Nghiên cứu của chúng tôi tiến hành đo chiều rộng của niêm mạc sừng hóa tính từđỉnh sống hàm vùng mất răng đến gianh giới niêm mạc cốđịnh và
di động. Lần thứ nhất đo trước khi tiến hành phẫu thuật đặt implant, lần sau
đo trước khi đặt trụ liền thương lợi(healing abutment). Kết quả cho thấy những trụ cấy ghép có vị trí thiếu xương vùng cổ có độ rộng niêm mạc sừng hóa trước và sau phẫu thuật là: 6,45±0,96 mm; 5,05±1,13 mm. Với những trường hợp có vị trí thiếu xương vùng thân implant các số liệu đo đạc được là: 6,62±0,87 mm ; 5,37±1,0 mm. Như vậy độ rộng của niêm mạc sừng hóa sau phẫu thuật tái sinh xương có hướng dẫn ở những vị trí thiếu xương vùng cổ và vùng thân implant (khuyết hổng xương dạng cửa sổ) đã có sự giảm đi rõ rệt giữa kích thước trước và sau phẫu thuật. Trong quá trình tiến hành điều trị
chúng tôi nhận thấy nguyên nhân làm ảnh hưởng đến kích thước niêm mạc sừng hóa là do việc tạo vạt với hai đường rạch dọc giảm căng hoặc bóc tách vạt toàn phần quanh cổ các răng bên cạnh cùng với những đường rạch giảm căng ngang trong màng xương nhằm đóng kín vết thương với trụ implant và khối lượng xương ghép bù ở những vùng khuyết hổng đã làm ảnh hưởng đến quá trình cấp máu của vạt và làm giảm độ rộng của niêm mạc sừng hóa. Mức
độ thay đổi độ rộng niêm mạc sừng hóa trước và sau phẫu thuật ở vùng cổ và thân implant có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. Chính vì sự thay đổi này nên hiện nay có nhiều nhà lâm sàng tiến hành ghép mô liên kết, hoặc vạt mô liên kết xoay từ vòm miệng trong cùng một thì phẫu thuật đặt implant nhằm che phủ xương ghép và tăng lượng niêm mạc sừng hóa quanh implant[148], song trên thực tế lâm sàng không phải trường hợp nào cũng có đủ mô liên kết để
lấy mảnh ghép đạt kích thước mong muốn, hơn nữa những thủ thuật này thường làm cho bệnh nhân phải chịu thêm một vết thương mới nên gần đây một số vật liệu tái sinh mô mềm đã được giới thiệu nhằm tránh cho người bệnh những khó chịu khi phải ghép mô mềm tự thân, những vật liệu này đã
đáp ứng tốt trên phương diện sinh học qua các nghiên cứu lâm sàng, song tính
ứng dụng của chúng trong thực tiễn còn chưa nhiều là vì chi phí cao và kỹ
túc[ 149][150][151]. Ghép lợi tự do cũng là một trong những biện pháp làm tăng mô lợi sừng hóa nhưng hiện tại ít áp dụng vì ngoài những nhược điểm trên thì kết quả cũng không đạt yêu cầu về thẩm mỹ.
Vị trí thiếu xương vùng chóp của trụ cấy ghép thì sự thay đổi độ rộng niêm mạc sừng hóa trước và sau phẫu thuật ít hơn: 6,89±1,02 mm và 6,55±0,95 mm. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tại vùng thiếu xương này chỉ
áp dụng phương pháp nâng xoang kín ghép xương nhằm tăng chiều cao vì thế đường rạch dọc sống hàm và quanh cổ răng bên cạnh được sử dụng, kĩ thuật này cũng không cần những đường rạch giảm căng dọc và ngang nên ít ảnh hưởng đến cấp máu. Chưa thấy sự thay đổi có ý nghĩa thống kê của niêm mạc sừng hóa trước và sau phẫu thuật ở vị trí thiếu xương vùng chóp với p> 0,05.
4.2.5. Độ vững chắc của implant
Chỉ số tích hợp xương là thông số cho biết độ vững chắc hay mức độ
liên kết trực tiếp giữa bề mặt implant và tổ chức xương xung quanh bằng nguyên lí phân tích tần số cộng hưởng( RFA: resonance frequency analysis) [152]. Để đánh giá chỉ số này các nhà lâm sàng đã sử dụng nhiều hệ thống máy móc có tên thương mại như: Periotest M, ISQ, Osstell… Cách đánh giá chỉ số Periotest M trên implant như sau :
- 8 đến 0 Tích hợp xương tốt, cho phép implant chịu lực.
+1 đến +9 Cần phối hợp đánh giá trên lâm sàng, thường chưa thể chịu lực. +10 đến +50 Tích hợp xương chưa đầy đủ, không được phép chịu lực. Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng máy Periotest M (nhà sản xuất Medizintechnik Gulden, CHLB Đức) đo mức độ tích hợp xương ở thời
điểm trước khi tháo trụ lành thương lợi(Healing abutment) để lấy dấu phục hình.
