tóm tắt luận án tiến sĩ nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng và giá trị tiên lượng của một số cytokin trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng

1 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn huyết (NKH) nguyên nhân gây tử vong hàng đầu bệnh nhân nặng dù điều trị với kháng sinh liệu pháp hồi sức đại [24], [59], [88] Triệu chứng lâm sàng NKH không đặc hiệu không định, thường biểu rõ giai đoạn trễ Các dấu ấn sinh học – đặc biệt cytokin có vai trị quan trọng, giúp phát đánh giá mức độ nặng tình trạng viêm, phân biệt tác nhân vi khuẩn, góp phần giúp thầy thuốc chẩn đốn điều trị kịp thời NKH giai đoạn “giờ vàng”, rút ngắn thời gian nằm viện giảm tỉ lệ tử vong bệnh nhân Một số dấu ấn giúp tiên lượng bệnh [38], [75], [86] Ở nước ta, việc định lượng cytokin (TNF-, IL-6, IL-10) chưa phổ biến lâm sàng Các nghiên cứu khảo sát mối liên quan nồng độ cytokin đặc điểm lâm sàng, mức độ nặng, khả tiên lượng so với thang điểm APACHE II, SOFA… bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết chưa thực Từ thực tế trên, tiến hành đề tài “Nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng giá trị tiên lượng số cytokin bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng” Mục tiêu nghiên cứu sau: Khảo sát số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng Xác định giá trị số cytokin (TNF-α, IL-6, IL-10) tiên lượng tử vong bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng Tính cấp thiết đề tài: Đề tài tập trung nghiên cứu đặc điềm lâm sàng giá trị tiên lượng số biến đổi sinh học, có cytokin - nhiễm khuẩn huyết nặng, đề tài có ý nghĩa thực tiễn cần thiết Đây lĩnh vực nghiên cứu sinh học, phức tạp, có liên quan đến kỹ thuật mới, có tính khoa học thực tiễn cao, cần nghiên cứu Ở nước ta, khoa hồi sức cấp cứu, nhiễm khuẩn huyết nặng, sốc nhiễm khuẩn có tỷ lệ mắc tỷ lệ tử vong mức cao Cho đến nay, số vấn đề nhiễm khuẩn huyết nặng chưa giải quyết: - Các đặc điểm bật lâm sàng, cận lâm sàng - là, biến đổi nồng độ cytokin bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng - Giá trị tiên lượng cytokin nhiễm khuẩn huyết nặng Xuất phát từ thực tế đó, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài Những đóng góp luận án: Xác định tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết nặng khoa HSCC, nhóm bệnh lý dẫn đến NKH nặng Mô tả biểu lâm sàng chủ yếu hệ quan Xác định cận lâm sàng yếu tố nguy tiên lượng tử vong Bước đầu tiếp cận nghiên cứu biến đổi nồng độ cytokin huyết tương bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng Xác định liên quan nồng độ IL-6, IL-10 tỷ lệ IL-10/TNF-α thời điểm 24 với mức độ nặng bệnh đánh giá theo thang điểm APACHE II, nồng độ IL-10 thời điểm 24 với tình trạng RLCN quan Kết hợp điểm APACHE II tỉ lệ thay đổi nồng độ IL6 thời điểm T24 so với T0 có khả tiên đốn tử vong với độ xác 83,1%, diện tích đường cong ROC 0,857 (95%CI, 0,753 – 0,929) Bố cục luận án: Luận án dài 107 trang, phần đặt vấn đề kết luận, luận án gồm chương: Chương 1- Tổng quan 31 trang, chương 2- Đối tượng phương pháp nghiên cứu 13 trang, chương 3- Kết nghiên cứu 28 trang, chương 4- Bàn luận 30 trang Luận án có 25 bảng, 12 hình ảnh minh họa, 02 sơ đồ 16 biểu đồ, 146 tài liệu tham khảo, gồm 17 tiếng Việt 129 tiếng Anh 3 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Nhiễm khuẩn huyết nặng: Nhiễm khuẩn huyết hội chứng lâm sàng gây tình trạng nhiễm khuẩn nặng đặc trưng q trình viêm tồn thân tổn thương mô lan rộng [20], [27] Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết Hội Hồi sức Hội Thầy thuốc Hoa Kỳ đưa từ năm 1992 sử dụng y văn (phụ lục) Bảng 1.1 - Tiêu chuẩn xác định nhiễm khuẩn huyết nặng [32] Nhiễm khuẩn huyết nặng = nhiễm khuẩn huyết + giảm tưới máu mô rối loạn chức quan với tiêu chuẩn sau nghĩ nhiễm khuẩn gây ra: - Tụt huyết áp nhiễm khuẩn - Lactate lớn giới hạn giá trị bình thường theo phòng xét nghiệm - Cung lượng nước tiểu < 0,5 mL/kg.giờ giờ, dù hồi sức đủ dịch - ALI với PaO2/FiO2< 250 khơng có viêm phổi ổ nhiễm - ALI với PaO2/FiO2< 200 có viêm phổi ổ nhiễm - Creatinine máu > mg/dl (176,8 µmol/l) - Bilirubine > mg/dl (34,2 µmol/l) - Giảm tiểu cầu (1,5) Bảng 1.2 - Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết người lớn theo SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS (2001) [82] Nhiễm