T VẤN Ề Nhiễm khuẩn nặng là một trong các nguyên nhân có tỷ lệ tử vong hàng đầu ở các bệnh nhân hồi sức [1], [2]. Đối với các bệnh nhân ngoại khoa, nhiễm khuẩn nặng cũng dẫn đến hậu quả biến chứng và tử vong cao. Trong số các bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng nhập viện có khoảng 1/3 bệnh nhân cần can thiệp phẫu thuật để kiểm soát nhiễm khuẩn [3], [4], [5]. Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán, can thiệp phẫu thuật và điều trị hồi sức nhƣng tỷ lệ tử vong của bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng sau phẫu thuật, đặc biệt là nhiễm khuẩn ổ bụng còn ở mức cao từ 30 - 60% [6], [7], [8]. Diễn biến của bệnh nhân nhiễm khuẩn sau khi đã đƣợc can thiệp phẫu thuật cũng rất phức tạp, bên cạnh những bệnh nhân phục hồi tốt nhƣng cũng có những bệnh nhân tiến triển rất nhanh sang suy đa cơ quan và tử vong. Do đó vấn đề theo dõi và tiên lƣợng sớm nhiễm khuẩn là rất quan trọng nhằm đánh giá đáp ứng của liệu pháp kháng sinh và can thiệp phẫu thuật, tối ƣu hóa liệu pháp điều trị, góp phần giảm biến chứng, tử vong và chi phí điều trị [9], [10]. Tuy nhiên, việc theo dõi và tiên lƣợng điều trị nhiễm khuẩn là kh ng hoàn toàn dễ dàng, đặc biệt là ở bệnh nhân sau can thiệp phẫu thuật. Các triệu chứng lâm sàng thƣờng đƣợc chẩn đoán và theo dõi bệnh nhân nhiễm khuẩn nhƣ chán ăn, mệt mỏi, sốt, thở nhanh, nhịp tim nhanh hay tăng bạch cầu máu lại bị ảnh hƣởng bởi các kích thích phẫu thuật. Một số thang điểm nhƣ SOFA và APACHE II đã đƣợc nghiên cứu chứng minh có giá trị trong tiên lƣợng bệnh nhân nhiễm khuẩn nói chung và bệnh nhân nhiễm khuẩn ngoại khoa nói riêng [11], [12], [13]. Tuy nhiên các thang điểm này khá phức tạp và mất nhiều thời gian để tính toán, hơn nữa các thang điểm này để đánh giá tình trạng rối loạn chức năng cơ quan của bệnh nhân hồi sức và kh ng đặc hiệu để chẩn đoán và nhiễm khuẩn [9]. Trong những năm gần đây, rất nhiều dấu ấn sinh học (biomaker đƣợc nghiên cứu ứng dụng chẩn đoán, tiên lƣợng và theo dõi điều trị bệnh l nhiễm khuẩn. Trong số đó, protein phản ứng C (CRP) và procalcitonin là các dấu ấn đƣợc nhiều tác giả nghiên cứu [14], [15]. Hiện nay, CRP đƣợc sử dụng khá thƣờng quy trong điều trị bệnh nhân nhiễm khuẩn. Tuy nhiên, một số nghiên cứu thấy CRP ít có giá trị phân biệt độ nặng của nhiễm khuẩn cũng nhƣ tiên lƣợng kết quả điều trị [16], [17]. Mặt khác, nồng độ CRP gia tăng chậm sau nhiễm khuẩn và cũng giảm chậm sau vài ngày điều trị, nên khó đánh giá sớm đáp ứng điều trị [18], [19]. Procalcitonin đƣợc nghiên cứu ứng dụng trong điều trị bệnh nhân nhiễm khuẩn trong những năm gần đây. Procalcitonin đã đƣợc chứng minh có giá trị chẩn đoán và tiên lƣợng nhiễm khuẩn cao hơn so với CRP [20], [21]. Nồng độ procalcitonin tăng nhanh khi nhiễm khuẩn và giảm nhanh khi nhiễm khuẩn đƣợc kiểm soát, với thời gian bán hủy là 24 – 30 giờ [22], [23]. Thay đổi nồng độ procalcitonin có thể hữu ích để đánh giá đáp ứng điều trị và tiên lƣợng bệnh nhân nhiễm khuẩn. Một số nghiên cứu gần đây cho rằng thay đổi nồng độ của procalcitonin trong quá trình điều trị có giá trị hơn so với giá trị procalcitonin ban đầu trong tiên lƣợng điều trị bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng/sốc nhiễm khuẩn [24], [25], [26], [27], [28]. Tuy nhiên, các nghiên cứu về nồng độ procalcitonin ở bệnh nhân nhiễm khuẩn ngoại khoa mà đặc biệt là nhiễm khuẩn ổ bụng còn ít đƣợc thực hiện cả trong và ngoài nƣớc. Xuất phát từ thực tế trên, ch ng t i thực hiện đề tài : “Nghiên cứu sự biến đổi và giá trị tiên lượng của procalcitonin huyết thanh ở bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng/sốc nhiễm khuẩn sau phẫu thuật ổ bụng” nhằm các mục tiêu nhƣ sau: 1. Đánh giá sự biến đổi nồng độ procalcitonin huyết thanh và mối liên quan với nhiệt độ, số l ng bạch cầu, nồng độ CRP ở bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng/sốc nhiễm khuẩn sau phẫu thuật ổ bụng. 2. Đánh giá giá trị nồng độ và độ thanh thải procalcitonin so với nồng độ lactat trong máu, điểm APACHE II và điểm SOFA trong tiên l ng tử vong và biến chứng ở các bệnh nhân này.
