Chƣơng 4 : BÀN LUẬN
4.2.2. Đặc điểm xét nghiệm
4.2.2.1. Đặc điểm tế bào và mơ bệnh học
Đặc điểm lƣợng huyết sắc tố
Bảng 4.3. Lượng huyết sắc tố trung bình theo một số nghiên cứu
Tác giả Số bệnh nhân Lƣợng huyết sắc tố (g/L)
Sekeres105 92 90
Phrommin106 50 84
Papaemmanuil107 738 99
Shen108 153 98
Nguyễn Quang Hảo 139 83,1
Như đã phân tích ở trên, thiếu máu là biểu hiện thường thấy nhất của bệnh nhân HCRLST được thể hiện trên cả lâm sàng và xét nghiệm thơng qua lượng huyết sắc tố. Lượng huyết sắc tố trung bình trong nghiên cứu của chúng tơi là 83,1 ± 1,7 g/L, kết quả này tương đồng với hầu hết các tác giả trên thế giới (Bảng 4.3). Lượng huyết sắc tố thấp của bệnh nhân HCRLST phần nào phản ánh mức độ phụ thuộc truyền máu của bệnh nhân. Theo một số tác giả, ngưỡng huyết sắc tố 70 g/L là một yếu tố nguy cơ cĩ giá trị tiên lượng109
. Ngưỡng huyết sắc tố 100 g/L được đề cập trong tiêu chí đánh giá cải thiện huyết học của IWG 2018.
Đặc điểm số lƣợng bạch cầu trung tính
Bảng 4.4. Số lượng bạch cầu trung tính theo một số nghiên cứu
Tác giả Số bệnh nhân Số lƣợng BCTT (G/L)
Sekeres105 92 2
Papaemmanuil107 738 3
Shen108 153 1,7
Nguyễn Quang Hảo 139 4,6
Theo ghi nhận của WHO trong bảng phân loại 2016, số lượng bạch cầu chung thường giảm ở khoảng 50% bệnh nhân, nguyên nhân chủ yếu là do giảm bạch cầu trung tính. Trong nghiên cứu này, số lượng trung bình của bạch cầu trung tính là 4,6 ± 1,2 G/L. Kết quả của chúng tơi tương đồng với nghiên cứu của các tác giả Sekeres, Papaemmanuil và Shen (Bảng 4.4). Theo tác giả Pomeroy(1991)104, mức độ giảm bạch cầu trung tính cĩ quan hệ mật thiết với tình trạng nhiễm trùng trên lâm sàng.
Như vậy cĩ thể thấy, giảm số lượng bạch cầu trung tính là đặc điểm gặp nhiều ở bệnh nhân HCRLST. Số lượng bạch cầu trung tính cũng cĩ liên quan mật thiết với tỉ lệ tế bào blast trong tủy xương. Ngồi ra những bệnh nhân cĩ mức độ giảm bạch cầu trung tính nặng thì thường cĩ biểu hiện nhiễm trùng, tuy nhiên đây khơng phải là yếu tố quyết định gây ra tình trạng nhiễm trùng trên lâm sàng.
Đặc điểm số lƣợng tiểu cầu
Bảng 4.5. Số lượng tiểu cầu trung bình theo một số nghiên cứu
Tác giả Số bệnh nhân Số lƣợng tiểu cầu (G/L)
Sekeres105 92 70
Papaemmanuil107 738 191
Shen108 153 79
Nguyễn Quang Hảo 139 117,6
Theo Bảng 4.5, các tác giả đều nhận thấy tại thời điểm chẩn đốn, số lượng tiểu cầu trung bình đều giảm hơn bình thường. Số lượng tiểu cầu trung bình trong nghiên cứu của chúng tơi là 117,6 ± 13,7 G/L, thấp hơn so với bình thường, tương tự như kết quả của các tác giả khác. Như vậy, số lượng tiểu cầu trung bình của bệnh nhân khi chẩn đốn giảm hơn so với bình thường, cĩ một vài trường hợp tình trạng giảm tiểu cầu gợi ý đến một hội chứng rối loạn sinh tủy sớm khi bệnh nhân được làm thêm một số xét nghiệm.
