ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu là 139 bệnh nhân được chẩn đốn HCRLST nguyên phát tại bệnh viện Bạch Mai và Viện Huyết học Truyền máu Trung ương từ tháng 11/2017 đến tháng 8/2021. Trong đĩ, 34 bệnh nhân được phân tích đặc điểm di truyền phân tử. 86 bệnh nhân được điều trị và theo dõi.
2.1.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên
- Bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đốn HCRLST nguyên phát theo tiêu chuẩn chẩn đốn tối thiểu HCRLST của hội đồng thuận quốc tế năm 201690
- Nhĩm bệnh nhân nghiên cứu điều trị đáp ứng đủ liệu trình điều trị - Chấp nhận tham gia nghiên cứu
- Cĩ thơng tin đầy đủ (về hành chính, bệnh sử, khám lâm sàng, các thơng số cận lâm sàng) cho đến khi kết thúc nghiên cứu qua hồ sơ bệnh án.
2.1.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh lý gây rối loạn hình thái và số lượng tế bào máu ngoại vi thứ phát: Sau điều trị hĩa chất, tia xạ, thiếu vitamin B12 và acid folic, lao, bệnh hệ thống, bệnh gan mạn tính, bệnh máu ác tính, nhiễm virus HBV, HIV.
- Khơng đủ các điều kiện đáp ứng điều trị chuyên sâu
- Bệnh nhân bỏ dở điều trị khơng vì lý do chuyên mơn hay từ chối hợp tác, khơng theo dõi được.
2.1.1.3. Cỡ mẫu
- Cỡ mẫu được tính theo cơng thức:
- Trong đĩ:
n: số bệnh nhân tối thiểu cần được nghiên cứu để đảm bảo số liệu nghiên cứu cĩ đủ độ tin cậy
p: tỉ lệ đáp ứng tổng thể của nghiên cứu tương tự trên thế giới (p = 0,62)91
ɛ: hệ số chính xác tương đối theo p
α: mức ý nghĩa thống kê, chọn α = 0,05, tương ứng với độ tin cậy là 95%, tương ứng với giá trị z là 1,96.
- Áp dụng cơng thức trên để tính cỡ mẫu cho mục tiêu 1, với: p = 0,6492, hệ số ɛ tương ứng là 0,06. Cỡ mẫu tính được là 139, trong nghiên cứu
này chúng tơi thu thập được tổng số 139 bệnh nhân HCRLST.
- Áp dụng cơng thức trên để tính cỡ mẫu cho mục tiêu 2, với: p = 0,693, hệ số ɛ tương ứng là 0,06. Cỡ mẫu tính được là 86, trong nghiên cứu
này chúng tơi thu thập được tổng số 86 bệnh nhân HCRLST.
- Các nghiên cứu giải trình tự gen HCRLST với cỡ mẫu từ 20 đến 50 đã ghi nhận được những đột biến liên quan cĩ ý nghĩa94–96. Trên cơ sở đĩ, chúng tơi lựa chọn 34 mẫu bệnh nhân HCRLST để phân tích đột biến phân tử.
2.1.2. Địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện tại các trung tâm về bệnh lý huyết học và di truyền phân tử của hai bệnh viện gồm:
- Khoa Bệnh máu tổng hợp và khoa Di truyền – SHPT, Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương.
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
- Mục tiêu 1: Mơ tả cắt ngang, tiến cứu
- Mục tiêu 2: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng khơng đối chứng theo dõi dọc, tiến cứu.
2.2.2. Các biến số nghiên cứu
2.2.2.1. Biến số để mơ tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
- Đánh giá lâm sàng thiếu máu: da xanh, niêm mạc nhợt, mạch nhanh… - Đánh giá xuất huyết: xuất huyết dưới da, niêm mạc, chảy máu chân
răng…
- Đánh giá nhiễm trùng: Sốt, nhiễm khuẩn…
- Các hội chứng thâm nhiễm: Gan to, lách to, hạch to, phì đại lợi…dựa vào thăm khám lâm sàng
- Các chỉ số tế bào máu ngoại vi và tuỷ xương, đặc điểm mơ bệnh học tủy xương, dấu ấn miễn dịch tế bào, các kiểu bất thường nhiễm sắc thể và đột biến gen.