khuẩn chứng minh hay nghi ngờ, kèm vài tiêu chuẩn: *Biến số tổng quát  Sốt (>38,3oC)  Hạ thân nhiệt (90 lần/phút >2 độ lệch chuẩn giá trị bình thường theo tuổi  Thở nhanh  Thay đổi tri giác  Phù đáng kể hay thăng dịch dương (>20 mL/kg 24h)  Tăng đường huyết (đường huyết tương > 140 mg/dl hay 7,7 mmol/l) mà khơng có đái tháo đường *Biến số viêm  Tăng bạch cầu (>12000/µl)  Giảm bạch cầu (10% dạng chưa trưởng thành  CRP huyết tương >2 độ lệch chuẩn giá trị bình thường  PCT huyết tương >2 độ lệch chuẩn giá trị bình thường *Biến số huyết động  Huyết áp động mạch (HA tâm thu < 90 mmHg; Huyết áp trung bình < 70 mmHg; HA tâm thu giảm > 40 mmHg người lớn hay 70%  Chỉ số tim >3,5 l/phút/m2 *Biến số rối loạn chức quan  Giảm oxy máu động mạch (PaO2/FiO2< 300)  Thiểu niệu cấp (cung lượng nước tiểu < 0,5 mL/kg/giờ giờ, dù hồi sức đủ dịch)  Tăng creatinine máu > 0,5 mg/dl hay 44,2µmol/l  Bất thường đông máu (INR > 1,5 hay aPTT > 60 giây)  Liệt ruột (Không nghe nhu động ruột)  Giảm tiểu cầu ( 4mg/dl hay 70 mmol/l) *Biến số giảm tưới máu mô  Tăng lactate máu (>1 mmol/l)  Chậm hồi phục màu da hay da bơng 1.2 Vai trị cytokin nhiễm khuẩn huyết nặng: 1.2.1 Vai trò cytokin sinh lý bệnh học nhiễm khuẩn huyết nặng, sốc nhiễm khuẩn: Nhiễm khuẩn huyết nặng mạng lưới phức tạp tác động bên tế bào tế bào, thiếu oxy mô tế bào, rối loạn trình apoptosis, chuyển vị vi khuẩn nội độc tố vào máu… Trong đó, cytokin xem chất “xúc tác” quan trọng bệnh sinh nhiễm khuẩn huyết nặng, sốc nhiễm khuẩn 1.2.2 Giá trị tiên lượng số cytokin bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng: Một số nghiên cứu cytokin công bố giới cho thấy cytokin có giá trị chẩn đốn sớm nhiễm khuẩn huyết có vai trị tiên lượng bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng sốc nhiễm khuẩn[65], [66], [77], [100] Tuy vậy, cần có thêm kiểm định nghiên cứu rộng lớn hơn, nhiều đối tượng, nhóm bệnh nhân, dân tộc mơ hình bệnh tật riêng biệt Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu: 2.1.1 Thời gian – địa điểm tiến hành nghiên cứu Chúng tiến hành nghiên cứu từ tháng 12/2008 đến tháng 12/2010 khoa Hồi sức cấp cứu bệnh viện Chợ Rẫy 2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh: Bệnh nhân  18 tuổi, hội đủ tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết dựa theo định nghĩa tiêu chuẩn chẩn đoán Hội nghị quốc tế đồng thuận nhiễm khuẩn huyết năm 2001 [82] 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân phụ nữ có thai Bệnh nhân có ngưng tim trước vào khoa HSCC bệnh lý nhiễm khuẩn huyết nặng Bệnh lý ung thư giai đoạn cuối, suy thận mạn giai đoạn cuối, xơ gan mức độ Child C Bệnh nhân không thực xét nghiệm đo nồng độ cytokin máu liên tiếp thời điểm nghiên cứu 6 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế: Nghiên cứu tiến cứu, cắt ngang phân tích 2.2.2 Cơng thức tính cỡ mẫu Z: trị số từ phân phối chuẩn (1,96 cho khoảng tin cậy 95%) α: xác suất sai lầm loại (khi bác bỏ giả thuyết H0) chọn α = 0,05  Z = 1,96 Chúng chọn tỉ lệ p = 50% để đạt cỡ mẫu lớn d: độ xác (hay sai số cho phép) : +/- 10% n = 0,5 x 0,5 x 1,962/0,12 = 96,04 Vậy cỡ mẫu nghiên cứu cần tối thiểu 97 bệnh nhân 2.2.3 Tiến hành nghiên cứu : Bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng vào nghiên cứu theo dõi lâm sàng, làm xét nghiệm điều trị theo phác đồ thông qua khoa Hồi sức Cấp cứu – Bệnh viện Chợ Rẫy Các liệu thu thập theo mẫu bệnh án nghiên cứu (phụ lục) • Đặc điểm dân số: tuổi, giới • Hình thức nhập viện, hình thức chuyển viện • Đặc điểm lâm sàng: đường vào nhiễm khuẩn, chẩn đoán, quan bị tổn thương • Mức độ nặng bệnh đánh giá theo thang điểm APACHE II SOFA thời điểm nhập khoa HSCC • Bằng chứng vi sinh vật cấy qua cấy máu, đàm, nước tiểu, dịch khác…; chủng loại vi khuẩn cấy • Thể bệnh nhiễm khuẩn huyết: nhiễm khuẩn huyết nặng, choáng nhiễm khuẩn, rối loạn chức quan, rối loạn chức đa quan • Nồng độ TNF-α, IL-6, IL-10 nhập HSCC, sau giờ, sau sau 24  Tính tỉ số IL-6/IL-10 IL-10/ TNF-α  Tính tỷ lệ thay đổi nồng độ IL-6 (hoặc IL-10) thời điểm thứ 24 (T24) so với thời điểm lúc vào nghiên cứu (T 0) theo công thức sau: [Nồng độ IL-6 (hoặc IL-10) thời điểm T24 - Nồng độ IL-6 (hoặc IL-10) thời điểm T0] / [Nồng độ IL-6 (hoặc IL-10) thời điểm T0] 7 Số ngày điều trị bệnh viện, số ngày nằm điều trị HSCC • Số ngày thở máy can thiệp khác có • Kết