1 T VN Nhim khun nng l mt cỏc nguyờn nhõn cú t l t vong hng u cỏc bnh nhõn hi sc [1], [2] i vi cỏc bnh nhõn ngoi khoa, nhim khun nng cng dn n hu qu bin chng v t vong cao Trong s cỏc bnh nhõn nhim khun nng nhp vin cú khong 1/3 bnh nhõn cn can thip phu thut kim soỏt nhim khun [3], [4], [5] Mc dự ó cú nhiu tin b chn oỏn, can thip phu thut v iu tr hi sc nhng t l t vong ca bnh nhõn nhim khun nng sau phu thut, c bit l nhim khun bng cũn mc cao t 30 - 60% [6], [7], [8] Din bin ca bnh nhõn nhim khun sau ó c can thip phu thut cng rt phc tp, bờn cnh nhng bnh nhõn phc hi tt nhng cng cú nhng bnh nhõn tin trin rt nhanh sang suy a c quan v t vong Do ú theo dừi v tiờn lng sm nhim khun l rt quan trng nhm ỏnh giỏ ỏp ng ca liu phỏp khỏng sinh v can thip phu thut, ti u húa liu phỏp iu tr, gúp phn gim bin chng, t vong v chi phớ iu tr [9], [10] Tuy nhiờn, vic theo dừi v tiờn lng iu tr nhim khun l kh ng hon ton d dng, c bit l bnh nhõn sau can thip phu thut Cỏc triu chng lõm sng thng c chn oỏn v theo dừi bnh nhõn nhim khun nh chỏn n, mt mi, st, th nhanh, nhp tim nhanh hay tng bch cu mỏu li b nh hng bi cỏc kớch thớch phu thut Mt s thang im nh SOFA v APACHE II ó c nghiờn cu chng minh cú giỏ tr tiờn lng bnh nhõn nhim khun núi chung v bnh nhõn nhim khun ngoi khoa núi riờng [11], [12], [13] Tuy nhiờn cỏc thang im ny khỏ phc v mt nhiu thi gian tớnh toỏn, hn na cỏc thang im ny ỏnh giỏ tỡnh trng ri lon chc nng c quan ca bnh nhõn hi sc v kh ng c hiu chn oỏn v nhim khun [9] Trong nhng nm gn õy, rt nhiu du n sinh hc (biomaker c nghiờn cu ng dng chn oỏn, tiờn lng v theo dừi iu tr bnh l nhim khun Trong s ú, protein phn ng C (CRP) v procalcitonin l cỏc du n c nhiu tỏc gi nghiờn cu [14], [15] Hin nay, CRP c s dng khỏ thng quy iu tr bnh nhõn nhim khun Tuy nhiờn, mt s nghiờn cu thy CRP ớt cú giỏ tr phõn bit nng ca nhim khun cng nh tiờn lng kt qu iu tr [16], [17] Mt khỏc, nng CRP gia tng chm sau nhim khun v cng gim chm sau vi ngy iu tr, nờn khú ỏnh giỏ sm ỏp ng iu tr [18], [19] Procalcitonin c nghiờn cu ng dng iu tr bnh nhõn nhim khun nhng nm gn õy Procalcitonin ó c chng minh cú giỏ tr chn oỏn v tiờn lng nhim khun cao hn so vi CRP [20], [21] Nng procalcitonin tng nhanh nhim khun v gim nhanh nhim khun c kim soỏt, vi thi gian bỏn hy l 24 30 gi [22], [23] Thay i nng procalcitonin cú th hu ớch ỏnh giỏ ỏp ng iu tr v tiờn lng bnh nhõn nhim khun Mt s nghiờn cu gn õy cho rng thay i nng ca procalcitonin quỏ trỡnh iu tr cú giỏ tr hn so vi giỏ tr procalcitonin ban u tiờn lng iu tr bnh nhõn nhim khun nng/sc nhim khun [24], [25], [26], [27], [28] Tuy nhiờn, cỏc nghiờn cu v nng procalcitonin bnh nhõn nhim khun ngoi khoa m c bit l nhim khun bng cũn ớt c thc hin c v ngoi nc Xut phỏt t thc t trờn, ch ng t i thc hin ti : Nghiờn cu s bin i v giỏ tr tiờn lng ca procalcitonin huyt bnh nhõn nhim khun nng/sc nhim khun sau phu thut bng nhm cỏc mc tiờu nh sau: ỏnh giỏ s bin i nng procalcitonin huyt v mi liờn quan vi nhit , s l ng bch cu, nng CRP bnh nhõn nhim khun nng/sc nhim khun sau phu thut bng ỏnh giỏ giỏ tr nng v thi procalcitonin so vi nng lactat mỏu, im APACHE II v im SOFA tiờn l t vong