Đánh giá kết quả điều trị gãy kín liên mấu chuyển xương đùi bằng nẹp DHS với đường mổ ít xâm lấn

Bài viết đánh giá kết quả điều trị gãy kín liên mấu chuyển xương đùi bằng phẫu thuật kết hợp xương nẹp DHS với đường mổ ít xâm lấn; từ kết quả thu được rút ra những nhận xét về chỉ định, kỹ thuật, ưu, nhược điểm của phương pháp.

TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY KÍN LIÊN MẤU CHUYỂN XƯƠNG ĐÙI BẰNG NẸP DHS VỚI ĐƯỜNG MỔ ÍT XÂM LẤN Hồng Ngọc Minh, Nguyễn Thái Sơn Bệnh viện ĐK Đức Giang Email: ntsonsp@gmail.com Ngày nhận: 06 - - 2014 Ngày phản biện: 20 - -2014 Ngày in: 08 - 10 - 2014 TĨM TẮT Gãy liên mấu chuyển xương đùi điều trị kết xương DHS tăng sáng đường mổ nhỏ trở thành phẫu thuật thường quy khoa CTCH Từ 1/2011 – 05/2014, Khoa Ngoại CTCH – BV Đa khoa Đức Giang áp dụng kỹ thuật điều trị cho75 BN gãy kín liên mấu chuyển xương đùi tuổi từ 18-95 Theo dõi kết xa 56/75 BN cho thấy 87.5% bệnh nhân liền xương tốt, 89.3% phục hồi chức lại Không có tai biến, hay tử vong số bệnh nhân mổ bệnh nhân 80 tuổi chiếm tỷ lệ 41.3% Kết chung tốt đạt 66.1%, tốt 23.2%, trung bình 10.7%, kết xấu Nghiên cứu nhằm đánh giá kết điều trị, định, kỹ thuật, ưu nhược điểm phương phaùp Evaluation on the outcome of the mini-invasive ostheosynthesis for trochanteric fracture using DHS with C-arm control Hoang Ngoc Minh, Nguyen Thai Son Summary Trochanteric fracture osteosynthesed with DHS using C-arm control and mini-invasive approach has become an usual technic in the Orthopedic department Since January 2011 to May 2014, this technic has been applied in Duc giang hospital for 75 patients aged from 18 to 95 y.d Long-tirm follow-up of the 56 among 75 operees showed that good bone healing found in 87.5% and good mobility function in 89,3% No complication found during or after surgery although the patients with age over 80 occupied 41.3% The outcome noticed that the best result is 66.1%, good result is 23.2% No bad result noted This article aimed to evaluate the general outcome of this technic and to raise somes recommedation on the operative indication, the tactic for procedure, adventage or disadventige of the technic Key words: Trochanteric Fractures, Minimal Invasive Surgery, Dynamic Hip Screw I ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy liên mấu chuyển xương đùi loại gãy xương phần chuyển tiếp thân xương cổ xương đùi, bao gồm mấu chuyển lớn mấu chuyển bé, loại gãy xương bao khớp Cấu trúc xương vùng chủ yếu xương xốp có vỏ cứng mỏng Đây vùng xương yếu dễ bị gãy dù lực chấn thương nhẹ, người già bệnh loãng xương, thưa xương Điều trị gãy liên mấu chuyển kết hợp xương với nẹp DHS theo phương pháp kinh điển, với đường mổ dài 15 - 20 cm, phải bộc lộ rõ cổ ổ gãy, thời gian mổ kéo dài đồng nghĩa với máu nhiều, nhiều nguy nhiễm khuẩn, phải cắt nhiều nên ảnh hưởng đến khả phục hồi chức sau mổ Gãy Liên mấu chuyển xương đùi thường gặp bệnh nhân cao tuổi có bệnh mãn tính kèm theo tiểu đường, tim mạch, bệnh phổi mạn tính Vấn đề phẫu thuật kết hợp xương bên địi hỏi phải có kỹ - chiến thuật hợp lý Tại khoa chấn thương chỉnh hình Bệnh viện Đa khoa Đức giang từ đầu năm 2011 đến áp dụng phương pháp phẫu thuật kết hợp xương nẹp DHS với đường mổ xâm lấn điều trị gãy kín liên mấu chuyển xương đùi người lớn, Phản biện khoa học: TS Lê Nghi Thành Nhân 196 kỹ thuật hỗ trợ máy XQ tăng sáng truyền hình bàn mổ chỉnh