Tại Việt Nam, ảnh hưởng của suy thận mạn đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân đang điều trị bảo tồn bằng thuốc là vấn đề cần được làm sáng tỏ hơn nữa. Nghiên cứu được thực hiện để tìm hiểu chất lượng cuộc sống của nhóm bệnh nhân này và các yếu tố liên quan khác.
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 NGHIÊN CỨU CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG CỦA BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN ĐANG ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI PHỊNG KHÁM NỘI THẬN BỆNH VIỆN CHỢ RẪY NĂM 2012 Nguyễn Thị Kim Liên*, Nguyễn Đỗ Ngun**, Tơ Minh Ngọc*** TĨM TẮT Mở đầu: Tại Việt Nam, ảnh hưởng của suy thận mạn đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân đang điều trị bảo tồn bằng thuốc là vấn đề cần được làm sáng tỏ hơn nữa. Nghiên cứu được thực hiện để tìm hiểu chất lượng cuộc sống của nhóm bệnh nhân này và các yếu tố liên quan khác. Mục tiêu: Xác định điểm trung bình về chất lượng cuộc sống và các yếu tố liên quan của bệnh nhân suy thận mạn đang điều trị bảo tồn ngoại trú tại bệnh viện Chợ Rẫy năm 2012. Phương pháp nghiên cứu:Nghiên cứu cắt ngang mơ tả trên 319 đối tượng được chọn ngẫu nhiên hệ thống tại bệnh viện Chợ Rẫy. Kết quả: Điểm trung bình về chất lượng cuộc sống của bệnh nhân được đánh giá qua thang đo SF36 là 42,5; trong đó điểm sức khỏe thế chất là 46,4 và điểm sức khỏe tinh thần là 38,7. Điểm sức khỏe thể chất có mối tương quan với thời gian chẩn đốn, chỉ số BUN và creatinin. Điểm sức khỏe tinh thần có mối liên quan với tuổi, nơi cư trú, tình trạng hơn nhân, nghề nghiệp và độ lọc cầu thận ước đốn eGFR; có mối tương quan với thời gian chẩn đốn đến điều trị. Kết luận: Chất lượng cuộc sống của đối tượng nghiên cứu có liên quan đến các yếu tố: thời gian chẩn đốn, tuổi, tình trạng hơn nhân, nghề nghiệp, eGFR, chỉ số BUN và creatinin. Từ khóa: chất lượng cuộc sống, SF‐36, suy thận mạn. ABSTRACT STUDY ON THE QUALITY OF LIFE OF CHRONIC RENAL FAILURE PATIENTS AT RENAL ENDOCRINE CLINIC‐CHO RAY HOSPITAL, 2012 Nguyen Thi Kim Lien, Nguyen Do Nguyen, To Minh Ngoc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 474 – 480 Background: In Vietnam, effects of chronic renal failure on quality of life of patients who were in a conservative care with drugs need to be considered significantly. This study was undertaken to examine quality of life this patient group and related factors. Objectives: To determine the average score of quality of life and related factors among chronic renal failure out‐patients who were in a conservative care with drugs at Cho Ray Hospital in 2012. Methods: A cross‐sectional study was conducted with 319 participants who were chosen by a systematic random sampling method at Cho Ray Hospital. Result: The average score of SF36 was 42.5; physical health score was 46.4; mental health score was 38.7. The physical health score was correlated with patient’s diagnosing time, BUN and creatinin