đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và kết quả sớm của điều trị phẫu thuật trường hợp thủng ruột do nuốt dị vật

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH HÀ VĂN ĐỨC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH HỌC VÀ KẾT QUẢ SỚM CỦA ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT TRƯỜNG HỢP THỦNG RUỘT DO NUỐT DỊ VẬT LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH HÀ VĂN ĐỨC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH HỌC VÀ KẾT QUẢ SỚM CỦA ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT TRƯỜNG HỢP THỦNG RUỘT DO NUỐT DỊ VẬT Ngành: Ngoại khoa Mã số: 8720104 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS NGUYỄN VĂN HẢI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2018 i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các kết nêu luận văn trung thực chƣa đƣợc cơng bố cơng trình khác Tơi xin cam đoan thơng tin trích dẫn luận văn đƣợc rõ nguồn gốc Ngày 27 tháng năm 2018 Học viên Hà Văn Đức ii MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN i MỤC LỤC ii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT iv DANH MỤC HÌNH ẢNH v DANH MỤC BẢNG vii DANH MỤC BIỂU ĐỒ viii DANH MỤC LƢỢC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ix ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 CÁC DẠNG DỊ VẬT 1.2 THƢƠNG TỔN Ở ĐƢỜNG TIÊU HÓA DO DỊ VẬT 10 1.3 HÌNH ẢNH HỌC 14 1.3.1 X quang 14 1.3.2 CT-Scan 15 1.4 ĐIỀU TRỊ 16 1.4.1 Lƣợc đồ điều trị 16 1.4.2 Các phƣơng pháp điều trị 20 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28 2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 28 2.2 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 28 2.3 THU THẬP SỐ LIỆU 28 2.3.1 Phƣơng pháp thu thập số liệu 28 iii 2.3.2 Các biến số thu thập 29 2.3.3 Công cụ thu thập số liệu 30 2.4 XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU 30 2.4.1 Xử lý số liệu 30 2.4.2 Phân tích số liệu 30 2.5 VẤN ĐỀ Y ĐỨC 31 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ 32 3.1 ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU 32 3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 34 3.3 HÌNH ẢNH HỌC 35 3.4 ĐẶC ĐIỂM DỊ VẬT 45 3.4.1 Bản chất hóa học 45 3.4.2 Hình dạng 46 3.5 ĐIỀU TRỊ 47 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 55 4.1 ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU 55 4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 57 4.3 HÌNH ẢNH HỌC 59 4.4 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 61 KẾT LUẬN 63 KIẾN NGHỊ 64 TÀI LIỆU THAM KHẢO x PHỤ LỤC xiv iv DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN: bệnh nhân CT – scan: computed tomography scan (Chụp cắt lớp vi tính) DV : dị vật HMNT: Hậu môn nhân tạo PTNS : Phẫu thuật nội soi v DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1: Minh họa số DV đƣợc lấy từ đƣờng tiêu hóa Hình 1.2: Dị vật thìa nĩa Hình 1.3: Dị vật đồ chơi Hình 1.4: Dị vật nhẫn Hình 1.5: Dị vật giả Hình 1.6: Dị vật đồng xu (hay gặp trẻ em) Hình 1.7: Nhiều loại dị vật bệnh nhân tâm thần: móc khóa, pin, móc treo, dây kim loại Hình 1.8: Dị vật chìa khóa Hình 1.9: Ba mƣơi sáu túi cocaine dạng dịch đƣợc mổ lấy 12 Hình 1.10: Nuốt nam châm gây hoại tử thành ruột áp lực hút dẫn đến rò hỗng tràng – hỗng tràng 13 Hình 1.11: Quai ruột gập góc hai nam châm hút lẫn 13 Hình 1.12: X quang thẳng nghiêng: dị vật đồng xu thực quản 14 Hình 1.13: CT – scan cho thấy hình ảnh áp xe ổ bụng sát với thành bụng bên có xƣơng cá dài 2,5 cm (mũi tên) 15 Hình 1.14: Dị vật tăm tre phim CT – scan (A), DV tạo ổ áp xe mạc treo đại tràng ngang PTNS (B), tăm