NGHIÊN CỨU CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG CỦA BỆNH NHÂN SAU MỔ NỘI SOI CẮT TÚI MẬT DO SỎI

Trong một nghiên cứu tại ThụyĐiển, 150 bệnh nhân có sỏi túi mật có triệu chứng nhưng từ chối mổ c t túi mật,theo dõi trong 2 năm thấy có đến 27 % trong số này có biến chứng nặng về đường

HỒ THỊ DIỄM THU

NGHIÊN CỨU CHẤT LƢỢNG CUỘC SỐNG

CỦA BỆNH NHÂN SAU MỔ NỘI SOI

CẮT TÚI MẬT DO SỎI

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 2014

HỒ THỊ DIỄM THU

NGHIÊN CỨU CHẤT LƢỢNG CUỘC SỐNG

CỦA BỆNH NHÂN SAU MỔ NỘI SOI

CẮT TÚI MẬT DO SỎI

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 2014

NGOẠI - GAN MẬT62.72.07.30

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌCPGS.TS TRẦN THIỆN TRUNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 2014

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu củariêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực

và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

HỒ THỊ DIỄM THU

methyl tert – butyl ether.Phép kiểm chi bình phương.phải.

lớn hơn hoặc bằng

nhỏ hơn hoặc bằng

ANOVA ANalysis Of VAriance between group – Phân tích phương sai giữa các

nhóm

CSQ

ERCP

Condition – Specific Questionnaire – Câu hỏi điều kiện cụ thể

Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography – Nội soi mật tụyngược dòng

EORTC European Organisation for Research and Treatment of Cancer – Tổ chức

nghiên cứu và điều trị ung thư Châu Âu

GIQLI Gastrointestinal Quality of Life Index – Chỉ số chất lượng cuộc sống

đường tiêu hóa

Nottingham Health Profile – Sơ lược ngành Y tế Nottingham

the Pain Catastrophizing Scale – Thang điểm đánh giá đau

Quality of Life – Chất lượng cuộc sống

Quality of Life Questionnaire – Bảng câu hỏi về chất lượng cuộc sống.Short - Form 36 – Dạng câu hỏi ng n

Computed Tomography – Kỹ thuật chụp c t lớp

Visual Analogue Scale – Thang điểm đánh giá đau

Wall Echogenicity Shadowing – Bóng mờ thành siêu âm

1.1 Bệnh sỏi túi mật và sỏi các ống

mật 4

1.2 Ảnh hưởng của bệnh sỏi túi mật đến chất lượng cuộc sống 19

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33

2.1 Đối tượng nghiên cứu 33

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 33

2.3 Thiết kế nghiên cứu 33

2.4 Phương pháp nghiên cứu 34

2.5 Ghi nhận kết quả 45

2.6 So sánh kết quả 46

2.7 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu 47

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 483.1 Đặc điểm bệnh nhân 48

3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 50

3.3 Chẩn đoán 52

3.4 Kết quả phẫu thuật 54

3.5 Đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân 56

3.6 Kết quả cuối cùng 70

4.3 Chẩn đoán

75 4.4 Kết quả phẫu thuật

76 4.5 Các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân

77 4.6 Nghiên cứu chất lượng cuộc sống của bệnh nhân

80 KẾT LUẬN 102

KIẾN NGHỊ 104

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU 105

TÀI LIỆU THAM KHẢO 106 PHỤ LỤC

Bản 1 1 Viêm túi mật cấp do sỏi 11Bản 2 2 Cho điểm các câu hỏi 37

Bản 2 3 Tính điểm trung bình các khoản của 8 lĩnh vực 38

Bản 3.4 Phân bố tình trạng bệnh nhân khi nhập viện 50

Bản 3.5 Các bệnh kèm theo 50

Bản 3.6 Triệu chứng cơ năng 50Bản 3.7 Triệu chứng thực thể 51

Bản 3.8 Cận lâm sàng 51Bản 3.9 Chẩn đoán trước mổ 52

Bản 3.10 Chẩn đoán sau mổ 52

Bản 3.11 Chẩn đoán mô bệnh học sau mổ 52

Bản 3 12 So sánh giữa chẩn đoán trước và sau mổ của nhóm không triệu

Bản 3.14 Tình hình đặt dẫn lưu dưới gan 55Bản 3.15 Thời gian đau vết mổ 55Bản 3.16 Thời gian có trung tiện 55

Bản 3 17 Các rối loạn tiêu hóa hết sau 1 tháng 56

Bản 3.18 Các rối loạn tiêu hóa ngay từ sau mổ và hết sau 3 tháng 57

Bản 3 19 Các rối loạn tiêu hóa ngay từ sau mổ và hết sau 6 tháng 57

Bản 3 20 Điểm số trước phẫu thuật theo bộ câu hỏi SF-36 63

Bản 3 21 Điểm số sau phẫu thuật 1 tháng theo bộ câu hỏi SF-36 63

Bản 3 22 Điểm số sau phẫu thuật 3 tháng theo bộ câu hỏi SF-36 64

Bản 3 23 So sánh chất lượng cuộc sống trước và sau phẫu thuật 1, 3 tháng 65

Bản 3 24 So sánh chất lượng cuộc sống trước và sau phẫu thuật 1 tháng 66

Bản 3 25 So sánh chất lượng cuộc sống trước và sau phẫu thuật 3 tháng 66

Bản 3 29 Thay đổi triệu chứng lâm sàng trước và sau phẫu thuật 69

H n 1 1 Siêu âm viêm túi mật 9

H n 1 2 Sỏi di chuyển trong túi mật 9

H n 1 3 Siêu âm túi mật bình thường .9

H n 1 4 Siêu âm sỏi túi mật với bóng lưng sạch .9

H n 1 5 Dấu hiệu WES trên siêu âm túi mật 10

Hình 1.6 Chụp túi mật đường uống……….12

Hình 1.7 Chụp đường mật qua ống T……… 13

Hình 1.8 Chụp c t lớp……… 14

Hình 1.9 Chụp mật-tụy ngược dòng nội soi……….15

Hình 1.10 Chụp mật-tụy cộng hưởng từ……….15

B u ồ 3 1 Phân bố tuổi 48

B u ồ 3.2 Phân bố nghề nghiệp 49

B u ồ 3.3 Phân bố địa bàn dân cư 49

B u ồ 3 4 Thời gian phẫu thuật 54

B u ồ 3.5 Điểm số trước phẫu thuật 58

B u ồ 3.6 Điểm số sau phẫu thuật 1 tháng

59 B u ồ 3 7 Điểm số sau phẫu thuật 3 tháng

59 B u ồ 3.8 Điểm số trước phẫu thuật 60

B u ồ 3.9 Điểm số sau phẫu thuật 1 tháng

61 B u ồ 3.10 Điểm số sau phẫu thuật 3 tháng

61 B u ồ 3 11 Điểm số sau phẫu thuật 6 tháng

62 B u ồ 3 12 Số bệnh nhân đến tái khám tại các thời điểm sau mổ 70

MỞ ĐẦU

Túi mật là một tạng có vai trò lưu trữ và làm mật cô đặc trước khi chảy vào

tá tràng Sỏi túi mật rất phổ biến ở phương Tây Ở Mỹ, khoảng 20 triệu người m cbệnh sỏi túi mật (chiếm 10 % dân số) và có khoảng 1 triệu trường hợp mới đượcphát hiện mỗi năm Ở châu Phi tỉ lệ m c sỏi túi mật là dưới 5 % và châu Á là 5 –10% [7], [132] Ngày nay, có nhiều cải tiến trong lĩnh vực chẩn đoán hình ảnh íthoặc không xâm hại, siêu âm được sử dụng rộng rãi nên tỉ lệ sỏi túi mật đơn thuần

