Bài viết đánh giá kết quả điều trị của phương pháp kết hợp xương bằng đinh nội tủy có chốt trong điều trị cấp cứu gãy hở thân xương đùi đến trước 24 giờ.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 22 * Số * 2018 ĐIỀU TRỊ GÃY HỞ THÂN XƯƠNG ĐÙI BẰNG ĐINH NỘI TỦY CĨ CHỐT THÌ ĐẦU Đồn Thanh Bình*, Lê Văn Tuấn*, Lê Hồng Trúc Phương**, Đỗ Phước Hùng** TĨM TẮT Đặt vấn đề: Nhiều tác giả áp dụng phương pháp cắt lọc triệt để kết hợp xương đinh nội tủy có chốt trường hợp gãy hở thân xương đùi (phân độ I, II, IIIA theo Gustilo) đến sớm, cho kết khả quan Mục tiêu: đánh giá kết điều trị phương pháp kết hợp xương đinh nội tủy có chốt điều trị cấp cứu gãy hở thân xương đùi đến trước 24 Đối tượng – Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả tiến cứu Mẫu nghiên cứu gồm 34 bệnh nhân gãy hở thân xương đùi độ I, II, IIIA (theo phân độ Gustilo) vào khoa cấp cứu Bệnh viện Chợ Rẫy kết hợp xương đinh nội tủy đầu Kết quả: Trong thời gian từ 06/2015 đến 04/2017, mẫu nghiên cứu gồm 34 trường hợp với Thời gian theo dõi trung bình 11,5 tháng Trong : 10 trường hợp gãy hở độ I, 23 trường hợp gãy hở độ II trường hợp gãy hở độ IIIA Thời gian lành xương trung bình 4,5 tháng Có 32 trường hợp lành xương (chiếm 94,11%) Có trường hợp nhiễm trùng nơng (chiếm 2,94%) Có ca nhiễm trùng sâu (chiếm 2,94%) Tất trường hợp biên độ gấp háng gấp gối 900 Kết luận: Việc điều trị kết hợp xương đinh nội tủy có chốt đầu bệnh nhân gãy hở thân xương đùi độ I, II, IIIA theo phân độ Gustilo vòng 24 sau chấn thương phương pháp điều trị an toàn, hiệu quả, tỉ lệ lành xương cao, biến chứng thấp, phục hồi chức tốt Từ khóa: Gãy xương hở, đinh nội tủy, viêm xương - tủy xương ABSTRACT PRIMARY INTRAMEDULLARY NAILING FOR OPEN FEMORAL SHAFT FRACTURES Doan Thanh Binh, Le Van Tuan, Le Hoang Truc Phuong, Do Phuoc Hung * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 22 - No 1- 2018: 280 - 285 Introduction: Recent reports revealed good results of debridement, irrigation and intramedullary nailing of open femoral shaft fractures (Gustilo type I, II, IIIA) with low infection rates and no other complications Objective: Assess the treatment result of immediate intramedullary nailing for femoral shaft fractures (before 24 hours) Methods: Prospective study We examined 34 open femoral fractures (Grade I, II, IIIA according to Gustilo) treated with immediate locked intramedullary nailing at emergency department – Cho Ray Hospital Results: From 06/2015 to 04/2017, thirty-four patients were followed for an average of 11.5 months Using the classification system of Gustilo and Anderson, there were 10 (29.41 %) Grade I, 23 (67.65 %) Grade II, and (2.94 %) Grade IIIA soft-tissue injuries These fractures healed within 4.5 months after injury Union occurred in 32 fractures (94.11%) Infection of the wound in one patient (2.94%) Deep infection developed in one patient (2.94%) At least 90 degrees of flexion was achieved in both joints (hip, knee) of all patients Conclusions: We concluded that immediate intramedullary nailing of an open femoral