v bin chng cỏc bnh nhõn ny ng Chng TNG QUAN 1.1 NHIM KHUN NGOI KHOA 1.1.1 Cỏc nh ngha chung v nhim khun Cỏc nh ngha v nhim khun ó c Bonne v cng s gii thiu y nm 1989 [29] Hi ngh ng thun ln th nht, nm 1991 [29] gia Hi cỏc bỏc s Lng ngc Hoa K v Hi cỏc bỏc s iu tr tớch cc Hoa K thng nht a nhng nh ngha v nhim khun nng (NKN v sc nhim khun (SNK , hi chng ri lon chc nng a c quan (Bng 1.1) Bng 1.1 Cỏc nh ngha v nhim khun v hu qu liờn quan [29] Nhim khun (infection): c nh ngha xõm nhp ca vi khun vo t chc bỡnh thng l v khun H i chng ỏp ng viờm h thng (Systemic Inflammatory Response Syndrome - SIRS): l tỡnh trng ỏp ng viờm ton thõn ca c th i vi cỏc tỏc nhõn cp tớnh khỏc nhau, c trng bi hai hay nhiu hn cỏc triu chng lõm sng sau: (1 St > 38 C hay < 36 C; (2 Nhp tim > 90 ln/p (3 Nhp th nhanh > 20/ph t; hoc PaCO2 < 32 mmHg (4) BC >12.000/mm3, hay < 4000 /mm3, hoc bch cu non mỏu ngoi vi > 10 H i chng nhim khun (sepsis) l mt ỏp ng ton thõn nhim vi khun gõy bnh v c nh ngha cú s hin din ca SIRS bờn cnh cú bng chng rừ rng hoc c gi nh nhim vi khun gõy bnh Nhim khun nng (NKN) (severe sepsis) l tỡnh trng nhim khun phự hp vi cỏc tiờu chun ó cp trờn v kt hp vi ri lon chc nng c quan, ti mỏu kộm hoc h huyt ỏp Sc nhim khun (SNK) (septic shock) l tỡnh trng nhim khun gõy tt huyt ỏp kộo di (huyt ỏp tõm thu < 90 mm Hg hoc gim trờn 40 mm Hg so vi mc huyt ỏp ban u ca bnh nhõn v kh ng ỏp ng vi bự dch n thun H i chng suy chc nng a c quan (MODS) l mt tỡnh trng thay i chc nng a c quan cp tớnh, ú chc nng c quan kh ng nng lc trỡ s n nh ni m i nu kh ng cú can thip iu tr 1.1.2 Cỏc cp nht v nh ngha NKN v SNK Nhng gii hn ca cỏc nh ngha v nhim khun ca hi ngh ng thun ln th nht l thiu tiờu chun c hiu chn oỏn nhim khun Vỡ vy, nm 2001 Hi ngh ng thun gia cỏc Hi Hi sc Hoa K v Hi Hi sc Chõu u ó ngh b sung thờm cỏc tiờu chun chn oỏn nhim khun vo cỏc nh ngha Cựng vi s i ca chin dch gim thiu t vong nhim khun ton cu (SSC nm 2002 [30], cỏc tiờu chun chn oỏn nhim khun liờn tc c b sung, cp nht qua cỏc khuyn cỏo SSC nm 2004 [31], nm 2008 [32] v nm 2012 [33] Nm 2016, cỏc chuyờn gia ca hip hi hi sc Chõu u v Hoa K ó ng thun a nhng cp nht mi v nh ngha nhim khun [34] vi im chớnh nh sau: - Thng nht b thut ng severe sepsis vỡ bn thõn t sepsis ó mang ngha l tỡnh trng nhim khun nng Do ú tt c cỏc bnh nhõn theo nh ngha trc õy l hi chng nhim khun (sepsis v nhim khun nng (severe sepsis c nh ngha chung l nhim khun nng (sepsis) - Nhim khun nng (sepsis c nh ngha l mt tỡnh trng ri lon chc nng c quan e da tớnh mng ỏp ng kh ng c iu phi ca c th i vi nhim khun Ri lon chc nng c quan cú th c xỏc nh bng s gia tng ớt nht im thang im SOFA liờn quan n nhim khun - Sc nhim khun (SNK c nh ngha l mt phõn nhúm ca NKN ú cú s hin din ca nhng bt thng c bit nng n v tun hon, chuyn húa t bo Trờn lõm sng, chn oỏn SNK bnh nhõn NKN cn phi s dng cỏc thuc mch trỡ huyt ỏp ng mch trung bỡnh 65 mmHg v cú nng lactat huyt > mmol/l (>18mg/dl) sau ó bự y th tớch tun hon 1.1.3 Nhim khun ngoi khoa (surgical infection) Mc dự nhng nh ngha chung v NKN v SNK ó c c ng nhn rng rói nhng nhng nh ngha v NKN, SNK nm 2001 kh ng nh ngha c th v nhim khun ngoi khoa Mt nh ngha chớnh xỏc, rừ rng v nhim khun ngoi khoa rt cn thit thc hnh lõm sng cng nh nghiờn cu Nm 2011, Moore v cng s [4] ó a cỏc nh ngha v NKN ngoi khoa da trờn cỏc nh ngha v NKN ó c thng nht Cỏc tỏc gi nh ngha nhim khun nng ngoi khoa l cỏc bnh nhõn cú hi chng ỏp ng viờm h thng (Systemic Inflammatory Response Syndrome SIRS) ngun gc nhim khun cn thit phi can thip phu thut hoc bnh nhõn cú SIRS nhim khun xut hin vũng 14 ngy sau cú can thip phu thut ln (phu thut