được phát hiện tại châu Á chiếm tỉ lệ ngày càng tăng [39]

Sỏi túi mật có thể có hoặc không có triệu chứng Nhiều bệnh nhân sỏi túi mật

được phát hiện tình cờ qua khám sức khỏe định kỳ hay khám các bệnh khác màtrước đó không có triệu chứng gì của sỏi túi mật Trong một nghiên cứu tại ThụyĐiển, 150 bệnh nhân có sỏi túi mật có triệu chứng nhưng từ chối mổ c t túi mật,theo dõi trong 2 năm thấy có đến 27 % trong số này có biến chứng nặng về đường

mật cần phải mổ cấp cứu [114]

Triệu chứng của sỏi túi mật đa số là đau âm ỉ vùng thượng vị và dưới sườnphải Diễn tiến lâm sàng của bệnh sỏi túi mật thường qua 3 giai đoạn: không triệuchứng, có triệu chứng và biến chứng Các biến chứng của sỏi túi mật bao gồm: hoại

tử túi mật, thấm mật phúc mạc, viêm phúc mạc mật, viêm tụy cấp, rò túi mật - tátràng… Các biểu hiện của sỏi túi mật thay đổi từ không triệu chứng đến có triệuchứng đau bụng dữ dội và các biến chứng ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộcsống của bệnh nhân

Chỉ định phẫu thuật của bệnh sỏi túi mật khi có: viêm túi mật cấp, viêm túimật mạn, hay các biến chứng Tuy nhiên, chỉ định phẫu thuật c t túi mật vẫn còn có

nhiều ý kiến khác nhau [114] và chưa có phương pháp nào có thể dự đoán nguy cơ

xảy ra các biến chứng ở các bệnh nhân sỏi túi mật không

mổ

Việc điều trị sỏi túi mật có biến chứng chiếm một phần lớn chi phí y tế [30],[93] Hầu hết sỏi túi mật không có triệu chứng [22], [66] và không xác định đượcthời điểm xảy ra biến chứng Tuy nhiên, có một sự thống nhất là những bệnh nhân

sỏi túi mật có triệu chứng thì cần được xem xét để phẫu thuật c t bỏ túi mật Đốivới những trường hợp này, thời gian tiến hành phẫu thuật cần được cân nh c và phụ

thuộc vào nguy cơ, chi phí và các triệu chứng Các triệu chứng có thể không thayđổi, hoặc xấu đi hay xuất hiện thêm các triệu chứng mới sau phẫu thuật c t túi mật

1994), Eypasch và cộng sự [52] đã sử dụng bộ câu hỏi GIQLI để đánh giá chấtlượng cuộc sống của bệnh nhân sau mổ về đường tiêu hóa Tại New Zealand (năm2006), Chen và cộng sự [38] đã áp dụng hai bộ câu hỏi trên để đánh giá chất lượng

cuộc sống của bệnh nhân sau phẫu thuật nội soi c t túi mật do

sỏi

Nghiên cứu nhằm đánh giá những thay đổi tâm lý, sinh lý, bệnh lý trong cơthể người bệnh khi không còn túi mật, xác định những thay đổi này ảnh hưởng đến

chất lượng cuộc sống của người bệnh như thế nào, nhận định các biến chứng củaphẫu thuật c t túi mật nội soi, nhận định về chất lượng cuộc sống của người bệnhsau mổ c t túi mật nội soi do sỏi Dựa vào chỉ định mổ, theo dõi sau mổ để biếtđược những triệu chứng nào xuất hiện sau mổ ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống

của người bệnh, cũng như những triệu chứng nào gây khó chịu cho người bệnhtrước mổ và mất đi sau mổ Từ đó xem lại chỉ định mổ có phù hợp không Nhữngtriệu chứng nào xuất hiện sau mổ thường gặp nhất, nguyên nhân từ đâu và ảnhhưởng đến chất lượng cuộc sống người bệnh như thế nào để đưa ra hướng dự phòng

và điều trị Chi phí y tế nhiều ít ra sao Đó cũng là lý do chúng tôi lựa chọn nghiêncứu đề tài này

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Việc nghiên cứu và đánh giá chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân sau c t túimật nội soi do sỏi tập trung vào các mục tiêu sau đây:

1 Đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân trước mổ và sau mổ bằng hai

bộ câu hỏi SF-36 và GIQLI

2 So sánh chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau mổ theo từng nhóm có và

không có triệu chứng

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Có nhiều loại bệnh của hệ thống đường mật, bao gồm sỏi túi mật, sỏi ốngmật, viêm túi mật, viêm ống mật, ung thư ống mật… Sỏi túi mật gặp nhiều ở tuổitrên 60, ở phụ nữ béo phì với tăng estrogen, nhịn ăn hay ăn kiêng kéo dài, sụt cân

nhanh, dùng thuốc hạ cholesterol, đái tháo đường, bệnh hồng huyết cầu hình liềm

Ngày nay đa số các trường hợp sỏi có thể chữa khỏi nhanh chóng Chẩn đoán siêu

âm và các hình ảnh học khác có vai trò quan trọng trong chẩn đoán và điều trị

1.1 Bện sỏ tú mật và sỏ các ốn mật

Sỏi của túi mật hay của các ống mật trong và ngoài gan là những kết khối

r n, đa số là hỗn hợp của cholesterol, calci bilirubinat và calci carbonat, nhưng đôikhi là sỏi đơn thuần của một trong các thành phần nói trên Có hai loại sỏi mậtchính: (1) sỏi cholesterol là loại sỏi chính ở Âu Mỹ, (2) sỏi s c tố, thường gặp hơn ởcác bệnh nhân m c bệnh gan, nhiễm khuẩn các ống mật hay các bệnh về máu, là sỏi

ống mật nguyên phát chính của phương đông (trừ Nhật Bản)

[57]

Ở phương tây và Nhật Bản, sỏi túi mật rất phổ biến trong khi tỉ lệ sỏi ốngmật lại khá thấp Sỏi từ túi mật đôi khi có thể rơi xuống qua ống túi mật để trở thành

sỏi ống mật thứ phát Thành phần hóa học không giống nhau giữa các sỏi ống mật

nguyên phát và thứ phát Ngoài ra, đa số sỏi túi mật (và sỏi ống mật thứ phát) là sỏi

cholesterol, trong khi đa số sỏi ống mật nguyên phát là sỏi s c tố nâu calci

mixen tại các nồng độ nhất định của muối mật và lecithin (xem biểu đồ tam giácSmall); (2) túi mật giảm co bóp đưa đến ứ mật, nhất là đối với sỏi hình thành trong

túi mật; (3) các yếu tố protein động làm cho mật mất bền vững và xúc tiến sự kếtnhân của sỏi Có thể xảy ra sinh sỏi khi có một trong ba hoàn cảnh sau đây: (1) tiết

không đủ các muối mật và lecithin, (2) quá bão hòa cholesterol trong mật, hay (3)viêm biểu mô của túi mật

BI U ĐỒ TAM GIÁC SMALL

 Chỉ những hỗn hợp nằm trong vùng dưới bên trái của tam giác là đồngnhất và giữ được cholesterol ở dạng hòa tan (không bị kết tủa) Chỉ khi

có sự tăng tiết của cholesterol hay sự giảm nồng độ các muối mật củamật thì mới đi ra khỏi vùng của hỗn hợp đồng nhất và mật trở nên “sinhsỏi” [57]

Thông thường sự cân bằng của các muối mật, lecithin và cholesterol giữ cho

không hình thành sỏi Nếu các muối mật cao bất thường hoặc, hay gặp hơn là

cholesterol cao, có thể tạo sỏi Các triệu chứng thường gặp khi các sỏi kẹt trong ống

mật, hoặc các sỏi không triệu chứng có thể phát hiện bằng X quang hay chụp CTbụng

