem lại kết quả phẫu thuật cũng như phục hình tối ưu. Với quan điểm tương tự, các nghiên cứu hiện nay cũng có định hướng khám phá xem độ dày niêm mạc có ảnh hưởng thế nào đến tổ chức quanh implant. Sự ảnh hưởng của dạng sinh học mô mềm liên quan đến niêm mạc quanh implant và xương ổ răng phía dưới với kết quả phục hình. Dạng sinh học mô mềm là một tiêu chí quan trọng để tiên lượng khả năng đạt được tính thẩm mỹ của phục hình trên implant, tiên lượng sự tiêu niêm mạc và viêm quanh implant trong tương lai [138]. Theo Kan và cộng sự, dạng sinh học mô mềm mỏng – uốn lượn là loại mà khi thăm khám bằng thám châm nha chu có thể nhìn thấy thám châm qua viền lợi, trong khi đó dạng sinh học mô mềm dày- bằng là loại mà thám châm nha chu bị che phủ hoàn toàn bởi viền lợi [47]. Trên răng tự nhiên, các tác giả trên quan sát thấy dạng nha chu dày – phẳng đi kèm với các răng có hình dạng vuông và vùng lợi sừng hoá rộng, chiều dày niêm mạc ≥2 mm. Mặt khác, dạng nha chu mỏng – uốn lượn thường đi kèm với các răng hình dạng thon, vùng lợi sừng hoá hẹp, chiều dày niêm mạc < 2mm. Theo kết quả nghiên cứu của Goaslind và cs cho thấy có 85% mô mềm dạng dày và 15% mô mềm dạng mỏng với những tiêu chí đã nêu ở trên[139]. Thống kê kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy dạng mô mềm dày và mỏng là tương đương nhau giữa nhóm răng trước và nhóm răng sau. Tuy nhiên, trong nhóm răng trước thì dạng mô mềm mỏng phổ biến hơn với tỉ lệ tương ứng là 27/49(55,1%), trong nhóm răng sau thì dạng mô mềm dày chiếm đa số với 41/77 trường hợp, chiếm 53,2%. Về giới tính cũng tương tự như vậy tỉ lệ mô mềm dày và mỏng là tương đương nhau ở cả hai giới. Nam giới thì 103 loại mô mềm dày chiếm tỉ lệ cao hơn với 26/48 trường hợp, chiếm 54,2% nhưng ở nữ giới loại mô mềm dày lại chiếm tỉ lệ thấp hơn với 37/78 trường hợp, chiếm 47,4%. Chưa thấy liên quan có ý nghĩa thống kê giữa loại mô mềm với vị trí răng mất và giới tính của bệnh nhân với p> 0,05. 4.1.8. Kích thước trụ cấy ghép 4.1.8.1. Liên quan giữa vị trí mất răng với đường kính trụ cấy ghép Trong nghiên cứu của chúng tôi loại implant có đường kính 3,0 mm chỉ được sử dụng ở vùng răng phía trước, đây là vùng mất răng thiếu xương theo chiều rộng , có những trường hợp xương chỉ có 3 - 4mm chỗ hẹp nhất chúng tôi đã sử dụng kỹ thuật chẻ xương , đặt implant 3,0 và ghép xương bù mặt ngoài vẫn cho kết quả tốt. Vị trí cấy ghép thường gặp là răng cửa bên, răng cửa giữa, đôi khi là răng nanh, tuy nhiên khi chỉ định chọn loại implant này chúng tôi thường cấy ghép trên những bệnh nhân mất nhóm răng phía trước và khi phục hình làm liên kết các răng với nhau giúp cho implant chịu lực tốt hơn trong khía cạnh cơ sinh học. Nói chung loại đường kính 3,0 với hai thành phần đã giúp cho các nhà lâm sàng có sự thuận lợi hơn trong quá trình thực hành cấy ghép tránh phải sử dụng những thủ thuật mở rộng xương ổ răng bằng ghép xương khối hoặc ghép tái sinh xương trước khi đặt implant(phẫu thuật 2 giai đoạn), điều này cũng giảm số lần phẫu thuật, thời gian điều trị, mang lại sự thoải mái cho cả thày thuốc và bệnh nhân [140]. Ngoài ra implant đường kính nhỏ còn giúp các bác sĩ lựa chọn trong những trường hợp kích thước xương gần – xa hẹp khoảng 5 – 6 mm [141]. Loại đường kính sử dụng nhiều nhất trong nghiên cứu là 3,3 – 3,8 mm chiếm 46,8%, đa số những implant này được cấy ghép ở vùng xương có chiều rộng nhỏ hơn 6 mm, phần còn lại cấy ghép trên những vị trí răng sau với những trường hợp mất răng hàm nhỏ hoặc mất nhiều răng liền nhau. Ở những vùng này với chiều rộng xương như trên sau khi đặt implant thì một phần bề 104 mặt cổ hoặc thân implant sẽ bị thiếu xương, vì thế việc ghép xương để che phủ toàn bộ bề mặt implant là thủ thuật bắt buộc. Đường kính 4,6- 4,7- 5,8 chỉ được sử dụng ở nhóm răng sau. Trong đó loại đường kính 5,8 chiếm tỉ lệ ít nhất với 5/126 trường hợp, chiếm 4%, đây là vùng giải phẫu thường có chiều rộng xương thuận lợi cho cấy ghép implant vì nguyên ủy là nơi các răng hàm có nhiều chân đóng vai trò chính trong nghiền thức ăn, vì thế khi phục hồi răng bằng biện pháp cấy ghép cũng nên lựa chọn loại đường kính đủ lớn để trả lại gần đúng vai trò ban đầu của nó. Như vậy, trong nghiên cứu này loại implant phổ biến được dùng là đường kính nhỏ và vừa, đây cũng là xu hướng của các nhà lâm sàng trên thế giới hiện nay, quan điểm này mới xuất hiện gần đây vì công nghệ sản xuất những implant nhỏ đã đạt nhiều tiến bộ trong thiết kế chịu lực, hơn nữa các nhà lâm sàng nhận ra việc duy trì một lượng mô xương đầy đủ xung quanh implant, đặc biệt là bản xương ngoài là yếu tố quan trọng nhất để đạt kết quả cao trong điều trị. Vẫn biết rằng đường kính implant lớn thì tốt hơn trong quan điểm cơ sinh học, song có lẽ ở thời điểm hiện tại những khó khăn thách thức mà các nhà lâm sàng đang phải đối mặt với những biến chứng mô mềm ở nhóm răng thẩm mĩ do thiếu xương bản ngoài và bệnh lý viêm quanh implant đã làm cho yếu tố sinh học đang được ưu tiên hơn yếu tố cơ học như một giải pháp tình thế. Gần đây xu hướng dùng 2 implant đường kính nhỏ thay thế cho một răng hàm lớn có khoảng mất răng ≥ 14 mm đã được một số tác giả ứng dụng nhằm giảm nguy cơ ghép xương khối và tình trạng giắt thức ăn do phục hình bị với quá nhiều [19]. 