- Các chỉ số sinh hĩa: ferritin, sắt, epo, ure, creatinin, acid folic, erythropoietin, procalcitonin, LDH, vitamin B12, glucose, lactat.
- Các chỉ số vi sinh: Cấy máu định danh vi khuẩn.
2.2.2.2. Biến số để đánh giá kết quả điều trị
- Các biến số đáp ứng điều trị (tỉ lệ đáp ứng hồn tồn, đáp ứng một phần, tỉ lệ đáp ứng hồn tồn tủy xương, tái phát, chuyển cấp, tử vong…), thời gian sống thêm tồn bộ, thời gian sống thêm bệnh khơng tiến triển, một số thơng số lâm sàng, xét nghiệm (được trình bày ở Bảng 2.1).
Bảng 2.1. Các biến số nghiên cứu
STT Tên biến Định nghĩa biến Loại biến Đơn vị tính
1. Tuổi Lấy năm hiện tại trừ năm sinh
Rời rạc Năm 2. Giới tính Giới tính nam nữ thật trong
căn cước cơng dân
Nhị phân Nam/Nữ 3. Thiếu máu Tình trạng giảm lượng
huyết sắc tố
Nhị phân Cĩ/Khơng 4. Xuất huyết Tình trạng chảy máu Nhị phân Cĩ/Khơng 5. Nhiễm trùng Tình trạng xâm nhập của
mầm bệnh vào cơ thể
Nhị phân Cĩ/Khơng 6. Gan to, lách to Tình trạng gan, lách to hơn
so với kích thước bình thường Nhị phân Cĩ/Khơng 7. Lượng huyết sắc tố Lượng huyết sắc tố cĩ trong một đơn vị thể tích máu Liên tục g/dL 8. Số lượng tiểu cầu
Số tiểu cầu trong một đơn vị thể tích máu Liên tục G/L 9. Số lượng bạch cầu trung tính Số bạch cầu trung tính trong một đơn vị thể tích máu Liên tục G/L 10. Số lượng tế bào tủy
Số lượng tế bào cĩ nhân trong tủy xương
Liên tục G/L 11. Tế bào blast tủy Là các tế bào non chưa
trưởng thành trong tủy xương
Liên tục %
12. Tế bào blast máu ngoại vi
Là các tế bào non chưa trưởng thành ở máu ngoại vi
Liên tục %
13. Hình thái tế bào Là sự thay đổi hình thái tế bào, khơng giống tế bào bình thường
Nhị phân Cĩ/Khơng
14. Mật độ tế bào trên STTX
Số lượng tế bào trong tủy xương
Danh mục Tăng/Bình thường/Giảm
STT Tên biến Định nghĩa biến Loại biến Đơn vị tính
15. ALIPs Là sự khu trú bất thường của tế bào đầu dịng tại trung tâm khoang sinh máu
Nhị phân Cĩ/Khơng
16. Xơ hĩa tủy Là tình trạng tăng sinh quá mức của tế bào tủy
Danh mục Nhiều/Ít/Khơn g 17. Bất thường di truyền tế bào trên nhuộm băng Là các bất thường về số lượng, cấu trúc NST quan sát được trên nhuộm băng
Danh mục Tên bất thường di truyền tế bào 18. Bất thường di truyền tế bào trên FISH Là các bất thường về số lượng, cấu trúc NST quan sát được trên FISH
Danh mục Tên bất thường di truyền tế bào 19. Gen đột biến
gen
Là sự thay đổi trong trình tự của gen
Danh mục Tên gen bị đột biến 20. Nhĩm gen đột
biến
Là gen bị đột biến theo phân nhĩm chức năng
Danh mục Tên nhĩm gen theo chức
năng 21. Thể bệnh Phân loại thể bệnh theo
WHO 2016
Danh mục Tên thể bệnh 22. Tiên lượng di
truyền
Phân nhĩm nguy cơ theo bất thường di truyền tế bào