tre đƣợc lấy từ ổ áp xe (C) 16 Hình 1.16: X quang bụng theo dõi di chuyển dị vật (cây kim) Dị vật khỏi đƣờng tiêu hóa mà khơng gây biến chứng 21 Hình 1.17: Dao lam dày tù nhân (A) Dao lam đƣợc loại bỏ dụng cụ gắp nội soi (B) 23 Hình 1.18: Một số dụng cụ gắp dị vật 24 Hình 1.19: Nĩa đƣợc loại bỏ khỏi ổ bụng qua mổ nhỏ theo lỗ trocar rốn 27 Hình 1.20: PTNS quan sát thấy thủng đại tràng chậu hông; hai đầu que tăm xuyên thủng thành đại tràng chậu hông (A C); que tăm đƣợc lấy (B); lỗ thủng đƣợc đóng lại mũi khâu túi (D) 27 vi Hình 3.1: Dị vật dây kim loại 36 Hình 3.2: Dị vật tăm tre A.hình ảnh siêu âm (mũi tên) B.hình ảnh mổ 37 Hình 3.3: Dị vật xƣơng cá xuyên thành ruột non (hồi tràng) – (mũi tên) 40 Hình 3.4: Dị vật tăm tre xuyên thành ruột non (hỗng tràng) – (mũi tên) 41 Hình 3.5: Dị vật que tăm phim chụp cắt lớp vi tính dựng hình 41 Hình 3.6: Dị vật xƣơng cá xuyên thành ruột non (hồi tràng) – (mũi tên) 42 Hình 3.7: Dị vật vỉ thuốc cịn thuốc bên gây thủng ruột non (góc hồi manh tràng) – (mũi tên) 43 Hình 3.8: Dị vật khối xƣơng ống (xƣơng heo) đâm thủng ruột non (hồi tràng) 44 Hình 3.9: Dị vật xƣơng cá xuyên thành ruột non (mũi tên) – kèm nhiều dị vật khơng xác định dạng trịn lịng đại tràng (A: phim CT mặt cắt ngang, B: phim CT mặt cắt đứng ngang) 45 Hình 4.1: DV nghi xƣơng cá phim X quang bụng không chuẩn bị (mũi tên) (A) 60 vii DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Các loại dị vật đƣờng tiêu hóa (n = 38) Bảng 3.1: Phân bố theo tuổi trƣờng hợp thủng ruột nuốt dị vật 33 Bảng 3.2: Phân bố theo lý vào viện trƣờng hợp thủng ruột nuốt dị vật 34 Bảng 3.3: Phân bố theo triệu chứng lâm sàng trƣờng hợp thủng ruột nuốt dị vật 35 Bảng 3.4: Phân bố theo vị trí đau bụng nhập viện trƣờng hợp thủng ruột nuốt DV 35 Bảng 3.5: Thông tin chi tiết 22 trƣờng hợp thủng ruột nuốt DV 38 Bảng 3.6: Phân bố theo loại dị vật chất hóa học trƣờng hợp thủng ruột nuốt dị vật 46 Bảng 3.7: Phân bố theo vị trí dị vật ghi nhận đƣợc phẫu thuật điều trị trƣờng hợp thủng ruột nuốt dị vật 47 Bảng 3.8: Phân bố theo phƣơng pháp phẫu thuật trƣờng hợp thủng ruột nuốt dị vật 48 Bảng 3.9: Thời gian phẫu thuật trung bình thời gian nằm viện trung bình theo nhóm phƣơng pháp phẫu thuật 49 viii DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 1.1: Phân bố theo phƣơng pháp điều trị trƣờng hợp nuốt DV có chủ ý 26 Biểu đồ 3.1: Phân bố theo giới tính trƣờng hợp thủng ruột nuốt dị vật 32 Biểu đồ 3.2: Phân bố theo đối tƣợng (chủ ý/vô ý) thủng ruột nuốt dị vật 33 Biểu đồ 3.3: Tỉ lệ phƣơng pháp phẫu thuật trƣờng hợp thủng ruột nuốt DV 47 Biểu đồ 4.1: Tỉ lệ triệu chứng lâm sàng trƣờng hợp nuốt tăm 58 56 cịn lại tình cờ nuốt phải 67% số nuốt tăm bữa ăn [37]; Sarmast A H cộng nghiên cứu 21 trƣờng hợp, tỉ lệ tình cờ nuốt DV 100%, 81% trƣờng hợp nuốt mà hồn tồn khơng biết [33]; tỉ lệ tình cờ nuốt DV mà hồn tồn khơng biết 100% nghiên cứu Madrona A.P cộng [26] Nghiên cứu chúng tơi ghi nhận có 21 bệnh nhân (chiếm 95,5%) tình cờ nuốt DV, có 19 trƣờng hợp (chiếm 90,5%) nuốt mà hồn tồn không hay biết, trƣờng hợp dị vật đƣợc tìm thấy qua hình ảnh học mổ, trƣờng hợp nuốt lúc uống rƣợu say (trạng thái tinh thần không minh mẫn) đối tƣợng phạm nhân nuốt có chủ ý để khỏi trại cai nghiện Khơng ghi nhận trƣờng hợp có bệnh tâm thần mẫu nghiên cứu Nhƣ vậy, nhận thấy việc khai thác bệnh sử thu thập liệu có liên quan đến nuốt DV bệnh cảnh thu đƣợc kết Có nhiều loại dị vật khác nguyên nhân gây thủng ruột tình cờ hay cố ý nuốt phải , tần suất tƣơng đối thay đổi tài liệu, mức độ khác tùy thuộc vào mẫu dân số nghiên cứu cụ thể Các nghiên cứu