Nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ và hiệu quả của thông khí nhân tạo điều trị hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển ở bệnh nhân bỏng nặng

1 BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÕNG HỌC VIỆN QUÂN Y HỒ THỊ VÂN ANH NGHI£N CøU MéT Số YếU Tố NGUY CƠ Và HIệU QUả CủA THÔNG KHí NHÂN TạO ĐIềU TRị HộI CHứNG SUY HÔ HấP CấP TIếN TRIểN BệNH NHÂN BỏNG NặNG Chuyờn ngnh: Ngoại Bỏng Mã số: 62 72 01 28 LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC Giáo viên hƣớng dẫn: 1.PGS.TS Nguyễn Gia Bình 2.PGS.TS Nguyễn Nhƣ Lâm HÀ NỘI - 2014 ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thƣơng bỏng rộng, độ sâu nhiều làm rối loạn toàn chức quan thể, tạo nên bệnh bỏng Trạng thái suy giảm miễn dịch, nhiễm khuẩn nhiễm độc, suy mòn, hội chứng đáp ứng viêm hệ thống, rối loạn chức nhiều tạng (Multiple Organ Dysfuction Syndrome – MODS), suy đa tạng (Multiple Organ Failure – MOF)(trong có suy hơ hấp) tạo vòng luẩn quẩn làm diễn biến bệnh bỏng nặng thêm Bệnh bỏng tồn nguy xuất biến chứng, không phát điều trị kịp thời dẫn tới tử vong [7], [8] Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS) hội chứng lâm sàng thƣờng gặp khoa Hồi sức cấp cứu có tỷ lệ tử vong cao Nhiều cơng trình cơng bố cho thấy tỷ lệ tử vong ARDS khoảng 40 – 70% [48], [56] Ở Việt Nam, Trần Thị Oanh (2006), thông báo tỷ lệ tử vong ARDS khoa Điều trị tích cực Trung tâm chống độc Bệnh viện Bạch Mai 61,1% [5] ARDS biến chứng nặng bệnh nhân bỏng nặng [42], làm tăng tỷ lệ tử vong bỏng, đặc biệt bệnh nhân có bỏng hơ hấp kết hợp Điều trị ARDS bỏng thách thức lớn nhà lâm sàng Theo nghiên cứu, tỷ lệ ARDS bệnh nhân bỏng 20% - 56% tùy theo mức độ nặng bệnh bỏng [32], [35] Liffner G (2005) công bố tỷ lệ ARDS bệnh nhân bỏng nặng 40%, tỷ lệ xuất cao nhóm bệnh nhân có bỏng hơ hấp kết hợp [68] Việc xác định yếu tố nguy gây ARDS bỏng cần thiết giúp cho công tác chẩn đốn sớm điều trị Một số cơng trình nghiên cứu đề cập đến yếu tố nguy hiển nhiên ARDS bỏng nhƣ diện tích bỏng chung, diện tích bỏng sâu, bỏng hơ hấp kết hợp [80] Thêm vào đó, yếu tố nhƣ tuổi, tình trạng nhiễm khuẩn, sốc nhiễm khuẩn, điểm APACHE III, khối lƣợng máu chế phẩm máu truyền yếu tố nguy quan trọng ARDS bỏng [35] Cơ chế sinh bệnh học ARDS hậu tổn thƣơng màng phế nang – mao mạch kết hợp với tƣợng tăng tính thấm màng phế nang - mao mạch, dịch phù chứa nhiều protein vào khoảng kẽ phổi lịng phế nang gây suy hơ hấp cấp nặng[115],[116], giảm oxy máu trơ với liệu pháp oxy Chính vậy, thơng khí nhân tạo có ý nghĩa quan trọng hồi sức điều trị bệnh nhân ARDS[49] Việc chọn đƣợc phƣơng thức thơng khí nhân tạo hợp lý góp phần làm giảm tỷ lệ tử vong cải thiện kết điều trị [70] Hiện nay, phƣơng thức thơng khí nhân tạo bảo vệ phổi đƣợc chứng minh làm cải thiện tình trạng oxy máu giảm tỷ lệ tử vong [56] Ở Việt Nam, đặc biệt lĩnh vực chuyên ngành bỏng chƣa có nghiên cứu đề cập đến yếu tố nguy hiệu thơng khí bảo vệ phổi điều trị hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển bệnh nhân bỏng nặng Xuất phát từ nhận xét trên, tiến hành nghiên cứu đề tài với hai mục tiêu sau: Xác định số yếu tố nguy hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển bệnh nhân bỏng nặng Đánh giá hiệu thơng khí nhân tạo điều trị hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển bệnh nhân bỏng nặng CHƢƠNG TỔNG QUAN 1.1 ĐẠI CƢƠNG BỆNH BỎNG Chấn thƣơng bỏng gây rối loạn chức phận thể phản ứng toàn thân để tự bảo vệ, phục hồi Nếu bị bỏng rộng, diện tích độ sâu lớn gây rối loạn toàn quan thể tạo nên bệnh bỏng Bệnh bỏng phản ứng bệnh lý chung xuất có tính chất quy luật với chấn thƣơng bỏng [7], [8] Bệnh bỏng diễn biến qua thời kỳ: Thời kỳ thứ nhất: (2-3 ngày sau bỏng), thời kỳ phản ứng bệnh lý cấp, đặc trƣng trạng thái sốc bỏng Sốc bỏng trạng thái suy sụp đột ngột toàn chức thể chấn thƣơng bỏng gây nên Ngồi