Danh mục Rất tốt/Tốt/ Trung bình/Xấu 23. IPSS-R Phân nhĩm nguy cơ theo
tiêu chuẩn IPSS-R
Danh mục Rất cao/Cao/ Trung bình/ Thấp/Rất thấp 24. Thời gian sống
thêm tồn bộ
Là thời gian tính từ khi chẩn đốn cho đến khi bệnh nhân tử vong hoặc kết thúc nghiên cứu
Liên tục Tháng
25. Thời gian sống thêm bệnh khơng tiến triển
Là thời gian tính từ khi bắt đầu điều trị cho đến khi bệnh tiến triển
2.2.3. Các tiêu chuẩn được sử dụng trong nghiên cứu:
2.2.3.1. Tiêu chuẩn chẩn đốn tối thiểu HCRLST (hội đồng thuận quốc tế - 2016)
1. Tiêu chuẩn tối thiểu: thỏa mãn cả 2 tiêu chuẩn97–99:
1) Giảm số lượng tế bào máu* (ít nhất một hoặc nhiều loại tế bào trong
máu ngoại vi: hồng cầu, tiểu cầu hoặc bạch cầu) trong vịng ít nhất 4 tháng. Loại trừ trường hợp quá sản tế bào blast trong máu và tủy xương. Trong trường hợp phát hiện các đột biến di truyền đặc hiệu, chẩn đốn HCRLST khơng trì hỗn.
2) Loại trừ tất cả các trường hợp rối loạn sinh máu khác, hoặc các bệnh
khơng liên quan tới sinh máu, hoặc các trường hợp tìm thấy nguyên nhân nguyên phát gây ra tình trạng giảm số lượng tế bào hay loạn sản**. 2. Tiêu chuẩn bắt buộc97–99: ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn
1) Rối loạn hình thái của ít nhất một dịng tế bào (dịng HC, dịng BC hoặc
mẫu tiểu cầu) trên tủy đồ (10% tế bào mỗi dịng cĩ rối loạn hình thái).
2) >15% nguyên hồng cầu sắt vịng hoặc >5% nguyên hồng cầu sắt vịng
và cĩ tồn tại đột biến trên gen SF3B1.
3) 5-19% tế bào blast trên tủy đồ (2-19% blast trên huyết đồ).
4) Bất thường NST đặc hiệu phát hiện trên cơng thức NST hoặc FISH.
3. Đồng tiêu chuẩn HCRLST97–99
(Dành cho những bệnh nhân đáp ứng đủ tiêu chuẩn nhĩm 1 hay tiêu chuẩn tối thiểu, nhưng khơng đủ tiêu chuẩn nhĩm 2 hay tiêu chuẩn bắt buộc. Tuy nhiên cĩ những đặc điểm lâm sàng điển hình như: thiếu máu HC to phụ thuộc truyền máu. Cần thỏa mãn ít nhất 2 đồng tiêu chuẩn này để cĩ thể đặt ra chẩn đốn HCRLST khi chưa cĩ biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm đặc hiệu).
- Tìm thấy biến đổi bất thường trên mơ bệnh học hoặc hĩa mơ miễn dịch mảnh sinh thiết tủy xương hướng đến chẩn đốn HCRLST.
- Bất thường dấu ấn miễn dịch trên bề mặt tế bào tủy được phát hiện bởi kỹ thuật đếm tế bào dịng chảy, với những đồ thị cĩ đa dấu ấn bề mặt liên quan tới HCRLST chỉ ra sự cĩ mặt của một quần thể đơn dịng của dịng hồng cầu và (hoặc) các dịng tế bào tủy khác.
- Cĩ bằng chứng của một quần thể tế bào tủy xương đơn dịng, được chứng minh bởi sự xuất hiện các đột biến gen cĩ liên quan tới HCRLST.
Chú thích:
* Giảm số lượng tế bào máu ngoại vi:
HBG <110 g/L; SLTC <100 G/L; SLBCTT <1,5 G/L; Mono <1 G/L.
