Nghiên cứu này nhằm xác định tỷ lệ tiệt trừ H.p của phác đồ nối tiếp và so sánh với phác đồ chuẩn về hiệu quả, độ an toàn và sự tuân thủ của bệnh nhân để có thêm chọn lựa mới trong điều trị. Mời các bạn cùng tham khảo đề tài qua bài viết này.
Trang 1HIỆU QUẢ CỦA PHÁC ĐỒ NỐI TIẾP
TRONG ĐIỀU TRỊ TIỆT TRỪ HELICOBACTER PYLORI
Ở BỆNH NHÂN VIÊM LOÉT DẠ DÀY–TÁ TRÀNG
Bùi Hữu Hoàng*
TÓM TẮT
Cơ sở và Mục tiêu: Hiện nay, phác đồ chuẩn 3 thuốc thường đạt hiệu quả tiệt trừ Helicobacter pylori (H.p)
không cao do tình trạng kháng thuốc, đặc biệt là kháng clarithromycin Nghiên cứu này nhằm xác định tỷ lệ tiệt trừ H.p của phác đồ nối tiếp và so sánh với phác đồ chuẩn về hiệu quả, độ an toàn và sự tuân thủ của bệnh nhân
để có thêm chọn lựa mới trong điều trị
Đối tượng và phương pháp: Thiết kế nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng Tất cả
bệnh nhân ≥18 tuổi bị viêm loét dạ dày–tá tràng (DDTT) có nhiễm H.p được chọn vào nghiên cứu Có 80 bệnh nhân được chia đều thành 2 nhóm (nhóm phác đồ nối tiếp và nhóm phác đồ chuẩn) điều trị trong 10 ngày Tiệt trừ H.p đạt được khi kết quả thử nghiệm urease nhanh hoặc nghiệm pháp hơi thở 13 C âm tính
Kết quả: Hiệu quả tiệt trừ H.p ở phác đồ nối tiếp là 86,1% theo đề cương (PP) và 72,5% theo chủ định điều
trị (ITT) Hiệu quả tiệt trừ H.p ở nhóm phác đồ chuẩn là 62,5% theo PP và 50% theo ITT Như vậy, phác đồ nối tiếp có hiệu quả tiệt trừ H.p cao hơn phác đồ chuẩn (p= 0,05 và p= 0,01) Không có khác biệt ý nghĩa về tác dụng
phụ ở 2 nhóm Kết luận: Phác đồ nối tiếp có hiệu quả tiệt trừ H.p cao, an toàn, dễ tuân thủ
Từ khóa: Helicobacter pylori (H.p), phác đồ nối tiếp, PPI (thuốc ức chế bơm proton), Anti-H 2 (thuốc ức chế thụ thể H 2 )
ABSTRACT
THE EFFECT OF SEQUENTIAL THERAPY IN ERADICATION OF HELICOBACTER PYLORI IN THE
PATIENTS WITH GASTRITIS AND PEPTIC ULCER DISEASE
Bui Huu Hoang * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No 1 - 2011: 303 - 307
Background and aim: Nowadays, the standard triple-drug therapy had a low effect in eradication of
Helicobacter pylori (H.p) due to the resistance of antibiotics, especially clarithromycin resistance This study aimed to confirm the H.p eradication rate of sequential therapy and compare with the standard therapy on the effect, the safety and the patient’s compliance in order to searching for the new choice in the treatment
Patients and methods: The study design was a randomized controlled clinical trial All patients ≥ 18 y.o suffering from peptic ulcer disease associated with H.p infection were included There were 80 patients divided into two groups: one group has been treated with sequential regimen and the other with standard triple-drug therapy during 10 days Hp eradication was confirmed by negative result of rapid urease test or 13 C breath test
Results: The eradication rates of H.p in sequential regimen group were 86.1% (per protocol: PP) and 72.5%
(intention to treat: ITT) The eradication rates of H.p in standard therapy were 62.5% (PP) and 50% (ITT) Therefore, the eradication rate of sequential regimen group was significantly higher than that of standard regimen group (p= 0.05 and p= 0.01) There were no significant differences between two groups in side effects of drugs