liên quan đến đối tƣợng trẻ em, bệnh nhân tâm thần, nghiện rƣợu, hay đối tƣợng có nhiều khả cố ý nuốt DV (tù nhân, ngƣời trại cai nghiện) thƣờng báo cáo tỉ lệ cao dị vật không liên quan đến ăn uống (tăm tre, giả) dị vật kim loại (đồng xu, dao lam, kẽm) [19] Theo D.T.N.Sang (2015) nghiên cứu 40 đối tƣợng nuốt DV có chủ ý, loại DV hay gặp kim loại chiếm 97,5% (trong DV cặp kẽm chữ X, chiếm 45,2%, dây kim loại gập lại, chiếm 30,9% ) [3]; Goh B.K cộng báo cáo tỉ lệ 93% DV liên quan đến ăn uống (xƣơng cá 63%, mảnh xƣơng khác 22%, tăm tre 9%) [19]; Madrona A.P cộng báo cáo kết DV mảnh xƣơng 62%, xƣơng cá 9% tăm tre 29% [26] Trong nghiên cứu chúng tôi, tất đối tƣợng nghiên cứu ngƣời lớn, hầu hết tình cờ nuốt DV, dị vật gây thủng ruột thƣờng gặp tăm tre (10 trƣờng hợp, chiếm 45%) xƣơng cá (8 trƣờng hợp, chiếm 36%), ngồi cịn gặp số loại DV khác – Bảng 3.5 3.6 Tăm tre xƣơng cá chiếm phần lớn nghiên cứu gần nhƣ đƣợc dự đốn từ trƣớc, phản ảnh số thói quen ăn uống ngƣời dân 57 nhƣ: nói chuyện – cƣời đùa ăn, ăn nhanh nuốt vội, dùng tăm xỉa sau ăn, ngậm tăm hay sử dụng ăn chế biến từ cá mà không lọc xƣơng, nấu canh xƣơng, hầm xƣơng bữa ăn hàng ngày đặc biệt ăn có kết hợp với sử dụng thức uống chứa cồn (rƣợu, bia) Việc sử dụng thức uống có cồn gặp 50% trƣờng hợp tình cờ nuốt tăm theo nghiên cứu Steinbach C cộng [37] Trong nghiên cứu chúng tôi, ghi nhận 1/10 trƣờng hợp nuốt tăm tre lúc có sử dụng rƣợu bệnh nhân hoàn toàn biết hành vi mình, nhiên, thật khơng may mắn bệnh nhân nhập viện sau nuốt ngày, lâm sàng bệnh nhân ổn định, khơng sốt, đau ít, nhƣng DV gây biến chứng thủng ruột xác định thông qua hình ảnh siêu âm CT – scan, bệnh nhân đƣợc xử trí theo lƣợc đồ 1.3 4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG Nuốt DV tƣơng đối phổ biến thƣờng lành tính [34] Hầu hết DV di chuyển qua đƣờng tiêu hóa vịng tuần khoảng 1% gây thủng ruột Triệu chứng lâm sàng thay đổi tùy thuộc vào vị trí lỗ thủng Biểu triệu chứng bệnh giống với nguyên nhân đau bụng cấp tính nhƣ viêm ruột thừa, viêm túi thừa, hay thủng tạng rỗng [27],[34] DV nhiều khả gây thủng vị trí đoạn ruột bị gập góc hay đoạn ruột bị co nhỏ, vị trí phổ biến hay gặp thủng hồi tràng (góc hồi manh tràng) đoạn đại tràng chậu hông – trực tràng [19],[33] Bệnh nhân với bệnh cảnh thủng ruột DV có triệu chứng điển hình đau bụng cấp nhƣ đau bụng, buồn nôn, nôn tiêu chảy Bệnh nhân khai nuốt DV khoảng thời gian đáng kể từ nuốt DV đến thủng ruột [19] Yếu tố nguy đƣợc đề cập tới bao gồm bệnh tâm thần, tù nhân, bệnh viêm ruột ngƣời mang giả [9],[19],[35] 58 Biểu đồ 4.1: Tỉ lệ triệu chứng lâm sàng trường hợp nuốt tăm (Nguồn: World J Surg (2014) 38:371–377 [37]) Theo Steinbach cộng sự, nghiên cứu 136 trƣờng hợp tổn thƣơng đƣờng tiêu hóa nuốt tăm triệu chứng thƣờng gặp đau bụng chiếm 75%, sốt chiếm khoảng 40% - biểu đồ 4.1 [37]; Madrona A.P cộng báo cáo tỉ lệ đau bụng 100% [26]; Goh B.K cộng báo cáo tỉ lệ đau bụng chiếm 95%, sốt 81% nôn 14% 42 trƣờng hợp có biểu triệu chứng [19] Nghiên cứu chúng tơi có kết tƣơng tự, bệnh nhân hầu hết nhập viện với lý do: Đau bụng (21 trƣờng hợp, chiếm 95,5%), vị trí đau đa dạng, hay gặp đau vùng hố chậu phải (10 trƣờng hợp, chiếm 47,6%) Ngoải ra, gặp triệu chứng khác nhƣ nơn (9,1%), nơn máu (9,1%), khó tiêu (9,1%), tiêu lỏng (4,5%), tiêu phân đen (4,5%) Phản ứng thành bụng thăm khám gặp 18 trƣờng hợp chiếm 81,8%, nhƣng sốt gặp trƣờng hợp chiếm 40,9%, triệu chứng khơng có dấu hiệu thuyên giảm trình theo dõi khám lại nhiều lần Hầu hết trƣờng hợp chẩn đoán ban đầu đƣợc xem xét nhƣ theo dõi viêm ruột 59 thừa cấp tính, viêm túi