ln c nh ngha l phu thut cn gõy mờ ton thõn trờn gi Trờn c s tiờu chun chn oỏn ri lon chc nng theo nh ngha NKN v SNK nm 2001, Moore v cng s m t cỏc tiờu chun chn oỏn NKN v SNK ngoi khoa nh sau [2], [4]: * Nhim khun nng: NKN l nhng bnh nhõn cú hi chng ỏp ng viờm h thng nhim khun cn phu thut v cú ri lon chc nng cỏc c quan sau: - Thn kinh: im GCS 40 mmHg so vi HA nn ca bnh nhõn * Sc nhim khun: SNK l cỏc bnh nhõn NKN cú ri lon chc nng tim cp tớnh hoc cú gim ti mỏu t chc: - Kh ng ỏp ng bự dch: truyn 20mL/kg dung dch tinh th hoc ALTMTT 8mmHg v cn thuc mch nõng HATB 65mmHg - Gim ti mỏu t chc: Tng lactate mỏu > mmol/L 1.1.4 Nhim khun bng (Intra-abdominal infection) i vi cỏc bnh nhõn nhim khun ngoi khoa cn phu thut, nhim khun bng (NKOB chim khong gn 70% cỏc trng hp [4] NKOB ó c quan tõm nghiờn cu v phõn loi khỏ rừ rng: - NKOB (intra-abdominal infection) c nh ngha l s nhim khun ca bt k mt c quan no bng v th ng liờn quan n phỳc mc bao bc xung quanh tng ú [35] - NKOB nng (Intra-abdominal sepsis c nh ngha l tỡnh trng NKOB bin chng gõy NKN hoc SNK [36] Tựy theo s lan ta ca nhim khun, NKOB c chia thnh loi: NKOB khụng cú bin chng v NKOB bin chng + NKOB khụng bin chng l nhim khun ch khu tr mt c quan nht v kh ng thng tn gii phu lm thng ng tiờu húa + NKOB bin chng l tỡnh trng nhim khun vt ranh gii ca c quan nhim khun, lm thng tn gii phu thnh ng tiờu húa v gõy viờm ph c mc Tựy theo ỏp ng ca c th, tỡnh trng nhim khun cú th b gii hn ti ch to thnh viờm ph c mc khu tr hoc kh ng t gii hn c v gõy viờm ph c mc lan ta [37] Viờm ph c mc lan ta l mt tỡnh trng cp cu ngoi khoa v l nguyờn nhõn ca hu ht cỏc trng hp bnh nhõn NKOB nng cn can thip phu thut trờn lõm sng [37], [38], [39], [40] 1.1.5 Sinh lý bnh NKOB Ph c mc l lp mc bao ph ton b mt ngoi ca cỏc tng v mt thnh bng Ph c mc c che ph liờn tc bi cỏc t bo trung biu m dt Trong iu kin bỡnh thng, ph c mc cú khong 30 mL dch mu vng, cú t trng 1,016 v lng protein di 30 g/L, di 300 bch cu/mL, ch yu l cỏc i thc bo, nng cỏc cht in gii tng t huyt tng Nh cú lng dch ny m giỳp cỏc tng di chuyn trờn d dng Khi cú vi khun xõm nhp vo ph c mc, c th s phn ng li theo cỏch [36], [39]: - Phn ng ca cỏc i thc bo tiờu dit cỏc tỏc nhõn ti ch - H tnh mch ca chuyn cỏc tỏc nhõn gõy bnh ti cỏc t bo Kuffer gan tiờu dit vi khun - H bch mch dn lu v cỏc hch bch huyt k cn bng cỏc t bo dch tiờu dit vi khun Trong tỡnh trng bnh l , ph c mc phn ng vi mi tỏc nhõn kớch thớch bng cỏch bi tit rt nhiu dch vo ph c mc C ch bi tit dch l c ch tớch cc xy ch yu khu vc mc ni ln Dch tit cha nhiu fibrin v mucin, ngoi cũn nhiu t bo thc bo p lc õm c to gión c honh gi p lm cho dch ph c mc cú th di chuyn v phớa trờn v c dn lu theo h thng bch huyt di honh tr v tun hon chung Tuy nhiờn b nhim khun thỡ cng cú mt lng ln vi khun v cỏc sn phm ỏp ng viờm cng c di chuyn theo hỡnh thc ny vo h thng tnh mch qua ng ngc [36] iu ny gii thớch bnh nhõn viờm ph c mc lan ta cú nguy c rt cao gõy viờm phi nng cng nh gõy NKN/SNK trờn lõm sng [41] 1.1.6 Vi khun gõy NKOB Vi khun gõy nhim khun bng rt a dng, thay i ph thuc vo c quan nhim khun v loi NKOB nh t cng ng hay nhim khun bnh vin hoc VPM tiờn phỏt, th phỏt v thỡ [36], [42], [43] Cỏc trng hp viờm ph c mc th phỏt thng gp cỏc vi khun Gram õm ỏi khớ nh E Coli, Klebsiella pneumonia hay trc khun m xanh, ú cỏc trng hp viờm ph c mc thỡ ba hoc ỏp xe bng thng hay gp cu khun Gram dng v vi khun k khớ [36], [40], [44] Kt qu mt s loi vi khun c phõn lp cỏc nghiờn cu v viờm ph c mc th phỏt cú phu thut ti Vit Nam (bnh vin Vit c v ti Phỏp (bnh vin Bichat c ch ng t i tng hp bng sau: Bng 1.2 T l cỏc chng vi khun gõy VPM th