điều trị bệnh nhân NKH nặng (sống, tử vong) 2.2.4 Xử lý số liệu :  Sử dụng phần mềm SPSS 16, MedCalc 11.0 để xử lý số liệu  Mơ tả liệu:  Biến số định tính: trình bày dạng tỷ lệ phần trăm  Biến số định lượng: dạng trung bình độ lệch chuẩn  Phân tích số liệu:  So sánh tỉ lệ phần trăm phép kiểm χ2 So sánh trung bình phép kiểm student (t) Phân tích đơn biến phép kiểm χ2, tính nguy tử vong tương đối OR Phân tích đa biến mơ hình hồi quy logistic Các phép so sánh, hệ số tương quan… có ý nghĩa thống kê giá trị p < 0,05  Dùng đường cong ROC, diện tích đường cong (AUC), để so sánh thang điểm với Diện tích đường cong ROC lớn mơ hình có giá trị tiên lượng tốt So sánh AUC với theo phương pháp Delong, có ý nghĩa p < 0,05  Dùng phép kiểm Hosmer-Lemeshow để đánh giá độ chuẩn hố mơ hình, với trị số C nhỏ, p lớn, mơ hình có độ chuẩn hố tốt  Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng: 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng Bảng 3.1: Đặc điểm chung bệnh nhân vào nghiên cứu Số bệnh nhân 123 Tuổi (năm) 58,2  18,8 Nam / nữ Thời gian điều trị trước vào HSCC (ngày) Thời gian điều trị khoa HSCC (ngày) Thời gian nằm viện (ngày) Tỉ lệ bệnh nhân thở máy Điểm APACHE II trung bình Điểm SOFA trung bình Tỷ lệ tử vong 62 / 61 (1 ; 3) (3 ; 12) 11 (5 ; 20) 98/123 (79,7%) 23,3  8,3 10,6  3,6 75/123 (61%) Bảng 3.2 – Tỉ lệ mắc tử vong theo ngõ vào nhiễm khuẩn huyết Đường vào (n) Tỉ lệ mắc Tỉ lệ tử vong Tiêu hóa (n=69) 56,1% 66,7% Hơ hấp (n=26) 21,1% 61,5% Niệu dục (n=9) 7,3% 44,4% Da (n=8) 6,5% 25,0% Cơ xương (n=2) 1,6% 50,0% Không rõ (n=9) 7,3% 66,7% n=37 Hình 3.1 - Kết cấy máu bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết Bảng 3.3 - Tỉ lệ RLCN tỉ lệ tử vong theo quan Cơ quan Tỉ lệ RLCN chức Tỉ lệ tử vong Tuần hồn (n=109) 88,6% 62,4% Hơ hấp (n=103) 83,7% 69,9% Thận (n=86) 69,9% 65,1% Tiêu hóa (n=61) 49,6% 60,7% Thần kinh (n=51) 41,5% 78,4% Huyết học (n=41) 33,3% 61,0% Bảng 3.4 - Các yếu tố lâm sàng liên quan tử vong THƠNG SỐ TỬ VONG CỊN SỐNG Thời gian nằm viện 12,7 ± 15,4 21,5 ± 13,8 (ngày) 26, ± 7,9 18,0 ± 5,8 Điểm APACHE II 11,6 ± 3,6 9,1 ± 2,9 Điểm SOFA 4±1 3±1 Số quan RLCN P 0,002 3 65,3% 62,5% 73,1% 53,6% Số quan RLCN 0,668 0,528 CRP 0,604 Procalcitonin BUN 0,611 >30 72% 53,2% Creatinin máu 0,562 >1,8 56% 66% pH máu động mạch 0,632 ≤ 7,22 33,8% 90,5% HCO3 0,670 ≤ 16,8 62% 72,3% aPTT 0,592 > 36,8 50,7% 66,7% 3.2 Giá trị số cytokin trợ viêm kháng viêm (TNF-α, IL-6, IL-10) tiên lượng bệnh nhân NKH Bảng 3.7 - So sánh nồng độ cytokin thời điểm, hai nhóm bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết sống tử vong SỐNG TỬ VONG Giá trị p Thời (MannCytokin điểm n Trung vị n Trung vị Whitney test) T0 43 12,035 70 12,600 0,212 39 36 9,760 7,980 68 66 12,930 13,700 0,070 0,054 32 7,575 46 9,595 0,293 T0 IL-6 T2 T4 T24 TNF- 43 413,290 71 530,000 0,339 T2 T4 39 36 266,780 244,730 68 66 530,000 530,000 0,079 0,056 T24 32 65,395 46 286,860 0,002 11 SỐNG TỬ VONG Giá trị p (MannTrung vị Whitney test) IL-10 IL-6 IL-10 Tỷ lệ IL-6/IL-10 Tỷ lệ IL-10/TNF n Trung vị n T0 T2 T4 42 39 36 40,190 35,080 19,440 70 68 66 50,800 37,690 33,820 0,556 0,660 0,159 T24 Cytokin Thời điểm 32 5,700 46 18,385 < 0,001 T24 so với T0 27 -5,550 44 -0,220 27 -5,480 44 -0,650 0,028 0,101 T24 32 0,740 46 2,665 0,465 T24 32 16,805 46 9,495 < 0,001 Bảng 3.8 - Diện tích đường cong nồng độ cytokin tiên lượng tử vong bệnh nhân NKH nặng AUC 95% CI Điểm cắt IL-6_T24 0,721 0,602 0,821 > 97,6 84.8% 59.4% 75,0% 73,1% IL-10_T24 0,766 IL-10 /TNF (T24) 0,719 IL-6 T24 so với T0 0,775 0,651 0,859 0,606 0,815 0,661 0,866 Độ Độ đặc PPV nhạy hiệu NPV > 7,1 89,1% 59,4% 75,9% 79,2% > 0,73 82.6% 53% 71,7% 68,0% > -0,81 86,4% 62,9% 79,2% 73,9% 12 Biểu đồ 3.1 - Tương quan IL6 thứ 24 APACHE II Biểu đồ 3.2 - Tương quan nồng độ IL-10 thời điểm T24 số quan bị rối loạn chức Bảng 3.9 - Tương quan APACHE II IL6_24_0 với tử vong bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng qua phân tích hồi quy logistic Hệ số Giá trị Tỉ số Biến số tương 95% CI p chênh quan APACHE II 0,131 0,002 1,139 1,047 – 1,239 IL6_24_0 2,079 0,013 8,002 1,527 – 41,93 Khi kết hợp hai biến số, điểm APACHE II với độ đặc hiệu cao tỉ lệ thay đổi nồng độ IL6 24 so với với độ nhạy cao để tiên đoán tử vong bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng cho thấy mơ hình kết hợp có khả tiên đốn tốt với diện tích dười đường cong ROC 0,857 (95%CI, 0,753 – 0,929), khả tiên đoán 83,1% 13 Chương 4: BÀN LUẬN Thời gian từ tháng 12/2008 đến tháng 12/2010, đưa vào nghiên cứu 123 bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng theo dõi điều trị khoa Hồi sức cấp cứu – Bệnh viện Chợ Rẫy, phù hợp với tiêu chuẩn chọn bệnh 4.