- Mất Myelin Do tâm lý
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 TÌNH HÌNH ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU
4.2. CÁC YẾU TỐ TIÊN LƢỢN GỞ BỆNH NHÂN TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO
của chúng tôi như sau:
Ở nam giới, tỷ lệ chảy máu não 52,11%, nhồi máu não là 48,88%, sư khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Ngựơc lại ở nữ giới, tỷ lệ chảy máu não là 48,27%, nhồi máu não là 51,72%, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Chảy máu não xảy ra nhiều hơn ở bệnh nhân nam, theo chúng tôi, có lẽ trên cơ địa có tăng huyết áp, nam giới thường năng động hơn, hay gắng sức do vậy dễ gây chảy máu não hơn nữ giới.
Theo công trình nghiên cứu ở Framingham trong năm năm, tỷ lệ bệnh nhân nữ bị nhồi máu não cao hơn nam giới (p<0,01)
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự với kết quả nghiên cứu ở Framingham, tỷ lệ bệnh nhân nhồi máu não ở nữ cao hơn hẳn nam giới. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0,05).
4.2. CÁC YẾU TỐ TIÊN LƢỢNG Ở BỆNH NHÂN TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO MÁU NÃO
4.2.1. Huyết áp
Những người sống sót sau tai biến mạch máu não có tăng huyết áp thì tỷ lệ tử vong gia tăng. Việc sử dụng các thuốc làm hạ huyết áp như lợi tiểu, các thuốc ức chế men chuyển sẽ làm giảm tỷ lệ tử vong cũng như sự tái phát [103].
Ba phần tư bệnh nhân bị tai biến mạch máu não cấp có tăng huyết áp sau khi bị tai biến mạch máu não. Huyết áp có chiều hướng giảm xuống một cách tự nhiên trong tuần đầu và có khoảng 2/3 bệnh nhân huyết áp ở mức cao như trước
giai đoạn tai biến mạch máu não cấp, huyết áp thường tăng. Huyết áp tăng thường làm dễ tái phát, hoặc phù não. Qua nghiên cứu của Thử nghiệm quốc tế về TBMMN (IST), trên 17.398 bệnh nhân, người ta nhận thấy sau khi bị tai biến mạch máu não sáu tháng, huyết áp bệnh nhân lấy mức 150mmHg. Cứ tăng lên mỗi 10mmHg thì tỷ lệ tử vong tăng 3,8% còn nếu giảm mỗi 10mmHg thì tỷ lệ tử vong giảm 17,9% [13].
Tăng huyết áp được coi là yếu tố nguy cơ hàng đầu trong cơ chế bệnh sinh của tai biến mạch máu não. Nếu lấy tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp là huyết áp tâm thu từ 160mmHg trở lên và/ hoặc huyết áp tâm trương từ 95mmHg trở lên, tỷ lệ tai biến mạch máu não ở người tăng huyết áp so với những người có huyết áp bình thường sẽ tăng 2,9 lần (đối vơi nữ) đến 3,1 lần đối với nam. Có tác giả thấy ngay cả khi huyết áp ở mức ranh giới (HATTh: 140 mmHg đến 159mmHg, HATTr 90mmHg đến 94 mmHg) thì nguy cơ tai biến mạch máu não đã tăng 50%. Tìm hiểu mối liên quan giữa tai biến mạch máu não, giới và tuổi với tăng huyết áp, tỷ lệ hiện mắc của nhồi máu não không do huyết khối từ 45 đến 84 tuổi, theo một số nghiên cứu, tăng lên theo mức độ trầm trọng của tăng huyết áp không kể là nam hay nữ. Kết quả rút ra từ những nghiên cứu về dịch tể học đã chỉ ra cả huyết áp tâm thu lẫn huyết áp tâm trương đều có vai trò gây ra tai biến mạch máu não [5], [9].
Phân tích 13.000 trường hợp tai biến mạch máu não ở 45 quần thể nghiên cứu thuần tập tiến cứu người ta thấy có mối liên hệ chặt chẽ giữa tỷ lệ mới mắc tai biến mạch máu não với huyết áp tâm trương, khi hạ huyết áp tâm trương xuống 5 - 6 mmHg sẽ làm giảm nguy cơ tai biến mạch máu não xuống 42%.
Một số thử nghiệm lâm sàng đã chứng minh huyết áp tâm trương đóng vai trò quan trọng hơn huyết áp tâm thu trong việc gây ra tai biến mạch máu não.
Tuy nhiên, nhận xét này còn nhiều ý kiến trái ngược nhau do người ta thấy ở những bệnh nhân đã tăng huyết áp tâm thu (từ 160mmHg trở lên), nguy cơ tai biến mạch máu não không tăng theo độ trầm trọng của huyết áp tâm
trương. Mặc khác, khi có tăng huyết áp tâm trương (từ 95mmHg), tỷ lệ mắc tai biến mạch máu não vẫn tăng lên theo độ trầm trọng của huyết áp tâm thu [10].
Theo nghiên cứu của J. Willis Hurst, ở những người cao tuổi huyết áp tâm thu là nguyên nhân chính gây nên tai biến mạch máu não [6].