phỏt Lờ c Thun v c ng Montraver v c ng s s (2009) (n = 122) [45] (2015) (n = 376) [46] Vi khun ỏi khớ 94,36% 78% Vi khun k khớ 5,64% 13% Vi khun Gram dng 9,84% 38% Vi khun Gram õm 84,4% 40% E Coli 45,08% 32% T cu vng - 3% Nm candida 5,2% 6,0% Loi vi khun 1.1.7 Chn oỏn nhim khun bng - Triu chng lõm sng: Triu chng in hỡnh l bnh nhõn vo cp cu vi tỡnh trng au bng kốm theo hi chng ỏp ng viờm h thng bao gm st cao, th nhanh, mch nhanh Co cng hay phn ng thnh bng thm khỏm gi tỡnh trng viờm ph c mc Cỏc biu hin ri lon chc nng c quan nh tt huyt ỏp, thiu niu, ri lon thc l tỡnh trng chuyn t hi chng nhim khun sang NKN v SNK Bờn cnh ú, cỏc phng tin cn lõm sng rt quan trng, gi p chn oỏn xỏc nh ngun gc nhim khun v nh hng iu tr ngoi khoa [43], [47], [48] - Cỏc phng tin chn oỏn hỡnh nh: + Chp X-quang bng kh ng chun b t th ng cho phộp phỏt hin cỏc triu chng: lim hi di honh (thng bờn phi , m vựng thp, cỏc quai rut gión (lit rut) Phim chp X-quang bng cú nhy v c hiu thp nờn cỏc trng hp nghi ng thng c thay th bi phim chp ct lp vi tớnh (CLVT bng cho kt qu chớnh xỏc hn [43], [49] + Siờu õm bng l xột nghim c u tiờn la chn chn oỏn NKOB nghi ng t tiờu im gan mt v vựng h chu [50] u im ca siờu õm l r tin v c ng, cú th thc hin ti ging bnh v cú th thc hin lp li nhiu ln Nhc im chớnh ca siờu õm l cho hỡnh nh kh ng rừ nột bnh nhõn chng hi nhiu lit rut hoc bnh nhõn bộo phỡ, lm gim nhy v giỏ tr chn oỏn ca siờu õm [42] + Chp ct lp vi tớnh (CLVT bng l mt xột nghim c la chn oỏn NKOB, c bit l cỏc trng hp chn oỏn khú khn Xột nghim ny cú u im l cú nhy v c hiu cao hn siờu õm Tuy nhiờn õy l phng phỏp giỏ thnh khỏ cao, kh ng c ng v cú th phi nhim phúng x [37], [50] + Ni soi bng chn oỏn l mt phng phỏp chn oỏn vi chớnh xỏc cao Ngy ni soi chn oỏn kt hp iu tr ó dn c chp nhn cỏc trng hp tn thng nghi ng bng chn thng hay nhim khun m khú phỏt hin [42], [50] 10 1.1.8 Theo dừi v chn oỏn nhim khun sau phu thut [51] Chn oỏn v theo dừi nhim khun sau phu thut gp nhiu khú khn Cỏc triu chng lõm sng nh chỏn n, mt mi, st, bun n n, trung i tin v tng bch cu mỏu b che lp hoc kộm c hiu nh hng ca phu thut [5] Bnh nhõn NKOB nng sau phu thut cú th phi s dng thuc gim au, an thn, th mỏy lm che lp cỏc triu chng lõm sng Mt s trng hp c bit nh ngi gi hay bnh nhõn suy gim dch thỡ cú ỏp ng vi nhim khun kh ng biu hin rừ hoc khú khn giao tip lm nh hng n theo dừi v chn oỏn nhim khun Tt c cỏc yu t trờn lm cho vic chn oỏn v theo dừi NKOB sau phu thut khú chớnh xỏc v chn oỏn thng b chm tr v lm nguy c t vong gia tng [41] Gn õy cỏc du n sinh hc ó c nghiờn cu ng dng chn oỏn nhim khun ngoi khoa núi chung v theo dừi bnh nhõn NKOB núi riờng Trong ú hai du n c nghiờn cu nhiu nht l CRP v PCT CRP l du n c s dng khỏ thng quy hin trờn lõm sng, nhiờn CRP cng tng nh hng ca phu thut nờn giỏ tr chn oỏn v theo dừi bnh nhõn nhim khun sau phu thut ca CRP cú c hiu khụng cao [52] Nng PCT ó c chng minh cú giỏ tr chn oỏn nhim khun vi c hiu khỏ cao cỏc bnh l nhim khun ni khoa nh viờm phi [53], [54], t cp COPD, viờm mng nóo v c bit l cỏc bnh nhõn NKN v SNK [55], [56] Tuy nhiờn i vi bnh nhõn cú phu thut, giỏ tr nng PCT chn oỏn v theo dừi nhim khun sau phu thut cũn ang c nghiờn cu [57] 1.1.9 Tiờn lng bnh nhõn NKOB * Cỏc yu t tiờn lng c lp Cỏc yu t c lp ca NKOB ó c nhiu nghiờn cu ghi nhn bao gm ln tui (>60 tui , nhp vin mun sau 24 gi, suy dinh dng, suy B GI O DC V O TO B Y T TR NG I HC Y H NI TRN UN TH NH Nghiên cứu Sự BIếN Đổi giá trị tiên l-ợng procalcitonin huyết bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng / sốc nhiễm khuẩn sau phẫu thuật ổ bụng Chuyờn ngnh : Gõy mờ Hi sc Mó s : 62720121 LUN N TIN