Conclusions: sequential regimen has good effectiveness, safety and good compliance
Keywords: Helicobacter pylori (H.p), Sequential regimen, PPI (Proton Pump Inhibitors), Anti-H 2 (Anti-receptor H 2 )
*Bộ Môn Nội, ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ
Từ khi phát hiện ra vi khuẩn H.p, quan điểm
điều trị của bệnh viêm loét dạ dày-tá tràng đã có
nhiều thay đổi, đặc biệt là việc sử dụng kháng
sinh để tiệt trừ H.p Phác đồ chuẩn được khuyến
cáo sử dụng đầu tiên bao gồm PPI kết hợp với
hai loại kháng sinh là clarithromycin +
amoxicillin (hoặc metronidazole) được báo cáo
có tỷ lệ thành công từ 90-95%(2,6,12) nhưng trên
thực tế hiện nay, hiệu quả tiệt trừ H.p của phác
đồ này chỉ vào khoảng 65-75% (3,8,9) Những
năm gần đây, người ta ghi nhận có tình trạng
kháng thuốc mà đặc biệt là kháng với
clarithromycin đang có khuynh hướng gia tăng
và kháng metronidazole chiếm > 50% ở một số
quốc gia (6) Trước tình trạng kháng thuốc nêu
trên, nhiều phác đồ khác nhau được đề nghị để
sử dụng thay thế cho phác đồ chuẩn, trong đó có
phác đồ nối tiếp được một số tác giả Ý báo cáo
đạt được tỷ lệ tiệt trừ H.p thành công là 93,4%
(4,7,10,11,13,14) Việc sử dụng amoxicillin 5 ngày đầu
không những có tác dụng diệt khuẩn, làm giảm
nhanh mật độ vi khuẩn ở dạ dày mà còn phá
hủy các kênh vận chuyển nằm ở thành tế bào
của vi khuẩn Các kênh này đóng vai trò là kênh
vận chuyển thuốc (đặc biệt là clarithromycin)
qua màng tế bào mà cơ chế đề kháng thường là
do làm đóng bít các kênh vận chuyển này
Chính nhờ vậy, phương cách điều trị nối tiếp
làm tăng hiệu quả của clarithromycin khi được
dùng tiếp theo 5 ngày sau (4,7,13) Với mục đích
tìm kiếm một phác đồ hiệu quả để có thêm một
phương cách chọn lựa cho việc điều trị H.p,
chúng tôi tiến hành nghiên cứu sử dụng phác đồ
nối tiếp để đánh giá: 1) Tỷ lệ tiệt trừ H.p của
phác đồ nối tiếp và so sánh với phác đồ chuẩn;
2) Tác dụng phụ và sự tuân thủ của bệnh nhân
đối với phác đồ nối tiếp
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
Đối tượng
Các bệnh nhân ≥18 tuổi được chẩn đoán
viêm loét DDTT có nhiễm H.p nhưng chưa được
điều trị kháng sinh, đến khám tại phòng khám
Tiêu hóa - Bệnh viện Đại Học Y Dược TPHCM trong thời gian từ tháng 5/2009 đến tháng
10/2009 Có 80 bệnh nhân tham gia nghiên cứu
được chia đều thành 2 nhóm, mỗi nhóm gồm 40
người Tiêu chí loại trừ: Phụ nữ đang mang thai
hoặc cho con bú, bệnh nhân bị suy gan, suy thận, bệnh tim nặng, bị thủng dạ dày, hẹp môn
vị, đang bị xuất huyết tiêu hóa, ung thư dạ dày, bệnh nhân đang dùng thuốc ức chế tiết acid như nhóm PPI hoặc Anti-H2 trong vòng 2 tuần, bệnh nhân đã và đang dùng kháng sinh, bismuth trong vòng 4 tuần, bệnh nhân đang sử dụng thuốc kháng viêm không steroid, aspirin, có tiền căn dị ứng với kháng sinh nhóm Macrolide, nhóm Penicillin hoặc nhóm Imidazole
Thiết kế nghiên cứu
Thử nghiệm lâm sàng, phân bố ngẫu nhiên,
có đối chứng
Phương pháp tiến hành
Các bệnh nhân được chẩn đoán viêm lóet DD-TT bằng nội soi tiêu hóa trên, có kết quả thử nghiệm urease nhanh dương tính Bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu và tiến hành bốc thăm để chọn ngẫu nhiên 2 nhóm phác đồ nối tiếp và phác đồ chuẩn Thời gian điều trị ở cả 2 nhóm là 10 ngày Liều lượng và cách dùng như sau(7,10,13):
