ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ KHÂU VÒNG CỔ TỬ CUNG TRONG ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG SẨY THAI VÀ SINH NON

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ ĐINH THANH HÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ KHÂU VÒNG CỔ TỬ CUNG TRONG ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG SẨY THAI VÀ SINH NON ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ HUẾ - 2016 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ ĐINH THANH HÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ KHÂU VÒNG CỔ TỬ CUNG TRONG ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG SẨY THAI VÀ SINH NON Chuyên ngành: SẢN PHỤ KHOA Mã số: NT 62 72 13 01 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS.NGUYỄN VŨ QUỐC HUY HUẾ-2016 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU .6 1.1 Giải phẫu cổ tử cung 1.1.1 Giải phẫu cổ tử cung thời kỳ chưa hoạt động sinh sản 1.1.2 Giải phẫu cổ tử cung thời kỳ hoạt động sinh sản 1.1.2.1 Hình thể .8 1.1.2.2 Hướng liên quan 11 1.1.2.3 Thay đổi cổ tử cung thời kỳ mang thai 12 1.2 Các phương pháp thăm khám cổ tử cung thời kỳ thai nghén 13 1.2.1 Quan sát trực tiếp mắt 13 1.2.2 Khám tay .13 1.2.3 Que nong .14 1.2.4 Thước đo .14 1.2.5 Siêu âm 14 1.3 Bệnh lý hở eo tử cung 15 1.3.1 Định nghĩa 15 1.3.2 Tần suất: 1%-2% thai kì .15 1.3.3 Nguyên nhân 15 1.3.4 Triệu chứng lâm sàng 15 1.3.5 Chẩn đoán .16 1.3.6 Tương lai sản khoa .18 1.4 Khâu vòng cổ tử cung 18 1.4.1 Chỉ định 18 1.4.2 Chống định 18 1.4.3 Biến chứng 18 1.4.4 Các biện pháp khâu eo cổ tử cung 19 1.5 Các khuyến cáo nghiên cứu việc khâu vòng cổ tử cung cho thai phụ bị hở eo tử cung nguy cao dọa sinh non 20 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21 2.1 Đối tượng nghiên cứu 21 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh (theo GUIDELINE ACOG NĂM 2014) [8] 21 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 21 2.1.3 Tiêu chuẩn thành công 21 2.2.4 Tiêu chuẩn thất bại .21 2.2.5 Tiêu chuẩn loại khỏi nghiên cứu 21 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 21 2.3 Phương pháp nghiên cứu 22 2.4 Các bước tiến hành 22 2.4.1 Bước1: Khám tầm soát 22 2.4.2 Bước 2: Khâu vòng cổ tử cung .23 2.4.3 Bước 3: Đánh giá tuổi thai sinh 25 2.5 Xử lý số liệu .25 Chương DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 26 3.1.1.Tuổi .26 3.1.2 Nghề nghiệp, trình độ học vấn .26 3.1.3 Tiền sử sản khoa thai phụ .26 3.1.4 Triệu chứng lâm sàng hở eo tử cung 26 3.1.5 Độ dài cổ tử cung siêu âm .27 3.1.6 Một số yếu tố liên quan đến hở eo tử cung 27 3.1.7 Tuổi thai khâu vòng cổ tử cung 27 3.1.8 Chiều dài thai khâu 27 3.1.9 Tuổi thai sinh sau khâu vòng cổ tử cung 27 3.1.10 Cân nặng thai sinh 29 3.1.11 Tai biến khâu 29 3.1.12 Thời gian nằm viện sau khâu 29 KẾ HOẠCH THỰC HIỆN .30 TÀI LIỆU THAM KHẢO 31 ĐẶT VẤN ĐỀ Sinh non vấn đề lớn sản khoa đại, nguyên nhân chủ yếu gây tử vong chu