S Y HC Ngi hng dn khoa hc: PGS.TS TRNH VN NG PGS.TS H KH CNH H NI 2016 LI CAM OAN T i l Trn Xuõn Thnh nghiờn cu sinh khúa 30, Trng i hc Y H Ni, chuyờn ngnh Gõy mờ Hi sc, xin cam oan: õy l lun ỏn bn thõn t i trc tip thc hin di s hng dn ca Thy (C PGS.TS Trnh Vn ng C ng trỡnh ny kh ng trựng lp vi bt k nghiờn cu no khỏc ó c c ng b ti Vit Nam Cỏc s liu v th ng tin nghiờn cu l hon ton chớnh xỏc, trung thc v khỏch quan, ó c xỏc nhn v chp thun ca c s ni nghiờn cu T i xin hon ton chu trỏch nhim trc phỏp lut v nhng cam kt ny H Ni, ngy 10 thỏng 07 nm 2017 Ngi vit cam oan Trn Xuõn Thnh NHNG CH VIT TT APACHE II : Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (Thang im ỏnh giỏ tỡnh trng sc kho v cỏc th ng s sinh l giai on cp phiờn bn II ALI : Acute Lung Injury (tn thng phi cp) ALTMTT : p lc tnh mch trung tõm ARDS : Acute Respiratory Distress Syndrome (Hi chng suy h hp cp tin trin) AUC : Area Under the Curve (Din tớch di ng cong ROC CLVT : Chp ct lp vi tớnh CRP : C- Reactive Protein (Protein phn ng C) CRPc : C- Reactive Protein clearance ( thi Protein phn ng C) EGT : Early Goal-directed Therapy (liu phỏp iu tr t mc tiờu sm FiO2 : Fraction of Inspired Oxygen (phõn sut oxy khớ th vo HA : Huyt ỏp HATT : Huyt ỏp tõm thu HATB : Huyt ỏp trung bỡnh HATTr : Huyt ỏp tõm trng Hb : Hemoglobin Lactatc : Lactat clearance ( thi lactat) NKN : Nhim khun nng SNK : Sc nhim khun NKOB : Nhim khun bng OR : Odds Ratio (T sut chờnh PCT : Procalcitonin PCTc : Procalcitonin clearance ( thi procalcitonin) PaO2 : Partial Pressure of Oxygen in arterial blood (ỏp lc oxy mỏu ng mch PEEP : Positive End-Expiratory Pressure (p lc dng cui thỡ th SIRS : Systemic Inflammatory Response Syndrome (Hi chng ỏp ng viờm h thng SOFA : Sequential Organ Failure Assessment (Thang im ỏng giỏ suy chc nng a c quan SSC : Surviving Sepsis Campaign (chin dch gim thiu t vong nhim khun ton cu ROC : Receiver Operating Characteristic VPM : Viờm ph c mc MC LC T VN Chng 1: TNG QUAN 1.1 NHIM KHUN NGOI KHOA 1.1.1 Cỏc nh ngha chung v nhim khun 1.1.2 Cỏc cp nht v nh ngha NKN v SNK 1.1.3 Nhim khun ngoi khoa 1.1.4 Nhim khun bng 1.1.5 Sinh l bnh NKOB 1.1.6 Vi khun gõy NKOB 1.1.7 Chn oỏn NKOB 1.1.8 Theo dừi v chn oỏn nhim khun sau phu thut 10 1.1.9 Tiờn lng bnh nhõn NKOB 10 1.1.10 Nguyờn tc iu tr NKOB nng 16 1.2 PROCALCITONIN TRONG IU TR NHIM KHUN NNG 22 1.2.1 c im sinh l ca Procalcitonin 22 1.2.2 ng dng PCT iu tr NKN v SNK 25 1.2.3 Nng PCT hng dn iu tr khỏng sinh 31 1.2.4 Vai trũ ca PCT NKN v SNK sau phu thut 33 1.2.5 Mt s nghiờn cu nc v PCT: 35 Chng 2: IT NG V PH NG PH P NGHI N CU 37 2.1 I T NG NGHI N CU 37 2.1.1 Tiờu chun chn bnh nhõn 37 2.1.2 Tiờu chun loi tr 38 2.2 PHNG PHP NGHI N CU 38 2.2.1 Thit k nghiờn cu 38 2.2.2 a im v thi gian nghiờn cu 38 2.2.3 C mu 38 2.2.4 Phng phỏp chn mu 41 2.2.5 Ni dung nghiờn cu v cỏc ch tiờu ỏnh giỏ 41 2.2.6 Phng tin nghiờn cu 45 2.2.7 Phng phỏp tin hnh nghiờn cu v thu thp s liu 47 2.2.8.Theo dừi v ghi nhn th ng s nghiờn cu 53 2.2.9 Cỏc xột nghim nghiờn cu 53 2.2.10 Cỏc phng phỏp kim soỏt sai s 57 2.2.11 X l v phõn tớch s liu 57 2.2.12 o c nghiờn cu 59 Chng 3: KT QU NGHI N CU 57 3.1 C IM CHUNG 57 3.1.1 c im v tui, gii 57 3.1.2 Mt s c im lõm sng ca bnh nhõn nghiờn cu 58 3.1.3 S lng bnh nhõn theo nguyờn nhõn NKOB 59 3.1.4 Kt qu nu i cy vi khun 60 3.1.5 T l cỏc chng vi khun 61 3.2 NNG PCT BNH NHN NKOB V LI N QUAN VI NHIT , BCH CU, CRP, LACTAT, THANG IM APACHE II V THANG IM SOFA 62 3.2.1 Thay i nng PCT huyt ti cỏc thi im 62 3.2.2 Tng quan gia nng PCT vi nng CRP 67 3.2.3 Tng quan gia PCT vi nhit , bch cu mỏu ti cỏc thi im Error! Bookmark not