thừa, thủng tạng rỗng Tuy vậy, chẩn đoán thủng ruột DV trƣớc mổ đạt tỉ lệ cao 90,9% thơng qua hình ảnh học – bảng 3.5 Theo Goh B.K cộng báo cáo 44 trƣờng hợp tỉ lệ đạt 23% [19]; Madrona A.P cộng báo cáo 21 trƣờng hợp, khơng có trƣờng hợp đƣợc chẩn đốn thủng ruột DV trƣớc phẫu thuật [26]; N.Q.Luật cộng nghiên cứu 28 trƣờng hợp cho tỉ lệ chẩn đoán trƣớc mổ đạt 85,7% [2] Theo Rodriguez cộng nghiên cứu 33 trƣờng hợp, tác giả nhận thấy số nhiệt độ thể tăng nhóm thủng đƣờng tiêu hóa dƣới (đại tràng trực tràng – 18 trƣờng hợp) so với nhóm thủng đƣờng tiêu hóa (dạ dày ruột non – 15 trƣờng hợp), có ý nghĩa thống kê với p=0,028 [32]; nghiên cứu thủng tá tràng ruột non chiếm đa số (77,2% - bảng 3.7) – lý mà khoảng phân nửa số trƣờng hợp chúng tơi có biểu viêm phúc mạc nhƣng khơng có sốt – bảng 3.3 4.3 HÌNH ẢNH HỌC Độ nhạy X – Quang bụng đứng không chuẩn bị trƣờng hợp nuốt xƣơng cá 32% (theo Ngan J.H nghiên cứu tiến cứu 358 trƣờng hợp nuốt xƣơng cá) [28] Trong nghiên cứu chúng tôi, X quang bụng đứng không chuẩn bị đƣợc định thực 9/22 trƣờng hợp, phát đƣợc DV kim loại đối tƣợng thuộc trại cai nghiện cố ý nuốt nhằm mục đích trại – hình 3.1 Khơng thấy hình ảnh khí tự ổ bụng (liềm dƣới hoành) phim X quang Điều đƣợc số tác giả lý giải trình DV di chuyển xuyên thành ruột cần thời gian, cho phép lắng đọng fibrin mạc nối lớn quai ruột lân cận đến phong tỏa bít lỗ thủng – qua làm giảm thiểu khí tự vào ổ bụng [19],[32],[34] Tuy nhiên, có bóng khí nhỏ xuất cạnh lỗ thủng, bóng khí đƣợc phát phim chụp cắt lớp vi tính 60 Hình 4.1: DV nghi xương cá phim X quang bụng không chuẩn bị (mũi tên) (A) phim CT cấu trúc dạng đường mảnh, mật độ cao manh tràng kèm ổ áp xe nhỏ (mũi tên) (B) (Nguồn: BMJ Case Rep 2014, 1-2 [38]) Việc sử dụng phim CT - scan bụng trở nên phổ biến thập niên trở lại thành thƣờng quy chẩn đoán nguyên nhân gây đau bụng cấp [18],[32] Hiệu cao phim chụp cắt lớp vi tính bụng – chậu xác định thủng ruột DV đƣợc mô tả cặn kẽ trƣờng hợp nghiên cứu Coulier B cộng sự, độ nhạy 71,4% cho chẩn đoán ban đầu, sau rà soát lại tỉ lệ đạt 100% [14] Tuy nhiên, kết CT – scan giúp chẩn đoán trƣớc mổ trƣờng hợp thủng ruột DV thay đổi báo cáo, Goh B.K cộng cho tỉ lệ đạt 58% [19]; Steinbach C cộng báo cáo độ nhạy CT – scan 42,6% [37]; N.Q.Luật cộng báo cáo tỉ lệ phát DV phim CT – scan đạt 91% (một điểm lƣu ý nghiên cứu này, tác giả có xếp chung nhóm DV bã thức ăn vào nghiên cứu) [2] Hầu hết trƣờng hợp nghiên cứu đƣợc định chụp phim cắt lớp vi tính 20/22 trƣờng hợp ( chiếm 90,9%), độ nhạy 90% – khí tự thấy đƣợc phim trƣờng hợp (chiếm 45%) Vị trí lỗ thủng xác định CT sau đối chiếu với phẫu thuật điều trị tỉ lệ xác 61 88,9% (16/18 trƣờng hợp) Khả phát DV phim cịn tùy thuộc vào thành phần cấu tạo, hình dạng, kích thƣớc vị trí DV [33] Mặc dù vậy, Goh B.K cộng đƣa nhận định yếu tố hạn chế chẩn đốn thủng đƣờng tiêu hóa DV phim CT – scan phụ thuộc vào bác sỹ đọc phim [19] Chúng đồng thuận với nhận định Goh B.K Siêu âm phát DV đƣợc nhắc tới tài liệu, theo Steinbach C nghiên cứu trƣờng hợp nuốt tăm tre, độ nhạy siêu âm 32,6% [37] Trong nghiên cứu ghi nhận hình ảnh DV cản âm tăm tre 2/22 trƣờng hợp (chiếm 9,1%) – trƣờng hợp khai thác đƣợc bệnh nhân có nuốt tăm trƣớc nhập viện 4.4 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ Thủng ruột nuốt DV chiếm nhỏ 1% trƣờng hợp nuốt DV, cấp cứu đòi hỏi phải can thiệp phẫu thuật Điều trị phẫu thuật bao gồm loại bỏ DV gây thủng tái lập lại lƣu thông ruột Điều địi hỏi phải cắt lọc mép lỗ thủng trƣớc khâu, chí phải cắt bỏ đoạn ruột tiến hành khâu nối tận – tận, hay dẫn lƣu ổ áp – xe DV gây