- Phác đồ nối tiếp: 5 ngày đầu: Pantoprazole 40mg 1 viên x 2 lần (uống trước ăn 30 phút) + Amoxicilline 500mg 2 viên x 2 lần (uống trước ăn)
5 ngày tiếp: Pantoprazole 40mg 1 viên x 2 lần (uống trước ăn 30 phút)
+ Clarithromycin 500mg 1 viên x 2 lần (uống trước ăn)
+ Tinidazole 500mg 1 viên x 2 lần (uống trước ăn)
- Phác đồ PAC: Pantoprazole 40mg 1 viên x
2 lần (uống trước ăn 30 phút)
Amoxicilline 500mg 2 viên x 2 lần (uống trước ăn)
Clarithromycin 500mg 1 viên x 2 lần (uống trước ăn)
Trang 3Bệnh nhân được theo dõi các triệu chứng
lâm sàng và tác dụng phụ của thuốc như buồn
nôn, tiêu chảy, nhức đầu, mất ngủ, rối loạn vị
giác, dị ứng và các triệu chứng khác (nếu có)
Đánh giá tính dung nạp và sự tuân thủ điều trị
của bệnh nhân ở 2 nhóm, đánh giá hiệu quả tiệt
trừ H.p của 2 phác đồ 1 tháng sau khi ngưng
thuốc Hướng dẫn bệnh nhân không được dùng
bất kỳ thuốc kháng tiết acid hay kháng sinh nào
trong suốt 1 tháng sau khi ngưng điều trị Bệnh
nhân được nội soi tiêu hóa trên để thực hiện lại
test urease nhanh hoặc test hơi thở 13C tìm H.p
(nếu bệnh nhân không đồng ý nội soi) Đánh gía
hiệu quả: 1) Tiệt trừ H.p đạt được khi kết quả
test urease nhanh âm tính sau 24 giờ hoặc kết
quả test hơi thở 13C âm tính 2) Chưa đạt được
tiệt trừ H.p khi kết quả test urease nhanh hoặc
test hơi thở 13C còn dương tính Bệnh nhân được
đánh giá hiệu quả tiệt trừ H.p theo đề cương
nghiên cứu (PP) và theo chủ định điều trị (ITT)
Tất cả dữ liệu được xử lý theo phần mềm Stata
10.0 chạy trên hệ điều hành Windows XP
KẾT QUẢ
Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
Bảng 1 : Phân bố theo giới tính và tuổi trung bình ở
2 nhóm
Phác đồ nối tiếp
N 1 = 40
Phác đồ chuẩn
N 2 = 40
Nhóm
Giới
Giá trị p
Tuổi trung bình 39,98 ± 14,48 40,55 ± 10,9 0.842
Trong số 80 bệnh nhân tham gia nghiên cứu,
chỉ có 72 bệnh nhân đến tái khám đúng hẹn, còn
8 bệnh nhân bỏ trị Tuy nhiên, chỉ có 68 bệnh
nhân chấp hành đúng theo đề cương, còn 4 bệnh
nhân còn lại không tuân thủ đúng thời gian điều
trị
Hiệu quả điều trị ở 2 nhóm
Bảng 2: Phân bố hiệu quả tiệt trừ H.p ở 2 nhóm theo PP
Phác đồ nối tiếp N 1 = 36
Phác đồ chuẩn
N 2 = 32
Giá trị p Nhóm
Hiệu
quả điều trị n1 % n2 %
Tổng 36 100 32 100
OR = 3,72
Bảng 3: Phân bố hiệu quả tiệt trừ H.p ở 2 nhóm theo ITT
Phác đồ nối tiếp N 1 = 40
Phác đồ chuẩn
N 2 = 40
Giá trị p Nhóm
Hiệu quả điều trị n 1 % n 2 %
Tiệt trừ H.p 31 72,5 20 50
Tổng 40 100 40 100
0.011
OR= 3,44
Tác dụng phụ ở 2 nhóm
Bảng 4: Phân bố tác dụng phụ ở 2 nhóm
Phác đồ nối tiếp
N 1 = 36
Phác đồ chuẩn
N 2 = 32
Giá trị
p Nhóm
Tác dụng phụ n 1 % n 2 %
0.000
Bảng 5: Phân bố các triệu chứng ở 2 nhóm
Phác đồ nối tiếp Phác đồ chuẩn Triệu chứng
Giá trị
p
Nhức đầu 1 2,7 0 0 0,46
Đắng miệng 13 35,1 16 45,7 1.0
Sự tuân thủ điều trị ở 2 nhóm
Bảng 6: Phân bố sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân
Phác đồ nối tiếp N 1 = 37
Phác đồ chuẩn
N 2 = 35
Giá trị p Nhóm
Sự tuân thủ điều trị n 1 % n 2 %
0,35
BÀN LUẬN