** HCRLST thứ phát: Nguyên nhân phổ biến của giảm tế bào hoặc bất thường về hình thái cĩ thể giống HCRLST bao gồm:
- Do thuốc
- Thiếu nguyên liệu tạo máu như B12, acid Folic, đồng - Lạm dụng rượu
- Nhiễm HIV
- Giảm tế bào liên quan đến miễn dịch (Suy tủy xương, lupus, bệnh bạch
cầu lympho hạt lớn…)
- Hội chứng bẩm sinh (thiếu máu di truyền Fanconi, thiếu máu nguyên
2.2.3.2. Tiêu chuẩn phân loại HCRLST theo WHO 2016
Bảng 2.2. Bảng phân loại HCRLST theo WHO 2016100
Phân loại RL hình thái tủy
Giảm tb máu ngoại vi % Nguyên HC sắt vịng % Blast MDS-SLD 1 1 hoặc 2 < 15% hoặc < 5%* BM < 5%, PB < 1%, khơng que auer
MDS-MLD 2 hoặc 3 1 – 3 < 15% hoặc
< 5%*
BM < 5%, PB < 1%, khơng que auer
MDS-RS-SLD 1 1 hoặc 2 ≥ 15% hoặc
≥5%*
BM < 5%, PB < 1%, khơng que auer
MDS-RS-MLD 2 hoặc 3 1 – 3 ≥ 15% hoặc
≥5%*
BM < 5%, PB < 1%, khơng Auer rods HCRLST với del(5q) đơn
độc 1 – 3 1 – 2
Khơng/ bất kỳ
BM < 5%, PB < 1%, khơng Auer rods
MDS-EB-1 0 – 3 1 – 3 Khơng/ bất kỳ BM 5% – 9% hoặc PB 2% - 4%, khơng Auer rods MDS-EB-2 0 – 3 1 – 3 Khơng/ bất kỳ BM 10% – 19% hoặc PB 5% - 19%, hoặc cĩ Auer rods MDS-U
Với blast PB 1% 1 – 3 1 – 3 Khơng/ bất kỳ
BM < 5%, PB = 1%**, khơng Auer rods
Với SLD và giảm 3 dịng 1 3 Khơng/ bất kỳ BM < 5%, PB < 1%,
khơng Auer rods Dựa vào việc xác định di
truyền tế bào bất thường 0 1 - 3 < 15%***
BM < 5%, PB < 1%, khơng Auer rods Giảm TB khĩ chữa
ở trẻ em 1 – 3 1 – 3 Khơng BM < 5%, PB < 2%
*Cĩ đột biến gen SF3B1,**1% Blast đo ở 2 lần khác nhau, ***>15% RS và cĩ RL HC nặng là MDS-SLD
2.2.3.3. Tiêu chuẩn điều trị
Nhĩm bệnh nhân điều trị hỗ trợ
- Tất cả các bệnh nhân được chẩn đốn rối loạn sinh tủy nguyên phát thuộc nhĩm nguy cơ rất thấp và thấp theo phân loại của IPSS-R.
Nhĩm bệnh nhân điều trị decitabin
- Tất cả các bệnh nhân được chẩn đốn rối loạn sinh tủy nguyên phát thuộc nhĩm nguy cơ trung bình, cao và rất cao theo phân loại của IPSS-R.
Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng điều trị HCRLST theo IWG 2018
IWG 2018 là hệ thống đánh giá mới nhất và áp dụng phổ biến trong các nghiên cứu, thử nghiệm lâm sàng với bệnh nhân ung thư, gồm 7 mức độ:
1) Đáp ứng hồn tồn (CR)
- Tủy xương: Số lượng tế bào blast < 5%, khơng cĩ rối loạn dịng - Máu ngoại vi: Khơng cĩ tế bào blast, HBG > 100 g/L, giá trị
tuyệt đối bạch cầu trung tính > 1,5 G/L, số lượng tiểu cầu > 100 G/L, khơng phải truyền khối hồng cầu, sử dụng các yếu tố tăng trưởng trong thời gian 8 tuần.
