Hiệu quả của phác đồ nối tiếp trong điều trị tiệt trừ helicobacter pylori ở bệnh nhân viêm loét dạ dày - tá tràng

Nghiên cứu này nhằm xác định tỷ lệ tiệt trừ H.p của phác đồ nối tiếp và so sánh với phác đồ chuẩn về hiệu quả, độ an toàn và sự tuân thủ của bệnh nhân để có thêm chọn lựa mới trong điều trị. Mời các bạn cùng tham khảo đề tài qua bài viết này.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học HIỆU QUẢ CỦA PHÁC ĐỒ NỐI TIẾP TRONG ĐIỀU TRỊ TIỆT TRỪ HELICOBACTER PYLORI Ở BỆNH NHÂN VIÊM LOÉT DẠ DÀY–TÁ TRÀNG Bùi Hữu Hồng* TĨM TẮT Cơ sở Mục tiêu: Hiện nay, phác đồ chuẩn thuốc thường đạt hiệu tiệt trừ Helicobacter pylori (H.p) không cao tình trạng kháng thuốc, đặc biệt kháng clarithromycin Nghiên cứu nhằm xác định tỷ lệ tiệt trừ H.p phác đồ nối tiếp so sánh với phác đồ chuẩn hiệu quả, độ an toàn tuân thủ bệnh nhân để có thêm chọn lựa điều trị Đối tượng phương pháp: Thiết kế nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng Tất bệnh nhân ≥ 18 tuổi bị viêm loét dày–tá tràng (DDTT) có nhiễm H.p chọn vào nghiên cứu Có 80 bệnh nhân chia thành nhóm (nhóm phác đồ nối tiếp nhóm phác đồ chuẩn) điều trị 10 ngày Tiệt trừ H.p đạt kết thử nghiệm urease nhanh nghiệm pháp thở 13C âm tính Kết quả: Hiệu tiệt trừ H.p phác đồ nối tiếp 86,1% theo đề cương (PP) 72,5% theo chủ định điều trị (ITT) Hiệu tiệt trừ H.p nhóm phác đồ chuẩn 62,5% theo PP 50% theo ITT Như vậy, phác đồ nối tiếp có hiệu tiệt trừ H.p cao phác đồ chuẩn (p= 0,05 p= 0,01) Khơng có khác biệt ý nghĩa tác dụng phụ nhóm Kết luận: Phác đồ nối tiếp có hiệu tiệt trừ H.p cao, an tồn, dễ tn thủ Từ khóa: Helicobacter pylori (H.p), phác đồ nối tiếp, PPI (thuốc ức chế bơm proton), Anti-H2 (thuốc ức chế thụ thể H2) ABSTRACT THE EFFECT OF SEQUENTIAL THERAPY IN ERADICATION OF HELICOBACTER PYLORI IN THE PATIENTS WITH GASTRITIS AND PEPTIC ULCER DISEASE Bui Huu Hoang * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 303 - 307 Background and aim: Nowadays, the standard triple-drug therapy had a low effect in eradication of Helicobacter pylori (H.p) due to the resistance of antibiotics, especially clarithromycin resistance This study aimed to confirm the H.p eradication rate of sequential therapy and compare with the standard therapy on the effect, the safety and the patient’s compliance in order to searching for the new choice in the treatment Patients and methods: The study design was a randomized controlled clinical trial All patients ≥ 18 y.o suffering from peptic ulcer disease associated with H.p infection were included There were 80 patients divided into two groups: one group has been treated with sequential regimen and the other with standard triple-drug therapy during 10 days Hp eradication