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng 4.1.1 Đặc điểm lâm sàng Đặc điểm chung: 123 bệnh nhân vào nghiên cứu có tuổi trung bình 58,2  18,8; có 59 bệnh nhân (chiếm tỷ lệ 48%) 60 tuổi Tỉ lệ nam/nữ ≈ 1/1 Thời gian nằm viện 15,9  15,4 ngày thời gian điều trị khoa HSCC 9,8  11,1 ngày Bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng có điểm APACHE II SOFA 23,3  8,3 10,6  3,6 Bệnh nhân có điểm APACHE II > 25 có tỷ lệ tử vong cao (95,6%) so với nhóm APACHE II ≤ 25 (p=0,001) Tính diện tích đường cong, chúng tơi xác định biến số điểm APACHE II có khả phân tách tốt tiên đoán tử vong bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng (hình 3.1, bảng 3.10) Kết tương tự kết nghiên cứu bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng tác giả nước, theo Huỳnh Quang Đại: bệnh nhân có tuổi trung bình 56 ± 18,7 tuổi, điểm APACHE II SOFA trung bình 18,1 ± 6,8 10,4 ± 3,4; Nguyễn Nghiêm Tuấn: điểm APACHE II SOFA 19 ± 8,5 ± 3,5 [1], [14], theo nghiên cứu Phạm Lưu Nhất Hoàng khoa HSCC bệnh viện Nhân Dân Gia Định, tuổi, điểm APACHE II SOFA trung bình 69 ± 17 tuổi, 27,2 ± 10,4, ± 1,4 điểm [5] Điểm SOFA bệnh nhân vào nghiên cứu 10,6 ± 3,6 điểm (bảng 3.1) Có khác biệt đáng kể điểm SOFA nhóm bệnh nhân cịn sống nhóm tử vong (9,1 so với 11,6 điểm, với p < 0,001) (bảng 3.4) Điểm SOFA có khả tiên đốn tử vong bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng, với AUC khoảng 0,71 Theo Loisa, điểm SOFA thường tăng cao vào ngày thứ bệnh 14 Về ngõ vào nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn từ đường tiêu hóa từ đường hơ hấp thường gặp nhất, với tỷ lệ tử vong bệnh nhân có ngõ vào nhiễm khuẩn huyết kể 66,7% 61,5% Kết tương tự nghiên cứu Phạm Lưu Nhất Hoàng, bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng, phổi dày ruột hai ngõ vào thường gặp nhất, phổi chiếm 87,85%, dày– ruột chiếm 12,15% [5] Ngõ vào nhiễm khuẩn từ đường tiêu hóa gan mật thường gặp có liên quan đến đặc thù khoa HSCC - Bệnh viện Chợ Rẫy, khoa hồi sức nội ngoại khoa, bệnh nhân hồi sức sau phẫu thuật tiêu hóa gan mật chiếm số lượng nhiều thường có bệnh lý nội khoa kèm từ tuyến chuyển Mặt khác, khoa HSCC-BVCR ưu tiên nhận bệnh nhân cần thơng khí nhân tạo bệnh nhân hậu phẫu nặng, nên 79,7% (98/123 trường hợp) bệnh nhân vào nghiên cứu cần thở máy, góp phần làm tăng nguy nhiễm khuẩn huyết nặng từ nhiễm khuẩn đường hô hấp Theo báo cáo EPIC II (năm 2009), phân tích liệu từ 13.796 bệnh nhân 1.265 khoa HSCC 75 quốc gia (trong có 137 khoa HSCC châu Á), cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn khoa HSCC châu Á 56,6% ngõ vào từ đường hô hấp chiếm hàng đầu (65,6%), từ nhiễm khuẩn ổ bụng (17,8%) [122] Nhiễm khuẩn huyết nặng từ đường tiểu (6,5%), da mơ mềm (7,3%) có tỉ lệ tử vong cao, từ 25% đến 44,4% Bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng không xác định nguồn nhiễm chiếm tỉ lệ 7,3%, việc xác định nguồn gốc nhiễm khuẩn nhiều khó khăn Chính vậy, việc lựa chọn kháng sinh thích hợp bệnh nhân trở nên khó khăn hơn, dẫn đến tỉ lệ tử vong cao (66,7%) Tình trạng RLCN đa quan bệnh nhân NKH nặng: Trong nghiên cứu chúng tơi, 82.1% bệnh nhân có biểu RLCN đa quan, trung bình số quan RLCN 3,53 ± 0,12 Ghi nhận số quan bị rối loạn chức nhiều, tỷ lệ tử vong (%) cao nghiên cứu tương đồng với báo cáo tác giả nước: 15 Bảng 4.1 - Tỷ lệ tử vong liên quan với tổng số lượng quan bị rối loạn chức theo số báo cáo CÁC NGHIÊN CỨU (năm báo cáo) SOAP [142] (2006) Cheng B [38] (2007) LTD Tuyết [17] (2007) TN Hải [3] (2009) Chúng (2011) Số lượng BN 3.147 3.665 51 102 123 Nơi nghiên cứu Đặc điểm khoa HSCC 198 HSCC Châu Âu 10 HSCC – Trung Quốc Nội Ngoại Ngoại khoa HSCC – BV Bạch Mai Nội khoa HSCC – BV Chợ Rẫy HSCC – BV Chợ Rẫy Nội Ngoại Nội Ngoại Tỷ lệ tử vong (%) theo số lượng quan bị RLCN 02  quan quan 26,7 72,5 - 79,1 28,5 23,9 41,9 - 81,6 50 – 100 23,8 52,8 – 100 47,1 – 83,3 Tùy theo tiêu chuẩn chẩn đoán đặc điểm dân số nghiên cứu, tỷ lệ (%) quan bị rối