2) Đáp ứng một phần (PR)
- Giảm 50% số lượng tế bào blast trong tủy xương so với trước điều trị
- Các tiêu chí khác giống như đáp ứng hồn tồn
- Giảm phân độ theo phân loại của HCRLST theo WHO 2016 - Khơng cĩ bằng chứng bệnh tiến triển trong vịng 2-4 tháng.
3) Đáp ứng hồn tồn tủy xƣơng
- Tủy xương: ≤ 5% tế bào blast và giảm ít nhất 50% tế bào blast ở tủy xương so với trước điều trị.
- Máu ngoại vi: cải thiện huyết học được ghi nhận cho đáp ứng hồn tồn tủy xương.
4) Cải thiện Huyết học (HI)
Cải thiện hồng cầu (HI-E)
- Đối với bệnh nhân khơng phụ thuộc truyền máu: khơng truyền máu trong 16 tuần, lượng HBG sau điều trị tăng >1,5 g/dL duy trì trong khoảng thời gian 6 tháng.
- Đối với bệnh nhân gánh nặng truyền máu thấp: trước điều trị bệnh nhân truyền máu 3-7 lần trong 16 tuần, sau điều trị khơng truyền máu trong khoảng thời gian 6 tháng.
- Đối với bệnh nhân gánh nặng truyền máu cao: trước điều trị bệnh nhân truyền máu trên 8 lần trong 16 tuần. Bệnh nhân đáp ứng phần lớn khi sau điều trị khơng truyền máu trong khoảng thời gian 6 tháng. Bệnh nhân đáp ứng một phần khi giảm trên 50% nhu cầu truyền máu trong khoảng thời gian 6 tháng.
Cải thiện tiểu cầu (HI-P)
- Đáp ứng phần lớn: Đối với bệnh nhân cĩ số lượng tiểu cầu trước điều trị nhỏ hơn 100 G/L, mức tăng tuyệt đối từ 30 G/L trở lên. Đối với những bệnh nhân phụ thuộc vào truyền tiểu cầu, duy trì số lượng tiểu cầu ổn định và khơng phụ thuộc vào truyền tiểu cầu. Cần tính đến sự tiến triển của các triệu chứng chảy máu. - Đáp ứng một phần: Đối với những bệnh nhân cĩ số lượng tiểu
cầu trước điều trị nhỏ hơn 100 G/L, sau điều trị số lượng tiểu cầu tăng 50% trở lên lớn hơn 10 G/L nhưng nhỏ hơn 30 G/L.
Cải thiện bạch cầu trung tính (HI-N)
- Đáp ứng phần lớn: Đối với bệnh nhân cĩ số lượng tuyệt đối bạch cầu trung tính < 1,5 G/L trước điều trị, sau điều trị tăng ít nhất 100% với giá trị từ 0,5 G/L trở lên.
- Đáp ứng một phần: Đối với bệnh nhân cĩ số lượng tuyệt đối bạch cầu trung tính < 1,5 G/L trước điều trị, sau điều trị tăng từ 0,1 đến 0,2 G/L.
5) Bệnh ổn định
- Khơng đạt được lui bệnh một phần nhưng khơng cĩ dấu hiệu bệnh tiến triển trên 8 tuần.
6) Thất bại
- Bệnh nhân tử vong trong quá trình điều trị hoặc bệnh tiến triển xấu hơn với giảm các dịng tế bào máu, tăng tỉ lệ blast tủy xương hoặc tiến triển sang nhĩm bất lợi hơn so với trước khi điều trị.
7) Bệnh tái phát sau khi đã đáp ứng điều trị một phần hoặc hồn tồn
Với ít nhất một trong số các tiêu chí sau: - Tỉ lệ tế bào blast như trước điều trị
- Giảm 50% mức độ đáp ứng tối đa của bạch cầu hạt hoặc tiểu cầu - Giảm lượng HBG ít nhất 1,5 g/dL hoặc phụ thuộc truyền máu.