Viêm mạn tính của biểu mô túi mật cũng có thể là nguyên nhân của tạo sỏi.Viêm mạn nhẹ của túi mật có thể làm cho túi mật tái hấp thu các muối mật, lecithin

và nước Điều này sẽ gây ra quá bão hòa cholesterol và hình thành bùn mật Muốimật b t đầu kết tinh khi được bồi lớn dần và b t đầu sự sinh sỏi cholesterol Sỏicholesterol nguyên chất nói chung có màu vàng và không cản quang Các sỏi mậtcó

calci carbonat, phosphat, và bilirubin là những sỏi hỗn hợp và có màu s c thay đổi

từ vàng nhạt đến xám-tr ng hay đen Calci làm cho sỏi cản quang khi chụp Xquang Các sỏi s c tố đen là calci bilirubinat nguyên chất Các vi khuẩn ái khíGram-âm như E coli hay Clostria tìm thấy trong mật ở khoảng 80 % các trườnghợp viêm túi mật Vai trò tạo sỏi của các vi khuẩn này chưa rõ ràng Cần thiết tìmnguyên nhân tạo sỏi và điều trị vì có khoảng 15 % sỏi túi mật sẽ đưa đến sỏi ốngmật chủ [59]

Người ta chưa hiểu đầy đủ là tại sao có người bị mất cân bằng về hóa học của

mật bên trong túi mật dẫn đến sỏi mà ở người khác thì không Tuy vậy, người tabiết rõ là sỏi mật gặp nhiều hơn ở các trường hợp sau đây: thừa cân hay béo phì,nhất là nữ giới, người vừa bị mất cân nặng, phụ nữ dùng thuốc tránh thai, phụ nữđiều trị với estrogen liều cao, người có bà con gần m c bệnh sỏi mật, có biến thểgen liên quan đến nguy cơ sỏi, chế độ ăn nhiều mỡ, nữ bị nhiều gấp 2 – 4 lần nam,

người trên 60 tuổi, người dùng statins để làm giảm cholesterol, người bị đái tháođường, điều trị hormon thay thế ở phụ nữ…

Có bốn nguy cơ hàng đầu của bệnh sỏi túi mật, đó là 4 chữ “F”: fat (béo),forty (tuổi 40), female (nữ), fertile (sinh đẻ nhiều) Gần đây thêm chữ F thứ năm:family history (tiền sử gia đình)

hẹp ống mật và ký sinh trùng đường mật Các yếu tố chủng tộc, di truyền và môitrường được điều tra cẩn thận về dịch tễ, lâm sàng, thực nghiệm và sinh học phân

tử Ngược lại, ở phương tây, người ta thấy sỏi ống mật chủ nguyên phát chủ yếuhình thành tại chỗ trong các ống mật chủ dãn rộng của những bệnh nhân đã được

mổ c t túi mật trước đó Hy vọng các nguyên lý về sinh bệnh học sỏi mật sẽ đượcxác định rõ hơn trong một tương lai gần Từ đó mới có thể có được phương hướngthích hợp cho dự phòng bệnh sỏi mật cũng như tìm ra các phương pháp điều trị mới

1.1 2 Tr ệu c ứn bện sỏ tú mật

Triệu chứng sỏi túi mật và triệu chứng tiêu hóa

Khoảng 90 % sỏi túi mật không có triệu chứng Chỉ có một tỉ lệ rất nhỏ(2 %) là bị đau trong 10 năm đầu tiên Sau 10 năm, các triệu chứng giảm dần, điều

này có thể do các sỏi “trẻ hơn” (nhỏ hơn) dường như gây triệu chứng nhiều hơn các

sỏi “già hơn” (lớn hơn)

Triệu chứng nhẹ nhất và hay gặp nhất là từng lúc bị các cơn đau gọi là cơnđau bụng mật ở phần bụng trên hay lệch sang phải, cũng có thể đau nặng và xiên ra

sau lưng, đổi tư thế hay có trung tiện vẫn không giảm đau, có thể nôn hay buồn nôn,

đau kéo dài một vài giờ (nếu đau kéo dài hơn, có thể là viêm túi mật cấp hay mộttình trạng khác nặng hơn)

Các cơn đau khác xảy ra cùng thời gian trong ngày, nhưng ít khi là mỗi tuầnmột lần Thức ăn nhiều mỡ có thể khởi xướng cơn đau mấy tiếng sau ăn hoặc vềđêm

Các chứng về tiêu hóa như cảm thấy đầy sau ăn, trướng bụng, bỏng rát sauxương ức, ợ nước dường như không phải do chính bệnh của túi mật mà có thể doloét dạ dày, trào ngược dạ dày-thực quản hay ăn không

tiêu

Triệu chứng viêm túi mật cấp (viêm túi mật cấp do sỏi và không sỏi)

Khoảng 1–3 % số người bị sỏi có triệu chứng bị viêm túi mật cấp, thườnggặp khi sỏi hay bùn làm kẹt ống Các triệu chứng giống như trong đau bụng mậtnhưng dai dẳng hơn và nặng: đau dài ngày, tăng lên khi cố g ng thở, đau xiên ra sau

lưng hay sau xương ức hay sang trái, 1/3 bệnh nhân có sốt và ớn lạnh, buồn nôn và

nôn

Viêm túi mật cấp nếu không điều trị có thể dẫn đến hoại thư hay thủng túimật Người đái tháo đường rất dễ bị các biến chứng nặng

Triệu chứng viêm túi mật mạn hay rối loạn hoạt động túi mật

Bao gồm các triệu chứng sỏi và viêm nhẹ của túi mật: đầy hơi, buồn nôn,thấy khó chịu ở bụng sau ăn, tiêu chảy mạn (đi cầu 4 - 10 lần mỗi ngày, ít nhất là

hồi cứu gần đây trên 194 bệnh nhân ở Bệnh viện Việt Đức cho biết độ nhạy của siêu

âm đối với sỏi đường mật ngoài gan là 95,9 %, nhờ có các máy siêu âm thế hệ mới

cũng như việc sử dụng các kỹ thuật siêu âm mới Siêu âm đơn giản, nhanh, vàkhông xâm hại Được sử dụng thường xuyên nhất để phát hiện sỏi mật và là phương

pháp được lựa chọn để phát hiện viêm túi mật cấp Chứng minh bóng lưng phía sau

là điều quan trọng vì mật độ phản âm có bóng lưng bên trong túi mật có liên quan

đến sỏi gần như 100 % trường hợp, trong khi đó nếu không có bóng lưng thì khảnăng là sỏi chỉ khoảng 50 % các trường hợp Để thấy được bóng lưng rõ nhất cầndùng đầu dò có tần số cao nhất có thể được và tập trung tối đa vào độ sâu của sỏi

Nếu có thể, bệnh nhân nhịn ăn trước 6 tiếng Khảo sát gan, các ống mật, tụy và đánh

giá độ dày vách túi mật

Các hình ảnh giúp cho chẩn đoán: (1) Siêu âm phát hiện chính xác các sỏinhỏ tới 2 mm đường kính; (2) Có thể nghiêng bệnh nhân ra sau-trái hay ngồi thẳng

lên để chứng minh sự di chuyển của sỏi; (3) Sỏi cũng có khi bị m c kẹt ở cổ túi mật,

ống túi mật, ống mật chủ hay bóng Vater; (4) Nhận định viêm túi mật qua đánh giá

độ dày vách túi mật; (5) Đo các kích thước của túi mật, ống mật chủ và đầu tụy; (6)

Nhận xét về các viên sỏi và tình trạng dãn của đường mật; (7) Hơi trong vách túi

mật có thể biểu thị hoại thư; (8) Siêu âm có thể nhận được sỏi ống mật chủ và hình