loạn chức tỷ lệ tử vong (%) bệnh nhân RLCN đa quan theo quan bị rối loạn chức khác nhau, hơ hấp tuần hồn ln hai hệ quan bị rối loạn chức thường gặp hai hệ quan có tỷ lệ tử vong cao (biểu đồ 3.2 3.3) Tỷ lệ mắc (%) quan bị rối loạn chức tỷ lệ tử vong theo hệ quan RLCN đa quan theo số báo cáo sau: Bảng 4.2 - Tỷ lệ (%) quan bị rối loạn chức Tỷ lệ (%) quan bị rối loạn chức Cơ quan bị RLCN Hơ hấp Tuần hồn Gan Thần kinh Thận Huyết học LTD SOAP[142] CUB-Réa [59] TN Hải[3] Chúng Tuyết[17] (n=3.147) (n=12.598) (n= 102) (n = 123) (n=51) 44,4 – 49,8 95,5 84,3 75,49 83,7 36,2 – 62,6 87,0 78,5 73,53 88,6 (không đánh 4,2 – 12,2 37,3 56,86 49,6 giá) 35,3 – 41,3 20,8 35,5 54,90 41,5 49,6 –51,2 47,9 68,6 49,02 69,9 9,2 – 20,1 4,1 74,5 42,16 33,3 16 Bảng 4.3 - Tỷ lệ tử vong (%) theo hệ quan bị rối loạn chức Tỷ lệ tử vong (%) theo hệ quan bị RLCN CƠ QUAN SOAP [142] CUB-Réa BỊ RLCN [59] Hô hấp 26,3– 34,5 97,0 Tuần hoàn 34,3– 42,3 90,7 Gan 27,5– 45,1 Thần kinh 40,6– 43,9 19,6 Thận 22,5– 41,2 57,6 Huyết học 35,4– 52,9 5,6 ChengB TN Hải [3] Chúng [38] 51,4 67,53 69,9 76,3 66,67 62,4 61,0 63,79 60,7 63,6 58,93 78,4 75,8 58,00 65,1 58,5 53,49 61,0 4.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng:  Về xét nghiệm huyết học, bảng 3.6 phần kết nghiên cứu cho thấy bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng, số lượng bạch cầu máu tăng cao so với trị số người bình thường chủ yếu tăng bạch cầu đa nhân trung tính, nhiên khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê số lượng bạch cầu máu tăng nhóm bệnh nhân sống tử vong  Về xét nghiệm sinh hóa máu (bảng 3.7):  Nồng độ BUN creatinin/máu: nồng độ BUN creatinin/máu bệnh nhân vào nghiên cứu 41,9 ± 24,2 mg% 2,28 ± 1,57 mg% (bảng 3.7), cao so với giá trị bình thường, cao so với báo cáo LTD Tuyết (có nồng độ creatinin/máu 1,63 ± 0,9 mg%) [18] Tỷ lệ tử vong bệnh nhân suy thận cấp nghiên cứu 65,1% Theo Singri cộng sự, bệnh nhân có creatinin máu tăng 3,0 mg% có tỷ lệ tử vong đến 40% - 50% [109] Theo nghiên cứu PICARD, tỷ lệ tử vong suy thận cấp khoa HSCC 24 – 62% Theo nhóm nghiên cứu BEST Kidney, khảo sát 54 khoa HSCC 23 quốc gia, tỷ lệ tử vong chung suy thận cấp 60,2% sốc nhiễm khuẩn nguyên nhân gây suy thận cấp thường gặp (chiếm 48%) [108],[115] Hơn nữa, theo nghiên cứu da trung tâm Bagshaw cộng 120.123 bệnh nhân nhập khoa HSCC, tỉ lệ bệnh nhân tổn thương thận cấp 24 đầu nhập khoa HSCC 27,8% Trong đó, bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết có tổn thương thận cấp có nguy tử vong cao gấp 17 1,6 lần, thời gian nằm viện dài tương quan với giai đoạn suy thận cấp theo phân loại RIFLE [27]  Nồng độ men gan (ASAT, ALAT) bilirubin huyết tương: Trong nghiên cứu chúng tôi, rối loạn chức gan chiếm tỷ lệ 49,6% tỷ lệ tử vong 60,7% Trung bình trị số men transaminase (ASAT, ALAT) bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng vào nghiên cứu tăng gấp 3-4 lần so với giá trị bình thường, trung bình bilirubin huyết tăng đến 2,98  3,95 mg%  Nồng độ CRP, Procalcitonin huyết tương bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng vào nghiên cứu tăng cao, với nồng độ CRP trung bình 122,7 mg/l nồng độ procalcitonin trung bình 49,8 ng/ml Tuy nhiên, khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm bệnh nhân sống tử vong với p 0,931 0,159 Kết phù hợp với kết nghiên cứu Nguyễn Nghiêm Tuấn, Hà Tấn Đức nghiên cứu giá trị CRP procalcitonin cho thấy có giá trị chẩn đốn tốt tình trạng nhiễm khuẩn, nhiên, giá trị tiên đoán tử vong thấp [2], [14] Kết phân tích gộp Uzzan cộng 25 nghiên cứu với 2966 bệnh nhân cho thấy PCT có giá trị chẩn đốn tốt nhiễm khuẩn huyết, với độ nhạy độ đặc hiệu 42% - 100% 48% - 100% so với CRP 35% -100% 18% - 84% [116] Trong phân tích gộp Tang cộng năm 2007 18 nghiên cứu khác cho kết tương tự [111] Ngồi ra, theo Balc cộng sự, procalcitonin có khả phân biệt bệnh nhân SIRS với nhiễm khuẩn huyết với độ nhạy độ đặc hiệu 85% 91% [28]  Nồng độ Lactate máu động mạch Nồng độ lactate máu số sinh học quan trọng giúp xác định tình trạng đầy đủ tưới máu oxy hóa mơ Bình thường nồng độ lactate máu khoảng mEq/L Trong nhiễm khuẩn huyết nặng, nồng độ lactate máu tăng cao tăng chuyển hóa tế bào, ức chế men pyruvate dehydrogenase giảm thải khỏi máu Theo dõi nhiều lần nồng độ lactate máu giúp đánh giá tính hiệu biện pháp hồi sức bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng, choáng nhiễm khuẩn 18 Nồng độ Lactate máu động mạch bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết vào nghiên cứu tăng cao 43,6  34,4 mmol/L; đồng thời nồng độ pH máu giảm (7,302 ± 0,131) nồng độ HCO3 máu giảm (17,4 ± 5,4 mmol/L) chứng tỏ tình trạng toan chuyển hóa (lactic acidosis) giảm cung cấp sử dụng oxy mô nghiêm trọng Tuy vậy, khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê nồng độ lactate máu nhóm bệnh nhân cịn sống nhóm bệnh nhân tử vong Theo H.N Bryant, bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng sốc nhiễm khuẩn, có gia tăng nồng độ lactate máu độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn, tích cực hồi sức nhằm sớm cải thiện tình trạng giảm cung cấp sử dụng oxy mơ, cải thiện tiên lượng sống Ngược lại, bệnh lý diễn tiến vào giai đoạn muộn, dẫn đến tình trạng giảm oxy hóa mơ tồn thân, tiên lượng tử vong cao [85] Vì vậy, tất bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng vào nghiên cứu chúng tơi có nồng độ lactate máu động mạch tăng cao, thời gian khởi phát bệnh hồi sức tuyến trước khơng đồng đều, nên mức nồng độ lactate máu động mạch lúc vào khoa HSCC tương tự nhau, có số bệnh nhân tử vong (do bệnh lý diễn tiến vào giai đoạn muộn), số bệnh nhân cứu sống (nhờ sớm cải thiện tình trạng giảm cung cấp sử dụng oxy mô) Trong mẫu nghiên cứu, có đến 109 bệnh nhân (chiếm tỷ lệ 88,6%) có biểu RLCN tuần hồn tình trạng nhiễm khuẩn huyết nặng sốc nhiễm khuẩn cần tích cực hồi sức bù dịch sử dụng thuốc vận mạch Trong đó, có 68 bệnh nhân (chiếm 62,4%) tử vong không đáp ứng với biện pháp hồi sức Theo Broder cộng sự, nồng độ lactate máu mmol/l yếu tố tiên lượng tử vong bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn [32] Shapiro cộng nhận thấyở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nhập khoa cấp cứu, có nồng độ lactate máu > 4mmol/l, tỉ lệ tử vong cao gấp lần so với nhóm bệnh nhân có lactate máu từ 2,5 – mm/l cao gấp gần lần so với nhóm bệnh nhân có lactate máu < 2,5 mmol/l [106]  Kết phân tích khí máu động mạch cho thấy: thông số pH máu, PaO2, PaCO2 HCO3- bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết 19 nặng vào nghiên cứu thay đổi theo hướng toan chuyển hóa, với pH trung bình 7,302; HCO3- 17,4 mmol/l, khác biệt có ý nghĩa thống kê bệnh nhân cịn sống tử vong với p< 0,05  Về xét nghiệm vi sinh, nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ cấy máu dương tính 37/109 trường hợp (33,9%), tương tự với số báo cáo khác [6], [9], [12], [13], [107] Khơng có khác biệt tiên lượng sống hai nhóm bệnh nhân cấy máu dương tính âm tính Điều phù hợp với thống gần nhà hồi sức không dùng có mặt vi khuẩn máu để chẩn đoán, định nghĩa thể bệnh tiên lượng bệnh nhân nhiễm khuẫn huyết [30], [84], [105] Sự có mặt vi khuẩn máu cho phép nói trạng thái tăng trưởng vi khuẩn mạnh mẽ máu, giúp tiên lượng bệnh Về phân chủng loại vi khuẩn cấy máu, nhận thấy vi khuẩn gram âm chiếm tỷ lệ nhiều vi khuẩn gram dương Trong đó, chủng vi khuẩn Acinetobacter chiếm tỷ lệ cao (27,0%) Ngoài ra, cịn có 02 bệnh nhân nhiễm phối hợp Acinetobacter baumannii + P.aeruginosa (chiếm tỷ lệ 5,4%) 01 bệnh nhân nhiễm phối hợp Acinetobacter baumannii + Staphyloccoccus aureus (chiếm tỷ lệ 2,7%) Theo báo cáo nhóm nghiên cứu EPIC II (năm 2009), vi khuẩn gram âm tác nhân gây nhiễm khuẩn thường gặp khoa HSCC châu Á, chiếm tỷ lệ 74,1% Trong đó, vi khuẩn gây bệnh thường gặp (theo thứ tự) Pseudomonas, Klebsiella Acinetobacter [122] 4.2 Giá trị tiên lượng cytokin TNF-, IL-6 IL-10 bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng 4.2.1 Đặc điểm nồng độ số cytokin (TNF-, IL-6, IL-10) bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng vào nghiên cứu Các nghiên cứu lâm sàng cho “cơn bão” cytokin chế sinh lý bệnh học chủ yếu gây nhiễm khuẩn huyết nặng RLCN đa quan Các cytokin gây viêm, TNF-, IL-6, có vai trị quan trọng việc khởi phát đáp ứng viêm thể nhiễm khuẩn và/hoặc tổn thương mô Nồng độ cytokin 20 trợ viêm tăng cao có tương quan với RLCN đa quan tử vong Tuy nhiều tranh luận, vài tác giả đề nghị sử dụng nồng độ cytokin trợ viêm làm thông số đánh giá tiên lượng cho bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng RLCN đa quan Qua nghiên cứu thực nghiệm, Meisner nhận thấy nồng độ TNFα máu tăng nhanh sau