1.3.2.1. Sự phản ứng của cơ thể đối với kích lực (stress)
Khi một người bị kích lực, não phản ứng lại trước tiên bằng 1400 đáp ứng khác nhau bao gồm tiết ào ạt vào máu những chất hoá học khác nhau. Điều này nhằm để nhanh chóng bảo tồn sự sống. Sự phản ứng của cơ thể có ba giai đoạn:
- Giai đoạn đầu tiên được gọi là phản ứng báo hiệu: cơ thể tiết ra adrenalin kết hợp với nhiều cơ chế về tâm lý để chống lại kích lực. Giai đoạn này được gọi là sự đáp ứng chống lại. Các cơ căng lên, nhịp tim nhanh lên,
tăng tần số thở, đồng tử giãn to, dạ dày co lại cho đến khi kích lực qua đi thì cơ thể sẽ trở lại bình thường [107], [133].
- Giai đoạn tiếp theo gọi là giai đoạn thích nghi, nếu kích lực không biến mất, cơ thể phải đáp ứng để bảo vệ. Những chất nội tiết tố được tiết ra là tăng glucose huyết tương để giữ vững năng lượng đồng thời làm tăng huyết áp. Vỏ thượng thận tiết ra những nội tiết tố gọi là corticosteroid để đáp ứng với tình trạng này [42].
- Giai đoạn thứ ba được gọi là giai đoạn kiệt quệ. Ở giai đoạn này cơ thể đã mất hết năng lượng và khả năng miễn dịch. Kích lực đã có ảnh hưởng xấu đến tình trạng thể chất, tinh thần và cảm xúc người bệnh. Xét nghiệm thấy nồng độ glucose huyết giảm, điều đó chứng tỏ đã suy tuyến thượng thận, khả năng chống đỡ với kích lực của cơ thể giảm sút dẫn đến sự kiệt quệ về thể chất và tinh thần và cuối cùng là suy kiệt và tử vong [96].
Khi cơ thể bị tác động bởi kích lực, trục hạ đồi - tuyến yên - tuyến thượng thận sẽ truyền những tín hiệu để bảo tồn sự sống, một trong những nhiệm vụ quan trọng này là việc kích thích vỏ thượng thận tăng tiết cortisol [28], [29].
Khi nồng độ cortisol huyết tương tiếp tục tăng cao sẽ dẫn đến ức chế hệ thống miễn dịch thông qua việc tăng sản xuất interleukin-6 là một sứ giả của hệ thống miễn dịch. Điều này trùng hợp với nhiều nghiên cứu cho rằng kích lực và sự ức chế có hịêu qủa xấu lên hệ miễn dịch.
Khả năng miễn dịch giảm làm cơ thể gây nên tình trạng cơ thể dễ bị cảm cúm, dễ mắc bệnh ung thư.
Môt hậu quả nguy hiểm khác của kích lực là gây tắc các động mạch vì lipid và cholesterol do cơ thể tiết ra trong thời kỳ chống lại kích lực. Điều này dẫn đến nguy hiểm cho tim như thiếu máu cơ tim do tắc mạch vành hoặc
thiếu máu não do tắc mạch não. Do đó khi bệnh nhân bị tai biến mạch máu não , bên cạnh những hậu quả do tai biến mạch máu não gây ra còn có thêm những hậu quả của kích lực chính vì vậy hậu quả của tai biến mạch máu não rất nặng nề.
1.3.2.2. Sự liên quan giữa cortisol với adrenalin và insulin ở bệnh nhân tai biến mạch máu não
Khi bệnh nhân bị tai biến mạch máu não , tuyến thượng thận tiết cortisol và adrenalin. Cả hai nội tiết tố này có tác dụng làm tăng glucose huyết tương huyết để cơ và não hoạt động [140].
Cả cortisol, adrenalin và những chất nội tiết khác của thần kinh huy động lipid, glucose và protein từ tổ chức để tạo ra năng lượng nhằm giúp cơ thể thích nghi hoặc chống lại kích lực [22], [53] [98].