4.1.8.2. Liên quan giữa vị trí mất răng và chiều dài trụ cấy ghép Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy chiều dài trụ từ 10 – 12 mm chiếm nhiều nhất với tỉ lệ 77% (97 trụ) trong đó nhóm răng sau chiếm đến 75,3% (73/97 trụ). Như vậy ở nhóm răng phía sau với nhược điểm thiếu chiều cao do sự xâm lấn của xoang hàm sau khi mất răng và các bệnh lý gây tiêu 105 xương đã được khắc phục bằng phương pháp nâng xoang ghép xương để cấy những implant có chiều dài lý tưởng đảm bảo cho tỉ lệ độ dài của chân răng và thân răng hợp lý tránh cho implant phải chịu lực với về phía mặt nhai. Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Guirado và cs (2010) cấy 60 implant có nâng xoang ghép xương bằng ba hệ thống implant :Osseotite®, Certain®, PREVAIL® trên 50 bệnh nhân, kết quả là có 10 implant có chiều dài 10mm, 50 implant còn lại có chiều dài 11,5 mm đã được sử dụng [41]. Chiều dài trụ > 12mm có 29/126 trụ, chiếm 23%, trong đó có 25/29 trụ (86%) được cấy ở nhóm răng phía trước, đây là vị trí thường có chiều cao thuận lợi để chọn những trụ có chiều dài 12-15 mm nhằm khắc phục nhược điểm cho những implant đường kính nhỏ hay được sử dụng ở nhóm răng trước do thiếu bề dày xương hoặc những răng có khoảng gần – xa hẹp. Nghiên cứu của Raes và cs (2012) cấy 48 trụ implant cho nhóm răng trước hàm trên trong đó có 45/48(93,75%) trụ implant có chiều dài ≥ 13 mm[3]. Như vậy việc lựa chọn chiều dài trụ cấy ghép cho các vùng mất răng trong nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của các tác giả trên thế giới. 4.1.9. Khối lượng xương ghép Qua thống kê kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy khối lượng xương ghép cho mỗi trụ implant phổ biến trong khoảng 0,5 – 1 gram với 117/126 trường hợp, chiếm 92,8%. Tại mỗi vị trí thiếu xương vùng cổ, thân hay chóp thì khối lượng xương 0,5 – 1 gr cũng được sử dụng nhiều nhất với tỉ lệ tương ứng là: 91,5%; 97,3%; 90,5%. Toàn bộ số trường hợp sử dụng >1gram xương được dùng cho nhóm răng phía sau có thiếu xương vùng chóp implant. Tuy nhiên trên thực tế chúng tôi còn sử dụng xương tự thân để trộn lẫn với máu của bệnh nhân, hơn nữa xương được đóng gói chỉ để dùng một lần sau khi đã mở ra nên trên lâm sàng đôi khi sau khi lấp đầy vùng khuyết hổng vẫn còn dư một lượng xương phải bỏ đi. Vì thế số liệu thống kê về trọng 106 lượng xương cũng chỉ mang tính chất tương đối, nó gợi ý cho các nhà lâm sàng dựa vào dạng khuyết hổng xương làm tiêu chí chọn lựa khối lượng xương ghép phù hợp nhất về mặt tài chính. Tương tự như thế, nhìn chung thì khối lượng xương ghép từ 0,5 – 1gram luôn chiếm tỉ lệ cao nhất trong các phân nhóm thời gian mất răng khác nhau. Tuy vậy nhóm có thời gian mất răng lâu nhất (> 60 tháng) thì không có trường hợp nào sử dụng ít hơn 0,5 gram xương. 4.2. Kết quả cấy ghép 4.2.1. Mức độ ổn định sơ khởi Mức độ ổn định sơ khởi sau cấy ghép implant được xác định bằng lực vặn từ 30 đến 35N/cm ở những vòng xoay cuối cùng của dụng cụ vặn tay hoặc tay khoan để đặt implant vào vị trí mong muốn so với bờ của mào xương ổ răng. Sự ổn định này đạt được chủ yếu là do mật độ cứng chắc của lớp xương vỏ. Theo diễn biến mô học của quá trình tích hợp xương thì ở thời điểm trước 4 - 6 tuần mức độ ổn định của implant là do lực giữ cơ học của lớp xương vỏ mang lại nhưng sau thời gian trên cấu trúc xương vỏ xung quanh bị tiêu dần để hình thành xương mới xung quanh vùng này, ngược lại vùng xương xốp ban đầu ít tạo được sự ổn định sơ khởi nhưng với cấu trúc giàu mạch máu nó lại tham gia ngay vào quá trình tích hợp xương, từ sau tuần thứ 6 - 8 thì sự ổn định của implant chủ yếu là do tích hợp xương (ổn định thứ phát) với lớp xương xốp. Vì thế implant thường yếu nhất ở thời điểm 4 – 6 tuần khi mức độ ổn định sơ khởi xuống thấp nhất và mức độ ổn định thứ phát do tích hợp xương mới ở mức bắt đầu. Đây cũng là cơ chế sinh cơ học để thực hiện cấy ghép implant chịu lực tức thì hoặc chịu lực tăng dần[20]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, mặc dù tiến hành cấy ghép ở hàm trên lại thiếu xương nhưng do phối hợp sử dụng những bộ dụng cụ nén xương hay sự điều chỉnh tốc độ khoan với mỗi loại xương , mỗi giai đoạn khoan xương, lựa chọn mũi khoan cuối cùng hợp lí…chúng tôi đã có được 66,7% trường 107 hợp đạt sự ổn định sơ khởi trên 35 N/cm, và 33,3 % đạt 20 – 35 N/cm. Trên thực tế lâm sàng chúng tôi đã gặp hai trường hợp không đạt ổn định sơ khởi tối thiểu đảm bảo cho sự tích hợp xương của implant (< 20N/cm) , chúng tôi đã cho thêm xương ghép vào vị trí vừa khoan rồi thay ngay bằng những implant có đường kính lớn hơn và đạt được ổn định tốt. Nghiên cứu của Kahraman và cs (2009) trên 42 implant (19 ở hàm trên, 23 ở hàm dưới) có mức độ ổn định sơ khởi là 33 ± 11 N/cm, ngoài ra kết quả nghiên cứu còn cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,001 về mức độ ổn định sơ khởi giữa những implant được cấy ở hàm trên và hàm dưới. Còn giữa nhóm răng trước và răng sau thì không thấy sự khác biệt với p > 0,05[142]. 