fracture (Grade I, II, * Khoa Chấn thương chỉnh hình – BV Chợ Rẫy ** Bộ môn Chấn thương chỉnh hình Phục hồi chức - Đại học Y dược TPHCM Tác giả liên lạc: BSCKII Đồn Thanh Bình, ĐT: 0918218893, Email: bacsibinhdoan75cr@gmail.com 280 Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học IIIA according to Gustilo) in 24 hours can be accomplished safely, effectively, with an acceptable rate of complications Keywords: open fracture, intramedullary nail, osteomyelitis chức nhanh(3,10) Trong nước có số ĐẶT VẤN ĐỀ báo cáo tác giả vấn đề này, nhiên Gãy hở thân xương đùi cấp cứu ngoại số liệu tranh cãi định chỉnh hình thường gặp, khơng xử lý kịp thời kết hợp xương bên đầu cấp cứu thời đắn để lại nhiều biến chứng, di gian cho phép thực kết hợp xương chứng nhiễm trùng ổ gãy, chậm liền xương, Từ thực tế đó, chúng tơi tiến hành nghiên khớp giả, lệch trục chi, viêm xương Trong cứu “Điều trị gãy hở thân xương đùi đinh nguyên tắc điều trị gãy xương hở, vấn đề cắt lọc nội tủy có chốt đầu” triệt để đầu, xử lý tốt vết thương phần mềm ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU cố định vững xương gãy có vai trò định đến kết điều trị Thiết kế nghiên cứu Tùy theo tình trạng bệnh nhân mà phương pháp xử trí cấp cứu gãy hở thân xương đùi khác phương pháp có ưu khuyết điểm riêng(3) Trong vài năm trở lại đây, với tiến lĩnh vực chấn thương chỉnh hình với loại kháng sinh cho phép mở rộng định kết hợp xương bên đầu trường hợp gãy xương hở đến sớm kèm tổn thương phần mềm không nặng Nhiều tác giả nước kết luận gãy xương hở độ thấp sơ cứu kháng sinh phòng ngừa sớm, cắt lọc triệt để đồng thời kết hợp xương đầu giảm biến chứng, rút ngắn thời gian nằm viện, tập vận động sớm giúp phục hồi Nghiên cứu mô tả tiến cứu với mẫu bệnh án chuẩn hóa trước Đối tượng nghiên cứu Cỡ mẫu 34 trường hợp Tiêu chí đưa vào Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên gãy hở thân xương đùi độ I, II, IIIA (theo phân độ Gustilo) vào Khoa cấp cứu Bệnh viện Chợ Rẫy đến trước 24 sau chấn thương điều trị phương pháp cắt lọc kết hợp xương đinh nội tủy có chốt đầu Hình Hình ảnh cắt lọc - kết hợp xương XQ kiểm tra sau mổ Chuyên Đề Ngoại Khoa 281 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học Tiêu chí loại trừ Bệnh nhân khơng hợp tác điều trị, bệnh nhân đa thương, sốc chấn thương, bệnh nhân khơng theo dõi đầy đủ, bệnh nhân có kích thước lòng tủy nhỏ khơng thể kết hợp xương đinh chốt Bệnh nhân cắt lọc, kết hợp xương đinh nội tủy có chốt đầu vòng 24 sau chấn thương, sau theo dõi nhiễm trùng vết mổ (Đánh giá theo bảng phân loại Southampton)(8), kết chỉnh trục xương (thang điểm Thoresen)(13), lành xương phục hồi chức sau mổ (Hình 1) KẾT QUẢ Đặc điểm mẫu nghiên cứu Số trường hợp nam giới có tỷ lệ đa số (chiếm 91,18%) Hầu hết trường hợp độ tuổi lao động tai nạn giao thông nguyên nhân hàng đầu Đặc điểm tổn thương giải phẫu Gãy 1/3 xương đùi chiếm đa số trường hợp (Bảng 1) Đa số trường hợp gãy độ II (Bảng 2) Hơn phân nửa trường hợp gãy ngang (Bảng 3) Hầu hết trường hợp đóng đinh nội tủy xi dòng (Bảng 4) Bảng Phân bố