Insulin được tiết ra khi glucose được huy động vào máu. Vai trò của insulin là thông báo cho gan về nồng độ glucose trong huyết tương và vận chuyển glucose vào trong tế bào.
Các thụ thể ở tế bào nhận biết insulin và cho phép glucose từ huyết tương đi vào trong tế bào. Khi kích lực kéo dài sẽ dẫn đến tình trạng tăng tiết insulin trong huyết tương, điều này sẽ dẫn đến có nhiều glucose từ trong lòng mạch di chuyển vào trong tế bào.
Như vậy, khi bệnh nhân bị tai biến mạch máu não , phản ứng của cơ thể có làm tăng glucose trong huyết tương. Tuy nhiên glucose vẫn được giữ ở mức cân bằng nhờ vào tác dụng của insulin. Khi tuỵ không tiết đủ insulin hoặc do đề kháng insulin, glucose huyết sẽ tăng cao. Chính điều này làm cho bệnh nhân bị tai biến mạch máu não đã nặng lại càng nặng thêm [104].
Có thể nói ở bệnh nhân TBMMN, giữa cortisol, adrenalin và insulin có mối liên quan rất chặt chẽ.
1.3.2.3. Cơ chế tăng tiết cortisol ở bệnh nhân TBMMN
Cortisol và những glucocorticoid khác được tiết ra khi có kích thích: ACTH từ thuỳ trước của tuyến yên, được tiết ra dưới sự điều khiển của hormon giải phóng corticoid (CRH). Hệ thần kinh trung ương là tổng chỉ huy về đáp ứng tiết glucocorticoid, điều hòa sự thống nhất giữa hệ thần kinh và hệ nội tiết [41].
Trong thực tế, nhiều sang chấn về thể chất và tâm lý gây nên sự tăng nồng độ cortisol trong huyết tương người bệnh do gia tăng tiết CRH ở vùng dưới đồi.
Sự tiết cortisol bị ức chế do những tác dụng phản hồi kinh điển. Khi nồng độ cortisol trong huyết tương tăng cao, sẽ ức chế vùng hạ đồi giảm tiết CRH để giảm tiết ACTH, quá trình này sẽ dẫn đến sự hạn chế tiết cortisol ở tuyến thượng thận.
Sự kết hợp giữa tác dụng kích thích và ức chế sự tiết CRH làm liên quan đến nhịp độ bài tiết cortisol. Điển hình là cortisol thường có nồng độ cao nhất vào buổi sáng và thấp nhất vào ban đêm [82].
ACTH gắn vào các thụ thể ở màng tương bào vùng bó và vùng lưới tuyến thượng thận [132]. Ổ thụ thể - hóc môn cũng hoạt hóa adenyl cyclase, dẫn đến làm tăng nồng độ AMP vòng bên trong tế bào, chính điều này làm hoạt hoá hệ thống men sinh tổng hợp cortisol, cholesterol.
Ta có sơ đồ sau:
Hình 1.5. Sơ đồ tăng tiết cortisol
Như vậy, kích lực kích thích trục hạ đồi - tuyến yên - tuyến thượng thận làm tăng tiết cortisol. Tuy nhiên trong trường hợp tai biến mạch máu não, cơ thể phản ứng bằng cách tăng tiết IL-1 và yếu tố hoại tử u alpha, chính IL-1 và yếu tố hoại tử u alpha làm tăng tiết IL-6 trong huyết tương bệnh nhân. IL-6 là một cytokin đa chức năng, bên cạnh tác dụng tăng kết dính bạch cầu, huy động bạch cầu xâm nhập vào vùng não bị thương tổn, nó còn có tác dụng kích thích trục hạ đồi – tuyến yên - tuyến thượng thận tăng tiết cortisol. Như vậy, cortisol huyết tương gia tăng do phản ứng với kích lực cộng thêm dưới tác dụng của IL-6 làm nó tăng lên rất nhiều gây tác hại cho các bệnh nhân tai biến mạch máu não [15], [16].