- Xương đồng loại đông khô không khử khoáng được sử dụng trong nghiên cứu này là xương Miner Oss (Mỹ) gồm có 50% xương xốp để tăng yếu tố dẫn tạo xương (osteoconduction), 50% là xương vỏ nhằm duy trì khoảng trong thời gian một năm giúp cho xương mới có thể phát triển tốt[19]. Ngoài ra chúng tôi luôn tận dụng những mảnh xương vụn trong quá trình khoan hoặc dụng cụ nạo, mũi khoan lấy xương ở những vị trí lân cận để
sử dụng phối hợp nhằm phát huy khả năng sinh xương (osteogenesis) chỉ có trong xương tự thân. Như thế vị trí khuyết hổng xương trong nghiên cứu này
đã được sử dụng một hỗn hợp xương mang đầy đủ các yếu tố sinh xương, dẫn tạo xương và tính cảm ứng xương (có trong xương đồng loại và tự thân) nhằm
đảm bảo cho kết quả ghép xương tốt hơn.
- Màng collagen tự tiêu kích thước 10 x 20 mm, 20 x 30 mm hoặc 30 x 40 mm được sử dụng trong nghiên cứu có tên thương mại là Mem - Lok ( Mỹ) có khả năng tự tiêu trong khoảng thời gian từ 26 đến 38 tuần. Màng Mem - lok có lỗ với kích cỡ vừa đủ giúp các phân tử lớn lưu chuyển các dưỡng chất cần thiết cho quá trình lành thương, thích nghi dễ dàng với nhiều loại khiếm khuyết xương.
Gần đây để tăng khả năng liền thương trong ghép mô của y học nói chung và kỹ thuật tái sinh xương có hướng dẫn(GBR) trong răng hàm mặt nói riêng, nhiều tác giả đã sử dụng máu tĩnh mạch li tâm để lấy huyết tương hoặc huyết thanh giàu tiểu cầu (PRP, PRF) phủ lên hoặc trộn lẫn với hỗn hợp xương giúp cho quá trình liền thương tốt hơn. Kĩ thuật này được phát triển bởi tác giả Choukroun và cs từ năm 2001 tại Pháp[114]. Năm 2006 Choukroun và cs phẫu thuật nâng xoang trên 9 vị trí. Ở 6 xoang, PRF được trộn với bột xương đồng loại đông khô khử khoáng: FDBA( nhóm thử), và ở 3 xoang bột xương được ghép đơn thuần mà không trộn với PRF( nhóm chứng). Sau điều trị 4 tháng đối với nhóm thử và 8 tháng đối với nhóm chứng, các mẫu xương
được lấy từ phần ghép xương trong quá trình cấy ghép implant. Những mẫu xương này được đem làm tiêu bản mô học.
Kết quả đánh giá mô học đã cho thấy sự xuất hiện của xương mới xung quanh xương ghép. Sau 4 tháng lành thương, sự tạo xương ở nhóm thử đồng nhất hơn là nhóm chứng sau 8 tháng lành thương. Tuy nhiên, lượng xương tạo thành ở 2 nhóm là tương đương nhau [115]. Trong quá trình thực hành lâm sàng chúng tôi đã tiến hành ứng dụng kĩ thuật này, song do số lượng còn ít chưa đủ cỡ mẫu và chưa thể dùng cách thức đánh giá bằng mô học cắt lát vị trí ghép xương để so sánh nên chúng tôi đã loại bỏ những bệnh nhân này ra ngoài nghiên cứu.
Hình 2.1: Xương Mineross
Máy khoan Implant có thể điều chỉnh được lực vặn (torque), cơ chế điều chỉnh này cho phép máy không vặn quá mạnh và luôn quay ở một tốc độ đã đặt trước. Tay khoan Implant là tay khoan giảm tốc (thông thường là 20:1) và có làm lạnh. Tốc độ quay thông thường khi khoan xương khoảng 800 - 1200 vòng/phút; tốc độ khi tạo ren và vặn Implant khoảng 10 - 25 vòng/phút.