ảnh ống túi mật, khi nghi ngờ thì làm thêm các khám nghiệm khác

[8]

H n 1 1 Siêu âm viêm túi mật: túi

mật đầy bùn mật và sỏi (mũi tên đỏ)

kẹt cổ túi mật Thành túi mật dày và

phù nề, có dịch quanh túi mật (các

mũi tên xanh)

H n 1 2 Sỏi di chuyển trong túi mật:

A Nằm ngửa, sỏi gần cổ túi mật

B Nằm nghiêng trái, sỏi di chuyển đếnđáy túi mật

“Nguồn: Nguyễn Đình Hối, 2012” [8]

H n 1 3 Siêu âm túi mật bình thường H n 1 4 Siêu âm sỏi túi mật với

bóng lưng sạch

“Nguồn: Nguyễn Đình Hối, 2012” [8]

Một dấu hiệu siêu âm đặc biệt của sỏi túi mật (một sỏi lớn hay một khối nhiềusỏi nhỏ) trong một túi mật co th t là dấu hiệu WES: W (Wall-thành túi mật), E

(Echogenicity-phản âm của sỏi), S (Shadowing-bóng lưng) thấy ở hố túi mật: hai

đường cong phản âm chạy song song với nhau và phân cách bằng một đường giảm âm

mỏng, với bóng lưng siêu âm

H n 1 5 Dấu hiệu WES trên siêu âm túi mật

“Nguồn: Nguyễn Đình Hối, 2012” [8]

Trong khi thực hiện siêu âm, có thể nhận được một dấu hiệu siêu âm đặc biệtkhi có viêm túi mật cấp: dấu hiệu Murphy siêu âm Đó là: Siêu âm xác định được ch c

ch n vị trí của túi mật (thay đổi giữa người này người khác và theo độ sâu của thở),bệnh nhân thấy đau tối đa khi bác sĩ siêu âm ấn đầu dò siêu âm trực tiếp lên vùng túimật bị viêm cấp

Viêm túi mật cấp

Siêu âm có thể được dùng để xác định chẩn đoán viêm túi mật cấp, có thể phânbiệt viêm túi mật cấp với viêm túi mật mạn với độ chính xác 95 % đến 99 % Dựa vào

siêu âm, hầu hết các tác giả chẩn đoán viêm túi mật cấp nếu có sỏi túi mật DấuMurphy siêu âm: bệnh nhân có cảm giác đau khi đầu dò đặt khu trú trên vùng túi mật.

Bản 1 1 Viêm túi mật cấp do sỏi

S n lý bện

mật

Tiếp tục bài tiết

Thâm nhiễm tế bào viêm

Giảm sinh mạch máu

Mất dấu hiệu Murphy

Mất hình dạng quả bầu dục ở trong hoặcgần kề với hố túi mật

viêm mạn Viêm túi mật mạn để chỉ tình trạng sỏi túi mật có triệu chứng Bệnh nhân có

những cơn đau quặn mật kéo dài trong vài giờ do t c nghẽn thoáng qua ở cổ hay ống

túi mật do sỏi Chẩn đoán dựa vào các dấu hiệu lâm sàng, tuy nhiên nếu siêu âm thấy

có dấu hiệu chứng tỏ có dày thành túi mật mà đã loại trừ nguyên nhân khác thì lúc đóchẩn đoán có thể dựa cơ bản vào siêu âm

X quang: các X quang bụng tiêu chuẩn có thể phát hiện các sỏi vôi hóa và hơitrong đường mật Các phương pháp chụp X quang khác bao gồm:

 Chụp túi mật đường uống: hiện chỉ mang tính lịch sử, khảo sát sự ngấmthuốc cản quang của túi mật, sự thông suốt của túi mật và ống túi mật Bệnh nhân uống

chất cản quang tetraiodophenolphtalein đêm trước, 6 giờ trước đó không ăn các thức ăn

mỡ hoặc nhịn ăn hoàn toàn, chất này được gan bài tiết vào trong mật và tập trung tại túi

mật, chụp phim ngày hôm sau Không hiện hình túi mật khi bilirubin-máu > 4 mg/100

mL Ngày nay chỉ còn dùng khi cần xác định cấu trúc và chức năng của túi mật,

đẩy mật xuống tá tràng

H n 1 6 Chụp túi mật đường uống: rất

nhiều sỏi túi mật

“Nguồn: Nguyễn Đình Hối, 2012” [8]

 Chụp đường mật trong phẫu thuật: (hay trong các thủ thuật can thiệp)khi nghi ngờ có sót sỏi trong các ống mật Cột ống túi mật gần cổ túi mật, bơm vào ống

túi mật 6-10 mL nước với chất cản quang, chụp X quang để nhìn thấy toàn bộ câyđường mật

 Chụp đường mật qua ống T: dùng cho những bệnh nhân được đặt ống Ttrong phẫu thuật trước đó Giúp xác định các chỗ hẹp và các đoạn dãn của các ống mật

và ống tụy, các sỏi sót, các khối tổn thương…

 Chụp túi mật và các ống mật đường tĩnh mạch: chất cản quang tiêmchậm vào tĩnh mạch được gan bài tiết vào các ống mật, chụp các phim X quang sau khi

chất cản quang được bài tiết vào gan-mật (thường trong vòng 4 giờ) Không sử dụngđược phương pháp này trong các bệnh gan nặng hay vàng da vì chất cản quang bài tiết

vào mật không đủ độ đậm đặc cần thiết

H n 1 7 Chụp đường mật qua ống T

“Nguồn: Nguyễn Đình Hối, 2012” [8]

Chụp cắt lớp: không dùng để đánh giá túi mật, trừ khi biết vách túi mật bị tổnthương Có giá trị khi nghi ngờ các biến chứng như thủng, sỏi ống mật chủ, ung thưcủa tụy hay của túi mật, viêm tụy cấp hay mạn, dãn các ống mật ngoài

gan

H n 1 8 Chụp c t lớp: một lớp các sỏinhỏ và bùn mật trong túi mật.

“Nguồn: Nguyễn Đình Hối, 2012” [8]

Chụp đường mật xuyên gan qua da: hiện cũng rất ít được sử dụng.Trước đây làphương pháp được dùng vừa để chẩn đoán các trường hợp nghi vàng da t c mật vừa để

điều trị khi thấy các ống mật dãn cần được dẫn lưu Dùng một kim nhỏ chọc qua da và

nhu mô gan vào một ống mật, bơm thuốc cản quang và chụp Có các nguy cơ như: cóthể chọc vào phổi, chảy máu gan, tổn thương mạch máu

Chụp nhấp nháy đường mật: (còn gọi là chụp hạt nhân túi mật hay chụp mật với iminodiacetic acid), nhạy hơn siêu âm trong chẩn đoán viêm túi mật cấp Chất

gan-phóng xạ được tiêm vào mạch máu, nó sẽ bài tiết vào mật Nếu chất gan-phóng xạ không đi

vào túi mật tức là ống túi mật bị t c, có thể chứng tỏ viêm túi mật cấp Phương phápnày không nhận dạng được các sỏi mật riêng lẻ hoặc viêm túi mật

mạn

Chụp mật-tụy ngược dòng nội soi: là tiêu chuẩn vàng để phát hiện các sỏi ốngmật chủ, nhất là các sỏi cần lấy bỏ trong thủ thuật Đưa ống nội soi vào đến đoạn tátràng xuống, đưa một canuyn qua nhú Vater vào đường mật hay ống tụy chính và bơm

thuốc cản quang để chụp Kỹ thuật này là xâm hại và có thể bị biến chứng kể cả viêmtụy Do đó, ngày nay người ta sử dụng có cân nh c cho các trường hợp nhiều khả năng

là sỏi ống mật chủ cần được lấy bỏ Cũng có thể dùng để chẩn đoán rối loạn bài tiếtmật.