Lúc đầu, có 80 bệnh nhân tham gia nghiên cứu, được phân chia ngẫu nhiên thành 2 nhóm: phác đồ nối tiếp (40), phác đồ chuẩn (40) Tuy nhiên, trong quá trình thực hiện chỉ có 68 bệnh nhân tuân theo đúng đề cương (PP), được phân
bố như sau: phác đồ nối tiếp: 36 BN, phác đồ chuẩn: 32 BN
Đặc điểm về tuổi và giới tính
Ở cả 2 nhóm, lứa tuổi bị viêm loét DD-TT
có H.p thường gặp là 39-40 tuổi Trong đó, nữ
Trang 4chiếm 65%, còn nam là 35% Ở phác đồ nối
tiếp, số bệnh nhân nữ chiếm 57,5% còn ở phác
đồ chuẩn, nữ chiếm 72,5% Tuy nhiên sự khác
biệt giữa nam và nữ không có ý nghĩa thống
kê (Bảng 1)
Hiệu quả tiệt trừ H.p
Ở cả 2 nhóm được đánh giá theo PP và theo
ITT Những bệnh nhân bỏ nghiên cứu hoặc
không tuân thủ đúng quy trình đều được xem
như thất bại điều trị theo ITT (12 BN) Hiệu quả
tiệt trừ H.p ở phác đồ nối tiếp theo PP đạt được
86,1% (Bảng 2) và theo ITT đạt được 72,5% (Bảng
3) Nếu so sánh với các tác giả Ý, chúng ta nhận
thấy nghiên cứu của Zullo và De Francesco tiến
hành từ 2003-2004 (4,13) cho kết quả tiệt trừ lên
đến 90-97,4% nhưng đây là nghiên cứu mở,
không ngẫu nhiên nên thiết kế nghiên cứu chưa
chặt chẽ; vì vậy đến năm 2005, nghiên cứu của
Francavilla(7) với thiết kế tương tự như chúng tôi
(ngẫu nhiên, có đối chứng, mù đơn, cỡ mẫu là
75), ghi nhận hiệu quả tiệt trừ H.p rất cao là
97,4% Gần đây, nghiên cứu của Vaira-Zullo vào
năm 2007(10), thực hiện trên 300 bệnh nhân
nhiễm H.p có rối loạn tiêu hóa đạt tỷ lệ tiệt trừ
H.p là 93% Nhìn chung, các nghiên cứu từ Ý
đều có hiệu quả tiệt trừ vi khuẩn cao hơn kết
quả chúng tôi, có thể là do khác biệt về cỡ mẫu,
đối tượng nghiên cứu và sự kháng thuốc khác
nhau ở hai vùng điạ dư khác biệt
Ở phác đồ chuẩn, hiệu quả tiệt trừ H.p chỉ
đạt được 62,5% theo PP (Bảng 2) và 50% theo ITT
(Bảng 3) Kết quả này cũng tương tự với nghiên
cứu của Đào Hữu Ngôi vừa báo cáo trong năm
2009 có kết quả tiệt trừ là 68,5% theo PP và
57,1% theo ITT(5) Tuy nhiên, nếu so sánh với
một số nghiên cứu khác trong và ngoài nước
cũng ghi nhận sự khác biệt có thể do cỡ mẫu
nghiên cứu, thiết kế, chất lượng các thuốc sử
dụng và các loại PPI khác nhau.(3,8,9)
Khi so sánh hiệu quả tiệt trừ H.p ở 2 nhóm
theo PP, chúng ta nhận thấy phác đồ nối tiếp có
hiệu quả tiệt trừ H.p cao hơn so với phác đồ
chuẩn (86,1% so với 62,5%) Sự khác biệt này có
ý nghĩa thống kê với p= 0,05 Còn khi đánh giá tỉ
số chênh ở 2 nhóm với OR= 3.72 (KTC 95%
1.76-6.86) cho thấy số chênh về hiệu quả tiệt trừ H.p
thành công của phác đồ nối tiếp cao gấp 3.7 lần
so với phác đồ chuẩn Kết quả này cũng không khác biệt nhiều so với nghiên cứu của các tác giả ngoài nước(7,10,14) Theo ITT, hiệu quả tiệt trừ H.p
ở phác đồ nối tiếp đạt 72,5%, ở phác đồ chuẩn là 50% Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p= 0,011 Khi đánh giá tỉ số số chênh ở 2 nhóm với OR= 3,44 (KTC 95% 1-2.53) cũng ghi nhận số
chênh về hiệu quả tiệt trừ H.p thành công ở phác
đồ nối tiếp cao gấp 3,4 lần so với phác đồ chuẩn
Tác dụng phụ
Ở cả 2 nhóm đều ở mức độ nhẹ, không có trường hợp nào ở mức độ nặng Phác đồ chuẩn có tỷ lệ tác dụng phụ thấp hơn so với phác đồ chuẩn (p= 0,000) Ở phác đồ nối tiếp, tác dụng phụ thường gặp là đắng miệng (liên quan đến clarithromycin nhưng chỉ xảy ra trong 5 ngày), tiêu chảy, buồn nôn Còn phác