index. The mental health score was associated with patient’s age, residence, marital status, occupation, eGFR, and diagnosing time. Conclusion: The quality of life of chronic renal failure out‐patients was related to factors: patient’s **Khoa Y tế Cơng cộng Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh Khoa Xét nghiệm, Bệnh viện Chợ Rẫy ***Ban phát triển dự án nghiên cứu khoa học, Leafshield Group Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Thị Kim Liên ĐT: 0916912717 Email: kimlien.choray@gmail.com * 474 Chun Đề Y Tế Cơng Cộng Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Nghiên cứu Y học diagnosing time, age, residence, marital status, occupation, eGFR, BUN and creatinin index. Key words: quality of life, SF‐36, chronic renal failure. ĐẶT VẤN ĐỀ Suy thận mạn (STM) là một trong những vấn đề y học được nhiều người quan tâm vì nó dễ dàng dẫn tới những biến chứng nguy hiểm khác, hoặc thậm chí tử vong. Suy thận mạn khơng chỉ ảnh hưởng đến sức khỏe thể chất mà còn tác động đến sức khỏe tinh thần của bệnh nhân và do đó làm giảm chất lượng cuộc sống (CLCS) của họ. Những yếu tố nguy cơ được quan tâm là tuổi, giới, chủng tộc(1,2,8,10,4). Theo một nghiên cứu tại Hà Nội cho thấy 75,9% bệnh nhân chạy thận nhân tạo chu kỳ có CLCS thấp (điểm SF36 ≤50), trong khi đó chỉ 5,35% bệnh nhân có CLSC khá tốt (SF36 >75 điểm); và các yếu tố ảnh hưởng đến CLCS bao gồm: nồng độ hemoglobin, chất lượng cuộc lọc máu, nồng độ albumin máu và CRP huyết thanh(7). Tại bệnh viện Chợ Rẫy, điểm CLCS của bệnh nhân sau chạy thận tăng lên 41,3 điểm so với trước chạy thận là 12,1 điểm(5). Mỗi năm, khoa Nội Thận ‐ bệnh viện Chợ Rẫy tiếp nhận gần 4000 ca bệnh nội trú và 38.000 ca điều trị ngoại trú, số lượng bệnh nhân có xu hướng tăng qua các năm(5). Tuy nhiên bệnh nhân đang điều trị suy thận mạn bảo tồn bằng thuốc lại ít được chú ý đến so với bệnh nhân đang áp dụng phương pháp điều trị thay thế.Nghiên cứu này nhằm xác định điểm trung bình về chất lượng cuộc sống của bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn điều trị bảo tồn bằng thuốc ở độ tuổi trưởng thành đang điều trị ngoại trú tại phòng khám nội thận bệnh viện Chợ Rẫy năm 2012 và mối liên quan của điểm chất lượng cuộc sống với các đặc tính của mẫu nghiên cứu và các chỉ số xét nghiệm. ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu thực hiện trên bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn điều trị bảo tồn bằng thuốc ở độ tuổi trưởng thành, đang điều trị ngoại trú tại phòng khám nội thận ‐ bệnh viện Chợ Rẫy năm Chuyên Đề Y Tế Công Cộng 2012. Loại trừ các bệnh nhân không muốn tham gia nghiên cứu, không thể trả lời phỏng vấn, bệnh nhân nặng đang bị suy hô hấp và bệnh nhân kèm theo bệnh lý ung thư. Cỡ mẫu nghiên cứu Cỡ mẫu được tính theo phương pháp dành cho nghiên cứu cắt ngang mô tả: N=[ σ2]/d2 Giả định giá trị σ được ước lượng dựa theo nghiên cứu của Lê Việt Thắng trên 112 bệnh nhân suy thận mạn tính được chạy thận nhân tạo chu kỳ, với điểm trung bình chất lượng cuộc sống SF‐36 là 40,78 ± 19,37(7). Độ chính xác mong muốn là 2,5 với mức ý nghĩa thống kê 0,05 và dự trù 25% mất dữ liệu BUN và creatinin, do đó, cỡ mẫu tối thiểu là 308 bệnh nhân. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu cắt ngang mô tả với phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống với khoảng cách mẫu k=200:10=20. Một số ngẫu nhiên I ≤ 20 sẽ được chọn mỗi ngày. Phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân dựa trên bộ câu hỏi phỏng vấn soạn sẵn và thu thập kết quả xét nghiệm cận lâm sàng. Dữ liệu thu thập được nhập bằng phần mềm EpiData 3.1và phân tích bằng phần mềm Stata 11.0. Liệt kê và định nghĩa biến số Điểm sức khỏe thể chất Là trung bình cộng điểm của 5 lĩnh vực: sức khỏe liên quan hoạt động chức năng, giới hạn hoạt động do khiếm khuyết chức năng, sức khỏe liên quan cảm nhận đau đớn, sức khỏe tổng quát, sức khỏe liên quan đến cảm nhận cuộc sống. Điểm sức khỏe tinh thần Là trung bình cộng điểm của 5 lĩnh vực: sức khỏe tổng quát, sức khỏe liên quan đến cảm nhận cuộc sống, sức khỏe liên quan đến hoạt động xã hội, giới hạn hoạt động do khiếm khuyết tâm lý, sức khỏe tinh thần tổng quát. 475 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Tổng điểm chung của thang đo SF36 được tính bằng trung bình cộng điểm sức khỏe thể chất và điểm sức khỏe tinh thần. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN đối tượng nghiên cứu có thời gian chẩn đốn đến điều trị xấp xỉ trên dưới 5 tháng. Vì vậy, đây cũng là một trong những ngun nhân góp phần lý giải cho các kết quả về sau. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu Kết quả xét nghiệm cận lâm sàng Nghiên cứu được thực hiện trên 319 đối tượng hội đủ các tiêu chí chọn mẫu. Độ tuổi trung bình là 48 ± 12 tuổi, kết quả này phù hợp với nghiên cứu của tác giả Lê Việt Thắng (48 ± 13 tuổi); và cao hơn so với nghiên cứu tại Ấn Độ (42 ± 13 tuổi)(7); sự khác biệt về tuổi trung bình mắc STM có sự chênh lệch nhất định ở các quốc gia khác nhau. Tỷ lệ nam xấp xỉ nữ, 47% và 53%; tỷ lệ bệnh nhân đến từ các tỉnh khác (67%) cao gấp đơi so với tỷ lệ bệnh nhân đến từ TP.Hồ Chí Minh (33%), các kết quả này đều phù hợp nghiên cứu của Lâm Nguyễn Nhã Trúc tại bệnh viện Chợ Rẫy năm 2007(6).Về tình trạng hơn nhân: 75% đối tượng có gia đình, 25% đối tượng độc thân, điều này được giải thích vì đối tượng tham gia nghiên cứu là người trưởng thành. Về nghề nghiệp của đối tượng: 19% lao động trí óc, 45% lao động chân tay. Về cách chi trả viện phí: 78% đối tượng tự chi trả, 22% đối tượng được người thân chi trả. 90% tổng số đối tượng tham gia có bảo hiểm y tế, tỉ lệ này được lý giải bởi việc đối tượng sử dụng bảo hiểm y tế nhằm cho việc điều trị STM trong một thời gian dài. Bảng 2: Kết quả các chỉ số xét nghiệm của đối tượng nghiên cứu Bảng 1: Thời gian chẩn đốn bệnh đến điều trị của bệnh nhân Đặc tính (n=319) Trung bình Trung vị GTNN GTLN Thời gian chẩn đốn