was confirmed by negative result of rapid urease test or 13C breath test Results: The eradication rates of H.p in sequential regimen group were 86.1% (per protocol: PP) and 72.5% (intention to treat: ITT) The eradication rates of H.p in standard therapy were 62.5% (PP) and 50% (ITT) Therefore, the eradication rate of sequential regimen group was significantly higher than that of standard regimen group (p= 0.05 and p= 0.01) There were no significant differences between two groups in side effects of drugs Conclusions: sequential regimen has good effectiveness, safety and good compliance Keywords: Helicobacter pylori (H.p), Sequential regimen, PPI (Proton Pump Inhibitors), Anti-H2 (Antireceptor H2) *Bộ Mơn Nội, ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: TS BS Bùi Hữu Hoàng, Chuyên Đề Nội Khoa ĐT: 0903762195, Email: hoangbuihuu@yahoo.com 303 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 ĐẶT VẤN ĐỀ Từ phát vi khuẩn H.p, quan điểm điều trị bệnh viêm loét dày-tá tràng có nhiều thay đổi, đặc biệt việc sử dụng kháng sinh để tiệt trừ H.p Phác đồ chuẩn khuyến cáo sử dụng bao gồm PPI kết hợp với hai loại kháng sinh clarithromycin + amoxicillin (hoặc metronidazole) báo cáo có tỷ lệ thành công từ 90-95%(2,6,12) thực tế nay, hiệu tiệt trừ H.p phác đồ vào khoảng 65-75% (3,8,9) Những năm gần đây, người ta ghi nhận có tình trạng kháng thuốc mà đặc biệt kháng với clarithromycin có khuynh hướng gia tăng kháng metronidazole chiếm > 50% số quốc gia (6) Trước tình trạng kháng thuốc nêu trên, nhiều phác đồ khác đề nghị để sử dụng thay cho phác đồ chuẩn, có phác đồ nối tiếp số tác giả Ý báo cáo đạt tỷ lệ tiệt trừ H.p thành công 93,4% (4,7,10,11,13,14) Việc sử dụng amoxicillin ngày đầu khơng có tác dụng diệt khuẩn, làm giảm nhanh mật độ vi khuẩn dày mà phá hủy kênh vận chuyển nằm thành tế bào vi khuẩn Các kênh đóng vai trò kênh vận chuyển thuốc (đặc biệt clarithromycin) qua màng tế bào mà chế đề kháng thường làm đóng bít kênh vận chuyển Chính nhờ vậy, phương cách điều trị nối tiếp làm tăng hiệu clarithromycin dùng ngày sau (4,7,13) Với mục đích tìm kiếm phác đồ hiệu để có thêm phương cách chọn lựa cho việc điều trị H.p, tiến hành nghiên cứu sử dụng phác đồ nối tiếp để đánh giá: 1) Tỷ lệ tiệt trừ H.p phác đồ nối tiếp so sánh với phác đồ chuẩn; 2) Tác dụng phụ tuân thủ bệnh nhân phác đồ nối tiếp ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Đối tượng Các bệnh nhân ≥18 tuổi chẩn đốn viêm lt DDTT có nhiễm H.p chưa điều trị kháng sinh, đến khám phòng khám 304 Tiêu hóa - Bệnh viện Đại Học Y Dược TPHCM thời gian từ tháng 5/2009 đến tháng 10/2009 Có 80 bệnh nhân tham gia nghiên cứu chia thành nhóm, nhóm gồm 40 người Tiêu chí loại trừ: Phụ nữ mang