- Kết quả thu được là chỉ số tích hợp xương nằm trong khoảng -8 đến 0 chiếm tỉ lệ nhiều nhất với 103/123 trường hợp, chiếm 83,7%. Nhóm này
được tiến hành làm phục hình ngay.
- Chỉ số tích hợp xương nằm trong khoảng +1 đến + 9 có 19/123 trường hợp, chiếm 15,4%.
- Chỉ số tích hợp xương nằm trong khoảng +10 đến + 50 chiếm tỉ lệ ít nhất với 1/123 trường hợp, chiếm 0,9%.
Hai nhóm có chỉ số tích hợp xương từ +1 đến + 50 được theo dõi đánh giá thêm thời gian và làm phục hình sau đó. Trong quá trình đo chỉ số này chúng tôi nhận thấy mức độ sai số rất phụ thuộc vào các yếu tố: Hướng của máy đo phải vuông góc với trục của implant (Healing abutment), độ siết chặt (10N/cm) của trụ lành thương lợi với implant, và một yếu tố quan trọng là dung lượng điện trong máy phải còn đủ khỏe đểđảm bảo độ chính xác.
4.2.6. Tỉ lệ thành công
Nghiên cứu của chúng tôi tiến hành trên 70 bệnh nhân với 126 implant
được cấy ghép. Kết quả có 3 implant trên 2 bệnh nhân bị thất bại chiếm tỉ lệ
2,4%, như vậy tỉ lệ thành công tích hợp xương trong nghiên cứu của chúng tôi là 97,6%. Tỉ lệ này cũng phù hợp với một số nghiên cứu của Sammartino (2007) với 96,6%[131], Sethi và cs (2000) là 98,6%[153].
4.2.7. Biến chứng phẫu thuật
Theo thống kê của các tác giả nước ngoài cho thấy tỷ lệ tai biến và biến chứng trong quá trình cấy ghép xảy ra sớm như : Đau, chảy máu, sưng nề bầm tím, muộn hơn thì gây lộ từng phần hoặc toàn phần vật liệu ghép, lộ đầu implant...[5]
Trong nghiên cứu, chúng tôi gặp phổ biến là hở vết thương có 21/126 trường hợp, chiếm 16,7%. Tuy nhiên đa số các trường hợp là hở một phần mép vết thương nhưng không gây lộ màng sinh học, toàn bộ những trường hợp này đều được xử lý bằng keo dán mô mềm sau đó mép vết thương liền
tốt, chỉ có 3 trường hợp thất bại là do lộ màng gây nhiễm trùng vết thương dẫn đến đào thải ở tuần thứ 5 – 6. Nghiên cứu của Kourtis và cs (2004) gặp những biến chứng nhiễm trùng, lộ implant sớm, lộ màng chắn, mất xương hay loạn cảm. Trong đó có 10 trường hợp bị lộ màng, chiếm 15,38% trên tổng số
trường hợp biến chứng[154]. Trong nghiên cứu của tác giả Schwartz (2005) tỉ
lệ lộ vật liệu ghép từ 3,2% ,7,85% và 30,7% tùy theo ghép xương chiều ngang, ghép xương khối hay ghép thiếu chiều cao[145].
Chúng tôi gặp biến chứng bầm tím tụ máu xung quanh vùng môi má ở
6/126 trường hợp, chiếm 4,8%. Những bệnh nhân có biến chứng này thường phải giảm căng và bóc tách nhiều về phía chân vạt nên gây sang chấn. Tuy vậy những biến chứng này cũng tự hết sau 2 -3 tuần. Nghiên cứu của Schwartz (2005) trên 56 bệnh nhân ghép xương khối tự thân có tỉ lệ gặp khối máu tụ là 12,5 % đến 16,1% tùy theo vị trí và phân loại khuyết hổng xương[145]
Một biến chứng khác mà chúng tôi đã gặp trong quá trình nghiên cứu là thủng màng xoang trong quá trình phẫu thuật nâng xoang kín với 2 trường hợp, chiếm 1,6%. Phương pháp nâng xoang kín với bộ dụng cụ của hãng Neo- biotech (Hàn Quốc) được sử dụng trong nghiên cứu này, đây là bộ dụng cụ có nhiều ưu điểm, trong đó điểm nổi bật là tỉ lệ an toàn cao cho màng xoang khi mở đáy xoang. Hai trường hợp này chúng tôi dừng phẫu thuật, đóng kín vạt chờ thời gian lành thương (4 tuần) sau khi màng xoang lành thương tiến hành
đặt implant lại vẫn cho kết quả tốt. Theo tác giả Pikos (2008) khi nâng xoang hở nếu bị rách màng xoang có thể dùng màng tự tiêu che phủ vị trí rách và tiếp tục qui trình ghép như bình thường, kỹ thuật khâu màng xoang cũng được giới thiệu nhưng đây là kỹ thuật khó, cần có kinh nghiệm và kỹ năng tốt[155].