sinh bệnh tật khác Tại Mỹ, chiếm khoảng 12% tất trường hợp sinh, sinh non nguyên nhân 75%-95% bệnh suất tử suất chu sinh Tại nước phát triển tỉ lệ cao hơn: đặc biệt cao thai phụ Châu Mỹ, Brazil tỉ lệ 22,5%, Châu Phi (17,8%) Châu Á-Thái Bình Dương (10,5%) Tại Việt Nam, tỉ lệ sinh non dao động từ 6,8% đến 13,8%, năm bệnh viện Từ Dũ có 5.000 trường hợp sinh trước 37 tuần, chiếm tỉ lệ 12,5% [17] Tuổi thai lúc sinh thấp đòi hỏi can thiệp tốn hỗ trợ để cải thiện hội sống Khoảng 40% trường hợp sinh non xảy trước 34 tuần 20% trước 32 tuần Trẻ sơ sinh non tháng, đặc biệt 32 tuần tuổi có nguy mắc nhiều biến chứng, bao gồm hội chứng suy hô hấp, viêm ruột hoại tử xuất huyết não thất, thường làm kéo dài thời gian điều trị đơn vị chăm sóc sơ sinh tích cực (NICU) tăng nhu cầu phải thực can thiệp chẩn đoán điều trị khác Hở eo tử cung nguyên nhân thường gây sinh non, sẩy thai liên tiếp, đặc biệt sẩy thai vào tam cá nguyệt hai thai kì Theo Mayo Clinic, hở eo tử cung chiếm tỉ lệ 1-2% phụ nữ mang thai lại gây 20-25% trường hợp sẩy thai, sinh non Các báo cáo hỗ trợ hướng dẫn RCOG (Royal College of Obstertricians and Gynaecologists) 5/2011, SOGC (The Society of Obstertricians and Gynaecologists of Canada) 12/2013 khuyến cáo khâu vòng cổ tử cung để điều trị dự phòng sẩy thai, sinh non cho thai phụ hở eo tử cung nguy cao dọa sinh non[26],[27] Việc áp dụng khâu vòng cổ tử cung dự phòng sẩy thai, sinh non áp dụng Bệnh viện Trung Ương Huế Bệnh viện Trường Đại học Y dược Huế từ nhiều năm Đây kỹ thuật đơn giản, an toàn, hiệu quả, dễ áp dụng điều trị, song chưa phổ biến rộng rãi [4],[5] Hiện có số nghiên cứu khâu vòng cổ tử cung điều trị dự phòng dọa sẩy sinh non Hà Thị Bình Nguyễn Thị Ngọc Thủy chưa đưa nhận xét đầy đủ [2],[6] Xuất phát từ nhu cầu thực tiễn tiến hành thực đề tài: ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ KHÂU VÒNG CỔ TỬ CUNG TRONG ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG SẨY THAI VÀ SINH NON Nhằm mục tiêu: Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng số yếu tố liên quan đến thai phụ hở eo cổ tử cung Đánh giá kết khâu vòng cổ tử cung điều trị dự phòng sẩy thai sinh non thai phụ hở eo cổ tử cung nguy cao dọa sinh non Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu cổ tử cung 1.1.1 Giải phẫu cổ tử cung thời kỳ chưa hoạt động sinh sản Tuyến sinh dục nam nữ có chung nguồn gốc, phát sinh từ mầm Trong tuần đầu, phôi thai phát triển trung tính Khoảng cuối tuần thứ 7, đường sinh dục bên xuất hiện, bao gồm dây nối niệu - sinh dục, ống trung thận dọc, ống trung thận ngang ống cận trung thận Theo phát triển phôi thai, thành phần thoái hóa dần, lại hai ống cận trung thận, sở hình thành phần lớn đường sinh dục sau (hình 1.1) Khi hình thành, hai ống cận trung thận nằm dọc hai bên cột sống Đoạn hai ống cận trung thận phát triển thành hai vòi tử cung (vòi trứng) Đoạn hai ống cận trung thận tiến dần vào sát nhập thành ống gọi