Đặc điểm tế bào non ác tính
Bảng 4.6. Tỉ lệ tế bào non ác tính theo một số nghiên cứu
Tác giả Số bệnh nhân Tỉ lệ blast ngoại vi (%) Tỉ lệ blast tủy xƣơng (%) Gonzalez-Porras110 1299 - 2 Phrommin106 50 - 1,4
Nguyễn Quang Hảo 139 2,8 6,1
Nghiên cứu của chúng tơi ở Bảng 3.3 và Bảng 3.4 cho thấy tỉ lệ tế bào non ác tính trung bình ở máu ngoại vi là 2,8 ± 0,4% và trong tủy xương là
6,1 ± 0,5%. Tỉ lệ các tế bào non ác tính biểu hiện sự kém biệt hĩa của tế bào. Tỉ lệ tế bào non ác tính khơng chỉ đĩng vai trị chẩn đốn, mà tỉ lệ tế bào non ác tính máu ngoại vi cịn cĩ ý nghĩa tiên lượng xấu, theo hệ thống tiên lượng quốc tế IPSS-R. Theo Bảng 4.6, tỉ lệ tế bào non ác tính ở bệnh nhân HCRLST đều dưới 10%.
Đặc điểm mơ bệnh học tủy xƣơng
Theo Bảng 3.4, bệnh nhân nghiên cứu của chúng tơi cĩ số lượng tế bào tủy trung bình tăng, chỉ số trung bình là 57,5 ± 7,5 G/l. Bảng 3.6 cho thấy 59,7% trường hợp mật độ tế bào bình thường, mật độ tế bào tăng gặp ở 30,2% và 10,1% tủy nghèo tế bào.
Bản chất của HCRLST là sinh máu tủy xương khơng hiệu lực khiến tủy sinh máu ồ ạt nhưng sinh ra các tế bào bất thường, các tế bào này sẽ bị chết theo chương trình hoặc bị tiêu hủy trong vi mơi trường sinh máu trước hoặc ngay sau khi ra máu ngoại vi. Các y văn đều ghi nhận mật độ tế bào tủy của bệnh nhân HCRLST phần lớn là bình thường hoặc tăng. Tỉ lệ bệnh nhân cĩ mật độ tế bào bình thường hoặc tăng là 89,9%. Tương đương với báo cáo của tác giả Nguyễn Quang Hưng13 là 82,7%. Như vậy, ở bệnh nhân HCRLST tủy thường giàu tế bào thể hiện sự tăng sinh của các tế bào non ác tính và lấn át sự phát triển của các dịng tế bào bình thường khác trong tủy.
Trong nghiên cứu này, chúng tơi ghi nhận tủy nghèo ở 10,1% bệnh nhân. Nguyên nhân tủy nghèo tế bào ở bệnh nhân HCRLST là do tình trạng xơ hĩa tủy cản trở việc hút đúng dịch tủy, người cao tuổi khoang sinh máu bị mỡ hĩa, thu hẹp lại và một số ít trạng thái giảm tế bào tủy thực sự. Theo tác giả Wu111, tủy nghèo tế bào gặp ở 8,2-29% bệnh nhân HCRLST. Điều này đặt ra khĩ khăn trong chẩn đốn phân biệt HCRLST với thiếu máu bất sản, suy tủy xương hay các bệnh khác gây suy tủy thứ phát. Chính vì vậy, cần xác định số dịng tế bào rối loạn khi chẩn đốn HCRLST.
Theo Bảng 3.5, chúng tơi ghi nhận 29,5% bệnh nhân cĩ rối loạn hình thái dịng hồng cầu, 12,9% số bệnh nhân cĩ rối loạn dịng bạch cầu và 65,5% bệnh nhân rối loạn hình thái dịng tiểu cầu. Số dịng tế bào rối loạn là một tiêu chí bắt buộc trong phần đặc điểm tế bào mơ bệnh học được mơ tả ở bảng phân loại của WHO 2016. Như vậy, rối loạn hình thái tế bào tủy đĩng vai trị quan trọng trong chẩn đốn và xếp loại bệnh.
Một đặc điểm quan trọng cĩ thể quan sát được trên sinh thiết tủy là sự khu trú bất thường của các tế bào đầu dịng chưa trưởng thành hay Alip, chúng thường phân bố ở trung tâm các ổ sinh máu nhiều hơn ở khu vực gần màng xương với đặc điểm hình thái tương tự nhau, cĩ thể cĩ hạt nhân. Sự cĩ mặt của Alip trong khoang sinh máu xuất hiện ở 5,8% bệnh nhân trong nghiên cứu này. Chúng tơi cũng ghi nhận 4,3% bệnh nhân khoang sinh máu tăng sinh xơ tiến triển. Các tác giả Nguyễn Anh Trí103 cũng báo cáo tỉ lệ xơ hĩa tương tự. Một số tác giả trên thế
giới khẳng định xơ hĩa tủy thường liên quan tới hĩa xạ trị trước đĩ.