4.2.2. Tình trạng vết thương 4.2.2.1. Mức độ đau và phản ứng sưng nề Nghiên cứu này đánh giá cảm giác đau của bệnh nhân vì đây là câu hỏi hay gặp nhất khi chúng tôi tiếp xúc bệnh nhân lần đầu. Do vậy chúng tôi đánh giá triệu chứng này nhằm mục đích ghi nhận thông tin phản ánh từ phía người bệnh để phần nào có thể giải thích, làm giảm lo lắng cho bệnh nhân trong quá trình thực hành cấy ghép sau này. Cảm giác đau thường do tổn thương thần kinh, viêm nhiễm hoặc kỹ thuật phẫu thuật không thích hợp, trong nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân được đánh giá kĩ lưỡng vị trí cấy ghép liên quan với các cấu trúc giải phẫu quan trọng bằng phim CT cone beam nhằm giảm các biến chứng gây đau. Phản ứng sưng nề là dấu hiệu thường gặp, đặc biệt trên những bệnh nhân phải sử dụng thủ thuật ghép xương hay mô mềm thì tỉ lệ và mức độ sưng nề luôn cao hơn, nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận có 69% có phản ứng này. Tuy là một phản ứng bình thường của cơ thể khi bị sang chấn do khoan xương hay những đường rạch trên mô mềm song đây lại là dấu hiệu làm bệnh nhân lo lắng và ảnh hưởng đến kế hoạch công việc, vì thế khi tư vấn lập kế hoạch điều trị nên giải thích rõ ràng để tạo tâm lý thoải 108 mái cho người bệnh sau phẫu thuật, trên lâm sàng chúng tôi thường tiến hành băng ép và hướng dẫn cách chườm lạnh nhằm giảm phản ứng này. Kết quả cho thấy mức độ đau nhẹ chiếm nhiều nhất với tỉ lệ 39,7% ,không có triệu chứng đau dữ dội nào được ghi nhận trong quá trình thu thập số liệu nghiên cứu. Mức độ không đau chiếm 29/126 trường hợp với 23%. Tại vị trí thiếu xương vùng cổ và thân trụ cấy ghép mức độ đau vừa (là mức đau cao nhất được ghi nhận trong nghiên cứu) và phản ứng sưng nề đều chiếm tỉ lệ cao tương ứng là: 53,2% và 40,5%. Như vậy tại vị trí thiếu xương vùng cổ và vùng thân implant có mức độ đau và phản ứng sưng nề cao nhất, điều này cũng cho thấy những đường rạch giảm căng càng nhiều thì mức độ đau và sưng nề càng tăng lên do bị sang chấn, tuy nhiên cảm giác đau và dấu hiệu sưng nề cũng chỉ xuất hiện trong một vài ngày đầu sau phẫu thuật rồi giảm dần và hết. Kết quả mức độ đau vừa của chúng tôi cao hơn của Phạm Thu Hằng là 13,3% vì nghiên cứu của tác giả này đánh giá trên những bệnh nhân cấy ghép đơn thuần không ghép xương [143]. Ngược lại, tại vị trí thiếu xương vùng chóp trụ cấy ghép thì mức độ đau vừa và phản ứng sưng nề lại chiếm tỉ lệ thấp nhất là 16,7%, đây là vùng sử dụng vạt tối thiểu và không cần những đường rạch giảm căng khi thực hiện thủ thuật nâng xoang kín. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. Một nghiên cứu của Diserens và cs (2006) đặt 66 implant trên 55 bệnh nhân chia làm hai nhóm nâng xoang kín ghép xương Bio Oss và cấy ghép thông thường cho thấy kết quả mức độ đau không khác nhau giữa hai nhóm[40]. Nghiên cứu của Brodala và cs(2009) cho thấy kỹ thuật không lật vạt làm giảm mức độ đau và phản ứng sưng nề[88], tuy nhiên trong những trường hợp thiếu xương thì rất hiếm khi ứng dụng kỹ thuật này, ngoại trừ một số trường hợp nâng xoang kín với mức độ thiếu xương ít. 109 Wright (2011) đã báo cáo hai trường hợp loạn cảm kéo dài sau cấy ghép nha khoa phải điều trị bằng tiêm tại chỗ hỗn hợp Dexamethasone 4mg/ml và 2% Lidocaine (1: 100,000 Epinephrine) với tỉ lệ 50:50, kết quả bệnh nhân đã hết triệu chứng này được hơn 2 năm[144]. Trong nghiên cứu của chúng tôi cũng đã ghi nhận một số trường hợp xuất hiện khối máu tụ (6/ 126 = 4,8%), bầm tím vùng môi má trên những trường hợp cần giảm căng nhiều, vạt mở rộng về phía chóp. Tỉ lệ này trong nghiên cứu của Schwartz (2005) trên 56 bệnh nhân ghép xương khối tự thân là 12,5 % đến 16,1% tùy theo vị trí và phân loại khuyết hổng xương[145]. 4.2.2.2. Hở vết thương Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy biến chứng hở vết thương chiếm tỉ lệ 16,7%. Trong đó tỉ lệ bị hở vết thương cao nhất là nhóm thiếu xương vùng cổ trụ cấy ghép với 14/21 trường hợp, chiếm 66,7%. Ở vùng này, ngay bên dưới mép vết thương là vị trí khuyết hổng xương vừa được phủ hỗn hợp xương ghép và màng chắn nên việc đóng kín vết thương thì đầu khó khăn hơn so với những vị trí hướng về phía chóp implant(vị trí thân implant: 33,3%), ngoài yêu cầu đóng kín vết thương không bị căng thì việc giữ ổn định vị trí màng chắn đúng ở nơi đã che phủ xương trong quá trình khâu cũng cần được lưu ý. Tuy đã ý thức được vai trò quan trọng của đóng kín vết thương trong thì đầu phẫu thuật nhưng chúng tôi vẫn gặp 16,7% trường hợp có mép vết thương không liền hoàn toàn khi cắt chỉ, có thể là do ở những trường hợp này việc giảm căng vẫn chưa được thực hiện đúng mức hoặc nút chỉ bị lỏng, hơn nữa những cử động môi má gây sang chấn trong sinh hoạt như nói năng, ăn uống, chải răng, chế độ sử dụng thuốc, vệ sinh răng miệng, sử dụng phục hình tạm không đúng cách hay dạng sinh học mô mềm mỏng…thậm chí là sự lãng quên của thày thuốc trong việc chăm sóc hậu phẫu cũng có thể ảnh hưởng đến sự lành thương sau phẫu thuật đã được Walid và cs (2004) mô tả trên tạp