defined 3.2.4 Tng quan gia PCT vi lactat mỏu ti cỏc thi im Error! Bookmark not defined 3.2.5 Nng PCT, CRP ti T0 v thang im SOFA, APACHE II phõn bit NKN v SNK Error! Bookmark not defined 3.3 GI TR CA PCT TRONG TI N L NG KT QU IU TR 73 3.3.1 Mt s kt qu iu tr Error! Bookmark not defined 3.3.2 Mt s c im lõm sng gia bnh nhõn t vong v sng sút 85 3.3.3 Nng PCT ti cỏc thi im gia bnh nhõn t vong v sng sút Error! Bookmark not defined 3.3.4 Nng CRP ti cỏc thi im gia bnh nhõn t vong v sng sút Error! Bookmark not defined 3.3.5 Giỏ tr tiờn lng t vong ca PCT, CRP, lactat v cỏc thang im APACHE II v SOFA 73 3.3.6 Giỏ tr tiờn lng bin chng sau phu thut ca PCT, CRP v lactat 80 3.3.7 Nguy c bin chng sau phu thut theo PCTc ti thi im T2 84 3.3.8 Phõn tớch hi quy a bin mt s yu t tiờn lng t vong v bin chng sau phu thut 85 Chng 4: B N LUN 89 4.1 C IM CHUNG CA I T NG NGHI N CU 89 4.1.1 Tui ca nhúm nghiờn cu 89 4.1.2 Phõn b theo gii ca nhúm nghiờn cu 90 4.1.3 Mt s c im lõm sng ca bnh nhõn nghiờn cu 91 4.1.4 Nguyờn nhõn gõy NKOB 92 4.1.5 Tỏc nhõn gõy nhim khun 92 4.2 NNG PCT BNH NHN NKOB V LI N QUAN CC THễNG S LM SNG, CN LM SNG 95 4.2.1 Nng PCT huyt ca bnh nhõn nghiờn cu 96 4.2.2 Liờn quan gia PCT vi nhit , bch cu, CRP, lactat, im APACHE II v SOFA 104 4.3 GI TR NNG PCT TRONG TI N L NG KT QU IU TR BNH NHN NKOB NNG SAU PHU THUT 109 4.3.1 Kt qu iu tr 94 4.3.2 Giỏ tr tiờn lng t vong ca PCT 109 4.3.3 Giỏ tr nng PCT tiờn lng bin chng sau phu thut 117 4.3.4 So sỏnh giỏ tr tiờn lng kt qu iu tr ca PCT vi CRP, lactat v cỏc thang im SOFA v APACHE II 118 4.3.5 So sỏnh giỏ tr tiờn lng t vong ca PCT vi thang im APACHE II v SOFA 122 KT LUN 126 TI LIU THAM KHO PH LC DANH MC BNG Bng 1.1 Cỏc nh ngha v nhim khun v hu qu liờn quan Bng 1.2 T l cỏc chng vi khun gõy VPM th phỏt Bng 1.3 Cỏc yu t tiờn lng nng ca NKOB 11 Bng 1.4 Chn la khỏng sinh iu tr NKOB 19 Bng 1.5 Din gii nng PCT chn oỏn nhim khun 26 Bng 1.6 p dng iu tr khỏng sinh theo nng PCT 32 Bng 2.1 í ngha ca h s tng quan 58 Bng 2.2 í ngha ca din tớch di ng cong ROC 58 Bng 3.1 Phõn b tui v gii bnh nhõn nghiờn cu 57 Bng 3.2 Mt s c im chung ca bnh nhõn nghiờn cu 58 Bng 3.3 S lng bnh nhõn theo nguyờn nhõn NKOB 59 Bng 3.4 S kt hp vi khun cỏc ln cy vi khun 60 Bng 3.5 T l cỏc chng vi khun c phõn lp 61 Bng 3.6 Thay i nng PCT ti cỏc thi im 62 Bng 3.7 Thay i mc PCT gia cỏc thi im 63 Bng 3.8 Nng PCT theo gii ti cỏc thi im 64 Bng 3.9 Nng PCT ti cỏc thi im theo tui 64 Bng 3.10 Nng PCT theo kt qu nu i cy vi khun 65 Bng 3.11 Nng PCT ti cỏc thi im gia bnh nhõn NKN vi SNK 71 Bng 3.12.Tng quan tuyn tớnh gia PCT vi CRP ti cỏc thi im Error! Bookmark not defined Bng 3.13 Liờn quan gia PCT v CRP ti T0 vi im SOFA Error! Bookmark not defined Bng 3.14 Liờn quan gia PCT v CRP ti T0 vi im APACHE II Error! Bookmark not defined Bng 3.15 Tng quan gia PCT vi nhit , bch cu mỏu ti cỏc thi im Error! Bookmark not defined Bng 3.16 H s tng quan gia PCT vi lactat ti cỏc thi im Error! Bookmark not defined Bng 3.17 Giỏ tr phõn bit NKN vi SNK ca PCT, CRP ti T0 v cỏc thang im lõm sng Error! Bookmark not defined Bng 3.18 Mt s kt qu iu tr Error! Bookmark not defined Bng 3.19 So sỏnh mt s c im gia bnh nhõn t vong v sng sút 85 Bng 3.20 Giỏ tr tiờn lng t vong ca thang im APACHE II v SOFA 74 Bng 3.21 Giỏ tr tiờn lng t vong ca PCT, CRP v lactat ti T0 73 Bng 3.22 Giỏ tr tiờn lng t vong ca PCTc, CRP-c v lactatc ti thi im T2 75 Bng 3.23 Nguy c t vong theo PCTc ti thi im T2 (48 gi 78 Bng 3.24 Giỏ tr tiờn lng t vong ca PCTc, CRP-c v lactatc ti thi im T7 76 Bng 3.25 Nguy c t vong theo PCTc ti thi im T7 79 Bng 3.26 Giỏ tr ca nng PCT, CRP v lactat