đến điều trị 22,5 0,5 120 (tháng) Thời gian từ lúc chẩn đốn đến điều trị bệnh của đối tượng trung bình là 22,5 tháng, dao động từ 2 đến 48 tháng. Đối tượng điều trị sớm nhất là sau 0,5 tháng sau khi được chẩn đoán STM và chậm nhất là sau 120 tháng. Do tỷ lệ bệnh nhân ngoại tỉnh cao và đối tượng thường chỉ đến tái khám và điều trị khi nhận thấy những dấu hiệu bệnh rõ ràng nên thời gian chẩn đốn bệnh đến điều trị có sự chênh lệch rất lớn, có khoảng 50% 476 Chỉ số n TB BUN (mg/dl) 319 68,3 Creatinin (mg/dl) 319 7,3 Hb (g/dl) 143 10,4 Độ lệch chuẩn Trung vị 28,8 65,0 4,9 6,7 17,68 10,6 Kết quả xét nghiệm cho thấy chỉ số BUN đạt trung bình 68,3 mg/dl với độ lệch chuẩn 28,8 mg/dl (nhỏ nhất: 10,0, cao nhất: 107,0 mg/dl). Nồng độ creatinin trong máu trung bình là 7,3 ± 4,9 mg/dl (nhỏ nhất: 1,1 mg/dl, cao nhất: 22,0 mg/dl). Nồng độ hemoglobin trong máu trung bình là 10,4 ± 17,68 g/dl nhưng do xét nghiệm Hb bị mất mẫu > 50% nên khơng đưa vào phân tích. Do có rất nhiều ngun nhân gây bệnh STM nên các chỉ số xét nghiệm đóng vai trò quan trọng và hữu ích để tiên lượng tình trạng bệnh và chỉ ra hướng điều trị thích hợp cho mỗi bệnh nhân. Các chỉ số xét nghiệm trong nghiên cứu này cho thấy bệnh nhân suy thận ở mức từ trung bình – nặng (độ II, III). Chỉ số BUN và creatinin trung bình cao hơn nhiều so với trị số ở người bình thường (0,5 – 1,3 mg%). Chỉ số Hemoglobin là 10,4 thấp hơn so với giá trị tham khảo (đối với phụ nữ là 12 – 16 g/dL và nam là 13 – 18 g/dL) do người bệnh suy thận khơng tạo đủ nội tiết tố, kích thích tủy xương tạo hồng cầu. Vì vậy, trước đây một trong những giải pháp điều trị suy thận mạn là truyền máu(4). Bảng 3: Phân loại chức năng thận theo eGFR Độ lọc cầu thận từ Creatinin huyết (eGFR) (ml/phút/1,73m ) Giai đoạn II (60 – 89) Giai đoạn III (30 – 59) Giai đoạn IV (15 – 29) Giai đoạn V (≤15) Tần số (n) 12 37 50 218 Tỉ lệ% (4) (12) (16) (68) Chức năng thận có thể được phân loại thành các giai đoạn dựa vào độ lọc cầu thận ước đoán (eGFR). Chỉ số eGFR được ước tính Chun Đề Y Tế Cơng Cộng Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Nghiên cứu Y học dựa trên tuổi, giới tính và chỉ số xét nghiệm creatinin huyết thanh của một người, nghĩa là độ lọc cầu thận càng cao thì thận làm việc càng tốt. Kết quả phân tích cho thấy tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu đều có eGFR từ 89ml/phút/1,73 m2 trở xuống, trong đó phần lớn bệnh nhân tham gia nghiên cứu có eGFR ≤ 15ml/phút/1,73 m2 (68%) tương ứng chức năng thận giai đoạn V. Vì giai đoạn V là suy thận giai đoạn cuối với đầy đủ các biểu hiện của STM, do đó mà số lượng bệnh nhân trong nghiên cứu cũng tăng dần theo từng chức năng thận. Chỉ có một số bệnh nhân (4%) có eGFR nằm trong khoảng 60‐89 ml/phút/1,73 m2, nghĩa là chức năng thận ở giai đoạn II‐thận bị tổn thương trung bình. Điểm trung bình về chất lượng cuộc sống tật bởi những biểu hiện của bệnh trên chính cơ thể của họ và thời gian điều trị lâu dài đòi hỏi kiên