áp – xe Riêng với lỗ thủng đại tràng, tùy thuộc vào kích thƣớc lỗ thủng, tuổi bệnh nhân, mức độ nhiễm trùng mà cắt đoạn ruột khâu nối làm hậu môn nhân tạo đầu gần, đóng đầu xa – phẫu thuật theo phƣơng pháp Hartmann [26],[32] Vị trí thủng ruột DV phổ biến vùng hồi tràng đoạn cuối (ngay góc hồi manh tràng) chỗ nối đại tràng chậu hông – trực tràng Vấn đề đƣợc lý giải lý do, thứ hai vị trí có kính lịng ruột bị thu hẹp Ngồi ra, vị trí tiếp nối đoạn ruột di động đoạn ruột cố định, điều đƣợc xem nhƣ yếu tố quan trọng làm ảnh hƣởng tới tác động dị vật vào thành ruột Ít gặp hơn, với triệu chứng lâm sàng mơ hồ thủng tá tràng sau phúc mạc, vị trí gặp khác túi thừa Meckel [26],[32],[34] Trong nghiên cứu chúng tôi, vị trí thủng hay gặp hồi tràng 14/22 trƣờng hợp (chiếm 63,6%), thủng 62 tá tráng trƣờng hợp có trƣờng hợp thủng túi thừa – bảng 3.5, chi tiết cách thức phẫu thuật trƣờng hợp đƣợc liệt kê – bảng 3.8 Theo C Steinbach cộng sự, phân tích tổng hợp trƣờng hợp nuốt tăm tre đƣợc công bố từ năm 1927 đến năm 2012 phẫu thuật mở bụng phƣơng pháp điều trị đƣợc lựa chọn thƣờng xuyên (49%), phƣơng pháp PTNS bụng dƣới 10% [37] Tuy nhiên thập niên trở lại đây, phẫu thuật nội soi ổ bụng giúp thăm dị chẩn đốn xử lý thƣơng tổn đƣợc báo cáo nhiều trƣờng hợp, phƣơng pháp đƣợc chứng minh mang lại nhiều lợi ích cho ngƣời bệnh (hồi phục nhanh, giảm thƣơng tổn, rút ngắn thời gian nằm viện, tính thẩm mỹ cao ), cho phép bác sỹ phẫu thuật mở rộng phẫu trƣờng xử lý tốt tổn thƣơng [32],[34] Trong nghiên cứu chúng tôi, định PTNS điều trị 16/22 trƣờng hợp, chiếm 72,7% tỉ lệ PTNS thành công 59,1% - biểu đồ 3.3; nghiên cứu N.Q.Luật cộng (2018) cho tỉ lệ tƣơng tự 41,7% [2] Chúng ghi nhận thời gian nằm viện trung bình bệnh nhân đƣợc can thiệp PTNS ngắn phẫu thuật mổ mở có ý nghĩa thống kê (p = 0,0258); thời gian phẫu thuật trung bình khơng có khác biệt nhóm phƣơng pháp phẫu thuật điều trị (p > 0,05) – bảng 3.9 Điều lần khẳng định lợi ích mà PTNS mang lại cho ngƣời bệnh nhƣ trình bày Tỉ lệ điều trị phẫu thuật thành công nghiên cứu 100%, không ghi nhận trƣờng hợp xảy biến chứng sau mổ lấy DV, khơng có trƣờng hợp tử vong 63 KẾT LUẬN Sau kết ghi nhận đƣợc qua 22 trƣờng hợp thủng ruột nuốt DV thời gian năm từ tháng 1/2014 đến tháng 1/2018, rút kết luận: Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học, loại DV: Nuốt DV gây biến chứng thủng ruột bệnh cảnh cấp cứu gặp, phần lớn nuốt tình cờ không ghi nhận đƣợc việc bệnh nhân nuốt DV khai thác bệnh sử Bệnh có biểu triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu thƣờng giống với nguyên nhân gây đau bụng cấp tính nhƣ viêm ruột thừa, viêm túi thừa, thủng tạng rỗng số triệu chứng hay gặp nhƣ đau bụng, sốt, nôn buồn nôn DV hay gặp thƣờng liên quan đến ăn uống: tăm tre, xƣơng cá Vị trí thủng thƣờng gặp: hồi tràng đại tràng chậu hông Chụp cắt lớp vi tính giúp chẩn đốn xác định, tỉ lệ chẩn đốn dựa vào phim chụp cắt lớp vi tính nghiên cứu 90% Kết sớm điều trị phẫu thuật, vai trò PTNS: Kết điều trị phẫu thuật thành công 100% Chúng không ghi nhận trƣờng hợp biến chứng tử vong Điều trị phẫu thuật phƣơng pháp PTNS thành công 59,1% PTNS cho kết sớm sau phẫu thuật tốt, bệnh nhân hồi phục nhanh, rút ngắn thời gian nằm viện 64 KIẾN NGHỊ Thủng ruột nuốt DV có biểu triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu thƣờng giống với nguyên nhân gây đau bụng cấp tính nhƣ viêm ruột thừa, viêm túi thừa, thủng tạng rỗng vậy, cần phải đƣợc nghĩ đến đặt chẩn đoán phân biệt tiếp cận ban đầu bệnh nhân bị đau bụng cấp Một số yếu tố nguy nhƣ đối tƣợng bệnh nhân tâm thần, tù nhân, ngƣời