Guerrero và cs (2012) gặp 13% rách màng xoang dùng màng collagen che phủ cho kết quả tốt, không có trường hợp nào bị viêm xoang sau đó[123].
4.2.8. Trụ phục hình (abutment)
Lựa chọn các thông số kỹ thuật của abutment ở giai đoạn phục hình là một bước rất quan trọng để có kết quả đạt yêu cầu cả thẩm mĩ và chức năng, có rất nhiều yếu tố cần lưu ý như : Độ nghiêng, chiều cao chung và chiều cao trong lợi của abutment, độ rộng hay loại chất liệu sản xuất ra abutment, loại kết nối…Trên lâm sàng dựa vào vị trí răng, đường kính implant, chiều cao mô mềm, khoảng cách gần xa, khoảng phục hình… mà chọn loại abutment phù hợp nhất. Trong cấy ghép implant tuy phục hình được tiến hành sau phẫu thuật song trên thực tế một nguyên lí đảm bảo cho sự thành công của cấy ghép là tư duy phục hình phải có trước khi bắt đầu phẫu thuật, hay nói cách khác nhà lâm sàng phải tưởng tượng ra một phục hình răng hợp lí nhất trong hoàn cảnh cụ thể rồi từ đó lập kế hoạch phẫu thuật theo yêu cầu của răng giả
cuối cùng, đây chính là nguyên lí để sản xuất máng hướng dẫn phẫu thuật. Tuy nhiên trên từng bệnh nhân hay mỗi vị trí răng luôn có những tình huống phải thỏa hiệp giữa phẫu thuật và phục hình để lựa chọn giải pháp hài hòa nhằm đạt được kết quả phù hợp với nhu cầu và điều kiện cụ thể của người bệnh.
Một trong những khó khăn khi tiến hành đặt implant ở vùng răng trước hàm trên là góc của xương hàm trên với mặt phẳng cắn quá lớn, nếu đặt implant ở vị trí lí tưởng để đạt chuẩn về yếu tố cơ sinh học thì lại khó đạt ổn
định sơ khởi và thường phải ghép xương mặt ngoài, còn nếu đặt implant vào giữa của hai bản xương trong cả chiều dài implant thì khi phục hình lại phải dùng abutment gập góc để trả lại trục răng đúng trên miệng, mặc dù điều này sẽ làm cho những ren đầu tiên mặt ngoài vùng cổ implant chịu những lực căng quá mức ảnh hưởng nhiều đến sức khỏe của bản xương ngoài và hậu quả
về mặt thẩm mĩ trong thời gian không xa [156]. Đa số những trường hợp mất răng trước hàm trên lại nằm trong tình trạng trên, thậm chí một số trường hợp góc xương lớn phối hợp với tiêu xương thì giải pháp phối hợp giữa ghép xương và dùng abutment gập góc vẫn phải lựa chọn cho những bệnh nhân
không thể ghép xương khối hay ghép tái sinh xương có hướng dẫn 2 giai
đoạn.
Trong nghiên cứu của chúng tôi loại abutment thẳng được sử dụng nhiều nhất chiếm 75,6%, loại abutment nghiêng > 15° được sử dụng ít nhất chiếm 9%. Ở nhóm răng trước thì loại abutment nghiêng chiếm đa số với 60,4%, trong khi ở nhóm răng sau thì chủ yếu là loại abutment thẳng chiếm 98,7%. Sự khác biệt giữa vị trí răng và loại abutment được sử dụng là có ý nghĩa thông kê với p < 0,001.
Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của Castellon và cs (2004) đã sử dụng 17% abutment gập góc trong đó chỉ có 1 trường hợp ở răng sau[157].
Tuy nhiên, Sethi và cs (2000) nghiên cứu 2261 implant trên 467 bệnh nhân, các tác giảđã sử dụng abutment từ 0˚ đến 45˚, đánh giá tại thời điểm 5 năm cho thấy tỉ lệ thành công là 98,6% , thẩm mĩ và chức năng đạt kết quả
tốt, không có phục hình nào bị thất bại. Các tác giả cũng không thấy trường hợp nào bị lỏng vít trên những abutment gập góc[153].