trì nên dẫn đến tinh thần bệnh nhân giảm sút; bên cạnh đó, những áp lực từ cơng việc, gánh nặng chi phí điều trị và nhịp sống bận rộn làm giảm sự quan tâm chăm sóc giữa các thành viên gia đình và người bệnh, đặc biệt là về mặt tinh thần; đồng thời, quan niệm về bệnh mạn tính có thể cũng là một nguyên nhân. Do đó, điểm sức khỏe tinh thần của bệnh nhân thấp hơn điểm sức khỏe thể chất, kết quả này phù hợp với kết quả trên nhóm bệnh nhân điều trị giai đoạn bảo tồn trong nghiên cứu của Hoàng Bùi Bảo thực hiện tại bệnh viện Trung ương Huế và cũng tương đương với nghiên cứu trên bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối ở Hàn Quốc(3,9). Bảng 4: Điểm số sức khỏe thể chất và sức khỏe tinh thần SF36 (n=319) Mối liên quan giữa điểm chất lượng cuộc sống với các đặc tính mẫu Chất lượng sống Sức khỏe thể chất Sức khỏe tinh thần Tổng điểm SF36 Trung bình 46,4 38,7 42,5 Độ lệch chuẩn 7,8 11,2 8,1 Điểm trung bình chất lượng cuộc sống về sức khỏe thể chất (SKTC) là 46,4 ± 7,8 điểm (nhỏ nhất: 21,3 điểm, lớn nhất: 75,0 điểm). Điểm trung bình của chất lượng cuộc sống về sức khỏe tinh thần (SKTT) là 38,7 ± 11,2 điểm (khoảng dao động 23,7 – 73,0 điểm). Điểm trung bình của thang đo SF‐36 là 42,5 ± 8,1 với điểm số cao nhất là 63,5 và thấp nhất là 29,9 (chiếm 0,94% và 2,82%) trong khi đó tiêu chuẩn CLCS cho một bệnh nhân mắc bệnh mạn tính cần điều trị lâu dài là SF36 trên 75 điểm(8). Kết quả này cao hơn hẳn so với nghiên cứu của Lâm Nguyễn Nhã Trúc có điểm CLCS ở bệnh nhân trước và sau chạy thận lần lượt là 12 điểm và 41 điểm và nghiên cứu của Lê Việt Thắng có đểm CLCS ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 40,78 điểm(6,7). Điểm sức khỏe tinh thần của bệnh nhân tham gia nghiên cứu thấp hơn 7,7 điểm so với điểm sức khỏe thể chất, điều này được lý giải bởi một số nguyên nhân sau đây: trước tiên là cảm giác lo sợ bệnh Chun Đề Y Tế Cơng Cộng Bảng 5: Mối liên quan giữa điểm sức khỏe thể chất với đặc tính mẫu Đặc tính Nhóm tuổi* 20 – 29 30 – 39 40 – 49 50 – 59 60 – 81 Tình trạng nhân Sống Sống chung Phân loại eGFR (ml/phút/1,73m2) Giai đoạn II (60-89) Giai đoạn III(30-59) Giai đoạn IV(15- 29) Giai đoạn V (≤15) Sức khỏe thể chất n TB ĐLC 27 46 98 109 39 49,5 45,8 46,4 36,2 37,9 6,9 5,4 9,2 7,7 6,8 78 241 47,7 46,0 8,4 7,6 12 37 50 218 48,2 48,9 46,4 45,8 9,7 7,6 8,2 7,6 p 0,07 0,09 0,14 Có sự khác biệt giữa các đối tượng ở các nhóm tuổi khác nhau, tình trạng hơn nhân và phân loại bệnh theo eGFR, tuy nhiên sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê. Có thể do cỡ mẫu chưa đủ lớn để khẳng định các mối liên quan này. 477 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Bảng 6: Mối liên quan giữa điểm sức khỏe tinh thần với đặc tính mẫu và eGFR Đặc tính Nhóm tuổi* 20 – 29 30 – 39 40 – 49 50 – 59 60 – 81 Tình trạng nhân Sống Sống chung Nơi cư trú Tỉnh Thành phố Nghề nghiệp* Lao động trí óc Lao động tay chân Khác (hưu/già) Phân loại eGFR(ml/ph/1,73m ) Giai đoạn II (60-89) Giai đoạn III(30-59) Giai đoạn IV(15- 29) Giai đoạn V (≤15) Sức khỏe tinh thần TB ĐLC p 27 46 98 109 39 42,4 38,8 40,7 36,2 37,9 10,1 10,1 12,5 10,7 9,6 0,02 Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về điểm SKTT ở những đối tượng có nghề nghiệp khác nhau (p = 0,004). Đối tượng lao động trí óc và lao động chân tay có điểm SKTT cao hơn những người đã về hưu/già. Mối liên quan này có thể bị ảnh hưởng bởi tuổi của đối tượng. 