ĐÁNH GIÁ kết QUẢ của PHÁC đồ nối TIẾP TRONG điều TRỊ DIỆT TRỪ HELICOBACTER PYLORI ở BỆNH NHÂN LOÉT HÀNH tá TRÀNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI =========== V CễNG PHONG ĐáNH GIá KếT QUả CủA PHáC Đồ NốI TIếP TRONG ĐIềU TRị DIệT TRừ HELICOBACTER PYLORI BệNH NHÂN LOéT HàNH Tá TRàNG Chuyờn ngnh: Ni Khoa Mó s : 60720140 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS NGUYỄN CÔNG LONG HÀ NỘI - 2016 LỜI CẢM ƠN Trong q trình học tập hồn thành luận văn này, nhận dạy bảo tận tình thầy cơ, giúp đỡ bạn đồng nghiệp, động viên to lớn gia đình người thân Tơi xin trân trọng cảm ơn: - Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Nội Tổng hợp Trường Đại học Y Hà Nội - Ban Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai - Tập thể Khoa Tiêu hóa Bệnh viện Bạch Mai Đã tạo điều kiện thuận lợi cho suốt q trình học tập hồn thành nghiên cứu Tôi xin chân thành cảm ơn: Các Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sĩ Hội đồng khoa học thông qua đề cương bảo vệ luận văn góp nhiều ý kiến q báu cho tơi q trình nghiên cứu hồn chỉnh luận văn tốt nghiệp Với lòng kính trọng biết ơn sâu sắc, xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới TS Nguyễn Cơng Long, người thầy tận tình truyền đạt kiến thức cho tơi suốt q trình thực đề tài Tơi xin gửi trọn lòng biết ơn tình cảm yêu quý tới cha mẹ, người thân gia đình,đồng nghiệp, người ln chia sẻ khó khăn động viên khích lệ giúp đỡ tơi q trình học tập nghiên cứu Cuối xin cảm tạ đánh giá cao hợp tác, hỗ trợ bệnh nhân nghiên cứu này, họ người thầy lặng lẽ giúp tơi hồn thành luận văn Vũ Cơng Phong LỜI CAM ĐOAN Tôi Vũ Công Phong, lớp Cao học khóa 23, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành: Nội tổng hợp, xin cam đoan Đây Luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn TS Nguyễn Công Long Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm cam kết Vũ Công Phong DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DD : Dạ dày HTT : Hành tá tràng HP : Helicobacter pylori HP (+) : Helicobacter pylori dương tính HP (-) : Helicobacter pylori âm tính NSAID : Non-Steroid Anti Inflammation Drug (Thuốc chống viêm không steroid) PG : Prostaglandin COX : Xyclo-oxygenase PPI : Proton Pump Inhibitors (Thuốc ức chế bơm Proton) VK : Vi khuẩn PCR : Polymerase Chain Reaction (Phương pháp khuếch đại gen) PP : Per protocole (theo đề cương) ITT : intention to treat (theo chủ định điều trị) OAC : Omeprazole+ Amoxicillin+ Clarithromycin OAL : Omeprazole+ Amoxicillin+Levofloxacin MỤC LỤC PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH ẢNH ĐẶT VẤN ĐỀ Loét dày - hành tá tràng bệnh thường gặp, bệnh xảy quốc gia, lứa tuổi, bệnh thường hay tái phát có biến chứng nguy hiểm như: chảy máu, thủng ổ lt, hẹp mơn vị ung thư hóa… làm ảnh hưởng đến chất lượng sống, khả lao động gây nguy hiểm cho tính mạng người bệnh Tỷ lệ bệnh loét dày hành tá tràng gần có giảm so với 20 năm trước, song mức cao Theo Mc Cathy, tỷ lệ mắc bệnh loét dày hành tá tràng Mỹ chiếm 10% dân số [54] Theo Friedman, Châu Âu tỷ lệ 6-15% [59] Tại Việt Nam tỷ lệ mắc bệnh khoảng 10% dân số, gặp nam nhiều nữ [10] Helicobacter Pylori (HP) coi nguyên nhân dẫn đến viêm loét dày hành tá tràng tác nhân quan trọng liên quan đến ung thư dày [49] HP tìm thấy 95-100% bệnh nhân loét hành tá tràng, 60-80% bệnh nhân loét dày Tỷ lệ nhiễm HP giảm vùng Châu Á Thái Bình Dương, Việt Nam tỷ lệ nhiễm cao, dao động từ 5070% tùy theo địa phương [25],[14] Tỷ lệ nhiễm HP lứa tuổi từ 15 - 75 56% - 75,2% với xét nghiệm huyết học tỷ lệ nhiễm thể bệnh qua nội soi người lớn vào khoảng 53 - 89,5% số bệnh viện thành phố lớn Nếu diệt trừ HP loét không tái phát, ung thư dày giảm 6-7 lần Tuy nhiên diệt trừ vi trùng phác đồ thuốc vấn đề gây nhiều tranh cãi từ nhiều năm qua [44] Điều trị diệt trừ HP bệnh lý dày hành tá tràng tiến hành Việt Nam từ 20 năm Song gần đây, tỷ lệ thành cơng có xu hướng