thai cho bú, bệnh nhân bị suy gan, suy thận, bệnh tim nặng, bị thủng dày, hẹp môn vị, bị xuất huyết tiêu hóa, ung thư dày, bệnh nhân dùng thuốc ức chế tiết acid nhóm PPI Anti-H2 vòng tuần, bệnh nhân dùng kháng sinh, bismuth vòng tuần, bệnh nhân sử dụng thuốc kháng viêm không steroid, aspirin, có tiền dị ứng với kháng sinh nhóm Macrolide, nhóm Penicillin nhóm Imidazole Thiết kế nghiên cứu Thử nghiệm lâm sàng, phân bố ngẫu nhiên, có đối chứng Phương pháp tiến hành Các bệnh nhân chẩn đoán viêm lóet DD-TT nội soi tiêu hóa trên, có kết thử nghiệm urease nhanh dương tính Bệnh nhân chọn vào nghiên cứu tiến hành bốc thăm để chọn ngẫu nhiên nhóm phác đồ nối tiếp phác đồ chuẩn Thời gian điều trị nhóm 10 ngày Liều lượng cách dùng sau(7,10,13): - Phác đồ nối tiếp: ngày đầu: Pantoprazole 40mg viên x lần (uống trước ăn 30 phút) + Amoxicilline 500mg viên x lần (uống trước ăn) ngày tiếp: Pantoprazole 40mg viên x lần (uống trước ăn 30 phút) + Clarithromycin 500mg viên x lần (uống trước ăn) + Tinidazole 500mg viên x lần (uống trước ăn) - Phác đồ PAC: Pantoprazole 40mg viên x lần (uống trước ăn 30 phút) Amoxicilline 500mg viên x lần (uống trước ăn) Clarithromycin 500mg viên x lần (uống trước ăn) Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Bệnh nhân theo dõi triệu chứng lâm sàng tác dụng phụ thuốc buồn nôn, tiêu chảy, nhức đầu, ngủ, rối loạn vị giác, dị ứng triệu chứng khác (nếu có) Đánh giá tính dung nạp tuân thủ điều trị bệnh nhân nhóm, đánh giá hiệu tiệt trừ H.p phác đồ tháng sau ngưng thuốc Hướng dẫn bệnh nhân không dùng thuốc kháng tiết acid hay kháng sinh suốt tháng sau ngưng điều trị Bệnh nhân nội soi tiêu hóa để thực lại test urease nhanh test thở 13C tìm H.p (nếu bệnh nhân khơng đồng ý nội soi) Đánh gía hiệu quả: 1) Tiệt trừ H.p đạt kết test urease nhanh âm tính sau 24 kết test thở 13C âm tính 2) Chưa đạt tiệt trừ H.p kết test urease nhanh test thở 13C dương tính Bệnh nhân đánh giá hiệu tiệt trừ H.p theo đề cương nghiên cứu (PP) theo chủ định điều trị (ITT) Tất liệu xử lý theo phần mềm Stata 10.0 chạy hệ điều hành Windows XP KẾT QUẢ Đặc điểm đối tượng nghiên cứu Bảng : Phân bố theo giới tính tuổi trung bình nhóm Giới Nhóm Phác đồ nối tiếp N1 = 40 n1 % Nam 17 42,5% Nữ 23 57,5% Tuổi trung bình 39,98 ± 14,48 Phác đồ chuẩn Giá trị p N2 = 40 n2 % 11 27,5% 29 72,5% 40,55 ± 10,9 0.16 0.842 Trong số 80 bệnh nhân tham gia nghiên cứu, có 72 bệnh nhân đến tái khám hẹn, bệnh nhân bỏ trị Tuy nhiên, có 68 bệnh nhân chấp hành theo đề cương, bệnh nhân lại khơng tuân thủ thời gian điều trị Hiệu điều trị nhóm Bảng 2: Phân bố hiệu tiệt trừ H.p nhóm theo PP Nhóm Phác đồ nối tiếp N1 = 36 Hiệu điều trị n1 % Tiệt trừ H.p 31 86,1 Chuyên Đề Nội Khoa Phác đồ chuẩn Giá trị p