78 241 43,7 37,1 11,1 10,7 0,001 Nhóm bệnh nhân giai đoạn II có điểm SKTT thấp hơn so với nhóm có giai đoạn III, IV hoặc V và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p = 0,03). 215 104 37,7 40,7 10,1 12,9 0,04 59 145 115 41,4 40,1 35,5 12,5 11,6 9,1 0,004 12 37 50 218 30,7 40,3 40,8 38,4 2,5 10,7 12,7 11,0 n Mối tương quan giữa điểm chất lượng cuộc sống với thời gian chẩn đốn bệnh đến điều trị và các chỉ số xét nghiệm Bảng 7: Tương quan giữa điểm trung bình sức khoẻ thể chất với thời gian chẩn đốn bệnh đến điều trị và các chỉ số xét nghiệm 0,03 Bệnh nhân tham gia nghiên cứu càng lớn tuổi thì điểm SKTT càng giảm, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0,02. Có thể do các bệnh nhân lớn tuổi có sức khỏe thể chất kém hơn và họ đồng thời nhận biết được điều này, ngồi ra việc tạo ra gánh nặng tài chính cho con cháu cũng có thể là ngun nhân khiến đối tượng thuộc nhóm lớn tuổi hơn dễ bị sa sút về mặt tinh thần. Điểm SKTT trung bình ở người độc thân (43,7 ± 11,1) cũng cao hơn những người đã có gia đình (37,1 ± 10,7) và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p= 0,001. Có thể do những áp lực tâm lý và vật chất đã gây ảnh hưởng lên chất lượng cuộc sống của đối tượng này về mặt tinh thần. Những bệnh nhân ở tỉnh có điểm sức khỏe tinh thần (37,7 ± 10,1) thấp hơn những người ở thành phố Hồ Chí Minh (40,7 ± 12,9) và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p= 0,04. Kết quả này phù hợp với hồn cảnh thực tế, do việc điều trị xa nhà sẽ gây tốn kém về thời gian, chi phí, đồng thời những bất an khi phải rời khỏi nơi ở 478 trong thời gian dài sẽ ảnh hưởng đến cả sức khỏe tinh thần và thể chất của đối tượng. Các yếu tố Thời gian chẩn đoán (tháng) BUN (mg/dl) Creatinin (mg/dl) Hệ số KTC 95% p -0,04 -0,066 – -0,006 0,02 -0,03 -0,064 – -0,005 0,02 -0,19 -0,367 – -0,022 0,03 Kết quả cho thấy mối tương quan có ý nghĩa thống kê giữa điểm sức khỏe thể chất với thời gian chẩn đốn bệnh đến điều trị (p=0,02) và các chỉ số xét nghiệm: BUN (p=0,02) và Creatinin (p = 0,03).Khi thời gian chẩn đốn bệnh đến điều trị tăng lên một tháng thì điểm sức khỏe thể chất giảm 0,04 điểm. Khi chỉ số xét nghiệm BUN tăng lên một đơn vị thì điểm sức khỏe thể chất giảm 0,03 điểm. Khi chỉ số xét nghiệm creatinin tăng lên một đơn vị thì điểm sức khỏe thể chất giảm 0,19 điểm. Bảng 8: Tương quan giữa điểm trung bình sức khoẻ tinh thần với thời gian chẩn đốn bệnh đến điều trị và các chỉ số xét nghiệm Yếu tố Thời gian chẩn đoán (tháng) BUN (mg/dl) Creatinin (mg/dl) Hệ số