ống tử cung - âm đạo (hình 1.1) Phần ống tử cung - âm đạo phát triển thành thân eo tử cung Phần ống tử cung - âm đạo biến đổi thành biểu mô âm đạo (các tế bào có nguồn gốc biểu mô) Phần biểu mô âm đạo phát triển thành cổ tử cung Phần biểu mô âm đạo phát triển thành khoang âm đạo Một phần cổ tử cung phát triển lồi vào lòng âm đạo tạo thành viền Sau viền tiêu tạo nên túi âm đạo Sự hình thành tử cung hoàn tất 14 tuần đầu, sau giai đoạn phát triển tổ chức Hình 1.1 Số phận ống trung thận dọc ống cận trung thận thai nữ A Sơ đồ hệ thống sinh dục nữ thai dài 48mm, nhìn từ mặt bụng; B Những di tích phôi thai ống trung thận dọc thấy hệ thồng sinh dục nữ; Buồng trứng; Loa vòi tử cung; Vòi tử cung; Ống cận trung thận dọc thoái triển; Dây chằng rộng; Dây chằng tròn; Ống tử cung - âm đạo; Xoang niệu - sinh dục; 10 Ngoại bì da; 11 Nếp sinh dục (môi nhỏ); 12 Màng niệu sinh dục; 13 Nếp hậu môn; 14 Màng hậu môn; 15 Tử cung; 16 Âm đạo; 17 Thực bào có cuống; 18 Epoophore; 19 Paroophore; 20 U nang Những bất thường giai đoạn phôi thai dẫn đến cổ tử cung, có hai cổ tử cung cổ tử cung có vách ngăn Đó hậu trình sát nhập tiêu không hoàn chỉnh hai ống cận trung thận Tỷ lệ dị dạng khoảng 0,01% Khi sinh đời, toàn tử cung không nằm tiểu khung mà nằm khoang bụng Chiều dài cổ tử cung lớn chiều dài thân tử cung Tỷ lệ chiều dài cổ thân tử cung đời khác so với thời kỳ hoạt động sinh sản Trong thời kỳ trẻ nhỏ, tử cung chưa hoạt động nên phát triển Có hai thay đổi xảy đến với tử cung quãng thời gian này: (1) Di chuyển: Khi đời, tử cung nằm bàng quang cách xa trực tràng Theo thời gian, tử cung từ khoang bụng di chuyển xuống tiểu khung, nằm sau bàng quang trước trực tràng; (2) Thay đổi kích thước: tử cung to lên theo phát triển thể Do thân tử cung phát triển mạnh cổ tử cung, nên vào thời kỳ hoạt động sinh sản, chiều dài thân tử cung lớn chiều dài cổ tử cung (hình 1.2) Hình 1.2 Phát triển tử cung phần phụ qua lứa tuổi 1.1.2 Giải phẫu cổ tử cung thời kỳ hoạt động sinh sản Bộ phận sinh dục nữ nằm chậu hông gồm có: tử cung, buồng trứng, vòi tử cung âm đạo Giải phẫu kinh điển chia tử cung thành ba phần: thân, eo cổ Tử cung nơi nương náu thai, đồng thời nơi sinh kinh nguyệt hàng tháng 1.1.2.1 Hình thể Tử cung hình nón dẹt, hẹp tròn (hình 1.3) Thân tử cung: hình thang, rộng trên, có hai sõng hai bên, dài khoảng 40 milimet, rộng khoảng 45 milimet 23 Lâm sàng: Tiền sử trước mang thai cổ tử cung đút lọt que nong Hegar số đút lọt ngón tay Đặt mỏ vịt quan sát thấy cổ tử cung hở Siêu âm: Siêu âm ngả bụng đo chiều dài cổ tử cung ghi nhận chiều dài cổ tử cung ngắn hở (chiều dài < 25mm), tiến hành kiểm tra lại siêu âm ngả âm đạo Nếu thai phụ không hở eo tử cung hướng dẫn thai phụ khám thai định kì theo quy định Nếu thai phụ hở eo tử cung áp dụng phương pháp khâu vòng cổ tử cung sau tư vấn đồng ý tham gia nhóm nghiên cứu 2.4.2 Bước 2: Khâu vòng cổ tử cung Thời điểm khâu eo tử cung: Tuổi thai 