N2 = 32 n2 % 0.05 20 62,5 Còn H.p Tổng Nghiên cứu Y học 36 13,9 100 12 32 37,5 100 OR = 3,72 Bảng 3: Phân bố hiệu tiệt trừ H.p nhóm theo ITT Nhóm Phác đồ nối tiếp N1 = 40 Hiệu điều trị n1 % Tiệt trừ H.p 31 72,5 Còn H.p 27,5 Tổng 40 100 Phác đồ chuẩn Giá trị p N2 = 40 0.011 n2 % 20 50 OR= 20 50 3,44 40 100 Tác dụng phụ nhóm Bảng 4: Phân bố tác dụng phụ nhóm Nhóm Phác đồ nối tiếp Phác đồ chuẩn Giá trị p N1 = 36 N2 = 32 Tác dụng phụ 0.000 n1 % n2 % Khơng 22,2 21,9 Có 28 77,8 25 78,1 Tổng 36 100 32 100 Bảng 5: Phân bố triệu chứng nhóm Triệu chứng Phác đồ nối tiếp Phác đồ chuẩn Giá trị p % n2 % n1 Buồn nôn 18,9 17,1 0,44 Nôn 8,1 0 0,083 Tiêu chảy 10,8 8,6 0,67 Nhức đầu 2,7 0 0,46 Mẩn ngứa da 0 0 Đắng miệng 13 35,1 16 45,7 1.0 Sự tuân thủ điều trị nhóm Bảng 6: Phân bố tuân thủ điều trị bệnh nhân Nhóm Phác đồ nối tiếp N1 = 37 Sự tuân thủ điều trị Có Khơng n1 % 36 97,3 2,7 Phác đồ chuẩn Giá trị p N2 = 35 n2 % 0,35 32 91,4 8,6 BÀN LUẬN Lúc đầu, có 80 bệnh nhân tham gia nghiên cứu, phân chia ngẫu nhiên thành nhóm: phác đồ nối tiếp (40), phác đồ chuẩn (40) Tuy nhiên, trình thực có 68 bệnh nhân tuân theo đề cương (PP), phân bố sau: phác đồ nối tiếp: 36 BN, phác đồ chuẩn: 32 BN Đặc điểm tuổi giới tính Ở nhóm, lứa tuổi bị viêm loét DD-TT có H.p thường gặp 39-40 tuổi Trong đó, nữ 305 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 chiếm 65%, nam 35% Ở phác đồ nối tiếp, số bệnh nhân nữ chiếm 57,5% phác đồ chuẩn, nữ chiếm 72,5% Tuy nhiên khác biệt nam nữ khơng có ý nghĩa thống kê (Bảng 1) Hiệu tiệt trừ H.p Ở nhóm đánh giá theo PP theo ITT Những bệnh nhân bỏ nghiên cứu khơng tn thủ quy trình xem thất bại điều trị theo ITT (12 BN) Hiệu tiệt trừ H.p phác đồ nối PP đạt 86,1% (Bảng 2) theo ITT đạt 72,5% (Bảng 3) Nếu so sánh với tác giả Ý, nhận thấy nghiên cứu Zullo De Francesco tiến hành từ 2003-2004 (4,13) cho kết tiệt trừ lên đến 90-97,4% nghiên cứu mở, không ngẫu nhiên nên thiết kế nghiên cứu chưa chặt chẽ; đến năm 2005, nghiên cứu Francavilla(7) với thiết kế tương tự chúng tơi (ngẫu nhiên, có đối chứng, mù đơn, cỡ mẫu 75), ghi nhận hiệu tiệt trừ H.p cao 97,4% Gần đây, nghiên cứu Vaira-Zullo vào năm 2007(10), thực 300 bệnh nhân nhiễm H.p có rối loạn tiêu hóa đạt tỷ lệ tiệt trừ H.p 93% Nhìn chung, nghiên cứu từ Ý có hiệu tiệt trừ vi khuẩn cao kết chúng tơi, khác biệt cỡ mẫu, đối tượng nghiên cứu kháng thuốc khác hai vùng điạ dư khác biệt Ở phác đồ chuẩn, hiệu tiệt trừ H.p đạt 62,5% theo PP (Bảng 2) 50% theo ITT (Bảng 3) Kết tương tự với nghiên cứu Đào Hữu Ngôi vừa báo cáo năm 2009 có kết tiệt trừ 68,5% theo PP 57,1% theo ITT(5) Tuy nhiên, so sánh với số nghiên cứu khác nước ghi nhận khác biệt cỡ mẫu nghiên cứu, thiết kế, chất lượng thuốc sử dụng loại PPI khác nhau.