chí chuyên ngành implant [89]. Những trường hợp này ngay khi cắt 110 chỉ và làm sạch vết thương chúng tôi đã tiến hành dùng keo dán mô mềm để dán hai mép vết thương lại phần nào làm giảm nguy cơ nhiễm trùng, lộ màng sinh học dẫn đến những biến chứng nặng hơn làm nguy cơ thất bại, chế độ theo dõi sát trong 7 – 14 ngày với 2 -5 lần sử dụng keo dán mô thì hầu hết vùng hở giữa hai mép vết thương đã không bị hở rộng hơn và được biểu mô hóa dần dần, chỉ có 3 trụ implant bị lộ màng sinh học nhiều gây rơi xương ghép từ từ trong 4 – 6 tuần, tụt lợi làm hở phần cổ implant sau đó phải tháo bỏ. Tuy vậy khi đánh giá mức độ tiêu xương trước phục hình thì nhóm implant này bị tiêu xương vùng cổ implant nhiều hơn có ý nghĩa thống kê (p= 0,001 ở phía gần và p = 0,005 phía xa) với nhóm implant có vết mổ liền thương tốt. Trong trường hợp thiếu quá nhiều mô mềm để đóng kín vết thương như nhổ răng cấy ghép tức thì, khối lượng xương ghép lớn…Tác giả Shaban (2004) khuyên nên dùng mô liên kết, hoặc một số kiểu vạt xoay hay ghép lợi tự do nhằm đóng kín vết thương [90]. Theo Barboza và cs (2010) cũng có thể dùng màng không tiêu ePTFE để che phủ vật liệu ghép, cấu trúc của màng này cho phép để hở trong 4 – 6 tuần rồi lấy đi, khi đó lớp biểu mô phía dưới đã che phủ kín vật liệu ghép, sau khi lấy bỏ màng thì lớp biểu mô này sẽ trưởng thành làm tăng diện tích niêm mạc sừng hóa rất có lợi cho sức khỏe của implant về lâu dài [146]. 4.2.3. Tiêu xương trước phục hình Tiêu xương quanh vùng cổ implant sau khi cấy ghép với một mức độ nhất định đã được các nghiên cứu thực nghiệm và lâm sàng chứng minh là phản ứng sinh học của cơ thể sống nhằm hình thành một khoảng sinh học quanh implant để bảo vệ cấu trúc xương phía dưới tránh không tiếp xúc trực tiếp với môi trường miệng chứa nhiều vi khuẩn và các độc tố của chúng có hại cho tổ chức xương, hiện tượng này là phản ứng tự bảo vệ sao chép lại cấu trúc khoảng sinh học trên răng thật. Tuy nhiên mức độ tiêu xương để hình thành nên một tổ chức bảo vệ quanh implant là rất khác nhau phụ thuộc vào 111 nhiều yếu tố như bệnh nhân, thày thuốc, vật liệu…Đặc biệt nhiều nghiên cứu lâm sàng đã cho thấy mối liên quan chặt chẽ giữa dạng sinh học mô mềm mỏng hay dày với mức độ tiêu xương quanh implant [105][106]. Linkevicius (2009) cho thấy sau phục hình 1 năm theo dõi trên nhóm có mô lợi sừng hóa dày (≥2mm) thì mức độ tiêu xương trung bình là 0,26±0,08mm, trong khi ở nhóm có mô lợi sừng hóa mỏng ( 0,05. 4.2.5. Độ vững chắc của implant Chỉ số tích hợp xương là thông số cho biết độ vững chắc hay mức độ liên kết trực tiếp giữa bề mặt implant và tổ chức xương xung quanh bằng nguyên lí phân tích tần số cộng hưởng( RFA: resonance frequency analysis) [152]. Để đánh giá chỉ số này các nhà lâm sàng đã sử dụng nhiều hệ thống máy móc có tên thương mại như: Periotest M, ISQ, Osstell… Cách đánh giá chỉ số Periotest M trên implant như sau : - 8 đến 0 Tích hợp xương tốt, cho phép implant chịu lực. +1 đến +9 Cần phối hợp đánh giá trên lâm sàng, thường chưa thể chịu lực. +10 đến +50 Tích hợp xương chưa đầy đủ, không được phép chịu lực. Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng máy Periotest M (nhà sản xuất Medizintechnik Gulden, CHLB Đức) đo mức độ tích hợp xương ở thời điểm trước khi tháo trụ lành thương lợi(Healing abutment) để lấy dấu phục hình. 114 - Kết quả thu được là chỉ số tích hợp xương nằm trong khoảng -8 đến 0 chiếm tỉ lệ nhiều nhất với 103/123 trường hợp, chiếm 83,7%. Nhóm này được tiến hành làm phục hình ngay. - Chỉ số tích hợp xương nằm trong khoảng +1 đến + 9 có 19/123 trường hợp, chiếm 15,4%. - Chỉ số tích hợp xương nằm trong khoảng +10 đến + 50 chiếm tỉ lệ ít nhất với 1/123 trường hợp, chiếm 0,9%. Hai nhóm có chỉ số tích hợp xương từ +1 đến + 50 được theo dõi đánh giá thêm thời gian và làm phục hình sau đó. Trong quá trình đo chỉ số này chúng tôi nhận thấy mức độ sai số rất phụ thuộc vào các yếu tố: Hướng của máy đo phải vuông góc với trục của implant (Healing abutment), độ siết chặt (10N/cm) của trụ lành thương lợi với implant, và một yếu tố quan trọng là dung lượng điện trong máy phải còn đủ khỏe để đảm bảo độ chính xác. 4.2.6. Tỉ lệ thành công Nghiên cứu của chúng tôi tiến hành trên 70 bệnh nhân với 126 implant được cấy ghép. Kết quả có 3 implant trên 2 bệnh nhân bị thất bại chiếm tỉ lệ 2,4%, như vậy tỉ lệ thành công tích hợp xương trong nghiên cứu của chúng tôi là 97,6%. Tỉ lệ này cũng phù hợp với một số nghiên cứu của Sammartino (2007) với 96,6%[131], Sethi và cs (2000) là 98,6%[153]. 4.2.7. Biến chứng phẫu thuật Theo thống kê của các tác giả nước ngoài cho thấy tỷ lệ tai biến và biến chứng trong quá trình cấy ghép xảy ra sớm như : Đau, chảy máu, sưng nề bầm tím, muộn hơn thì gây lộ từng phần hoặc toàn phần vật liệu ghép, lộ đầu implant...