hình đảm bảo cho việc nắn chỉnh ổ gãy, định vị để đặt vít cổ chỏm vào cổ xương đùi cách xác khơng cần mở vào bao khớp, tàn phá tổ chức, thời gian mổ ngắn, hạn chế máu, tránh nguy nhiễm trùng, tạo điều kiện thuận lợi cho phục hồi chức liền xương sau [10] Xuất phát từ thực tiễn nên thực nghiên cứu đề tài: “Kết điều trị gãy kín liên mấu chuyển xương đùi nẹp DHS với đường mổ xâm lấn Bệnh viện Đa khoa Đức giang” với mục tiêu nghiên cứu: - Đánh giá kết điều trị gãy kín liên mấu chuyển xương đùi phẫu thuật kết hợp xương nẹp DHS với đường mổ xâm lấn - Từ kết thu rút nhận xét định, kỹ thuật, ưu, nhược điểm phương pháp II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu – 75 BN nghiên cứu, tuổi từ 18 -95, tuổi TB 69.5 * Tiêu chuẩn lựa chọn: Những BN bị gãy kín liên mấu chuyển xương đùi chấn thương điều trị kết hợp xương nẹp DHS Phân loại theo AO: A1, A2 * Tiêu chuẩn loại trừ: Gãy xương bệnh lý dính khớp háng, u xương, lao xương, di chứng bại liệt Gãy xương BN già yếu không chịu phẫu thuật, bệnh nhân bị bệnh toàn thân ảnh hưởng q trình liền xương (suy tuyến giáp, thưa lỗng xương ) Bệnh nhân 18 tuổi điều trị bảo tồn 2.2 Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu ,tiến cứu 2.3 Phương tiện: Sử dụng nẹp DHS 1350 AO từ lỗ - lỗ Phương tiện hỗ trợ: Bàn mổ chỉnh hình tăng sáng 2.4 Vơ cảm: Tê tuỷ sống gây mê nội khí quản tuỳ theo tình trạng BN 2.5 Đánh giá kết quả: Kết gần: khám lại sau phẫu thuật: tuần, sau tháng đến khám lại lần vòng năm đầu, kiểm tra XQ - Diễn biến vết mổ: liền kỳ đầu, nhiễm trùng nông, nhiễm trùng sâu - Về xương: xương di lệch thứ phát, kết chỉnh trục xương đặc biệt với góc cổ - thân xương đùi Rất tốt: góc cổ - thân từ 1250 - 1300 Tốt: góc cổ - thân từ 1100 – 1200 Kém: góc cổ - thân < 1100 Kết xa: Thời gian đánh giá sau phẫu thuật 12 tháng - Đánh giá kết phục hồi chức theo tiêu chuẩn Kyle cộng [4] Kết chia thành mức: Rất tốt: Đi lại bình thường khơng đau, biên độ vận động khớp háng, khớp gối bình thường, không ngắn chi ngắn chi < 1cm, ổ gãy liên xương, thẳng trục, góc cổ thân từ 1250 – 1300 Tốt: Bệnh nhân lại tập tễnh, đau khớp háng đợt gắng sức, biên độ vận động khớp háng hạn chế 10% đến 30%, ngắn chân từ – 2cm, ổ gãy liền xương di lệch ít, góc cổ thân 1200 – 1250 Trung bình: Đau thường xuyên vùng khớp háng, lại khó khăn phải dựa vào nạng người khác, biên độ vận động khớp háng hạn chế từ 30% - 50%, ngắn chân: 2cm – 3cm, ổ gãy liền xương di lệch, góc cổ thân < 1200 Kém : Bệnh nhân lại khó khăn (có nạng), đau thường xuyên vùng khớp háng, biên độ vận động khớp háng bị hạn chế 500, ngắn chi > 3cm, ổ gãy không liền xương III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Tuổi giới: Gồm 75 BN tuổi từ 18-95, 40 nam (53.3%) 35 nữ (46.7%) - Tuổi trung bình 69.5 tuổi Nhóm BN độ tuổi 72h có BN (6.7%) 3.5 Truyền máu: Trong 75 BN có 12 BN truyền máu trước mổ nguyên nhân thiếu máu Không có BN phải truyển máu mổ 3.6 Thời gian mổ: Dưới 45 phút có BN (9.3%), từ 45-60 phút có 48 BN (64%), từ 60-90 phút có 20 BN (26.7%) 3.7 Thời gian nằm điều trị: Thời gian tính từ ngày BN vào viện đến ngày BN xuất viện Dưới ngày Phần 3: Phẫu thuật chấn thương chung 197 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 có 13 BN (17.3%), từ 7-10 ngày có 34 BN (45.3%), 10 ngày có 28 BN (37.4%) Thời gian nằm viện trung bình 10.9 ngày Có 28BN nằm điều trị >10 ngày có bệnh phối hợp 3.8 Đánh giá