H n 1 9 Chụp mật-tụy ngược dòngnội soi: nhiều sỏi trong ống mật chủ

“Nguồn: Nguyễn Đình Hối, 2012” [8]

Chụp mật-tụy cộng hưởng từ: là một phương pháp không xâm hại, giúp cóđược hình ảnh của toàn bộ túi mật, cây đường mật và ống tụy Rất có ích cho phát hiện

các sỏi ống mật chủ và các bất thường khác của đường mật Đặc biệt nhạy trong pháthiện ung thư đường mật Có thể phát hiện cả những viên sỏi rất nhỏ hay các nhiễmkhuẩn mạn tính trong tụy hay ống mật

H n 1 10 Chụp mật-tụy cộng hưởngtừ: hình 3-D của túi mật và cây đườngmật cho thấy tăng tương phản và dòng

mật đi xuống tá tràng

“Nguồn: Nguyễn Đình Hối, 2012” [8]

Nội soi ảo: nội soi ảo là kỹ thuật sử dụng các dữ liệu của chụp c t lớp vàchụp cộng hưởng từ để có được hình ảnh ba chiều các cấu trúc của cơ thể Các hình

ảnh giống như trong nội soi (là một phương pháp xâm hại), nhưng phương pháp tiến

hành là không xâm hại Có thể phát hiện các sỏi nhỏ hơn trong ống mật chủ so với

chụp cộng hưởng từ

1.1.4 Đ ều trị bện sỏ tú mật

Đau bụng cấp do sỏi túi mật và bệnh túi mật thường được điều trị ở bệnhviện Có ba thái độ điều trị sỏi mật: (1) Theo dõi “chờ-xem”; (2) Lấy sỏi khôngphẫu thuật; (3) Lấy sỏi phẫu thuật

Theo dõi các trường hợp sỏi không triệu chứng

Đối với các trường hợp này, các rủi ro của cả điều trị phẫu thuật và khôngphẫu thuật đều nặng hơn so với lợi ích (theo nguyên t c chỉ đạo của Hội thầy thuốc

Mỹ) Khuyến cáo nên chờ-xem, ngoại trừ trên phim chụp mật thấy có nguy cơ củabiến chứng: các sỏi lớn trên 3 cm, các sỏi nhỏ dưới 5 mm nên mổ sớm (vì có nhiều

hơn nguy cơ viêm tụy cấp), nghi ngờ ung thư túi mật, các sỏi gây đau hoặc biếnchứng hay cả hai

Tuổi của bệnh nhân khi được chẩn đoán cũng là một yếu tố để cân nh c: 15%

ở tuổi 70 rất có thể phải mổ về sau, 20 % - ở tuổi 50, và 30 % - ở tuổi

morphine…); (2) Mổ c t túi mật không cấp thiết ; (3) Tán sỏi: sỏi đơn độc nhỏ dưới

2 cm; (4) Điều trị thuốc cho các bệnh nhân không muốn mổ hay có các vấn đề y tế

làm tăng nguy cơ phẫu thuật; Mổ c t túi mật nội soi ra đời làm cho các điều trịkhông phẫu thuật giảm xuống nhiều; Điều trị thuốc nói chung không thích hợp cho

những bệnh nhân viêm túi mật cấp hay có sỏi ống mật chủ vì trì hoãn hay tránhphẫu thuật có thể nguy hiểm đến tính mạng

Viêm túi mật cấp Đầu tiên là cho túi mật “nghỉ ngơi” để làm giảm viêm:nhịn ăn, truyền dịch tĩnh mạch và thở oxy, dùng thuốc giảm đau mạnh, kháng sinh

đường tĩnh mạch, khi có dấu hiệu nhiễm trùng (sốt, bạch cầu cao) hoặc không cócác dấu hiệu này nhưng không được cải thiện sau 12 – 24 giờ Bệnh nhân viêm túimật cấp bao giờ cũng cần phải mổ c t túi mật, mổ mở hay mổ nội soi, tiến hànhnhiều giờ hay mấy tuần sau đợt cấp

Viêm tụy kết hợp với sỏi túi mật Bao giờ cũng phải c t túi mật trong lần nhập

viện đầu tiên hoặc rất sớm sau đó

Điều trị làm tan sỏi

Thuốc uống được dùng nhiều trong thập niên 1990 Ngày nay không cònđược thông dụng do sự phát triển của soi ổ bụng, tuy vẫn còn giá trị trong một sốtrường hợp đặc biệt

- Làm tan sỏi đường uống: Dùng Ursodiol (ursodeoxycholic acid) và

chenodiol (Chenix) là những thuốc chuẩn, an toàn, tuy nhiên tỉ lệ sỏi tái phát gặp ở

đa số trường hợp Ích lợi nhất là các trường hợp sỏi nhỏ (< 1,5 cm đường kính) vớithành phần cholesterol cao Các trường hợp không thích hợp: béo phì với sỏi mậtvôi hoá hay sỏi s c tố Ở các nước, trước đây chỉ có khoảng 30 % bệnh nhân dùngphương pháp này, hiện tại ch c còn thấp hơn nhiều Phải điều trị lâu tới 2 năm vàtiêu tốn hàng ngàn đôla mỗi năm

- Làm tan sỏi tiếp xúc: Tiêm vào túi mật chất hữu cơ methyl tert-butyl ether(MTBE) để làm tan sỏi Kỹ thuật khó và nhiều mạo hiểm, may rủi Các nghiên cứuđầu tiên cho thấy sỏi tan nhanh trong vòng 5 – 12 giờ Tác dụng phụ nghiêm trọng

12 đến 18 tháng Tiêu chuẩn để chọn bệnh nhân là sỏi túi mật có triệu chứng, sốlượng sỏi dưới 4 viên và kích thước sỏi dưới 20 mm Do đó chỉ có 19 % bệnh nhân

đủ tiêu chuẩn tán sỏi ngoài cơ thể [83], [105]

Lấy sỏi túi mật qua nội soi: nội soi mật tụy ngược dòng và c t cơ vòng Oddi,một ống soi nhỏ hơn được đưa vào ống mật chủ và đưa qua ống túi mật để kéo sỏi

hoặc bơm thuốc tan sỏi

Điều trị phẫu thuật

Túi mật không phải là một tạng thiết yếu, và c t bỏ túi mật là một trongnhững phẫu thuật thông thường nhất trong điều trị Các thuận lợi đầu tiên so vớiđiều trị không phẫu thuật là loại bỏ được sỏi túi mật và đề phòng được ung thư túimật

Phẫu thuật c t túi mật gần như là phương pháp điều trị duy nhất hữu hiệu đối

với sỏi túi mật đã có triệu chứng hoặc biến chứng Từ khi Langenbuch lần đầu tiênthực hiện c t túi mật bằng mổ mở tại Berlin vào năm 1882 đến nay đã hơn 100 năm,

kỹ thuật đã thực sự hoàn thiện Tai biến do mổ mở c t túi mật thấp, dưới 5 % Theo

Gilliland và Traverso [58], tai biến chung là 4,5 % còn tai biến liên quan đến phẫuthuật là 2,2 % Tai biến phẫu thuật đáng sợ nhất là tổn thương đường mật, có thểdẫn đến rò mật và trít hẹp đường mật về sau thì chỉ xảy ra theo tỉ lệ từ 1/500 đến1/1000 [115], [127]

Với những phát minh về quang học, điện tử, điện toán và những cải tiến vềdụng cụ, trong vòng 20 năm trở lại đây, phẫu thuật ít xâm hại ra đời C t túi mật nội

soi là một trong những phẫu thuật ra đời sớm nhất trong các phẫu thuật nội soi ổbụng