già mang giả, sử dụng rƣợu – bia DV hay gặp thƣờng liên quan đến số thói quen ăn uống (tăm tre, xƣơng cá) Do đó, cần tuyên truyền cho ngƣời dân thay đổi thói quen tập quán ăn uống, sinh hoạt: ăn chậm / nhai kỹ, tránh thói quen ngậm nhai tăm vệ sinh miệng sau bữa ăn, hạn chế cƣời nói sử dụng đồ uống chứa cồn bữa ăn Đây nghiên cứu hồi cứu, mô tả, sử dụng số liệu thứ cấp để phân tích nên số hạn chế: chƣa thu thập đầy đủ yếu tố liên quan đến DV (hoàn cảnh nuốt, thời điểm nuốt, loại DV, kích thƣớc DV ); đặc biệt yếu tố liên quan phẫu thuật (kỹ thuật mổ, khó khăn mổ ) Mặt khác, số lƣợng bệnh nhân nghiên cứu nhỏ nên chƣa thể đƣa phác đồ điều trị thích hợp; định lựa chọn phƣơng pháp điều trị phẫu thuật; nhƣ quy trình phẫu thuật cụ thể cho bệnh cảnh cấp cứu Vì vậy, chúng tơi cần thực thêm nghiên cứu khác với thiết kế nghiên cứu chặt chẽ nhƣ nghiên cứu tiến cứu, với cỡ mẫu lớn hơn, thời gian theo dõi bệnh nhân dài để làm cụ thể mặt hạn chế nghiên cứu x TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt Đào Xuân Cƣờng, Trần Xuân Tuấn Nguyễn Thành Trung (2015) "Ứng dụng kỹ thuật nội soi ống mềm chẩn đoán điều trị dị vật đƣờng tiêu hóa trên", Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh Tập 19(số 5), tr 43-49 Nguyễn Quang Luật, Bùi Quang Anh Chiêu Nguyễn Tuấn (2018) "Đánh giá kết điều trị biến chứng dị vật đƣờng tiêu hóa", Hội nghị khoa học kỹ thuật lần thứ 35, Đại học Y dược TPHCM ngày 30/3/2018 Dƣơng Thị Ngọc Sang (2015) Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học kết điều trị trường hợp nuốt dị vật có chủ ý, Luận văn Thạc Sĩ y học, Ngoại khoa, Đại học Y Dƣợc TP Hồ Chí Minh Trần Đình Trí, Phạm Hữu Tùng, Hồ Đăng Quí Dũng cộng (2010) "Xử trí dị vật đƣờng tiêu hóa nội soi ống mềm", Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh Tập 14(số 1), tr 173-178 Tiếng Anh Ambe P, Weber SA, Schauer M et al (2012) "Swallowed foreign bodies in adults", Dtsch Arztebl Int 109(50), pp 869-875 Anderson KL, Dean AJ (2011) "Foreign bodies in the gastrointestinal tract and anorectal emergencies", Emerg Med Clin North Am 29(2), pp 369-400, ix ASGE (2002) "Guideline for the management of ingested foreign bodies", Gastrointestinal Endoscopy 55(7), pp 802-806 ASGE (2011) "Management of ingested foreign bodies and food impactions", Gastrointest Endosc 73(6), pp 1085-1091 AYANTUNDE AA, OKE T (2006) "A review of gastrointestinal foreign bodies", Blackwell Publishing Ltd Int J Clin Pract 60(6), pp 735-739 10 Bekkerman M, Sachdev AH, Andrade J et al (2016) "Endoscopic Management of Foreign Bodies in the Gastrointestinal Tract: A Review of the Literature", Gastroenterol Res Pract 2016, pp 1-6 11 Birk M, Bauerfeind P, Deprez PH et al (2016) "Removal of foreign bodies in the upper gastrointestinal tract in adults: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline", Endoscopy 48(5), pp 1-8 12 Bounds BC (2006) "Endoscopic Retrieval Devices", Techniques in Gastrointestinal Endoscopy 8(1), pp 16-21 xi 13 Burnett LB (2018) "Cocaine https://emedicine.medscape.com/article/813959-overview Toxicity", 14 Coulier B, Tancredi MH, and Ramboux A (2004) "Spiral CT and multidetector-row CT diagnosis of perforation of the small intestine caused by ingested foreign bodies", Eur Radiol 14(10), pp 1918-1925 15 Demetrashvili Z, Loladze D, Vibliani K et al (2016) "Successful laparoscopic removal of ingested fork", Translational Surgery 1(1), pp 18-20 16 Diaconescu S, Gimiga N, Sarbu I et al (2016) "Foreign Bodies Ingestion in Children: Experience of 61 Cases in a Pediatric Gastroenterology Unit from