theo vị trí gãy thân xương đùi Vị trí gãy 1/3 1/3 1/3 Tần số 27 Tỷ lệ (%) 5,9 % 79,4 % 14,7 % Bảng 2: Phân bố theo phân độ gãy hở Gustilo Phân loại theo Gustilo Độ I Độ II Độ IIIA Tần số 10 23 Tỷ lệ (%) 29,41 % 67,65 % 2,94 % Bảng 3: Phân bố theo đường gãy thân xương đùi Đường gãy Ngang Chéo vát Có mảnh rời 282 Tần số 15 11 Tỷ lệ (%) 44,12 32,35 23,53 Bảng.4: Phân bố theo tỷ kệ kết hợp xương đinh ngược dòng – xi dòng Kĩ thuật Ngược dòng Xi dòng Tần số 29 Tỷ lệ (%) 14,7% 85,3% Thời gian lành xương trung bình 4,5 tháng Có 32 trường hợp lành xương (chiếm 94,11%) Có trường hợp nhiễm trùng nơng (chiếm 2,94%) Có ca nhiễm trùng sâu (chiếm 2,94%) (Bảng 5) Trong mẫu nghiên cứu có trường hợp vết thương sưng nề, phải theo dõi thay băng thường xuyên sau vết thương lành; có trường hợp vết thương viêm tấy đỏ tụ dịch phải cắt lọc lại; trường hợp lành vết mổ đầu (Bảng 5) Đa số trường hợp chỉnh trục xương đùi tốt, kết có 2/23 trường hợp gãy hở độ II 1/1 trường hợp gãy hở độ IIIA Đường gãy ngang có kết nắn chỉnh tốt Có 2/11 trường hợp nắn chỉnh thuộc nhóm gãy chéo vát 2/8 trường hợp nắn chỉnh thuộc nhóm gãy có mảnh rời (Bảng 7) Có trường hợp hạn chế gấp hang (Bảng 8) Tất trường hợp biên độ gấp háng gấp gối 900(Bảng 9) Hầu hết đạt kết qủa tốt (Bảng 10) Bảng 5: Đánh giá lành vết thương theo Southampton Độ IA IIA Số lượng bệnh nhân 31 Tỷ lệ (%) 91,17 5,88 2,94 Bảng 6: Tương quan chỉnh trục xương đùi độ gãy hở Gustilo Độ gãy Độ I Độ II Độ IIIA Tốt 10 20 Khá Kết Trung bình 0 Tổng số Xấu 0 10 23 Bảng7: Tương quan chỉnh trục xương đùi đường gãy Đường gãy Gãy ngang Gãy chéo vát Gãy có mảnh Tốt 15 Kết Khá Trung bình 0 2 Xấu 0 Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học Hình Kết nắn chỉnh trường hợp có mảnh rời điều trị gãy hở độ I, độ II(1,2,4,6,5,7,9) Bảng 8: Biên độ phục hồi vận động gấp háng Gấp hang >120 0 90 -120 Độ I 10 Độ II 22 Độ IIIA Tổng 33 Tỷ lệ 97,05% 2,95% Bảng 9: Biên độ phục hồi vận động gấp gối Gấp gối >120 0 90 - 120 Độ I 10 Độ II 20 Độ IIIA Tổng 31 Tỷ lệ 91,17% 8,83% Tổng 30 2 34 Tỷ lệ 88,24% 5,88% 5,88% 100% Bảng 10: Kết điều trị chung Kết Tốt Trung bình Xấu Tổng số Độ I 10 0 10 Độ II 20 23 Độ IIIA 1 BÀN LUẬN Chúng điều trị gãy hở thân xương đùi đinh nội tủy có chốt đầu cho 34 trường hợp có 10 trường hợp gãy hở độ I, 23 trường hợp gãy hở độ II, trường hợp gãy hở độ IIIA Kết ghi nhận có trường hợp nhiễm trùng sâu thuộc nhóm gãy hở độ II chiếm 2,94% Kết nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nhiễm trùng tương đương tốt tác giả khác, khác biệt đa số trường hợp mẫu nghiên cứu Chuyên Đề Ngoại Khoa Tác giả Hull kết luận yếu tố thời điểm cắt lọc phân độ gãy hở theo Gustilo yếu tố độc lập tiên lượng tỷ lệ nhiễm trùng(4) Cùng quan điểm tác giả Brumback kết luận tỷ lệ nhiễm trùng gãy hở độ IIIB theo phân độ Gustilo tăng cao rõ rệt so với nhóm khác(2) Điều lý giải gãy hở độ III theo phân độ Gustilo loại gãy có lực chấn thương trực tiếp, chế chấn thương lượng cao hậu xương gãy phức tạp, xương, phần mềm xung quanh dập nát nhiều, mức độ vấy bẩn cao khó cắt lọc triệt để