Mổ mở so với mổ nội soi

* Mổ c t túi mật nội soi ngày nay đã thay thế rộng rãi cho mổ mở vì một sốcác thuận lợi sau:

Ra viện sớm và sớm trở lại với các hoạt động bình thường, các vết mổ nhỏnên ít đau và giảm hạn chế vận động sau mổ, chi phí phẫu thuật có thể cao hơnnhưng hồi phục nhanh và nằm viện ng n hơn nên chi phí chung giảm

nhiều

* Khuyết điểm của mổ mở:

- Là phẫu thuật lớn, xâm hại

- Có những bất lợi và biến chứng do đường mổ dài gây nên như: đaunhiều, khó chịu do phải mang các ống dẫn lưu, khả năng t c ruột dodính ruột

- Dễ bị các biến chứng phổi sau mổ

- Thời gian nằm viện dài

Tuy vậy mổ mở cũng có một số thuận lợi như: mổ nhanh hơn, rủi ro tổnthương ống mật thấp hơn

1.2 Ản ƣởn của bện sỏ tú mật ến c ất lƣợn cuộc sốn

1.2.1 Tỉ lệ sỏ tú mật

Đánh giá về ảnh hưởng của sỏi túi mật liên quan đến chất lượng cuộc sống,một nghiên cứu về ảnh hưởng của các triệu chứng tiêu hóa đến chất lượng cuộcsống của bệnh nhân sau c t túi mật tại Thụy Điển [114] từ ngày 01/01/2005 cho đến

31/08/2006 cho 187 bệnh nhân bị sỏi túi mật và đã được phẫu thuật c t túi mật(125 nữ và 62 nam, độ tuổi trung bình là 45,9 ± 15,1)

Nghiên cứu về tỉ lệ dân số bị bệnh sỏi túi mật tại thị trấn Sirmione, Ý (kiểmtra bằng siêu âm): 6,7 % ở nam giới và 14,6 % ở nữ giới Độ tuổi trung bình là 18 –

65 tuổi Tỉ lệ bệnh sỏi đường mật trong cùng lứa tuổi là 6,9 % (4,5 % nam và 8,9

%

nữ) Tỉ lệ bệnh sỏi đường mật tăng lên theo độ tuổi ở cả 2 giới 22 % bệnh nhân bịsỏi túi mật có cơn đau quặn mật Nghiên cứu 132 bệnh nhân bị sỏi túi mật, 108(82 %) đã không biết có sỏi túi mật trước khi nghiên cứu [19]

Nghiên cứu tại Đại học Toronto, Canada cho thấy bệnh sỏi túi mật trongnhững năm 90 chiếm khoảng 10 % đến 15 % dân số người lớn ở các nước côngnghiệp phương Tây Tỉ lệ m c bệnh cao ở phụ nữ, người béo phì, tăng triglyceridetrong máu và người lớn tuổi [75] Tại Mỹ, ước tính khoảng 20.000.000 –

25.000.000 người có sỏi túi mật và hơn 500.000 người được mổ c t túi mật hàngnăm Mổ c t túi mật là một phẫu thuật được thực hiện thường xuyên

[44]

Tỉ lệ chung của sỏi túi mật ở Việt Nam từ 2,14 % đến 6,11 % [2], [9] TạiViệt Nam, Lê Văn Nghĩa và cộng sự [10] thực hiện điều tra dịch tễ học về sỏi túimật trong 2 tháng (10, 11/1997) cho thấy tỉ lệ sỏi túi mật trong cộng đồng là 6,4

- Tuổi: càng lớn, tỉ lệ sỏi túi mật càng cao, có thể do người lớn tuổi túi mật

co bóp kém [73] và giảm hoạt động của enzym cholesterol 7α – hydroxylase điềuhòa sự tổng hợp muối mật [88]

- Giới: nữ giới có nguy cơ bị sỏi túi mật cao, càng cao theo tuổi và theo sốlần sinh đẻ [94] hoặc dùng lâu dài các steroid ngừa thai Ở Việt Nam, năm 2004nghiên cứu tại thành phố Hồ Chí Minh cho thấy tỉ lệ nữ / nam là 1,63, ở Hà Nam là0,62 [9] và ở Khánh Hòa là 3,5 [2]

- Béo phì: làm tăng tỉ lệ sỏi túi mật, đặc biệt là sỏi cholesterol Ở người béophì, có hiện tượng tăng tiết nhiều thành phần trong mật, đặc biệt là tỉ lệ tiết

cholesterol vượt trội so với các lipid khác dẫn tới hiện tượng mật quá bão hòacholesterol [79]

- Sinh đẻ nhiều: làm cho tỉ lệ m c sỏi túi mật tăng [32], [88] Gần 40 % phụ

nữ bị sỏi túi mật có số lần sinh trên 3 lần [88] Tuy nhiên, một số tỉ lệ m c sỏi túimật cao hơn gặp ở những người chưa sinh đẻ, điều này có thể do việc sử dụngthường xuyên các thuốc ngừa thai [89]

- Các hormon khác: các hormon trong các bệnh đái tháo đường và cườnggiáp, cũng như trypsin và phospholipase A của tụy trào ngược lên đường mật cũng

có vai trò trong tạo sỏi mật

- Ngoài ra còn nhiều yếu tố khác như: nuôi dưỡng toàn phần đường tĩnhmạch, chế độ ăn giảm cân, thành phần bữa ăn, bệnh Crohn, c t đại

tràng…

1.2.3 C ẩn oán sỏ tú mật

Steven M và cộng sự [122], trong một nghiên cứu về các phương pháp điềutrị sỏi túi mật trong những năm 90, đã chẩn đoán sỏi túi mật bằng cách sử dụng siêu

âm bụng [19], [56], [61], [96], [108], [111] (Mỹ) Sỏi túi mật có thể không triệuchứng hoặc có triệu chứng trước khi gây biến chứng Phụ nữ thường có triệu chứng

hơn là nam giới [55], [61], [71], [108], [110] Theo một nghiên cứu, sự hiện diệncủa nhiều sỏi trong túi mật là một yếu tố nguy cơ gây triệu chứng [126], nhưng điều

này không được xác nhận trong các nghiên cứu khác [109], kích thước của sỏi có vẻ

như không liên quan gì đến sự phát triển của các triệu chứng [109],

-Viêm túi mật bán cấp hoặc cấp tái diễn nhiều lần

Kích thích cơ học liên tục do sự hiện diện của sỏi túi mật [8]

ƣờn mật sau mổ cắt tú mật nộ so do sỏ1.2.4 Tổn t ƣơn

Phẫu thuật c t túi mật nội soi là một phương pháp điều trị được lựa chọn của

bệnh sỏi túi mật có triệu chứng Phẫu thuật nội soi có tỉ lệ tổn thương đường mậtchính cao hơn so với phẫu thuật c t túi mật mở Tỉ lệ tổn thương đường mật chínhchiếm khoảng 0,33 % đến 0,5 % trong suốt thời kỳ đầu của phẫu thuật c t túi mậtnội soi [45], [125] và hiện tại [138] Tổn thương đường mật sau phẫu thuật c t túimật nội soi dường như phức tạp hơn sau mổ mở [81], [116]

Kết quả nghiên cứu về tổn thương đường mật chính sau phẫu thuật c t túimật nội soi tại Bệnh viện Đại học Helsinki, Phần Lan với số lượng là 18 bệnh nhân

đã được mổ c t túi mật nội soi và có biến chứng tại đường mật chính thì có 15 %

đến 33 % bệnh nhân được chẩn đoán là tổn thương đường mật [37], [50], [70],[81]

và sự chẩn đoán chậm trễ trung bình là 3 tới 16 ngày sau mổ [37], [46], [50], [128]