Như vậy, thực tế hơn cả là nên chú ý điều chỉnh cả huyết áp tâm thu lẫn huyết áp tâm trương. Quan điểm này đã được nhấn mạnh ở một số báo cáo gần đây khi các tác giả thấy rằng nếu hạ huyết áp tâm trương xuống 5- 6mmHg và hạ huyết áp tâm thu xuống 10-12mmHg thì sau hai đến ba năm nguy cơ tai biến mạch máu não hàng năm giảm từ 7% xuống 4,8%.
Tuy nhiên cần lưu ý ở người cao tuổi, không phải lúc nào cũng có sự song hành giữa mức độ trầm trọng của tăng huyết áp và tỷ lệ tai biến mạch máu não. Ở nhóm trên 60 tuổi, hầu hết các trường hợp tai biến mạch máu não xãy ra ở bệnh nhân có huyết áp tăng nhẹ, chỉ có một tỷ lệ nhỏ trong số này có huyết áp tâm thu trên 180mmHg. Theo nghiên cứu Framingham, sau 38 năm theo dõi từ đầu hơn 500 trường hợp tai biến mạch máu não, người ta thấy chỉ 36% nam và 41% nữ có tăng huyết áp tâm thu từ 160mmHg trở lên. Như vậy, khoảng 60% tai biến mạch máu não xãy ra ở mức huyết áp chưa được tính là tăng (dưới 160mmHg).
Do đó, đối với người cao tuổi ngay cả khi huyết áp mới tăng nhẹ cũng luôn cần được theo dõi chặt chẽ và điều trị kịp thời.
Theo Hội Tim mạch Hoa Kỳ, hàng năm có năm triệu người bị tai biến mạch máu não. Đối với các bệnh nhân này trên 70 % có tăng huyết áp, chính tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ có thể kiểm soát được, có vai trò quan trọng nhất đối với tai biến mạch máu não đặc biệt ở người cao tuổi [46].
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có 29/45 bệnh nhân nam có tăng huyết áp tâm thu, chiếm 64,44%, 27/45 bệnh nhân nam có tăng huyết áp tâm trương, chiếm 60%, có 21/29 bệnh nhân nữ tăng huyết áp tâm thu, chiếm 72,41% và
nhân nam tăng cả huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương chiếm 57,7%. Có 12/29 bệnh nhân nữ tăng cả huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương chiếm 41,37%. Tổng số bệnh nhân tai biến mạch máu não có tăng đồng thời cả huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương là 38/74, chiếm 51,35%.
Theo Fisher, huyết áp ở mức 160 - 170 mmHg đã có thể gây chảy máu não, tuy nhiên thực tế thường cao hơn con số đó rất nhiều [6].
Nhiều tác giả cho rằng nếu chỉ huyết áp tăng cao không gây được chảy máu, nhưng nếu thành mạch bị xơ cứng thoái hoá do tăng huyết áp thì nguy cơ gây chảy máu não sẽ tăng gấp nhiều lần. Nhiều trường hợp huyết áp bình thường cũng gây chảy máu. Chảy máu não có thể xảy ra lúc ngủ cũng như khi gắng sức hoặc có cảm xúc mạnh (các kích lực tâm lý). Những nhận xét này dẫn đến kết luận vai trò thành mạch là yếu tố quan trọng trong chảy máu não [46].
Khi tăng huyết áp ác tính sẽ gây thoái hoá kiểu hoại tử dạng fibrin đặc biệt rõ ở các mạch máu cầu não do đó Russell cho rằng trong các trường hợp chảy máu do tăng huyết áp ác tính hoặc tăng huyết áp do thận thường gây chảy máu cầu não [7].
Khi nghiên cứu các trường hợp chảy máu não có tăng huyết áp, các nhà khoa học cho rằng có thể tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ chính nhưng tăng huyết áp cũng có thể là phản ứng thần kinh thực vật sau chảy máu não. Marshall đã đưa ra nhận xét rằng nếu huyết áp tâm trương từ 110mmHg trở lên thì phải coi là bệnh nhân có tăng huyết áp, nếu có thêm các bằng chứng khác ở đáy mắt hoặc dày thất trái thì càng chắc. Theo Boudouresques, duy nhất có một trường hợp có thể quy cho tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ nếu bệnh nhân trên 65 tuổi, đã có tiền sử tăng huyết áp từ nhiều năm, các trường hợp khác đều phải bàn kỹ và tìm các nguyên nhân khác như dị dạng mạch máu não [5], [7], [9]…
Trong nghiên cứu của chúng tôi huyết áp ở các bệnh nhân bị tai biến mạch máu não cao hơn hẳn so với nhóm chứng. Sự khác nhau này rất có ý
nghĩa thống kê (p<0,01). Đặc biệt trong nhóm các bệnh nhân bị tai biến mạch máu não, bệnh nhân càng cao tuổi, trị số huyết áp càng tăng, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Tuy nhiên trị số của huyết áp giữa nam và nữ của các bệnh nhân tai biến mach máu não khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
Ở các bệnh nhân bị chảy máu não có huyết áp tâm thu và tâm trương cao hơn hẳn các bệnh nhân bị nhồi máu não. Sự khác biêt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,01). Điều này là hợp lý vì trên nền các mạch máu bị xơ vữa, nếu huyết áp càng tăng thì nguy cơ vỡ mạch máu gây chảy máu não càng tăng.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy các bệnh nhân tai biến mạch máu não, nhóm tử vong trong 24 giờ đầu có trị số huyết áp rất cao (191,25 ± 28,50 (mmHg)/100,00 ± 15,11), tiếp đến là nhóm bệnh nhân tử vong trong tuần đầu (160,50 ± 25,02 (mmHg)/92,50 ± 10,69). Nhóm các bệnh nhân bị tai biến mạch máu não có cải thiện có huyết áp thấp hơn hẳn hai nhóm trước (139,57 ± 25,55 (mmHg)/83,37 ± 13,50) nhưng cao hơn hẳn so với nhóm chứng (114,54 ± 28,40 (mmHg)/68,14 ± 22,87). Sự khác biệt này rất có ý nghĩa thống kê (p<0,01).