đầu, đặc biệt độ IIIB IIIC dễ nhiễm trùng thiếu mơ mềm che phủ vết thương tổn thương mạch máu ni sống chi làm giảm tưới máu vết thương, kéo dài thời gian lành xương lành vết thươn Do tiến hành điều trị cắt lọc kết hợp xương đinh nội tủy có chốt đầu cho trường hợp gãy hở thân xương đùi độ I, II IIIA Trong nghiên cứu chúng tôi, thời gian cắt lọc trung bình 11,4 ± 2,12 Một trường hợp vết thương nhiễm trùng nơng có thời gian cắt lọc 10 sau tai nạn chiếm tỷ lệ 2,94%, 283 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 22 * Số * 2018 cắt bỏ khâu da, lấy máu tụ sau vết thương lành tốt Một trường hợp nhiễm trùng sâu thời gian cắt lọc 13 sau tai nạn chiếm tỷ lệ 2,94% Trường hợp nhiễm trùng sâu phải cắt lọc, tháo dụng cụ kết hợp xương đinh nội tủy, cắt đoạn xương viêm, chuyển sang bất động ổ gãy phương tiện cố định đùi tiếp tục theo dõi diễn tiến lành xương lành xương 94,11% Trong đa số trường Tác giả K.Yokoyama (2004) nghiên cứu 89 trường hợp gãy hở xương đùi cho thấy nhóm nghiên cứu có thời gian cắt lọc ≤ tỷ lệ nhiễm trùng 5,3% (4/76 trường hợp) nhóm nghiên cứu có thời gian cắt lọc > tỷ lệ nhiễm trùng 2,9% ( 1/35 trường hợp), khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Qua chúng tơi thấy khơng có khác biệt tỷ lệ nhiễm trùng nhóm nghiên cứu cắt lọc trước sau giờ(6) Nhiều tác giả khác có quan điểm tương tự Spencer(11), O’brien(7),Marissa Srour(12), … Từ kết nhận thấy vết thương xử trí, chăm sóc ban đầu thời gian cắt lọc khơng phải yếu tố tiên lượng nguy nhiễm trùng độc lập Ta mở rộng thời gian cắt lọc kết hợp xương đầu trường hợp gãy hở thân xương đùi vòng 24 đầu mà khơng làm tăng nguy nhiễm trùng bệnh nhân.Từ nghiên cứu trên, chúng Nắn chỉnh phục hồi cấu trúc giải phẫu hồn hảo ln mong muốn phẫu thuật viên, điều kiện để lành xương mà khơng có biến dạng thân xương đùi gây ảnh hưởng đến trục chi, ngắn chi làm thay đổi trục giải phẫu trục học chi Tuy nhiên trường hợp gãy hở thân xương đùi xương, mảnh xương nhỏ vấy bẩn cần phải loại bỏ việc phục hồi giải phẫu sau kết hợp xương mức độ định Đối với người trưởng thành, di lệch chấp nhận gãy thân xương đùi gập góc – ngồi ≤ 50, gập góc trước - sau ≤ 100, ngắn chi ≤ 10 mm Trong 34 trường hợp gãy hở thân xương đùi mẫu nghiên cứu, ghi nhận tỉ lệ 284 hợp lành xương thẳng trục, có 4/34 trường hợp gập góc sang bên 40-70 chiếm 11,76%, có 3/34 trường hợp gập góc trước sau 40-70 chiếm 8,82%, ngồi trường hợp chồng ngắn >1cm Các di lệch lại giới hạn khơng ảnh hưởng đến chức nhận thấy kết chỉnh trục xương đùi điều trị gãy hở thân xương đùi đinh nội tủy có chốt đầu tốt với di lệch lại sau kết hợp xương chấp nhận được, tỷ lệ phải phẫu thuật chỉnh trục thấp KẾT LUẬN Từ kết đánh giá việc điều trị kết hợp xương đinh nội tủy có chốt đầu bệnh nhân gãy hở thân xương đùi độ I, II, IIIA theo phân độ Gustilo vòng 24 sau chấn thương phương pháp điều trị an toàn, hiệu quả, tỉ lệ lành xương cao, biến chứng thấp, phục hồi chức tốt TÀI LIỆU THAM KHẢO Becher S, Ziran B (2012) Retrograde intramedullary nailing of open femoral shaft fractures: a retrospective