4.2.2.2. Đặc điểm di truyền tế bào
Đặc điểm bất thƣờng NST trên nhuộm băng G
Bảng 3.7 thể hiện kết quả phân tích cơng thức NST tế bào tủy xương trên 139 người bệnh trong nghiên cứu của chúng tơi. Bảng số liệu cho thấy phần lớn bệnh nhân cĩ NST bình thường với tỉ lệ 71,1%. Nhĩm cĩ bất thường NST chiếm tỉ lệ 28,9%. Trong đĩ: tỉ lệ đa tổn thương NST là 17,3%; tỉ lệ mất NST giới, tỉ lệ del(20q) đơn độc, tỉ lệ del(5q) đơn độc và trisomy 8 đơn độc cùng là 2,2%; tỉ lệ chuyển đoạn NST, tỉ lệ -7/del(7q), đều chiếm 1,4%.
Nghiên cứu của chúng tơi tương tự như báo cáo của tác giả Haferlach (2014)112 cho thấy trong số 944 bệnh nhân HCRLST cĩ 68,6% cĩ NST bình thường và 31,4% bất thường NST. Theo bảng phân loại IPSS-R bệnh nhân bộ NST bình thường cĩ tiên lượng tốt. Như vậy phần lớn bệnh nhân thuộc nhĩm tiên lượng di truyền tốt.
Trong nhĩm bất thường di truyền thì các bất thường di truyền đơn độc như del(5q) và del(20q) cũng cĩ tiên lượng tốt. Riêng bất thường -Y cĩ tiên lượng rất tốt theo IPSS-R. Những bất thường di truyền đơn độc gặp với tỉ lệ thấp trong nghiên cứu của chúng tơi, kết quả này phù hợp với thống kê của Meletis (2007).
Cũng theo báo cáo của tác giả Meletis (2006)113
, đa tổn thương là bất thường NST hay gặp nhất với tỉ lệ 10-20%. Những bệnh nhân đa tổn thương NST cĩ tiên lượng xấu và rất xấu. Chúng tơi sẽ phân tích cụ thể đặc điểm và giá trị của tiên lượng bệnh trong phần các yếu tố tiên lượng và mối liên hệ tới đáp ứng điều trị.
Như vậy kết quả của chúng tơi khá tương đồng với các nghiên cứu trên thế giới, đều ghi nhận tỉ lệ bất thường NST ở bệnh nhân HCRLST khoảng 20- 40%, trong đĩ chủ yếu là đa tổn thương NST. Tuy nhiên, tại Việt Nam chưa cĩ báo cáo cơng bố chi tiết về tỉ lệ bất thường NST của hội chứng HCRLST.
Đặc điểm bất thƣờng NST trên xét nghiệm FISH
Bảng 3.8 thể hiện kết quả phân tích các đột biến NST trên xét nghiệm FISH. Trong xét nghiệm này, chúng tơi xác định bất thường NST tế bào tủy xương với 4 loại đột biến: del(5q), -7/del(7q), del(20q) và TET2. Nghiên cứu của chúng phát hiện 4/4 bất thường ở nhĩm bệnh nhân gồm: del(5q), del(7q), del(20q) và TET2. Cụ thể, đột biến del(5q) đơn độc và del(20q) đơn độc cĩ tỉ lệ cao hơn, cĩ tỉ lệ lần lượt 7,2% và 2,9%. Tỉ lệ TET2 đơn độc và tỉ lệ 2 bất thường (del(7q) kết hợp với del(20q)) đều chiếm 0,7%.
Kết quả trên tương tự như một số nghiên cứu, tác giả Sole (2000)56
báo cáo tỉ lệ đột biến del(5q) là 5%, tỉ lệ del(20q) là 1%; tác giả Haase (2007)54
ghi nhận tỉ lệ đột biến del(5q) là 8,2%, tỉ lệ del(20q) là 1,9%. Kết quả của chúng tơi cũng phù hợp với thống kê của Meletis (2006)113, đột biến del(5q) đơn độc và del(20q) đơn độc chiếm tỉ lệ 1-10%.