Bệnh viện Trung ương Huế có nhiều khoa nhận điều trị bệnh nhân bị tai biến mạch máu não. Tuỳ theo mức trầm trọng khi nhập viện, bệnh nhân được chuyển đến hoặc là khoa Nội Hô hấp- Nội tiết- Thần kinh, hoặc Khoa Nội Tim mạch, hoặc khoa Nội Tổng hợp-Lão khoa, hoặc Khoa Hồi sức-Cấp cứu. Thông thường những bệnh nặng cần phải hồi sức tích cực thường chuyển lên điều trị tại khoa Hồi sức- Cấp cứu.
Khi nghiên cứu huyết áp ở nhóm bệnh nhân nằm điều trị tại khoa Hồi sức- Cấp cứu và các bệnh nhân nằm điều trị tại các khoa khác chúng tôi nhận thấy huyết áp của các bệnh nhân nằm điều trị tại khoa Hồi sức-Cấp cứu cao hơn rất nhiều (164,30 ± 30,00 (mmHg)/ 92,82 ± 13,85 (mmHg) và 135,43 ± 22,40 (mmHg) / 81,86 ± 12,25 (mmHg)). Sự khác biệt này rất có ý nghĩa
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy cả huyết áp tâm thu và tâm trương đều đóng vai trò rất quan trọng về tiên lượng ở các bệnh nhân tai biến mạch máu não. Xét từng cá nhân thì không thể nói là bệnh nhân tai biến mạch máu não có huyết áp tăng cao hơn thì tiên lượng xấu hơn vì bên cạnh trị số huyết áp còn có nhiều yếu tố tiên lượng khác như tuổi tác của bệnh nhân, các bệnh lý kèm theo như bệnh tim mạch, bệnh đái tháo đường hoặc sự gia tăng các chất như cortisol, interleukin-6… trong huyết tương bệnh nhân. Nhưng nghiên cứu trên nhóm hoặc có tính chất dịch tễ thì nhóm có huyết áp tăng cao hơn thì tiên lượng xấu hơn. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi trùng hợp với các nhà khoa học nước ngoài.
Theo kết quả nghiên cứu của các nhà khoa học Hoa Kỳ, sự gia tăng huyết áp ở các bệnh nhân bị tai biến mạch máu não làm tăng tỷ lệ tử vong. Sự giảm huyết áp sau tai biến mạch máu não bằng các thuốc như lợi tiểu, thuốc ức chế men chuyển đã làm giảm cả tỷ lệ tử vong lẫn tỷ lệ tái phát của bệnh. Ba phần tư bệnh nhân thiếu máu não cục bộ giai đoạn cấp có tăng huyết áp khi bệnh xãy ra. Huyết áp hạ một cách tự nhiên trong tuần đầu tiên sau khi xãy ra tai biến mạch máu não ở 2/3 số bệnh nhân [21]. Nghiên cứu của Thử nghiệm TBMMN quốc tế (International Stroke Trial) trên 17.398 bệnh nhân bi tai biến mạch máu não nhận thấy cả tăng huyết áp và hạ huyết áp sau tai biến là những yếu tố tiên lượng độc lập về hậu quả xấu sáu tháng sau khi tai biến mạch máu não xãy ra. Nếu tăng trên mức 150mmHg cứ mỗi 10 mmHg thì tỷ lệ tử vong tăng 3,8% và nếu cứ giảm mỗi 10mmHg tính ở mức 150mmHg thì tỷ lệ tử vong sớm của tai biến mạch máu não là 17,9% [46].
Một công trình nghiên cứu ở thành phố Hamlets nước Anh từ 2002 đến 2004 ở bệnh nhân tử vong vì tai biến mạch máu não nhận thấy: Tỷ lệ tử vong ở nam là 54,90%, nữ là 24,30%.
Nghiên cứu của chúng tôi trên 74 bệnh nhân, tỷ lệ tử vong tương tự với nghiên cứu nêu trên. Tỷ lệ tử vong ở nam và nữ khác nhau có ý nghĩa thống kê (p<0,01).