case series Journal of Trauma and Acute Care Surgery, 72(3), 696-698 Brumback R J, Ellison, P S, Poka A, Lakatos R, Bathon G H, & Burgess A R (1989) Intramedullary nailing of open fractures of the femoral shaft J Bone Joint Surg Am, 71(9), 1324-1331 Gustilo R B (1971) Management of open fractures An analysis of 673 cases Minnesota medicine, 54(3), 185-189 Hull P D, Johnson S C, Stephen D J G, Kreder H J, & Jenkinson R J (2014) Delayed debridement of severe open fractures is associated with a higher rate of deep infection Bone Joint J, 96(3), 379-384 Lhowe D W, & Hansen S T (1988) Immediate nailing of open fractures of the femoral shaft J Bone Joint Surg Am, 70(6), 812820 Noumi T, Yokoyama K, Ohtsuka H, Nakamura K, & Itoman M (2005) Intramedullary nailing for open fractures of the femoral shaft: evaluation of contributing factors on deep infection and nonunion using multivariate analysis Injury, 36(9), 1085-1093 O'brien P J, Meek R N, Powell J N, & Blachut P A (1991) Primary intramedullary nailing of open femoral shaft fractures Journal of Trauma and Acute Care Surgery, 31(1), 113116 Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 10 11 Petrica A, Brinzeu C, Brinzeu A, Petrica R, & Ionac M (2009) Accuracy of surgical wound infection definitions—the first step towards surveillance of surgical site infections TMJ, 59(34), 362-365 Rütter J E, De Vries L S, & van der Werken C (1994) Intramedullary nailing of open femoral shaft fractures Injury, 25(7), 419-422 Schenker M L, Yannascoli S, Baldwin K D, Ahn J, & Mehta S (2012) Does timing to operative debridement affect infectious complications in open long-bone fractures? J Bone Joint Surg Am, 94(12), 1057-1064 Spencer J, Smith A, & Woods D (2004) The effect of time delay on infection in open long-bone fractures: a 5-year prospective audit from a district general hospital Annals of the Royal College of Surgeons of England, 86(2), 108 Chuyên Đề Ngoại Khoa 12 13 Nghiên cứu Y học Srour M, Inaba K, Okoye O, Chan C, Skiada D, Schnüriger B, Demetriades D (2015) Prospective Evaluation of Treatment of Open Fractures: Effect of Time to Irrigation and Debridement JAMA surgery, 150(4), 332-336 Thoresen BO, Alho EA, Stromsoe K, et al “ Interlocking Intramedullary nailing in femoral shaft fractures A report 48 cases”, J Bone Joint Sugr (1985); 67; 1313-20 Ngày nhận báo: 06/12/2017 Ngày phản biện nhận xét báo: 10/12/2017 Ngày báo đăng: 15/03/2018 285 ... Kết điều trị chung Kết Tốt Trung bình Xấu Tổng số Độ I 10 0 10 Độ II 20 23 Độ IIIA 1 BÀN LUẬN Chúng điều trị gãy hở thân xương đùi đinh nội tủy có chốt đầu cho 34 trường hợp có 10 trường hợp gãy. .. trục xương đùi điều trị gãy hở thân xương đùi đinh nội tủy có chốt đầu tốt với di lệch lại sau kết hợp xương chấp nhận được, tỷ lệ phải phẫu thuật chỉnh trục thấp KẾT LUẬN Từ kết đánh giá việc điều. .. điều trị kết hợp xương đinh nội tủy có chốt đầu bệnh nhân gãy hở thân xương đùi độ I, II, IIIA theo phân độ Gustilo vòng 24 sau chấn thương phương pháp điều trị an toàn, hiệu quả, tỉ lệ lành xương