20 tuần Tùy theo tiền sẩy thai lần cuối thai phụ để chọn thời điểm thích hợp (trước tuổi sẩy thai lần cuối tiền thai phụ) Siêu âm đánh giá chiều dài thai khâu eo tử cung Điều kiện khâu eo tử cung: Thai sống bình thường Không xảy chuyển (không có gò tử cung, cổ tử cung mở 2cm xóa 80%, đầu ối chưa thành lập) Kỹ thuật: phương pháp Mc Donald (không khâu vòng vùng eo, khâu cổ tử cung nên đơn giản, nhanh, tai biến) Thì 1: Bộc lộ cổ tử cung + Dùng banh âm đạo bộc lộ cổ tử cung + Dùng kẹp pozzi cặp cổ tử cung kéo xuống + Sát trùng âm đạo cổ tử cung Thì 2: Khâu vòng + Dùng sợi perlon bền khâu xuyên qua không đến niêm mạc lổ cổ tử cung sát với vòng bám âm đạo Lổ chọc từ vị trí 11giờ 30 vị trí 30, tiếp tục chọc vào vị trí 30 xuống 30, tiếp tục chọc vào vị trí 30 lên 30 mũi 24 chọc cuối vào vị trí 30 lên 12 30 + Buộc vị trí 12 + Cắt đầu xa nút buộc khoảng 1cm Thì : Kiểm tra nút + Sát trùng âm đạo cổ tử cung + Khi thắt, hai mũi kéo hẹp lỗ cổ tử cung chít lại theo hai chiều đứng ngang + Cắt hai đầu dài khoảng 1-1,5cm Theo dõi sau khâu eo tử cung: - Nằm nghỉ ngơi giường - Sử dụng thuốc giảm go tử cung thuốc kháng sinh - Rút gạc sau 4-6 - Thai phụ xuất viện sau 48 ổn định - Hướng dẫn thai phụ tuần lễ nên hạn chế lại làm việc nặng - Tái khám định kì tuần/ lần - Phải vào viện khi: Có go tử cung, máu đường âm đạo Ra nước ối đường âm đạo Có dấu hiệu nhiễm trùng: sốt, đau rát âm đạo, khí hư bất thường,… Ngày cắt tính vừa đủ thai 37 tuần 25 Thời điểm cắt khâu: - Cắt khâu tuổi thai 37 tuần 2.4.3 Bước 3: Đánh giá tuổi thai sinh - Ghi nhận tuổi thai cân nặng thai sinh - So sánh chất lượng sống bệnh nhân trước sau can thiệp - Xem lại định khâu eo tử cung - Thời điểm khâu eo - Kết luận 2.5 Xử lý số liệu Số liệu thu thập từ phiếu điều tra tổng hợp lại rút đặc điểm đánh giá qua thông số n, tỷ lệ phần trăm, số liệu xử lý phần mềm SPSS, Excel 2007 thuật toán thống kê sử dụng y học 26 Chương DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1.1.Tuổi Nhóm tuổi 16-25 26-35 36-45 Số lượng Tỷ lệ (%) 3.1.2 Nghề nghiệp, trình độ học vấn Các yếu tố Trình độ học vấn Nghề nghiệp Số lượng Tỷ lệ (%) Mù chữ Tiêu học, THCS THPT Đại học sau đại học Làm nông Buôn bán Cán Công nhân Khác 3.1.3 Tiền sử sản khoa thai phụ Tình trạng thai Tiền sử SK Sảy thai ≤ 12 tuần Sảy 13 - ≤ 22 tuần Đẻ non 22-27 tuần Đẻ non 28-32 tuần Đẻ non 33-36 tuần Đẻ đủ tháng Tổng Số lần sảy, đẻ thai chết Số lần đẻ thai sống Tổng Tỷ lệ chung Tỷ lệ sơ sinh sống 3.1.4 Triệu chứng lâm sàng hở eo tử cung Triệu chứng Đau vùng chậu Chuột rút Đau lưng Số lượng Tỷ lệ 27 Tăng tiết dịch âm đạo Go tử cung Không triệu chứng 3.1.5 Độ dài cổ tử cung siêu âm Độ dài (mm) 20 - 25 15-20 < 15 Số lượng Tỷ lệ 3.1.6 Một số yếu tố liên quan đến hở eo tử cung Yếu tố liên quan Tổn thương cổ tử cung Số lượng Tỉ lệ lần sinh trước Nạo phá thai Khoét chóp cổ tử cung Cắt đoạn cổ tử cung 3.1.7 Tuổi thai khâu vòng cổ tử cung Tuổi thai khâu