ti T0 tiờn lng bin chng sau phu thut 80 Bng 3.27 Giỏ tr tiờn lng bin chng ca PCTc, CRP-c v lactatc ti thi im T2 81 Bng 3.28 Giỏ tr tiờn lng bin chng ca PCTc, CRP-c v lactatc ti thi im T7 83 Bng 3.29 Nguy c bin chng sau phu thut theo PCTc ti thi im T2 v T7 Error! Bookmark not defined Bng 3.30 Phõn tớch hi quy a bin mt s yu t tiờn lng t vong 86 Bng 3.31 Hi quy a bin cỏc yu t tiờn lng bin chng sau phu thut 88 Bng 4.1 Nng PCT trung bỡnh (ng/mL ti nhúm NKN v SNK ca mt s nghiờn cu nc 104 Bng 4.2 PCTc tiờn lng t vong bnh nhõn NKN v SNK 116 DANH MC BIU Biu 3.1 Phõn b v gii ca bnh nhõn nghiờn cu 57 Biu 3.2 S lng bnh nhõn theo ngun gc NKOB 59 Biu 3.3 T l kt hp vi khun theo kt qu cy vi khun 60 Biu 3.4 Nng PCT ti cỏc thi im nghiờn cu 62 Biu 3.5 Thay i mc PCT gia cỏc thi im 63 Biu 3.6 So sỏnh nng PCT v CRP ti thi im T0 gia cỏc bnh nhõn cy vi khun dng tớnh v õm tớnh 65 Biu 3.7 T l thay i cỏc mc nng PCT bnh nhõn NKN v SNK ti thi im T0 66 Biu 3.8 Thay i nng PCT v CRP ti cỏc thi im nghiờn cu 72 Biu 3.9 Tng quan gia PCT v CRP thi im T0 Error! Bookmark not defined Biu 3.10 Tng quan gia PCT v CRP thi im T5 Error! Bookmark not defined Biu 3.11 Nng PCT v CRP ti T0 theo cỏc mc im SOFA Error! Bookmark not defined Biu 3.12 Nng PCT v CRP ti T0 theo mc im APACHE IIError! Bookmark not defined Biu 3.13 Nng PCT v CRP ti T0 gia cỏc bnh nhõn NKN v SNK Error! Bookmark not defined Biu 3.14 Tng quan gia nng PCT vi lactat ti T0 Error! Bookmark not defined Biu 3.15 ng cong ROC ca PCT, CRP, thang im SOFA v APACHE II phõn bit NKN v SNK Error! Bookmark not defined Biu 3.16 Nng PCT ti cỏc thi im gia bnh nhõn t vong v sng sút 67 Biu 3.17 Nng CRP ti cỏc thi im gia bnh nhõn t vong v sng sút 67 Biu 3.18 ng cong ROC tiờn lng t vong ca cỏc thang im lõm sng 74 Biu 3.19 ng cong ROC ca PCT, CRP v lactat ti T0 tiờn lng t vong bnh nhõn nghiờn cu 73 Biu 3.20 ng cong ROC tiờn lng t vong ca PCTc, CRP-c v lactatc ti thi im T2 75 Biu 3.21 ng Kaplan Meier cho xỏc sut sng sút sau 30 ngy ca bnh nhõn cú PCTc-T2 < 50% v PCTc-T2 50 78 Biu 3.22 ng cong ROC tiờn lng t vong ca PCTc, CRP-c v lactatc ti thi im T7 76 Biu 3.23 ng biu din xỏc sut sng sút 30 ngy theo Kaplan Meier ca nhúm bnh nhõn cú PCTc-T7 < 80% v PCTc-T7 80 79 Biu 3.24 ng cong ROC ca PCT, CRP v lactat ti T0 tiờn lng bin chng sau phu thut bnh nhõn nghiờn cu 80 Biu 3.25 ng cong ROC tiờn lng bin chng sau phu thut ca PCTc, CRP-c v lactatc ti thi im T2 82 Biu 3.26 ng cong ROC tiờn lng bin chng sau phu thut ca PCTc, CRP-c v lactatc ti thi im T7 83 DANH MC HèNH Hỡnh 1.1 Cu tr c húa hc ca procalcitonin, ngun Christ-Crain 22 Hỡnh 1.2 ng hc ca mt s du n sinh hc bnh nhõn nhim khun 24 Hỡnh 1.3 Liờn quan gia nng PCT vi nng nhim khun Error! Bookmark not defined Hỡnh 2.1 Mỏy xột nghim sinh húa - dch COBAS 6000 46 Hỡnh 2.2 Mỏy cy mỏu Bactec 9050 v BacT Alert 46 Hỡnh 2.3 Phng phỏp dch hunh quang nh lng PCT 54 23,25,28,43,49,57,59,60,62,63,65-73,75-84 1-22,24,26,27,29-42,44-48,50-56,58,61,64,74,85- ... biệt nhiễm khuẩn ổ bụng đƣợc thực nƣớc Xuất phát từ thực tế trên, ch ng t i thực đề tài : Nghiên cứu biến đổi giá trị tiên lượng procalcitonin huyết bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng/sốc nhiễm khuẩn sau. .. đổi nồng độ procalcitonin hữu ích để đánh giá đáp ứng điều trị tiên lƣợng bệnh nhân nhiễm khuẩn Một số nghiên cứu gần cho thay đổi nồng độ procalcitonin trình điều trị có giá trị so với giá trị. .. tăng chậm sau nhiễm khuẩn giảm chậm sau vài ngày điều trị, nên khó đánh giá sớm đáp ứng điều trị [18], [19] Procalcitonin đƣợc nghiên cứu ứng dụng điều trị bệnh nhân nhiễm khuẩn năm gần Procalcitonin