Một phương thức chuyển góc ngay từ trong thân implant khi thiết kế
sẵn góc kết nối giữa implant – abutment mặc định là 12° với tên gọi là Co- Axis® implant được nghiên cứu bởi nhà sản xuất Southern Implants®( South Africa). Vandeweghe và cs (2011) đã sử dụng 15 implant loại này cho 14 bệnh nhân mất răng hàm trên cho kết quả thành công 100%, mức độ tiêu xương sau 1 năm là 1,2mm, nhú lợi phía gần tăng nhẹ 0,14mm[158]. Như vậy loại implant có thiết kế chuyển góc 12 độ ngay từ trong thân implant đã giúp các nhà lâm sàng giải quyết được một số tình huống mà không phải sử dụng abutment gập góc, tránh những nhược điểm nêu trên, tuy nhiên đây là loại implant có qui trình phẫu thuật riêng biệt, chỉ có một vị trí duy nhất của implant trong xương là kết nối được với abutment để tạo trục lí tưởng khi
phục hình(chuyển góc 12°), ngay thời điểm đặt implant nếu không xác định
đúng thì không thể làm phục hình ở giai đoạn sau.
4.2.9. Kết quả phục hồi chức năng
4.2.9.1. Kết quả khôi phục chức năng ăn nhai
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy khả năng phục hồi chức năng ăn nhai của phục hình trên implant ở mức tốt luôn chiếm tỉ lệ cao ở các thời điểm đánh giá khác nhau, tỉ lệ này tăng dần theo thời gian (6 tháng là 77,2%; 12 tháng là 90,6%; 24 tháng là 94,6% và 36 tháng là 90%). Khả năng phục hồi chức năng ăn nhai ở mức kém luôn chiếm tỉ lệ ít nhất ở các thời
điểm đánh giá khác nhau, tỉ lệ này giảm dần theo thời gian (6 tháng là 5,7%; 12 tháng là 4,7% và 12 tháng là 2,7%). Tương tự như vậy chức năng ăn nhai
ở mức trung bình tại thời điểm 6 tháng là cao nhất với 21/123 trường hợp, chiếm 17,1%, tuy nhiên tỉ lệ này giảm rất nhanh ở những thời điểm sau đó.
Kết quả thống kê trên cho thấy nếu implant đã tồn tại đến giai đoạn làm phục hình thì khả năng khôi phục sức nhai là rất hiệu quả , thời gian thích nghi nhanh. Tuy vậy cũng có số ít trường hợp do khớp cắn lệch lạc hay bệnh nhân đang phối hợp nắn chỉnh răng thì chức năng ăn nhai cũng khó đánh giá chính xác. Nghiên cứu của chúng tôi cũng ghi nhận 2 trường hợp răng sau bị
lỏng vít sau phục hình 12 tháng và 1 trường hợp lặp lại hiện tượng này tại thời điểm 24 tháng.
Moon-Sun Kim và cs (2011) nghiên cứu đánh giá khả năng khôi phục sức nhai sau cấy ghép 20 implant của 3 hệ thống (Osstem, Brånemark, Nobel Replace) với các thử nghiệm nhai cà rốt, bánh mì hay kim chi…kết quả là hiệu xuất nhai tăng lên đáng kể từ 67,8 ± 9,9 đến 84,3 ± 8,5% (P <0,0001) và hơn 90% số bệnh nhân đã hài lòng với sức nhai mới được phục hồi sau cấy ghép [159]. Như vậy khả năng hồi phục sức nhai trên bệnh nhân cấy ghép implant trong nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của các tác giả trên.
4.2.9.2. Kết quả khôi phục chức năng thẩm mỹ
Khi sử dụng thuật ngữ mô tả khả năng phục hồi chức năng của implant nha khoa, các bác sĩ lâm sàng và đặc biệt là các nhà sản xuất luôn có chung một câu nói :“Implant nha khoa là phương pháp phục hồi tốt chức năng ăn nhai và thẩm mỹ”. Trên phương diện tổng quát thì implant nha khoa là một thành tựu khoa học không thể chối cãi, đặc biệt nó phục hồi chức năng ăn nhai rất tốt, trả lại sức nhai gần như răng thật nhưng không xâm lấn làm tổn thương các mô lành xung quanh. Còn về mặt thẩm mỹ, có thật sự implant nha khoa dễ dàng trả lại chức năng thẩm mỹ như những răng thật hay không? Những hình ảnh thành công về mặt thẩm mỹ mà các diễn giả nổi tiếng như
Kan hay Tarnow… đã trình diễn là động lực để cho các bác sĩ lâm sàng trong thực hành hàng ngày, song nếu không tiên lượng đầy đủ các yếu tố thì những biến chứng tại vùng thẩm mỹ rất thường gặp.
Theo phân loại thì nhóm răng phía trước bao gồm sáu răng cửa trên và sáu răng cửa dưới, đây là nhóm răng đóng vai trò chủ đạo để hình thành nụ
cười đặc trưng cho mỗi cá thể. Vì thế, vị trí, hình thể, kích thước và mầu sắc của chúng đóng vai trò quan trọng trong nha khoa thẩm mỹ, chúng còn được