kết gần: Diễn biến vết mổ: Lúc đầu triển khai kỹ thuật chưa quen, thực với đường mổ dài cm, sau, đường mổ nhỏ Vết mổ dài cm có BN (5.3%), dài cm có 50 BN (66.7%), dài cm có 14 BN (18.6%), dài cm có BN (9.4%) Kết kết xương: 68 90.6 1100 – 1240 9.4 IV BÀN LUẬN < 110 0 Đúng vị trí 71 94.6 Vít lệch nằm khớp cổ chỏm 5.4 3.9 Kết xa: Phần mềm: Sẹo mổ mềm mại, khơng viêm rị, khơng đau - Đánh giá khả lại, PHCN: Đi lại bình thường không đau 37BN (66.1%) Đi lại được, tập tễnh, đau lại nhiều 13BN (23.2%) Đi lại phải dùng nạng, đau nhiều 6BN (10.7%) - Chức vận động khớp háng: Bình thường 37 BN (66.1%) Giảm từ 10 – 30% 13 BN (23.2%) Giảm từ 30 – 50% BN (10.7%) - Đánh giá mức độ ngắn chi: Chi bệnh ngắn chi lành ≤ 1cm có 49BN (87.5%), ngắn 1-2 cm có 7BN (12.5%) - Đánh giá kết xa dựa vào Xquang Bảng 3.2 Kết liền xương theo trục giải phẫu (n =56 ) Số bệnh nhân Tỷ lệ % Phân loại 1250 - 1300 49 87.5 Rất tốt 110 – 124 12.5 Tốt Kết liền xương 0 < 1100 0 Trung bình Không liền, tiêu chỏm 0 Kém 56 100 Cộng 198 Biến chứng muộn: Khơng có BN không liền xương, tiêu chỏm xương đùi 1250 - 1300 Chỉnh trục góc cổ thân xương Vị trí vít ép Biến chứng sớm: khơng có BN có biến chứng viêm phổi, viêm đường tiết niệu, loét điểm tỳ đè, chảy máu , nhiễm trùng vết mổ - Hạn chế vận động khớp háng: Có BN (10.7%) biên độ vận động khớp háng giảm từ 30 – 50% Điều phù hợp với nghiên cứu tác giả Số bệnh Tỷ lệ % nhân Kết chỉnh trục Chỉnh trục góc cổ thân xương 3.10 Tai biến biến chứng: không gặp tai biến - Biến chứng liền lệch: Có (12.5%) BN liền xương lệch trục Bảng 3.1 Kết kết xương (n =75 ) Vị trí vít ép - Đánh giá chung kết xa: Rất tốt: 37 BN (66.1%) Tốt: 13 BN (23.2%) Trung bình: BN (10.7%) Khơng có BN có kết xấu 4.1 Về tuổi giới: Trong nghiên cứu chúng tơi có 75 BN tuổi từ 18-95 (Tuổi TB 69.5), nhóm tuổi từ 71-95 chiếm 67.9% Điều cho thấy gãy LMC chủ yếu người cao tuổi, phù hợp với nghiên cứu tác giả khác Nguyễn Văn Quang (2006) mổ kết xương cho 42 BN gãy LMC, tuổi trung bình 59.04 (29 BN nam, 13 nữ) [3] 4.2 Nguyên nhân: Nguyễn Thanh Trường: 75% BN gãy LMC TNSH Nguyễn Văn Quang 54.78% gãy LMC TNSH.[3] - Nghiên cứu 55 BN (73.3%) TNSH, gãy LMC người già thường tai nạn sinh hoạt, chủ yếu ngã đập mông xuống cứng nên lực chấn thương không đủ mạnh để gây tổn thương phức tạp, đường gãy thường đơn giản, dễ nắn chỉnh 4.3 Thời gian phẫu thuật: Đa số BN phẫu thuật thời gian từ 45-60 phút (48 BN chiếm 64%) - Thời gian phẫu thuật ngắn, đặc biệt BN gãy LMC đa phần BN già BN có tổn thương phối hợp, giảm bớt nguy vô cảm bệnh lý kèm theo, hạn chế máu giảm nguy nhiếm khuẩn 4.4 Kích thước vết mổ: Chiều dài vết mổ từ 3-6 cm, thực đề tài, đường mổ lên tới cm, thực khó khăn Càng sau, kỹ thuật thành thục, vết mổ nhỏ lại dài 3-4 cm (54 BN chiếm 72%) Vết mổ ngắn, hạn chế tàn phá phần mềm, hạn chế máu 4.5 Truyền máu: Với đường mổ xâm lấn, với hỗ trợ tăng sáng, đó, phải bóc tách tổ chức, mở vào bao khớp, thời gian phẫu thuật ngắn, nên máu không đáng kể, lợi điểm mang lại cho bệnh nhân 4.6 Thời gian điều trị sau mổ: Nguyễn Thanh Trường (2006) 11.94 ngày Nguyễn Văn Quang (2006) 11.8 ngày Mai Đức Thuận (2007) 10.73 ngày.[2],[3] - Thời gian nằm viện trung bình theo nghiên cứu của chúng tơi 10.9 ngày, số BN nằm điều trị 10 ngày 47 BN (chiếm 62.6%) 4.7 Về liền xương ngắn chi: Trong nghiên cứu chúng tôi, 100% BN liền xương 49 BN (87.5%) ngắn chi không đáng kể (