Hình 2.2 Máy khoan Hình 2.3. Bộ phẫu thuật Platon Hình 2.4 Bộ phẫu thuật Biohorizons
2.5. Các bước tiến hành nghiên cứu
2.5.1. Khám lâm sàng
Sau khi khám và tư vấn sơ bộ, nếu bệnh nhân có nguyện vọng được
điều trị phục hình bằng phương pháp cấy ghép Implant chúng tôi sẽ khám toàn thân và tại chỗ theo mẫu bệnh án chuyên khoa (Xem phụ lục 1):
- Tình trạng sức khoẻ toàn thân - Nguyên nhân mất răng.
- Các phục hình cũ nếu có.
- Tình trạng viêm nhiễm trong khoang miệng. - Chứng khô miệng. - Tật nghiến răng. - Hình dáng khuôn mặt. - Tình trạng răng còn lại. - Niêm mạc vùng phục hình. - Hình dạng sống hàm. - Khoảng trống liên hàm. - Tình trạng vệ sinh răng miệng. - Tình trạng khớp cắn.
Nếu bệnh nhân đáp ứng đủ tiêu chuẩn thì chúng tôi sẽ tiến hành chụp phim X quang.
2.5.2. Chụp phim X quang
2.5.2.1. Phim Panorama
Phim Panorama là một thủ thuật cận lâm sàng thường dùng trong khi cấy ghép Implant, nó cho chúng ta biết tình trạng của các răng còn lại, vị trí của ống hàm dưới và xoang hàm trên, chiều cao của xương , Tình trạng bệnh lý sau phục hình v.v… Phim Panorama có nhược điểm là chỉ cho chúng ta biết kích thước của xương hàm theo chiều dọc.
2.5.2.2. Phim cận chóp.
Là phim được sử dụng để đánh giá tích hợp xương hay những liên quan trực tiếp với các chân răng kế bên trong những khoảng mất răng hẹp.
2.5.2.3. Phim CT Cone Beam
Trong những trường hợp không chắc chắn về độ dày, chiều cao và hình dạng giải phẫu của xương hàm thì bệnh nhân được cho chụp phim CT Cone Beam. Phim CT Cone Beam cho phép xác định chính xác hình dạng và kích thước của các yếu tố giải phẫu liên quan, có thể tái tạo hình ảnh xương hàm theo không gian 3 chiều và cho phép lập kế hoạch điều trị trên phần mềm chuyên dụng.
Sau khi chụp phim X quang sẽ tiến hành các bước tiếp theo: - Chẩn đoán.
- Tiên lượng.
- Lập kế hoạch điều trị tiền phục hình.
- Lập kế hoạch phục hình trên Implant cho bệnh nhân.
- Lập kế hoạch cấy ghép Implant bao gồm vị trí, kích thước, hướng đặt Implant, khối lượng xương ghép, kích thước màng collagen và phương pháp phẫu thuật theo mục tiêu của phục hình cuối cùng.
2.5.3. Đánh giá hình thái thiếu xương để lựa chọn cách thức phẫu thuật.
2.5.3.1 Bệnh nhân đã mất răng phía trước hàm trên(Răng cửa giữa, răng cửa bên và răng nanh).
Dựa vào phân loại của Park (2007)[16] lựa chọn: - Loại khuyết hổng xương: IIA , IIIA
2.5.3.2 Bệnh nhân đã mất răng phía sau hàm trên(Răng hàm nhỏ và răng hàm lớn)
Dựa vào phân loại của Wang và Amar (2008)[18] lựa chọn: - Loại B và B-h trong phân loại của Wang và Amar (2008)
- Những bệnh nhân có dạng khuyết hổng xương cần ghép xương trước theo qui trình 2 thì (Ghép xương trước rồi sau 4-8 tháng đặt implant) hoặc khuyết hổng cần dùng màng không tiêu (PTFE hoặc Titanium) sẽ không được thống kê trong nghiên cứu này.