Romania", Gastroenterol Res Pract 2016, pp 1-6 17 Garcia-Ferrer L, Garcia Garcia R, Monedero MD et al (2012) "Foreign bodies: What a wonderful world!" C-1334, pp 1-117 18 Gayer G, Petrovitch I, and Jeffrey RB (2011) "Foreign objects encountered in the abdominal cavity at CT", RadioGraphics 31(2), pp 409-428 19 Goh BK, Chow PK, Quah HM et al (2006) "Perforation of the gastrointestinal tract secondary to ingestion of foreign bodies", World J Surg 30(3), pp 372-377 20 Goh BK, Tan YM, Lin SE et al (2006) "CT in the preoperative diagnosis of fish bone perforation of the gastrointestinal tract", AJR Am J Roentgenol 187(3), pp 710-714 21 Kamimura K, Evans DC, Mizuno KI et al (2016) "Diagnosis and Management of Gastrointestinal Foreign Bodies", Gastroenterol Res Pract 2016, pp 1-2 22 Kim J, Ahn JY, So S et al (2017) "Fluoroscopy-Guided Endoscopic Removal of Foreign Bodies", Clin Endosc 50(2), pp 197-201 23 Kircher MF, Milla S, and Callahan MJ (2007) "Ingestion of magnetic foreign bodies causing multiple bowel perforations", Pediatr Radiol 37(9), pp 933-936 24 Lee JH, Kim HC, Yang DM et al (2012) "What is the role of plain radiography in patients with foreign bodies in the gastrointestinal tract?", Clin Imaging 36(5), pp 447-454 25 Li ZS, Sun ZX, Zou DW et al (2006) "Endoscopic management of foreign bodies in the upper-GI tract: experience with 1088 cases in China", Gastrointest Endosc 64(4), pp 485-492 26 Madrona AP, Hernandez JAF, Prats MC et al (2000) "Intestinal Perforation by Foreign Bodies", Eur J Surg 166(4), pp 307–309 xii 27 Marlon DB (2017) "Intestinal Perforation by Foreign Body: Case Report and Literature Review", American Based Research Journal 6(12), pp 58-65 28 Ngan JH, Fok PJ, Lai EC et al (1990) "A prospective study on fish bone ingestion Experience of 358 patients.pdf", Ann Surg 211(4), pp 459-462 29 Oh HK, Ha HK, Shin R et al (2012) "Jejuno-jejunal fistula induced by magnetic necklace ingestion", J Korean Surg Soc 82(6), pp 394-396 30 Pavlidis TE, Marakis GN, Triantafyllou A et al (2008) "Management of ingested foreign bodies How justifiable is a waiting policy?", Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 18(3), pp 286-287 31 Pulat H, Karakose O, Benzin MF et al (2015) "Small bowel perforation due to fish bone: A case report", Turk J Emerg Med 15(3), pp 136-138 32 Rodriguez-Hermosa JI, Codina-Cazador A, Sirvent JM et al (2008) "Surgically treated perforations of the gastrointestinal tract caused by ingested foreign bodies", Colorectal Dis 10(7), pp 701-707 33 Sarmast AH, Showkat HI, Patloo AM et al (2012) "Gastrointestinal Tract Peforations Due to Ingested Foreign Bodies; A review of 21 cases", Bristish Journal of Medical Practitioners 5(3) 34 Saunders D, Jones M, Kaushik M et al (2014) "Fish bone perforation of the terminal ileum presenting as acute appendicitis", BMJ Case Rep 2014, pp 1-3 35 Shivakumar AM, Naik AS, Prashanth KB et al (2006) "Foreign bodies in upper digestive tract", Indian Journal of Otolaryngology and Head and Neck Surgery 58(1), pp 63-68 36 Sleisenger and Fordtran (2010) Foreign Bodies, Bezoars, and Caustic Ingestions Gastrointestinal and Liver Disease: Pathophysiology/Diagnosis/Management, ninth ed, Elsevier Saunder, Philadenphia, Vol 1, pp 753-781 37 Steinbach C, Stockmann M, Jara M et al (2014) "Accidentally ingested toothpicks causing severe gastrointestinal injury: a practical guideline for diagnosis and therapy based on 136 case reports", World J Surg 38(2), pp 371-377 38 Su FJ, Lin IL, Yan YH et al (2014) "Fishbone perforation of the