Phẫu thuật c t túi mật nội soi hiện nay là tiêu chuẩn vàng cho bệnh sỏi túimật có triệu chứng, tuy tỉ lệ tổn thương đường mật cao hơn mổ mở Nhiều báo cáo

chứng minh rằng tỉ lệ tổn thương đường mật đã tăng từ 0,1 % đến 0,2 % trong thời

đại của mổ c t túi mật mở và 0,4 % đến 0,7 % trong thời đại mổ nội soi [14], [80].Tổn thương đường mật sau mổ c t túi mật nội soi là một tai biến, và có tỉ lệ tử vong

đáng kể, giảm tỉ lệ sống còn và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân Chỉ có 25 %-

32,4 % tổn thương đường mật được phát hiện trong quá trình mổ [21], [49], [90],[119] và đây được xem là thời gian tốt nhất để sửa chữa những tổn thương đườngmật

* C ất lƣợn cuộc sốn của bện n ân sau k

đoán trễ làm ảnh hưởng đến mối quan hệ giữa thầy thuốc và bệnh nhân, ảnh hưởng

đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau mổ Những kết quả không mong muốn

ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân đã được nghiên cứu Đầu tiên

là xác định vị trí tổn thương đường mật sau mổ c t túi mật nội soi, sau đó kiểm tra

và lập một bảng câu hỏi mô tả tỉ lệ m c phải, cơ chế tổn thương và cách phòng ngừa

[51], [54], [106] Thứ hai là hướng dẫn sửa chữa những tổn thương [25], [81] Đánh

giá chất lượng cuộc sống 5 năm sau sửa chữa những tổn thương đường mật do c ttúi mật nội soi, sử dụng bảng SF-36 (Bảng câu hỏi được công nhận có giá trị).Trong tất cả 8 mức độ, cả hai mặt thể chất và tinh thần, chất lượng cuộc sống suygiảm đáng kể so với các bệnh nhân mổ c t túi mật nội soi yên ổn

[29]

p ục ồ n ữn tổn

1.2.5 Tác dụn của p ẫu t uật cắt bỏ tú mật

Bình thường, mật chảy lên túi mật khi cơ vòng Oddi đóng Trong túi mật,mật được cô đặc do sự hấp thu nước Mật trong gan 97 % là nước, trong khi nướctrung bình chứa trong mật của túi mật là 89 % Khi ống mật và ống túi mật co lại,

áp lực trong đường mật tăng lên vào khoảng 320 mm mật trong 30 phút và sự bàitiết mật ngừng lại Tuy nhiên, khi ống mật co lại và ống túi mật mở ra, nước đượctái hấp thu trong túi mật và áp lực trong đường mật tăng chỉ khoảng 100 mm mậttrong vài giờ

Sự tiết ra theo chu kỳ của mật từ túi mật giúp cho sự tiêu hóa nhưng khôngphải là yếu tố cần thiết Ở những bệnh nhân c t bỏ túi mật, mật chảy xuống tá tràng

chậm và hằng định, mặc dù ống mật cuối cùng trở nên dãn to hơn một chút, và mật

chảy xuống tá tràng sau bữa ăn nhiều hơn tại các thời điểm khác Những bệnh nhân

c t túi mật thậm chí có thể có khả năng ăn thức ăn chiên xào, mặc dù nhìn chung họ

phải tránh những thức ăn chứa lượng mỡ cao [57]

1.2.6 Tr ệu c ứn sau mổ nộ so cắt tú mật do sỏ và n ữn yếu tố ản

được xem xét để phẫu thuật c t bỏ túi mật Đối với những trường hợp này, thời gian

tiến hành phẫu thuật cần được cân nh c và phụ thuộc vào nguy cơ, chi phí và cáctriệu chứng Các triệu chứng có thể không thay đổi, hoặc xấu đi hay xuất hiện thêm

các triệu chứng mới sau phẫu thuật c t túi mật là một vấn đề lớn Đau dai dẳng hoặc

“hội chứng sau phẫu thuật c t túi mật” có tần số dao động từ 6 % đến 47 % [20],[112] ngay cả sau khi loại trừ các yếu tố nguyên nhân khác như sỏi ống mật chủhoặc chứng hẹp ống mật sau phẫu thuật So sánh giữa mổ mở hay mổ nội soi thì tỷ

lệ m c phải hội chứng này không có sự khác biệt [86] Tỷ lệ phẫu thuật c t bỏ túi

ƣởn

mật rất khác nhau giữa các nước và không có sự tương quan rõ rệt với tình trạngphổ biến của bệnh sỏi túi mật [91].

Có nhiều phương pháp điều trị bệnh sỏi túi mật như: mở túi mật lấy sỏi vàdẫn lưu túi mật hoặc c t túi mật Trong đó mổ c t túi mật là cách điều trị triệt đểnhất Mổ c t túi mật có hai cách: mổ mở và mổ nội soi

Phẫu thuật nội soi được áp dụng đầu tiên ở châu Âu và Mỹ trong lĩnh vựcphụ khoa Từ 1987, phẫu thuật nội soi đã được sử dụng trong c t túi mật và hiện đã

vượt quá phẫu thuật c t túi mật mở Ưu điểm của phẫu thuật nội soi là: ít đau sau

mổ, thời gian nằm viện ng n, người bệnh trở lại lao động sớm, tính thẩm mỹ cao, ít

mất sức và chi phí điều trị thấp Tuy nhiên, phẫu thuật c t túi mật nội soi cũng cónhững tai biến và biến chứng như: tổn thương đường mật chính, chảy máu (độngmạch túi mật và giường túi mật), rò mật, áp xe tồn lưu do sỏi túi mật rơi vãi trongổ

bụng, rơi vãi tế bào ung thư do bệnh nhân bị ung thư túi mật (không loại trừ đượcmột số trường hợp ung thư túi mật trong số bệnh nhân có sỏi túi mật to hay có túimật sứ) hoặc một số tai biến khác

Kết quả của phẫu thuật c t túi mật trong bệnh sỏi túi mật có triệu chứng là

90 % bệnh nhân đã được cải thiện triệu chứng [20], [26]

Nguyên nhân của các triệu chứng mổ c t túi mật có thể chia thành 4

loại:

-Thứ nhất: sỏi của ống mật chung có thể bị bỏ sót [113]

Thứ hai: những điều kiện về tiêu hóa như trào ngược dạ dày – thực quản,bệnh loét dạ dày, rối loạn chức năng tiêu hoá như chứng khó tiêu có thể lầm

với triệu chứng của sỏi túi mật

- Thứ ba: mất chức năng “hồ chứa” của túi mật và kết quả là có một số thayđổi bất lợi như làm giảm vận động vùng hang-môn vị tăng trào ngược dạdày-tá tràng [33], tăng trào ngược dạ dày-thực quản [67] và giảm hồ chứamuối mật dẫn đến kết quả là kém hấp thụ chất béo và tiêu

chảy

- Cuối cùng là đau vết mổ ở bụng và có thể gây thoát vị thành bụng về sau.Trong những năm qua, mổ c t túi mật nội soi đã thay thế mổ mở trong điều trị sỏi

túi mật có triệu chứng vì những lợi ích sau mổ như ít đau, trở lại hoạt động bìnhthường trong một thời gian ng n [37].