ra, thời kỳ cịn gặp rối loạn khác nhƣ: rối loạn tuần hồn, hơ hấp bỏng điện, nhiễm độc khí carbon monoxide (CO), suy hơ hấp cấp bỏng hơ hấp, rối loạn tuần hồn chi thể, rối loạn hô hấp hoại tử khô [7],[9] Thời kỳ thứ hai: (từ ngày thứ 3-4 tới ngày 30 – 45 – 60 sau bỏng) gọi thời kỳ nhiễm khuẩn nhiễm độc Đối với bỏng nông thời kỳ liền sẹo, khỏi bệnh Đối với bỏng sâu thời kỳ viêm mủ, rụng hoại tử, tan rã mô hoại tử bỏng Cơ thể hấp phụ thành phẩm thoái biến tan rã tổ chức hoại tử bỏng, mủ dịch viêm độc tố vi khuẩn, hỗn hợp chất béo – protein (Lipid protein complex - LPC): sản phẩm thối biến mơ tế bào polyme hoá sản phẩm phân rã từ da bị bỏng nhiệt, nguồn gốc trình bệnh lý bệnh bỏng với bệnh cảnh lâm sàng thời kỳ này[7] Thời kỳ thứ ba: Thời kỳ suy mòn, biến đổi bệnh lý bật thời kỳ rối loạn chuyển hoá dinh dƣỡng quan tồn thể Nếu khơng đƣợc điều trị sớm, triệu chứng suy mòn bỏng nặng lên, xuất biến chứng chỗ vùng lân cận vết thƣơng bỏng, hình thành vết loét điểm tỳ, rối loạn bệnh lý nội tạng nhiễm độc nhiễm khuẩn làm nặng lên tình trạng suy mịn bỏng[7] Thời kỳ thứ tƣ: Thời kỳ hồi phục, vết bỏng đƣợc liền sẹo, rối loạn chức phận nội tạng dần đƣợc hồi phục Trong thời kỳ thời kỳ thứ hai thời kỳ có tỷ lệ tử vong cao tình trạng nhiễm khuẩn chỗ, biến chứng nhiễm khuẩn vùng lân cận trạng thái nhiễm khuẩn toàn thân với biến chứng nhiễm khuẩn nội tạng Trong ARDS biến chứng nguy hiểm xuất thời kỳ này, ARDS làm tăng tỷ lệ tử vong BN bỏng tỷ lệ xuất cao BN có bỏng hơ hấp kết hợp[67] 1.2 HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP CẤP TIẾN TRIỂN TRONG BỎNG 1.2.1 Khái niệm hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển Khởi đầu từ việc quan sát thấy nhiều bệnh binh có biểu suy hơ hấp cấp, không đáp ứng với liệu pháp oxy cuối dẫn tới tử vong.Trong chiến tranh giới thứ II gọi “hội chứng phổi sốc", cịn có nhiều tên gọi khác nhƣ: hội chứng phổi ƣớt, hội chứng phổi trắng [22] Cho tới năm 1967, Ashbaugh D.G theo dõi 12 bệnh nhân (BN) mơ tả tình trạng suy hơ hấp cấp nặng tiến triển, trơ với liệu pháp thở oxy, giảm độ đàn hồi phổi phim XQuang hình ảnh tổn thƣơng thâm nhiễm lan toả hai bên phổi.Tác giả gọi hội chứng "Hội chứng suy hô hấp tiến triển ngƣời lớn" (Adult Respiratory Distress Syndrome - ARDS) [16] Trong thập kỷ 80, nhiều tác giả giới cho phổi bệnh nhân ARDS bị „cứng‟ (phổi cứng – stiff lung) Nhờ có phát triển kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính lồng ngực ngƣời ta phát thấy thể tích phổi giảm, số vùng phổi đông đặc nhu mô phổi vùng khơng có khơng khí, thơng khí xẹp phổi Do quan niệm phổi trẻ nhỏ „baby lung‟ dần thay cho quan niệm phổi cứng trƣớc [108] Đến năm 1994, tiêu chuẩn chẩn đoán ALI/ARDS đƣợc đƣa hội nghị thống Châu Mỹ Châu Âu ARDS thống đổi tên hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển ngƣời lớn (Adult Respiratory Distress Syndrome - ARDS) thành hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (Acute Respiratory Distress Syndrome - ARDS) [21] Theo định nghĩa ARDS đƣợc Hội nghị Berlin năm 2012 tổn thƣơng phổi cấp (ALI) ARDS mức độ nhẹ [15] 1.2.2 Chẩn đốn ARDS * Hội nghị thống Châu Mỹ Châu Âu ARDS năm 1994 (AECC) đƣa tiêu chuẩn chẩn đoán ARDS nhƣ sau [21],[56],[60], [99] - ARDS khởi phát cấp tính - Tỷ số PaO2/FiO2 < 200 (với mức PEEP) – ARDS - Hình ảnh thâm nhiễm lan toả hai bên phổi phim XQuang - Áp lực mao mạch phổi bít ≤ 18mmHg khơng có dấu hiệu lâm sàng tăng áp lực nhĩ trái * Chẩn đoán ARDS dựa theo định nghĩa giới (The Berlin Definition of Acute Respiratory Distress Syndrome), năm 2012 [15] - Khởi phát: vòng tuần sau bệnh lý - XQuang phổi: Hình ảnh thâm nhiễm lan tỏa hai bên phổi (hình ảnh mờ hai bên phổi) – khơng phải tràn dịch, tràn máu, xẹp phổi, xẹp thùy phổi, hay u phổi - Nguồn gốc phù: Suy hô hấp khơng đƣợc giải thích suy tim truyền q nhiều dịch - Giảm oxy máu: + Mức độ nhẹ: 200mmHg