kích thích sản xuất nội độc tố TNF-α đạt đỉnh sau giảm dần, bình thường khoảng 12-24 sau Nồng độ IL-6 tăng chậm hơn, đạt đỉnh sau giảm chậm hơn, bình thường sau khoảng 72 [81], [100] Sau tiêm mạch nội độc tố cho người tình nguyện, Kuhns ghi nhận nồng độ TNF-α huyết tương tăng đạt đỉnh sau 1,5 – giờ, IL-6 tăng đạt đỉnh vào thời điểm [67] Tham khảo y văn, kết nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng nhóm nghiên cứu ngồi nước, chọn bốn thời điểm để khảo sát nồng độ cytokin máu bệnh nhân vào nghiên cứu (T0, T2, T4 T24) Tại thời điểm: lúc bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng đủ tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu (T 0), tiếp sau (T 2), sau (T4) 24 sau (T 24), thực đo nồng độ cytokin TNF-, IL-6, IL-10 mẫu huyết tương nhận thấy: + Có khác lớn nồng độ cytokin bệnh nhân Do bệnh nhân vào nghiên cứu chúng tơi khác tuổi, giới tính, tiền sử bệnh, bệnh lý liên quan với nhiễm khuẩn huyết nặng, RLCN đa quan, thời điểm mắc bệnh, mức độ nặng bệnh lý bản, mức độ nặng số lượng quan bị RLCN chức năng, nên thực phương pháp mô tả cắt ngang dẫn đến tình trạng thời điểm lấy máu định lượng cytokin không đồng bệnh nhân vào nghiên cứu thời điểm hay giai đoạn tiến triển bệnh lý, dẫn đến phân phối nồng độ cytokin khơng theo phân phối chuẩn Vì vậy, chúng tơi trình bày giá trị nồng độ cytokin dạng trung vị khoảng tứ phân vị 25% - 75% + Tại tất thời điểm nghiên cứu, bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng, trung vị nồng độ cytokin TNF-, IL-6, IL-10 tăng cao giá trị trung bình người bình thường + Có khác biệt có ý nghĩa thống kê so sánh trung vị nồng độ số cytokin hai nhóm bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết 21 nặng sống tử vong thời điểm: IL-6 thời điểm T24; IL-10 thời điểm T24 (bảng 3.17) + Đánh giá thay đổi nồng độ cytokin vào thời điểm 24 sau vào nghiên cứu so với lúc vào nghiên cứu lấy tỷ số trung vị cytokin (thời điểm T 24 - thời điểm T0)/(thời điểm T0) Có khác biệt có ý nghĩa thống kê tỷ lệ thay đổi nồng độ cytokin IL-6 IL-10 thời điểm T 24 so với T0 hai nhóm bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng sống tử vong + Ngoài ra, tỷ lệ IL-10/TNF-α thời điểm T24 có khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng sống tử vong 4.2.2 Liên quan nồng độ cytokin TNF-, IL-6 IL-10 với tiên lượng bệnh nhân NKH Nồng độ IL-6 thời điểm T24 tăng 97,6 pg/ml có khả tiên lượng tử vong bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng với độ nhạy 82,1% độ đặc hiệu 68%, diện tích đường cong 0,746 Mặt khác, yếu tố nồng độ IL-6 huyết tươnggiờ thứ 24 giảm 4,28 lần so với thời điểm T0 có khả tiên lượng tử vong bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng với độ nhạy 84,2% độ đặc hiệu 66,7%, diện tích đường cong 0,782 Khả IL-6 thời điểm T24 tiên lượng tử vong bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng số nghiên cứu: Bảng 4.4 - Diện tích đường cong IL-6 thứ 24 tiên lượng tử vong qua số nghiên cứu Các nghiên cứu n AUC Độ tin cậy 95% Giá trị p Pettilä – 2002 [96] 61 0,799 - 0,001 Bozza – 2007 [31] 60 0.684 0.548–0.820 0,014 Tschaikowsky – 2011 [114] 67 0,700 - 0,001 Chúng – 2011 78 0,746 0,578 - 0,792 0,0001 Kết nghiên cứu tương tự nghiên cứu khác, với giá trị AUC IL-6 thời điểm T24 khoảng 0,7 – 0,8 cho thấy khả phân biệt tốt Theo Meenagh, tác động tính đa dạng gene (cytokine genes polymorphisms), việc sản xuất cytokine để đáp ứng tình trạng 22 stress thay đổi tùy theo chủng tộc, chúng tơi không so sánh điểm cắt lý tưởng nồng độ cytokines nghiên cứu [80] Theo nghiên cứu chúng tôi, điểm cắt cytokin khảo sát bao gồm IL-6, IL-10 thời điểm 24 giờ, tỉ số sai biệt IL-6 thời điểm 24 so với giờ, tỉ số IL-10/TNF-α > 97,6 pg/ml; > 7,1 pg/ml; > -4,28 > 2,33 Tương tự, nồng độ IL-10 thời điểm T24 tăng 7,1 pg/ml có khả tiện lượng tử vong bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng với độ nhạy 88,1% độ đặc hiệu 58,6%, diện tích đường cong 0,723 (biểu đồ 3.10) Tỷ lệ nồng độ IL-10/TNF- huyết tương thời điểm T24 tăng 2,33 có khả tiện lượng tử vong bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng với độ nhạy 54,5% độ đặc hiệu 79,3%, diện tích đường cong 0,710 Tương tự, chúng tơi tìm thấy có liên quan nồng độ IL6, IL-10 tỷ lệ IL-10/TNF-α thời điểm 24 với mức độ nặng bệnh đánh giá theo thang điểm