[5] Trong nghiên cứu, chúng tôi gặp phổ biến là hở vết thương có 21/126 trường hợp, chiếm 16,7%. Tuy nhiên đa số các trường hợp là hở một phần mép vết thương nhưng không gây lộ màng sinh học, toàn bộ những trường hợp này đều được xử lý bằng keo dán mô mềm sau đó mép vết thương liền 115 tốt, chỉ có 3 trường hợp thất bại là do lộ màng gây nhiễm trùng vết thương dẫn đến đào thải ở tuần thứ 5 – 6. Nghiên cứu của Kourtis và cs (2004) gặp những biến chứng nhiễm trùng, lộ implant sớm, lộ màng chắn, mất xương hay loạn cảm. Trong đó có 10 trường hợp bị lộ màng, chiếm 15,38% trên tổng số trường hợp biến chứng[154]. Trong nghiên cứu của tác giả Schwartz (2005) tỉ lệ lộ vật liệu ghép từ 3,2% ,7,85% và 30,7% tùy theo ghép xương chiều ngang, ghép xương khối hay ghép thiếu chiều cao[145]. Chúng tôi gặp biến chứng bầm tím tụ máu xung quanh vùng môi má ở 6/126 trường hợp, chiếm 4,8%. Những bệnh nhân có biến chứng này thường phải giảm căng và bóc tách nhiều về phía chân vạt nên gây sang chấn. Tuy vậy những biến chứng này cũng tự hết sau 2 -3 tuần. Nghiên cứu của Schwartz (2005) trên 56 bệnh nhân ghép xương khối tự thân có tỉ lệ gặp khối máu tụ là 12,5 % đến 16,1% tùy theo vị trí và phân loại khuyết hổng xương[145] Một biến chứng khác mà chúng tôi đã gặp trong quá trình nghiên cứu là thủng màng xoang trong quá trình phẫu thuật nâng xoang kín với 2 trường hợp, chiếm 1,6%. Phương pháp nâng xoang kín với bộ dụng cụ của hãng Neobiotech (Hàn Quốc) được sử dụng trong nghiên cứu này, đây là bộ dụng cụ có nhiều ưu điểm, trong đó điểm nổi bật là tỉ lệ an toàn cao cho màng xoang khi mở đáy xoang. Hai trường hợp này chúng tôi dừng phẫu thuật, đóng kín vạt chờ thời gian lành thương (4 tuần) sau khi màng xoang lành thương tiến hành đặt implant lại vẫn cho kết quả tốt. Theo tác giả Pikos (2008) khi nâng xoang hở nếu bị rách màng xoang có thể dùng màng tự tiêu che phủ vị trí rách và tiếp tục qui trình ghép như bình thường, kỹ thuật khâu màng xoang cũng được giới thiệu nhưng đây là kỹ thuật khó, cần có kinh nghiệm và kỹ năng tốt[155]. Guerrero và cs (2012) gặp 13% rách màng xoang dùng màng collagen che phủ cho kết quả tốt, không có trường hợp nào bị viêm xoang sau đó[123]. 116 4.2.8. Trụ phục hình (abutment) Lựa chọn các thông số kỹ thuật của abutment ở giai đoạn phục hình là một bước rất quan trọng để có kết quả đạt yêu cầu cả thẩm mĩ và chức năng, có rất nhiều yếu tố cần lưu ý như : Độ nghiêng, chiều cao chung và chiều cao trong lợi của abutment, độ rộng hay loại chất liệu sản xuất ra abutment, loại kết nối…Trên lâm sàng dựa vào vị trí răng, đường kính implant, chiều cao mô mềm, khoảng cách gần xa, khoảng phục hình… mà chọn loại abutment phù hợp nhất. Trong cấy ghép implant tuy phục hình được tiến hành sau phẫu thuật song trên thực tế một nguyên lí đảm bảo cho sự thành công của cấy ghép là tư duy phục hình phải có trước khi bắt đầu phẫu thuật, hay nói cách khác nhà lâm sàng phải tưởng tượng ra một phục hình răng hợp lí nhất trong hoàn cảnh cụ thể rồi từ đó lập kế hoạch phẫu thuật theo yêu cầu của răng giả cuối cùng, đây chính là nguyên lí để sản xuất máng hướng dẫn phẫu thuật. Tuy nhiên trên từng bệnh nhân hay mỗi vị trí răng luôn có những tình huống phải thỏa hiệp giữa phẫu thuật và phục hình để lựa chọn giải pháp hài hòa nhằm đạt được kết quả phù hợp với nhu cầu và điều kiện cụ thể của người bệnh. Một trong những khó khăn khi tiến hành đặt implant ở vùng răng trước hàm trên là góc của xương hàm trên với mặt phẳng cắn quá lớn, nếu đặt implant ở vị trí lí tưởng để đạt chuẩn về yếu tố cơ sinh học thì lại khó đạt ổn định sơ khởi và thường phải ghép xương mặt ngoài, còn nếu đặt implant vào giữa của hai bản xương trong cả chiều dài implant thì khi phục hình lại phải dùng abutment gập góc để trả lại trục răng đúng trên miệng, mặc dù điều này sẽ làm cho những ren đầu tiên mặt ngoài vùng cổ implant chịu những lực căng quá mức ảnh hưởng nhiều đến sức khỏe của bản xương ngoài và hậu quả về mặt thẩm mĩ trong thời gian không xa [156]. Đa số những trường hợp mất răng trước hàm trên lại nằm trong tình trạng trên, thậm chí một số trường hợp góc xương lớn phối hợp với tiêu xương thì giải pháp phối hợp giữa ghép xương và dùng abutment gập góc vẫn phải lựa chọn cho những bệnh nhân 117 không thể ghép xương khối hay ghép tái sinh xương có hướng dẫn 2 giai đoạn. Trong nghiên cứu của chúng tôi loại abutment thẳng được sử dụng nhiều nhất chiếm 75,6%, loại abutment nghiêng > 15° được sử dụng ít nhất chiếm 9%. Ở nhóm răng trước thì loại abutment nghiêng chiếm đa số với 60,4%, trong khi ở nhóm răng sau thì chủ yếu là loại abutment thẳng chiếm 98,7%. Sự khác biệt giữa vị trí răng và loại abutment được sử dụng là có ý nghĩa thông kê với p < 0,001. Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của Castellon và cs (2004) đã sử dụng 17% abutment gập góc trong đó chỉ có 1 trường hợp ở răng sau[157]. Tuy nhiên, Sethi và cs (2000) nghiên cứu 2261 implant trên 467 bệnh nhân, các tác giả đã sử dụng abutment từ 0˚ đến 45˚, đánh giá tại thời điểm 5 năm cho thấy tỉ lệ thành công là 98,6% , thẩm mĩ và chức năng đạt kết quả tốt, không có phục hình nào bị thất bại. Các tác giả cũng không thấy trường hợp nào bị lỏng vít trên những abutment gập góc[153]. Một phương thức chuyển góc ngay từ trong thân implant khi thiết kế sẵn góc kết nối giữa implant – abutment mặc định là 12° với tên gọi là CoAxis® implant được nghiên cứu bởi nhà sản xuất Southern Implants®( South Africa). Vandeweghe và cs (2011) đã sử dụng 15 implant loại này cho 14 bệnh nhân mất răng hàm trên cho kết quả thành công 100%, mức độ tiêu xương sau 1 năm là 1,2mm, nhú lợi phía gần tăng nhẹ 0,14mm[158]. Như vậy loại implant có thiết kế chuyển góc 12 độ ngay từ trong thân implant đã giúp các nhà lâm sàng giải quyết được một số tình huống mà không phải sử dụng abutment gập góc, tránh những nhược điểm nêu trên, tuy nhiên đây là loại implant có qui trình phẫu thuật riêng biệt, chỉ có một vị trí duy nhất của implant trong xương là kết nối được với abutment để tạo trục lí tưởng khi 118 phục hình(chuyển góc 12°), ngay thời điểm đặt implant nếu không xác định đúng thì không thể làm phục hình ở giai đoạn sau. 4.2.9. Kết quả phục hồi chức năng 4.2.9.1. Kết quả khôi phục chức năng ăn nhai Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy khả năng phục hồi chức năng ăn nhai của phục hình trên implant ở mức tốt luôn chiếm tỉ lệ cao ở các thời điểm đánh giá khác nhau, tỉ lệ này tăng dần theo thời gian (6 tháng là 77,2%; 12 tháng là 90,6%; 24 tháng là 94,6% và 36 tháng là 90%). Khả năng phục hồi chức năng ăn nhai ở mức kém luôn chiếm tỉ lệ ít nhất ở các thời điểm đánh giá khác nhau, tỉ lệ này giảm dần theo thời gian (6 tháng là 5,7%; 12 tháng là 4,7% và 12 tháng là 2,7%). Tương tự như vậy chức năng ăn nhai ở mức trung bình tại thời điểm 6 tháng là cao nhất với 21/123 trường hợp, chiếm 17,1%, tuy nhiên tỉ lệ này giảm rất nhanh ở những thời điểm sau đó. Kết quả thống kê trên cho thấy nếu implant đã tồn tại đến giai đoạn làm phục hình thì khả năng khôi phục sức nhai là rất hiệu quả , thời gian thích nghi nhanh. Tuy vậy cũng có số ít trường hợp do khớp cắn lệch lạc hay bệnh nhân đang phối hợp nắn chỉnh răng thì chức năng ăn nhai cũng khó đánh giá chính xác. Nghiên cứu của chúng tôi cũng ghi nhận 2 trường hợp răng sau bị lỏng vít sau phục hình 12 tháng và 1 trường hợp lặp lại hiện tượng này tại thời điểm 24 tháng. Moon-Sun Kim và cs (2011) nghiên cứu đánh giá khả năng khôi phục sức nhai sau cấy ghép 20 implant của 3 hệ thống (Osstem, Brånemark, Nobel Replace) với các thử nghiệm nhai cà rốt, bánh mì hay kim chi…kết quả là hiệu xuất nhai tăng lên đáng kể từ 67,8 ± 9,9 đến 84,3 ± 8,5% (P 72 tháng, phục hình gắn xi- măng cho tỉ lệ thành công là 93,2% so với phục hình bắt vít là 83,4%, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05[99] Phục hình trên implant có đặc điểm khác biệt lớn nhất so với phục hình trên răng thật đó là không có tổ chức dây chằng quanh răng để hấp thu lực, do vậy lực tác động lên răng giả trên implant sẽ cao hơn và các vấn đề về phục hình trên implant như lỏng vít, vỡ sứ … vì thế cũng xuất hiện thường xuyên hơn. Sửa chữa phục hình trên implant sẽ là một công việc thường xuyên và ngày càng nhiều hơn, đây là một công việc thậm chí có nhiều khó khăn hơn là điều trị những bệnh nhân mới bởi ngoài yêu cầu chuyên môn thì nó là công việc nhàm chán. Vì thế, một số quan điểm cho rằng với những vị trí có khoảng phục hình thấp, bệnh nhân có lực nhai lớn hay nơi có ít vai trò thẩm mỹ thì mặt nhai bằng hợp kim được khuyến khích hơn nhằm tránh nguy cơ vỡ sứ. Một số cách thức làm giảm nguy cơ lỏng và gẫy vít giữa abutment và trụ cấy ghép đã được trình bày ở các hội nghị quốc tế gần đây là giảm thiểu số lần tháo vít ra vào nhiều lần trong quá trình điều trị hay sử dụng vít trong labo riêng biệt. Những cách thức trên nhằm giảm nguy cơ lỏng và gãy vít liên kết do hiện tượng mỏi kim loại. Nghiên cứu của Kreissl và cs (2007) đánh giá 205 implant 3i trên 76 bệnh nhân mất răng từng phần được làm phục hình cố định theo dõi sau 5 năm có tỉ lệ vỡ sứ là 5,7% và lỏng vít là 6,7%[164]. Bài viết tổng quan của Lang và cs (2004) dựa trên 4 nghiên cứu thuần tập với 5 năm theo dõi và 2 nghiên cứu khác với 10 năm theo dõi cho thấy tỷ lệ gẫy trụ cấy ghép là 0,9% sau 5 năm, các tỷ lệ biến chứng liên quan đến kết nối (lỏng vít hoặc gãy vít) là 4,3% sau 5 năm và 26,4% sau 10 năm. Tỷ lệ các 124 biến chứng liên quan đến gãy, vỡ cấu trúc phục hình trên implant là 9,8% sau 5 năm[165] Trong nghiên cứu của chúng tôi tình trạng vỡ sứ chiếm tỉ lệ cao nhất trong các biến chứng của phục hình với 8,1%, hở lỗ bắt vít cũng chiếm tỉ lệ cao với 6,5%, các tình trạng khác như mất tiếp xúc bên hay lỏng vít chiếm tỉ lệ ít nhất với 4,1 % và 1,6%. Sở dĩ có hiện tượng hở lỗ bắt vít là vì trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng phương pháp phục hình gắn xi măng nhưng có đục lỗ mặt nhai ở những vị trí thuận lợi cho phép tháo và sửa chữa phục hình thuận lợi, đây cũng có thể là nguyên nhân gây vỡ sứ cao nhất trong các biến chứng phục hình và cao hơn các tác giả khác. 4.2.12. Tình trạng viêm nhiễm. Tình trạng viêm nhiễm sau khi cấy ghép, đặc biệt là sau khi lắp phục hình và implant thực hiện chức năng là bệnh lý thường gặp và khó điều trị bởi căn nguyên của bệnh là đa yếu tố. Những báo cáo và các bài báo về chủ đề này đã và sẽ mãi mãi là vấn đề gây nhiều tranh luận từ nguyên nhân, bệnh sinh và cả cách thức điều