gastrointestinal tract in patients with acute abdominal pain: diagnosis using plain film radiography", BMJ Case Rep, pp 1-2 39 Sugawa C, Ono H, Taleb M et al (2014) "Endoscopic management of foreign bodies in the upper gastrointestinal tract: A review", World J Gastrointest Endosc 6(10), pp 475-481 xiii 40 Triadafilopoulos G (2018) "Ingested foreign bodies and food impactions in adults - UpToDate", https://www.uptodate.com/contents/ingested-foreign-bodiesand-food-impactions-in-adults?source=history_widget, pp 1-12 41 Tsai CY, Huang PC, Chan WH et al (2018) "Laparoscopic Treatment of Hepatic Abscess Induced by Foreign Body Impaling Through the Stomach - A Case Report", Biomedical Journal of Scientific & Technical Research 7(1), pp 1-3 42 Vijaysadan V, Perez M, and Kuo D (2006) "Revisiting Swallowed Troubles: Intestinal Complications Caused by Two Magnets - A Case Report, Review and Proposed Revision to the Algorithm for the Management of Foreign Body Ingestion", Journal of the American Board of Family Medicine 19(5), pp 511-516 43 Wong HHL, Phillips BA (2015) "Opposites attract: a case of magnet ingestion", Cjem 11(05), pp 493-495 44 Yang Z, Wu D, Xiong D et al (2017) "Gastrointestinal perforation secondary to accidental ingestion of toothpicks: A series case report", Medicine (Baltimore) 96(50), pp 1-6 45 Yu H, Wu S, Yu X et al (2014) "Single-incision laparoscopic surgery for ingested foreign body removal", Am J Emerg Med 32(3), pp 290.e1-290.e3 xiv PHỤ LỤC THU THẬP SỐ LIỆU TRƢỜNG HỢP THỦNG RUỘT DO NUỐT DỊ VẬT I II HÀNH CHÍNH: Số hồ sơ: Giới: Nam nữ Năm sinh: Địa (thành phố/ tỉnh): Đối tƣợng: trại cai nghiện/ phạm nhân: có □ khơng □ Lý nhập viện: Tiền sử: RLTT có □ khơng □ HIV có □ khơng □ Khác: ghi rõ LÂM SÀNG: Thời điểm nuốt: cách nhập viện: Loại dị vật  Số lƣợng  Hình dạng  Sắc □ tù □ từ tính □ hóa học □  Kích thƣớc: dài: cm đƣờng kính:…cm Triệu chứng lâm sàng:  Cơ năng: Triệu chứng Đau họng Đau bụng Nuốt khó Khó thở Ho máu Nơn Nơn máu Đi ngồi phân đen Sốt Khác Ghi rõ:      Có □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ Thực thể: Tri giác: tỉnh □ lơ mơ □ Mạch: HA: N/độ: Bụng ấn đau: có □ khơng □ Phản ứng thành bụng: có □ khơng □ Khơng □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ Nhịp thở: Vị trí: Vị trí: xv CẬN LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH HỌC: III WBC        IV HCT Siêu âm: X – quang/ CT scan: Hình dạng dị vật: Số lƣợng: Vị trí: tá tràng □ Hơi tự do: có □ Mức nƣớc hơi: có □ Hb CRP ruột non □ không □ không □ đại tràng □ HIV ghi rõ: PHẪU THUẬT  Thời gian từ lúc nhập viện tới lúc đƣợc phẫu thuật:  phẫu thuật mổ mở □ phẫu thuật nội soi □ mổ nội soi chuyển mổ mở □  Thời gian phẫu thuật: .phút  Vị trí ruột thủng DV:  Số lƣợng DV:  Hình dạng: sắc □ tù □ hóa học □ từ tính □  Kích thƣớc: dài:…cm đƣờng kính:… cm  Thành cơng □ ngày thứ  Biến chứng □ ngày thứ  Ra viện sau .ngày ...BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH HÀ VĂN ĐỨC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH HỌC VÀ KẾT QUẢ SỚM CỦA ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT TRƯỜNG HỢP THỦNG RUỘT DO NUỐT DỊ VẬT Ngành:... trƣờng hợp thủng ruột nuốt DV? MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Xác định đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học, loại DV trƣờng hợp thủng ruột nuốt DV Đánh giá kết sớm điều trị phẫu thuật vai trò PTNS trƣờng hợp thủng. .. bố theo vị trí dị vật ghi nhận đƣợc phẫu thuật điều trị trƣờng hợp thủng ruột nuốt dị vật 47 Bảng 3.8: Phân bố theo phƣơng pháp phẫu thuật trƣờng hợp thủng ruột nuốt dị vật