giảm 80% Một số nghiên cứu kháng sinh đồ cho thấy tình trạng kháng kháng sinh chủ yếu gia tăng, đặc biệt kháng Clarithromycine có nơi lên đến 30 - 38,5%, kháng Metronidazole 59,8 - 91,8% Amoxicilline, Tetracycline trước không ghi nhận kháng thuốc, có nơi thấy tỷ lệ kháng Tetracycline 9,2 - 55,9% Trước tình trạng kháng thuốc nêu trên, nhiều phác đồ khác đề nghị để sử dụng thay cho phác đồ chuẩn, có phác đồ nối tiếp số tác giả Ý báo cáo đạt tỷ lệ diệt trừ HP thành công đến 93,4% [57],[58],[68],[52],[71],[56] Mặc dù có nhiều nghiên cứu phác đồ điều trị viêm loét dày tá tràng giới Tuy nhiên, nghiên cứu Việt Nam chưa nhiều Với mục đích tìm kiếm phác đồ hiệu để có thêm phương cách chọn lựa cho việc điều trị HP tiến hành nghiên cứu “ Đánh giá kết phác đồ nối tiếp điều trị diệt trừ Helicobacter pylori bệnh nhân loét hành tá tràng” với hai mục tiêu: Đánh giá kết diệt trừ Helicobacter pylori phác đồ nối tiếp bệnh nhân loét hành tá tràng Đánh giá kết lâm sàng, nội soi loét hành tá tràng sau điều trị CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU Loét dày - hành tá tràng Khái niệm loét dày - hành tá tràng Loét dày- hành tá tràng (DD-HTT) tổn thương niêm mạc phá huỷ qua lớp niêm xuống tới lớp hạ niêm mạc sâu - Loét DD-HTT ngun phát: khơng có bệnh nền, bệnh kèm theo hay thuốc phá hủy niêm mạc gây ra, vi khuẩn Helicobacter pylori xem nguyên nhân quan trọng - Loét DD-HTT thứ phát: xảy bệnh nhân có bệnh ngạt thở, thở máy, bỏng, chấn thương, u não, xuất huyết não hay thuốc, hay gặp loét thuốc chống viêm không steroid (NSAID) gây Đặc điểm giải phẫu bệnh lý ổ loét dày - hành tá tràng - Ổ loét non (loét mới): niêm mạc gần chỗ loét bị thối hóa, tuyến ngắn ít, chỗ lt có tổ chức xơ bạch cầu, tổ chức niêm mạc có nhiều huyết quản giãn bạch cầu - Lt cũ (lt mạn tính): tổn thương thường méo mó, ổ lt khơng có niêm mạc, xung quanh niêm mạc thối hóa mạnh Tổ chức đệm có nhiều tế bào viêm, tổ chức liên kết tăng sinh quanh ổ loét, thành huyết quản dày, dây xơ sinh sản nở to 10 - Loét chai: thường ổ loét to, bờ cao, rắn, cứng, niêm mạc xung quanh bị co kéo, dúm dó, niêm mạc dày, tuyến khơng có, tổ chức xơ tạo thành bó liên kết với nhau, có nhiều tế bào viêm đơn nhân thối hóa - Lt sẹo: tổn thương hàn gắn, hình tròn méo mó, nhiều góc màu trắng nhạt, có niêm mạc che phủ, niêm mạc có khơng có tổ chức xơ, khó xác định tuyến dày Loét sẹo tiến triển thành loét chai thành sẹo, điều tùy thuộc vào nhiều yếu tố, điều trị ngun nhân đóng vai trò định Cơ chế bệnh sinh loét dày - hành tá tràng Ngay từ kỷ XIX, nhà sinh lý học nghiên cứu mối liên quan tăng độ toan dịch vị xuất ổ loét dày hành tá tràng Thuyết “không acid – không loét” Schwartz năm 1910 tác giả nhiều nghiên cứu cơng nhận có ảnh hưởng lớn đến phương pháp điều trị nội khoa ngoại khoa Suốt thời gian dài nghiên cứu loét dày hành tá tràng khơng khỏi ảnh hưởng thuyết “ khơng acid – không loét”, vấn đề xoay quanh năm 1983 phát HP công nhận, người ta nhận thấy loét DD HTT kết hợp nhiều vấn đề mà acid HP nguyên quan trọng [23],[55] 1.1.3.1 Yếu tố cơng • Sự cơng HCl – pepsin - Do tính tiêu hủy protein – lipid HCl – pepsin nên chúng có khả thay đổi cấu trúc chất nhày nồng độ cao ion H + dễ khuếch tán ngược phía lòng mạch, việc tiết HCl – pepsin tạo thành môi trường ăn mòn mạnh thành niêm mạc dày hành tá tràng 73 KẾT LUẬN Qua kết nghiên cứu, đánh giá 51 đối tượng loét hành tá tràng HP (+) đến khám khoa tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai chúng tơi có kết luận sau: Nhóm bệnh nhân 31-45 tuổi nhiều chiếm 33,3%, tuổi trung bình 43,9 ± 18,8 tuổi; nam chiếm 70,6%, nữ 29,4%; đa số bệnh nhân sống thành phố (56,9); triệu chứng lâm sang hay gặp đau thượng vị (94,1%) Tỷ lệ diệt trừ HP phác đồ nối tiếp bệnh nhân loét tá tràng - Hiệu diệt trừ HP 82,4% - Thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê tỷ lệ diệt trừ HP nam 75% nữ 100% - Tỷ lệ diệt trừ HP nhóm tuổi