Tương tự như bất thường NST trên nhuộm băng, kết quả của chúng tơi khá tương đồng với các nghiên cứu trên thế giới. Tuy nhiên, chúng tơi chưa tìm được báo cáo tương tự tại Việt Nam về tỉ lệ bất thường NST của HCRLST để so sánh.
4.2.2.3. Đặc điểm di truyền phân tử
Trong nghiên cứu này, 34 bệnh nhân được xác định đột biến bằng NGS trên 50 gen, kết quả được trình bày tại Bảng 3.9 và Bảng 3.10. Nghiên cứu đã phát hiện được 20/34 bệnh nhân cĩ ít nhất một đột biến gen chiếm tỉ lệ 58,8%; cĩ 14/34 bệnh nhân khơng phát hiện đột biến gen đạt tỉ lệ 41,2%.
Bảng 4.7. Tỉ lệ chung của đột biến gen theo một số nghiên cứu
Tác giả Số bệnh nhân Số gen đích Tỉ lệ
Bejar114 439 111 51,5
Makishima115 193 1383 77
Papaemmanuil107 738 111 78
Nguyễn Quang Hảo 34 50 58,8
Bảng 4.7 đưa ra tỉ lệ đột biến gen theo một số nghiên cứu, những nghiên cứu này đều sử dụng phương pháp NGS khảo sát trên nhiều gen liên quan và với cỡ mẫu tương đối lớn. Các nghiên cứu đều cho thấy tỉ lệ bệnh nhân xuất hiện ít nhất một đột biến gen dao động từ 50 – 80%. Nghiên cứu của chúng tơi khảo sát trên số lượng 50 gen với cỡ mẫu khiêm tốn 34. Tuy nhiên, tỉ lệ bệnh nhân cĩ ít nhất một đột biến gen cũng tương tự như các tác giả trên thế giới.
Các nghiên cứu cỡ mẫu lớn về giải trình tự NGS ở hội chứng HCRLST đều ghi nhận số gen bắt gặp đột biến chỉ từ 20 đến 50 gen sau khi đã giải trình tự đồng thời hàng trăm thậm chí hàng nghìn gen. Trong nghiên cứu của chúng tơi, đột biến gen xảy ra ở 17/50 gen thuộc 7 nhĩm chức năng của gen. Tương tự như các tác giả Papaemmanuil107 ghi nhận đột biến xảy ra ở 43/111 gen; tác giả Bejar báo cáo 18/111 gen cĩ đột biến.
Bảng 4.8. Tỉ lệ đột biến của các gen theo một số nghiên cứu Nhĩm chức năng Gen đột Nhĩm chức năng Gen đột biến Shallis5 (%) Nybakken1 16 (%) N.Q. Hảo (%) Sửa đổi chromatin/histon ASXL1 11-14 10-20 17,6 Cohesin STAG2 7 NA 5,9
Sự điều hịa phiên mã
RUNX1 5-9 15 14,7
SETBP1 3-9 2-5 2,9
BCOR NA NA 5,9
Quá trình cắt/nối RNA
SF3B1 20-28 20 11,8
SRSF2 12 12 8,8
U2AF1 7-8 7 8,8
Quá trình methyl hĩa DNA
TET2 20-25 20 14,7
IDH 5 4 8,8
DNMTA3 8 8 8,8
Con đường truyền tín hiệu CSF3R NA NA 2,9 JAK2 3-5 NA 2,9 MPL NA NA 2,9 NRAS 4-6 10 5,9 KIT NA 1 2,9 Yếu tố ức chế khối u TP53 8-13 10 11,8
Tỉ lệ đột biến của mỗi gen trong nghiên cứu của chúng tơi được trình bày trong Bảng 3.9. Kết quả cho thấy trong số 17 gen đột biến cĩ 9 gen đột biến với tỉ lệ cao hơn gồm: ASXL1 (17,6%), RUNX1 (14,7%), TET2 (14,7%), SF3B1 (11,8%) và TP53 (11,8%), SRSF2 (8%), U2AF1 (8%), IDH (8%) và DNMTA3 (8%). Theo thống kê của các tác giả Shallis5 (2018) và
Nybakken116 (2014) cũng cho thấy 9 này cĩ tỉ lệ đột biến cao, trong đĩ 4 gen cĩ tỉ lệ cao nhất là ASXL1, RUNX1, TET2 và SF3B1 (Bảng 4.8). Như vậy, cĩ thể thấy rằng tỉ lệ đột biến gen trong nghiên cứu của chúng tơi cũng tương đồng với các nghiên cứu đã cơng bố trên thế giới.