1.2.7 Các b ến c ứn của p ẫu t uật cắt tú mật nộ so làm ản

c ất lƣợn cuộc sốn

Tổn thương đường mật chính là một biến chứng nặng nề, có thể đưa đến tửvong, làm kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị, phẫu thuật sửa chữa loại

tổn thương này rất phức tạp và tỉ lệ thất bại cao

Các loại tổn thương đường mật: t c nghẽn đường mật, rách đường mật, c tđứt đường mật, c t mất một đoạn đường mật, trít hẹp đường mật

muộn

1.2.8 P ƣơn p áp vô cảm tron p ẫu t uật cắt tú mật nộ so do sỏ ản

ƣởn ến c ất lƣợn cuộc sốn của bện n ân sau mổ

Gây mê toàn thân được xem là phương pháp vô cảm thích hợp nhất cho phẫu

thuật c t túi mật nội soi do sỏi vì nó đảm bảo các yêu cầu sau: bảo đảm hô hấp, tuần

hoàn an toàn, giảm đau hoàn toàn, mềm bụng, có khoảng trống tốt thuận lợi cho nội

soi, không gây chấn thương tâm lý – tâm thần

Một số ít phẫu thuật viên thích sử dụng phương pháp gây tê ngoài màng cứng

vì thấy ít ảnh hưởng tới huyết áp, nhịp tim, hô hấp Nhưng phần lớn thì thấy khó có

thể áp dụng rộng rãi vì còn nghi ngại về sự ảnh hưởng của bơm hơi ổ bụng lên sựtrở về của máu tĩnh mạch, sự đè ép của hơi lên cơ hoành và hiện tượng liệt giao cảm

khi bơm thuốc tê và những yếu tố của tràn khí phúc mạc cao hơn Vì vậy không nên

chọn phương pháp gây tê [11]

Ngày nay, với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật, thuốc gây mê toàn thân trong

phẫu thuật nội soi cũng tốt hơn, trong giai đoạn hồi tỉnh và tỉnh hẳn sau mổ bệnhnhân cảm thấy dễ chịu và không thấy ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống bệnhnhân sau mổ

1.2.9 N

sỏ

Dự đoán về sự cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân đã trải quaphẫu thuật c t bỏ túi mật [76], phân tích sơ bộ về mối liên quan giữa chẩn đoán và

ên cứu c ất lƣợn cuộc sốn ở bện n ân sau cắt tú mật nộ so do

ƣởn ến

nguy cơ phải phẫu thuật cho thấy bệnh nhân chẩn đoán sỏi túi mật được chia làm

Nhóm nguy cơ phẫu thuật thấp

Nhóm nguy cơ phẫu thuật cao

khỏi nghiên cứu và cuối cùng có 887 bệnh nhân đồng ý tham gia vào nghiên cứu.Kết quả là: độ tuổi trung bình của bệnh nhân là 58 tuổi, 67,9 % là nữ Hầu hết bệnh

nhân được chẩn đoán là sỏi túi mật có triệu chứng nhưng không biến chứng

(62,3 %) 10,9 % được chẩn đoán sỏi túi mật không triệu chứng Các biểu hiện của

sỏi túi mật thay đổi từ không có triệu chứng đến có triệu chứng thường là nhữngcơn đau quặn mật thường xuyên và dữ dội, các biến chứng nghiêm trọng như viêm

túi mật cấp tính, viêm tụy làm ảnh hưởng xấu đến chất lượng cuộc sống của bệnh

nhân

Đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau mổ c t túi mật, thực hiệntại Tây Ban Nha Nghiên cứu này nhằm xác định các thay đổi lâm sàng về sức khỏe

liên quan đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân Bệnh nhân được yêu cầu hoàn

thành hai bảng câu hỏi: SF-36 và GIQLI trước và 3 tháng sau khi mổ c t túi mật.Hai bảng câu hỏi này bao gồm 36 câu hỏi về các chủ đề là: chức năng thể chất, vai

trò thể chất, đau cơ thể, sức khỏe tổng quát, sức sống, chức năng xã hội, vai trò của

cảm xúc, sức khỏe tinh thần Cả hai bảng SF-36 [17], [133] và GIQLI [52], [101]đều được xác nhận và dịch ra tiếng Tây Ban Nha

Sandblom và cộng sự [114], từ 01/01/2005 đến 31/8/2005 đã nghiên cứu

187 bệnh nhân tại Thụy Điển Mục đích của nghiên cứu là xác nhận bản dịch bằng

tiếng Thụy Điển của 2 bảng câu hỏi SF-36 và GIQLI và chứng minh rằng các bảngcâu hỏi này có hiệu lực và độ tin cậy cao trong việc đánh giá chất lượng cuộc sống

ở bệnh nhân sau mổ c t túi mật nội soi do sỏi

Chỉ định phẫu thuật của bệnh sỏi túi mật còn là vấn đề tranh cãi, do đó cầnphải có một công cụ đáng tin cậy để đánh giá các triệu chứng liên quan của sỏi túi

mật là rất quan trọng Bộ GIQLI đã được phát triển tại Đức và được dịch sang tiếng

Anh [52] Mục đích của nghiên cứu là xác nhận bảng câu hỏi GIQLI như một công

cụ để đánh giá tác động của triệu chứng sỏi túi mật liên quan đến chất lượng cuộc

mổ trước 1 tuần và họ đã được nhận một bảng câu hỏi về không dung nạp thức ăn

cụ thể (có hoặc không) và tần số (không bao giờ: 0, hiếm khi: 1, mỗi tháng: 2, mỗi

tuần: 3, mỗi ngày: 4), các triệu chứng về tiêu hóa trong thời gian 3 tháng trước mổ

[30] Các vị trí của đau bụng được ghi trên một bản vẽ của vùng bụng và cường độ

đau được (phân loại 100mm) (VAS) (thang điểm đánh giá đau Visual Analog

Score), (NHP (Nottingham) tiểu sử về sức khỏe của Nottingham) [63], đã dịch vàlàm trọng tâm [64], đã được sử dụng để đánh giá chất lượng cuộc

sống

Eypasch và cộng sự [52], từ 10/1989 đến 3/1990 Nghiên cứu về chất lượngcuộc sống của bệnh nhân tại Canada và Đức thấy rằng chưa có công cụ để đo chất

lượng cuộc sống, đặc biệt cho các bệnh nhân bị bệnh đường tiêu hóa Từ đó nhómnghiên cứu đưa ra một bảng 36 câu hỏi, mỗi câu hỏi có 5 câu trả lời, mỗi câu trả lời

sẽ được cho một số điểm, sau đó tổng kết số điểm, qua đó đánh giá chất lượng của

cuộc sống về tiêu hóa (GIQLI) Bảng đánh giá này hiện nay đã được áp dụng trongnghiên cứu và thực hành lâm sàng

Bảng đánh giá chất lượng cuộc sống gồm nhiều mục như: sức khỏe cảm xúc

hay tâm lý, chức năng vật lý, hoạt động xã hội, các triệu chứng của bệnh và điều trị

-Nhóm nghiên cứu xây dựng một bảng câu hỏi

Ứng dụng bảng câu hỏi cho bệnh nhân, thân nhân và chuyên gia chămsóc sức khỏe

- Phân tích các kết quả theo những câu trả lời phổ biến và ảnh hưởng trên

chất lượng cuộc sống

- Sửa đổi và rút ng n bảng câu hỏi.

Áp dụng bảng câu hỏi đã sửa đổi cho bệnh nhân

Phân tích các kết quả theo những câu trả lời phổ biến và những yếu tốtương quan

-Lập lại bảng câu hỏi và áp dụng trên lâm sàng

So sánh với người bình thường để đánh giá

Đánh giá bệnh nhân bị sỏi túi mật có triệu chứng trước và sau phẫu thuật

c t túi mật nội soi

- Số điểm trước và sau phẫu thuật nội soi c t túi mật để đánh giá chấtlượng cuộc sống

Các nghiên cứu hiện nay cho thấy rằng chất lượng cuộc sống có thể trở thành

một thực thể đo lường được trong nghiên cứu và thực hành lâm sàng, có hiệu lực

Nhóm nghiên cứu tiếp tục sửa đổi bảng câu hỏi