trị. Việc kiểm soát các yếu tố nguy cơ như qui trình và kỹ thuật phẫu thuật hay lấy dấu bằng dụng cụ sao chép chính xác vị trí cũng như chiều cao mô mềm, ngăn chặn xi măng thừa hay chỉnh khớp cắn…cũng chỉ nhằm hạn chế phần nào những nguy cơ gây viêm nhiễm bởi tình trạng viêm nhiễm phụ thuộc khá nhiều vào sức khỏe toàn thân, ý thức vệ sinh răng miệng, thói quen cận chức năng và đặc biệt là dạng sinh học hay kiểu hình dễ viêm nhiễm của người bệnh. Theo phân loại trong nghiên cứu của Chen và Darby (2003) [166]dựa vào triệu chứng lâm sàng khi thăm khám thì có hai nhóm bệnh lý là viêm niêm mạc quanh implant và viêm quanh implant. Sự khác biệt để phân nhóm dựa vào bảng sau : 125 Triệu chứng lâm sàng Viêm niêm mạc quanh implant Viêm quanh implant Tăng độ sâu túi ± + Chảy máu khi đo túi + + Chảy mủ ± + Lung lay - ± Tiêu xương trên xquang - + Nghiên cứu của Eghbali và cs (2012) đánh giá chỉ số mảng bám, chỉ số chảy máu khi thăm khám và độ sâu túi quanh răng thật đối diện và implant với thời gian theo dõi trung bình 30 tháng cho thấy: Mặc dù chỉ số mảng bám trên implant (26%) thấp hơn so với trên răng (29%) nhưng chỉ số chảy máu khi thăm khám trên implant là 36% so với trên răng thật là 22% , độ sâu túi lợi cũng có sự khác biệt lớn trên implant là 3.3mm và trên răng thật là 2,7mm (sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p 50% (tương đương độ 2) tăng từ 32% lên 86% sau 1 năm phục hình[169]. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy mức độ đầy đủ (tương đương độ 3) của nhú lợi cũng tăng dần theo thời gian sau phục hình như sau: 6 tháng 128 (28/195 = 14,4%), 12 tháng (16/70 = 22,9%), 24 tháng (29/58 = 50%) và 36 tháng (14/20= 70%). Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Cardaropoli(2006). Ngoài ra, kết quả nghiên cứu của chúng tôi còn cho thấy ở thời điểm sau phục hình 12 tháng số nhú lợi đầy đủ cao gấp 2,66 lần so với thời điểm 6 tháng sau phục hình và ở thời điểm sau phục hình 24 tháng thì số nhú lợi đầy đủ cao gấp 7,25 lần so với thời điểm 6 tháng sau phục hình. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,02 và p < 0,001. 4.3.2. Dạng sinh học mô mềm Theo Kan và cộng sự, dạng sinh học mỏng là loại mà khi thăm khám bằng thám châm nha chu có thể nhìn thấy thám châm qua viền lợi, trong khi đó dạng sinh học dày là loại mà thám châm nha chu bị che phủ hoàn toàn bởi viền lợi. Tương tự như mô lợi, mô mềm quanh implant mỏng nhạy cảm hơn với sự tiêu mô mềm so với mô dày. Đặc điểm này có thể do mô mềm mỏng yếu hơn, kém nuôi dưỡng, đi kèm với xương bên dưới mỏng[47]. Trong chuyên ngành implant, tầm quan trọng của dạng sinh học dày càng được củng cố do sự thiếu đi các mạch máu nuôi dưỡng của dây chằng nha chu trong quá trình lành thương. Do đó, có thể thấy một cách hợp lý rằng mô mềm dày xung quanh implant là đặc điểm thuận lợi cho cả thẩm mỹ và chức năng. Nghiên cứu của Mi si si và cs (2012) cấy ghép implant trên 32 bệnh nhân mất răng trước hàm trên chia làm 2 nhóm mô mềm dày và mỏng, đánh giá sau phục hình 1 năm cho thấy mức độ lấp đầy nhú lợi của nhóm có mô mềm dày tốt hơn nhóm có mô mềm mỏng[161]. Nghiên cứu của chúng tôi đánh giá tại thời điểm 6 tháng (bảng 3.30) sau phục hình cho thấy dạng mô mềm mỏng có kích thước nhú lợi độ 1 chiếm tỉ lệ cao nhất với 74/93 trường hợp, chiếm 79,6%, ngược lại dạng mô mềm dày có kích thước nhú lợi độ 2 cao nhất với 62/102 trường hợp, chiếm 60,8%. Hơn nữa, kết quả bảng 3.31 còn cho thấy ở nhóm đối tượng có dạng sinh học 129 mô mềm dày thì khả năng nhú lợi đầy đủ cao gấp 15,57 lần so với nhóm đối tượng có dạng sinh học mô mềm mỏng, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p 3 mm thì khả năng nhú lợi đầy đủ cao gấp 0,49 lần so với nhóm đối tượng có độ rộng niêm mạc sừng hóa ≤ 3 mm . Sự khác biệt chưa thấy có ý nghĩa thống kê với p = 0,19. 4.3.3.2. Chiều cao niêm mạc sừng hóa Nghiên cứu Berglundh và Lindhe (1996) cho thấy chiều cao niêm mạc sừng hóa tại nơi đặt implant liên quan đến mức độ tiêu xương và từ đó cho kết quả mức độ đầy đủ của nhú lợi cũng sẽ bị ảnh hưởng, với những vị trí có chiều cao lợi sừng hóa ≤ 2 mm thì có sự tiêu xương dạng góc xung quanh implant để tạo chỗ hình thành nên một bám dính xuyên niêm mạc chứa cả 2 thành phần biểu mô và mô liên kết [57]. Nghiên cứu của Linkevicius và cs (2009) cấy 23 implant nhóm thử và 23 implant nhóm chứng trên 19 bệnh nhân phân làm 2 nhóm có chiều cao niêm mạc sừng hóa đo bằng cây đo túi tại đường rạch dọc sống hàm khi phẫu thuật đặt implant cho kết quả nhóm có chiều cao ≤ 2 mm có mức độ tiêu xương sau 1năm là 1,61±0,24 mm(phía gần) và 1,28±0,167 mm (phía xa) trong khi nhóm có chiều cao > 2 mm thì mức độ tiêu xương phía gần là 0,26 ±0,08 mm , phía xa là 0,09±0,05 mm. Mức độ tiêu xương khác nhau rõ rệt này sẽ ảnh hưởng trực tiếp đến kích thước và sự lấp đầy của nhú lợi quanh implant [104]. Hơn nữa, kỹ thuật tạo hình nhú lợi bằng một số cách chia và xoay vạt của Palacci và Nowzari (2008), Misch và cs (2004) ở giai đoạn đặt trụ lành thương lợi (healing abutment) cũng chỉ thực hiện được tại những vị trí có niêm mạc sừng hóa cao[116][172] 131 Nghiên cứu của chúng tôi đánh giá chiều cao lợi sừng hóa khi phẫu thuật đặt implant theo cách thức của Linkevicius và cs cho thấy nhóm đối tượng có chiều cao niêm mạc sừng hóa > 2 mm thì khả năng nhú lợi đầy đủ cao gấp 18,1 lần so với nhóm đối tượng có chiều cao niêm mạc sừng hóa ≤ 2 mm. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p [...]... nhân mất răng hàm trên từng phần được điều trị cấy implant có ghép xương 2 Đánh giá kết quả cấy ghép implant nha khoa của nhóm bệnh nhân trên 3 Nhận xét một số yếu tố ảnh hưởng đến nhú lợi quanh implant 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Một số đặc điểm giải phẫu liên quan trong cấy ghép implant nha khoa ở hàm trên 1.1.1 Xương hàm trên Xương hàm trên gồm có các thành phần sau: 1.1.1.1 Thân xương hàm trên: Có. .. phẫu thuật viên lựa chọn cách thức phẫu thuật phù hợp Theo Trịnh Đình Hải ở người Việt Nam, chiều rộng lợi sừng hóa có thể sắp xếp từ cao đến thấp theo 7 trình tự tương ứng với các răng như sau: Răng số 7 hàm trên, răng số 1 hàm dưới, răng số 1 hàm trên, răng số 3 hàm trên, răng số 5 hàm trên, răng số 3 hàm dưới, răng số 5 hàm dưới và răng số 7 hàm dưới [10] Nghiên cứu của Nguyễn Mẹo và Hoàng Tử Hùng cho... trong thực hành cấy ghép implant nha khoa Mặt khác, nhóm răng trước hàm trên đóng vai trò quan trọng trong khía cạnh thẩm mĩ, là nơi mà các nhà lâm sàng trên thế giới gọi là “vùng thách thức” trong implant nha khoa Xuất phát từ những tình huống trên lâm sàng và nhu cầu thực tiễn chúng tôi tiến hành đề tài "Nghiên cứu điều trị mất răng hàm trên từng phần bằng kỹ thuật implant có ghép xương" với những mục... mở rộng xoang vào xương ổ răng là yếu tố ảnh hưởng chính đến số lượng các bè xương dọc và chiều cao xương còn lại để cấy ghép nha khoa cho vùng răng sau hàm trên Bờ trước xoang ở người trưởng thành còn đầy đủ răng ở vào khoảng răng hàm nhỏ thứ hai hoặc răng hàm nhỏ thứ nhất hàm trên Khi mất răng, xoang hàm có thể xâm lấn vào vùng xương ổ răng trống Sự xâm lấn của xoang vào xương ổ răng không thể tiên... mới của khoa học kỹ thuật vào y học, ngành răng hàm mặt đã có những bước tiến đột phá trong phục hình mất răng Phục hình răng giả cố định tối ưu nhất là sử dụng phương pháp cấy ghép implant nha khoa Implant là một trụ nhỏ bằng titanium được xử lý bề mặt và cấy vào trong xương hàm, trên đó gắn chụp răng bằng sứ giống như răng thật Cấy ghép Implant giúp phục hồi lại chức năng ăn nhai, có tính thẩm mỹ... bố chiều rộng xương và vị trí răng mất 63 Bảng 3.3 Phân bố chiều cao xương và vị trí răng mất 64 Bảng 3.4 Phân bố nguyên nhân mất răng và vị trí răng mất 64 Bảng 3.5 Phân bố chiều cao xương và nguyên nhân mất răng 65 Bảng 3.6 Phân bố chiều rộng xương và thời gian mất răng 66 Bảng 3.7 Phân bố độ đặc của xương và vị trí mất răng 67 Bảng 3.8 Phân bố độ đặc của xương và nhóm... CEJ của răng 13 kế cận là nhỏ hơn hoặc bằng 3mm trường hợp này, có thể cấy implant mà ko cần ghép xương Loại B: Sàn xoang hàm cách đỉnh sống hàm 6-9mm chiều rộng ít nhất là 5mm và không cần ghép xương theo chiều ngang Mào xương cách CEJ 3mm hoặc ít hơn Trường hợp này, xoang có thể được nâng bằng pp nâng xoang kín hay hở, và implant có thể được đặt cùng lúc Loại B có thể có khuyết hổng cần ghép xương. .. ngoài mỏng hơn là xương mặt trong 9 1.2.3 Những thay đổi hình thể sống hàm sau mất răng Hình thái học đặc trưng của xương ổ răng có quan hệ với hình dạng và kích thước của răng Những người có răng dài và nhỏ, so sánh với người răng ngắn và rộng, thì thấy xương ổ răng mỏng manh hơn và đặc biệt chỗ xương mỏng đôi khi bị cửa sổ xương (Hình 1.7) Hình 1.7: Mặt ngoài hàm trên của người có mô nha chu dày... tố quan trọng để cấy ghép implant là thể tích xương đầy đủ nhằm đảm bảo cho implant thành công cả chức năng ăn nhai và thẩm mỹ Xương hàm trên là xương xốp vì thế sau khi mất răng thường gây tiêu xương nhiều, hơn nữa đặc điểm giải phẫu bản xương phía ngoài nhóm răng phía trước hàm trên rất mỏng, phía sau thì liên quan đến xoang hàm, vì vậy ở vùng giải phẫu này hiện tượng thiếu xương là thường gặp và... mào xương phía trong có xương bó Xương bó là mô phụ thuộc vào răng, sẽ mất đi khi nhổ răng Như vậy, mào xương mặt ngoài liên hệ nhiều với xương bó hơn mặt trong nên mô cứng mất nhiều hơn Thứ hai, vách ổ răng mặt trong dày hơn mặt ngoài Chúng ta biết rằng lật vạt toàn phần và bóc tách mô nha chu từ mô xương sẽ gây ra tiêu xương bề mặt Điều này làm giảm chiều cao của xương mặt ngoài nhiều hơn vì xương ... "Nghiên cứu điều trị hàm phần kỹ thuật implant có ghép xương" với mục tiêu sau : Mô tả đặc điểm lâm sàng X quang bệnh nhân hàm phần điều trị cấy implant có ghép xương Đánh giá kết cấy ghép implant. .. VIỆT NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ MẤT RĂNG HÀM TRÊN TỪNG PHẦN BẰNG KỸ THUẬT IMPLANT CÓ GHÉP XƯƠNG Chuyên ngành Mã số : Răng Hàm Mặt : 62720601 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS TS TRỊNH... trình ghép xương 21 1.7 Kỹ thuật ghép xương 22 1.7.1 Kỹ thuật tái sinh xương có hướng dẫn 23 1.7.2 Kỹ thuật nâng xoang ghép xương 26 1.8 Đặc điểm mô mềm quanh implant