Bảng 4.9. Tỉ lệ đột biến của nhĩm gen chức năng theo một số nghiên cứu
Zhang
6
(%)
N.Q. Hảo (%)
Sửa đổi chromatin/histon 14-21 17,6
Phức hợp kết dính 5-17 5,9
Sự điều hịa phiên mã 15-25 20,5
Quá trình cắt/nối RNA 25-45 26,5
Sự điều hịa phiên mã 20-35 26,5
Con đường truyền tín hiệu 9-15 11,8
Yếu tố ức chế khối u 8-10 11,8
Bảng 3.10 phân tích tỉ lệ đột biến theo 7 nhĩm gen chức năng. Kết quả cho thấy nhĩm Quá trình cắt/nối RNA và Quá trình methyl hĩa DNA cĩ tỉ lệ cao nhất với 26,5%. Tiếp theo là các nhĩm Sửa đổi chromatin/histon, Sự điều hịa phiên mã, Con đường truyền tín hiệu và Yếu tố ức chế khối u với tỉ lệ tương ứng là 17,6%, 17,6%, 11,8% và 11,8%. Nhĩm Phức hợp kết dính cĩ tỉ lệ thấp với 5,9%.
Nghiên cứu của tác giả Zhang (2015)6 mơ tả đặc điểm đột biến theo các nhĩm chức năng của gen cho thấy tỉ lệ đột biến của 7 nhĩm gen như sau: Sửa đổi chromatin/histon cĩ tỉ lệ đột biến 14-21%, Phức hợp kết dính 5-17%, Sự điều hịa phiên mã 15-25%, Quá trình cắt/nối RNA 25-45%, Quá trình methyl hĩa DNA 20-35%, Con đường truyền tín hiệu 9-15% và Yếu tố ức chế khối u 8-10% (Bảng 4.9). Nghiên cứu của chúng tơi cũng cho thấy tỉ lệ đột biến của
các nhĩm gen tương đương các nghiên cứu đã cơng bố. Trong số 7 nhĩm gen thì nhĩm Sự điều hịa phiên mã và Quá trình cắt/nối RNA được ghi nhận cĩ tỉ lệ đột biến cao nhất, cả hai nhĩm đều cĩ tỉ lệ đột biến 26,5% trong nghiên cứu này.
Như vậy, tỉ lệ đột biến của mỗi gen và tỉ lệ đột biến của các nhĩm gen trong nghiên cứu của chúng tơi cũng tương tự với nghiên cứu đã cơng bố trên thế giới. Bên cạnh việc nghiên cứu đặc điểm và mỗi liên hệ của mỗi gen thì việc đánh giá theo nhĩm chức năng của gen cĩ giá trị bao quát hơn, đặc biệt là trong các bệnh lý khơng thuần nhất và liên quan đến đột biến sinh dưỡng tại nhiều gen như HCRLST. Vấn đề này sẽ được chúng tơi làm sáng tỏ trong phần phân tích mối liên quan của các yếu tố tiên lượng.
Từ những phân tích các đặc điểm xét nghiệm của bệnh nhân HCRLST trong nghiên cứu này, chúng tơi nhận thấy các đặc điểm về tế bào máu ngoại vi, mơ bệnh học tủy xương và đặc điểm di truyền cũng khá tương đồng với các nghiên cứu đã cơng bố trên thế giới. Những đặc điểm này hồn tồn nhất quán với các tiêu chuẩn chẩn đốn, phân loại, tiên lượng và lựa chọn điều trị phù hợp. Điểm khác biệt duy nhất trong nghiên cứu của chúng tơi là số lượng bạch cầu trung tính cao hơn so với các nghiên cứu trên thế giới và nằm trong giới hạn thấp. Điều này được lý giải do mối liên quan đến tình trạng lâm sàng với tỉ lệ nhiễm trùng cao tại thời điểm chẩn đốn trong nghiên cứu của chúng tơi.
4.2.3. Đặc điểm các yếu tố tiên lượng
4.2.3.1. Đặc điểm yếu tố tuổi
Với độ tuổi chẩn đốn trung bình của bệnh nhân HCRLST là 70 thì việc