(3,8,9) Khi so sánh hiệu tiệt trừ H.p nhóm theo PP, nhận thấy phác đồ nối tiếp có hiệu tiệt trừ H.p cao so với phác đồ chuẩn (86,1% so với 62,5%) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p= 0,05 Còn đánh giá tỉ 306 số chênh nhóm với OR= 3.72 (KTC 95% 1.766.86) cho thấy số chênh hiệu tiệt trừ H.p thành công phác đồ nối tiếp cao gấp 3.7 lần so với phác đồ chuẩn Kết không khác biệt nhiều so với nghiên cứu tác giả nước(7,10,14) Theo ITT, hiệu tiệt trừ H.p phác đồ nối tiếp đạt 72,5%, phác đồ chuẩn 50% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p= 0,011 Khi đánh giá tỉ số số chênh nhóm với OR= 3,44 (KTC 95% 1-2.53) ghi nhận số chênh hiệu tiệt trừ H.p thành công phác đồ nối tiếp cao gấp 3,4 lần so với phác đồ chuẩn Tác dụng phụ Ở nhóm mức độ nhẹ, khơng có trường hợp mức độ nặng Phác đồ chuẩn có tỷ lệ tác dụng phụ thấp so với phác đồ chuẩn (p= 0,000) Ở phác đồ nối tiếp, tác dụng phụ thường gặp đắng miệng (liên quan đến clarithromycin xảy ngày), tiêu chảy, buồn nơn Còn phác đồ chuẩn có tác dụng phụ tương tự kéo dài phải sử dụng hai kháng sinh phối hợp (clarithromycin tinidazole) 10 ngày Khi so sánh triệu chứng nhóm, chúng tơi nhận thấy khác biệt khơng có ý nghĩa với p > 0,05 Sự tuân thủ điều trị Theo kết nghiên cứu, nhìn chung nhóm có tuân thủ điều trị tốt Phác đồ nối tiếp có 97,3% bệnh nhân tuân thủ điều trị so với nhóm sử dụng phác đồ chuẩn 91,4% Khơng có khác biệt ý nghĩa thống kê KẾT LUẬN 1) Hiệu tiệt trừ H.p phác đồ nối PP 86,1% theo ITT 72,5% 2) Hiệu tiệt trừ H.p phác đồ chuẩn theo PP 62,5% theo ITT 50% 3) Theo PP, số chênh thành công điều trị phác đồ nối tiếp cao gấp 3,7 lần so với số chênh điều trị thành công phác đồ chuẩn Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 4) Theo ITT, số chênh hiệu tiệt trừ H.p phác đồ nối tiếp cao gấp 3,4 lần so với phác đồ chuẩn 5) Tác dụng phụ phác đồ nối tiếp gần tương tự phác đồ chuẩn thời gian ngắn (5 ngày) tác dụng phụ thường nhẹ, tự giới hạn 6) Khơng có khác biệt tn thủ điều trị nhóm Ngồi ra, phác đồ nối tiếp thời gian sử dụng kháng sinh phối hợp ngắn nên tác dụng phụ hơn, dễ dung nạp chi phí thấp so với phác đồ chuẩn 10 TÀI LIỆU THAM KHẢO Adrienne Z A, Simon I & Emily R E (2007)." Update on Helicobacter pylori treatment" American Family Physician(3), pp 351-358 Avunduk C (2008)."Helicobacter pylori" Manual of gastroenterology, Lippincott Williams Wilkins, pp 169-173 Aydin A, Onder G, Akarca U, Tekinn F, Tuncyurek M, Ilter T (2007), “ Comparison of 1- and 2-weeek pantoprazole-based triple therapies in clarithromycin-sensitive and resistant cases”, Eur J Inter Med; 18(6), pp 496-500 De Francesco V, Zullo A, Margiotta M, Marangi S, Burattini O, Berloco P et al (2004), “Sequential