APACHE II, nồng độ IL-10 thời điểm 24 với tình trạng suy quan Theo Gogos, tỷ lệ IL-10/TNF-α tăng cao bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng yếu tố điểm cho mức độ bệnh nặng tiên lượng xấu [51] Vì vậy, kết hợp sử dụng thang điểm SOFA, nồng độ IL-10 tỷ lệ IL-10/TNF-α để theo dõi diễn tiến tiên lượng bệnh bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng Mặt khác, tình trạng gia tăng đáp ứng viêm với nồng độ tăng cao TNF-a IL-6 dự đốn biến chứng sớm bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn 23 KẾT LUẬN Qua kết nghiên cứu 123 bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng khoa HSCC bệnh viện Chợ Rẫy, rút kết luận sau: Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng Tuổi trung bình 58,2  18,8 tuổi, điểm APACHE II 23,3  8,3 SOFA 10,6  3,6 Tỷ lệ tử vong chung 61% Tỷ lệ sốc nhiễm khuẩn 88,6%, RLCN đa quan chiếm tỷ lệ 82,1% RLCN tuần hồn hơ hấp hai hệ quan gặp nhiều Điểm APACHE II, điểm SOFA, số quan bị RLCN chức năng, BUN, pH HCO3 máu động mạch khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm tử vong sống cịn Thang điểm APACHE II SOFA có giá trị tiên lượng tử vong với AUC ROC 0,812 0,703 Trong dự đoán tử vong bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng, điểm APACHE II với điểm cắt >25, có độ nhạy 57,3%, độ đặc hiệu 97,9%; điểm SOFA với điểm cắt >10, có độ nhạy 64,9%, độ đặc hiệu 69,1% Nồng độ CRP Procalcitonin bệnh nhân NKH 122,7 ± 55,2 (mg/l) 49,8 ± 98,4 (ng/dl) Diện tích đường cong CRP 0,528 PCT 0,604 tiên lượng tử vong bn NKH Cấy máu dương tính chiếm 33,9%, vi khuẩn gram âm chiếm tỷ lệ nhiều vi khuẩn gram dương Trong đó, Acinetobacter spp chiếm tỷ lệ cao (27,0%) Giá trị tiên lượng cytokin TNF-, IL-6 IL-10 bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng: Nồng độ IL-6 huyết tương thời điểm T 24  97,6 pg/ml có khả tiên lượng tử vong bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng với độ nhạy 82,1% độ đặc hiệu 68%, diện tích đường cong 0,746 Tương tự, nồng độ IL-10 huyết tương thời điểm T 24  7,1 pg/ml có khả tiên lượng tử vong bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng với độ nhạy 88,1% độ đặc hiệu 58,6%, diện tích đường cong 0,723 24 Tỷ lệ trung vị nồng độ IL-10/TNF-α thứ 24 > 2,33 có khả tiên lượng tử vong bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng với độ nhạy 54,5% độ đặc hiệu 79,3%, diện tích đường cong 0,710 Nồng độ IL-6 huyết thứ 24 giảm 0,81 lần so với thời điểm T0 có khả tiên lượng tử vong bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng với độ nhạy 86,4% độ đặc hiệu 62,9%, diện tích đường cong 0,775 Có liên quan nồng độ IL-6, IL-10 tỷ lệ IL-10/TNF-α thời điểm 24 với mức độ nặng bệnh đánh giá theo thang điểm APACHE II, nồng độ IL-10 thời điểm 24 với tình trạng RLCN quan Kết hợp điểm APACHE II thời điểm nhập khoa HSCC tỉ lệ thay đổi nồng độ IL6 thời điểm 24 so với có khả tiên đốn tử vong với độ xác 83,1%, diện tích đường cong ROC 0,857 (95%CI, 0,753 – 0,929) KIẾN NGHỊ Qua số kết rút từ nghiên cứu này, xin nêu lên số kiến nghị sau: - Tiếp tục ứng dụng tiêu chuẩn định nghĩa nhiễm khuẩn huyết nặng đánh giá rối loạn chức đa quan, ứng dụng khuyến cáo cùa SSC quản lý nhiễm khuẩn huyết nặng - Nên sử dụng thang điểm SOFA, APACHE II để không đánh giá độ nặng bệnh mà tiên lượng, theo dõi bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng - Định lượng động học cytokin huyết giúp phản ánh tình trạng đáp ứng viêm và/hoặc kháng viêm mang tính bù trừ NKH, cơng cụ bổ sung giúp tiên lượng sớm tử vong bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng để có biện pháp điều trị tích cực tối ưu  ... tố vào máu… Trong đó, cytokin xem chất “xúc tác” quan trọng bệnh sinh nhiễm khuẩn huyết nặng, sốc nhiễm khuẩn 1.2.2 Giá trị tiên lượng số cytokin bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng: Một số nghiên. .. nay, số vấn đề nhiễm khuẩn huyết nặng chưa giải quyết: - Các đặc điểm bật lâm sàng, cận lâm sàng - là, biến đổi nồng độ cytokin bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng - Giá trị tiên lượng cytokin nhiễm. .. 4.2 Giá trị tiên lượng cytokin TNF-, IL-6 IL-10 bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng 4.2.1 Đặc điểm nồng độ số cytokin (TNF-, IL-6, IL-10) bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng vào nghiên cứu Các nghiên