treatment for Helicobacter pylori does not share thje risk factors of triple therapy failure” Aliment Pharmacol Ther, 19pp 407-414 Đào Hữu Ngôi (2009), Phác đ Omeprazole + Amoxicillin _ Levofloxacin so với Omeprazole + Amoxicillin + Clarithromycin đ iều trị diệt trừ Helicobacter pylori Chuyên Đề Nội Khoa 11 12 13 14 Nghiên cứu Y học bệnh nhân viêm loét dày tá tràng, Y Học TPHCM, tập, Phụ số, trang Fock KM et al (2009), “Second Asia-Pacific Consensus Guidelines for Helicobacter pylori infection” Journal of Gastroenterolgy and Hepatology; 24, pp 1587-1600 Francavilla R, Lionetti E, Castellaneta SP, Magista AM< Boscarelli G, Piscitelli D, et al (2005) “Improved efficacy of 10day sequential treatment for Helicobacter pylori eradication in children: a randomized trial” Gastroenterology; 129, pp 1414-1419 Huang J-Q & Hunt R H (1999)." Treatment after failure: the problem of "non-responders"" Gut, pp.40-44 Nguyễn Thúy Vinh (2003)." Nghiên cứu hiệu đ iều trị ba phác đ OAC, OMC, OAM loét dày tá tràng H pylori dư ng tính ảnh hư ởng kháng thuốc tới phác đ " Học viện Quân Y, Luận án tiến sĩ y học Vaira D, Zullo A, Vakil N, Gatta L, Ricci C, Perna F et al (2007), “Sequential therapy versus atndard triple-drug therapy for Helicobacter pylori eradication: a randomized trial” Am Intern Med; 146, pp 556-563 Vincent Wai-Sunn Wong and Francis Ka-Leung Chan (2007), “10 day rtriple drug therapy for eradication 10 day sequential therapy was more effective than Helicobacter pylori infection: Evid Basedd Med; 12, pp 146-148 Yamada T, Hasler W, Michelle A & Brown R (2005)." Helicobacter pylori, Gastritis, Duodenitis, and associated ulcerative lesions " Gastroenterology Lippincott Williams Wilkins, pp 262-271 Zullo A, Vaira D.Vakil N, Hassan C, Gatta L., Ricci C., et al (2003)." High eradication rates of Helicobacter pylori with a new sequential treatment" Aliment Pharmacol Ther; 17, pp 719-726 Zullo A, De Francesco V, et al (2007)." The sequential therapy regimen for Helicobacter pylori eradication: a pooled-data analysis" Gut, 56, pp.1353-1357 307 ... phác đồ nối tiếp để đánh giá: 1) Tỷ lệ tiệt trừ H.p phác đồ nối tiếp so sánh với phác đồ chuẩn; 2) Tác dụng phụ tuân thủ bệnh nhân phác đồ nối tiếp ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Đối tượng Các bệnh nhân. .. bệnh nhân đến tái khám hẹn, bệnh nhân bỏ trị Tuy nhiên, có 68 bệnh nhân chấp hành theo đề cương, bệnh nhân lại không tuân thủ thời gian điều trị Hiệu điều trị nhóm Bảng 2: Phân bố hiệu tiệt trừ. .. chênh hiệu tiệt trừ H.p thành công phác đồ nối tiếp cao gấp 3.7 lần so với phác đồ chuẩn Kết không khác biệt nhiều so với nghiên cứu tác giả nước(7,10,14) Theo ITT, hiệu tiệt trừ H.p phác đồ nối tiếp