đồ chuẩn cũng có tác dụng phụ tương tự nhưng kéo dài hơn do phải sử dụng hai kháng sinh phối hợp (clarithromycin và tinidazole) trong 10 ngày Khi so sánh các triệu chứng ở 2 nhóm, chúng tôi nhận thấy sự khác biệt không
có ý nghĩa với p > 0,05
Sự tuân thủ điều trị
Theo kết quả nghiên cứu, nhìn chung cả 2 nhóm đều có sự tuân thủ điều trị tốt Phác đồ nối tiếp có 97,3% bệnh nhân tuân thủ điều trị so với nhóm sử dụng phác đồ chuẩn là 91,4% Không có khác biệt ý nghĩa thống kê
KẾT LUẬN
1) Hiệu quả tiệt trừ H.p ở phác đồ nối tiếp
theo PP là 86,1% và theo ITT là 72,5%
2) Hiệu quả tiệt trừ H.p ở phác đồ chuẩn
theo PP là 62,5% và theo ITT là 50%
3) Theo PP, số chênh về thành công điều trị ở phác đồ nối tiếp cao hơn gấp 3,7 lần so với số chênh điều trị thành công ở phác đồ chuẩn
Trang 54) Theo ITT, số chênh hiệu quả tiệt trừ H.p ở
phác đồ nối tiếp cũng cao hơn gấp 3,4 lần so với
phác đồ chuẩn
5) Tác dụng phụ ở phác đồ nối tiếp tuy gần
tương tự như phác đồ chuẩn nhưng thời gian
ngắn hơn (5 ngày) và các tác dụng phụ này
thường nhẹ, tự giới hạn
6) Không có sự khác biệt về sự tuân thủ điều
trị ở 2 nhóm Ngoài ra, ở phác đồ nối tiếp thời
gian sử dụng kháng sinh phối hợp ngắn hơn
nên tác dụng phụ ít hơn, dễ dung nạp và chi phí
cũng thấp hơn so với phác đồ chuẩn
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Adrienne Z A, Simon I & Emily R E (2007)." Update on
Helicobacter pylori treatment" American Family Physician(3),
pp 351-358
2 Avunduk C (2008)."Helicobacter pylori" Manual of
gastroenterology, Lippincott Williams Wilkins, pp 169-173
3 Aydin A, Onder G, Akarca U, Tekinn F, Tuncyurek M, Ilter T
(2007), “ Comparison of 1- and 2-weeek pantoprazole-based
triple therapies in clarithromycin-sensitive and resistant
cases”, Eur J Inter Med; 18(6), pp 496-500
4 De Francesco V, Zullo A, Margiotta M, Marangi S, Burattini
O, Berloco P et al (2004), “Sequential treatment for
Helicobacter pylori does not share thje risk factors of triple
therapy failure” Aliment Pharmacol Ther, 19pp 407-414
5 Đào Hữu Ngôi (2009), Phác đ ồ Omeprazole + Amoxicillin _
Levofloxacin so với Omeprazole + Amoxicillin +
Clarithromycin trong đ iều trị diệt trừ Helicobacter pylori ở
bệnh nhân viêm loét dạ dày tá tràng, Y Học TPHCM, tập, Phụ bản số, trang
6 Fock KM et al (2009), “Second Asia-Pacific Consensus Guidelines for Helicobacter pylori infection” Journal of Gastroenterolgy and Hepatology; 24, pp 1587-1600
7 Francavilla R, Lionetti E, Castellaneta SP, Magista AM< Boscarelli G, Piscitelli D, et al (2005) “Improved efficacy of 10-day sequential treatment for Helicobacter pylori eradication
in children: a randomized trial” Gastroenterology; 129, pp 1414-1419
8 Huang J-Q & Hunt R H (1999)." Treatment after failure: the problem of "non-responders"" Gut, pp.40-44
9 Nguyễn Thúy Vinh (2003)." Nghiên cứu hiệu quả đ iều trị của ba phác đ ồ OAC, OMC, OAM trong loét dạ dày tá tràng
H pylori d ư ơ ng tính và ảnh h ư ởng của kháng thuốc tới các phác đ ồ trên " Học viện Quân Y, Luận án tiến sĩ y học
10 Vaira D, Zullo A, Vakil N, Gatta L, Ricci C, Perna F et al (2007), “Sequential therapy versus atndard triple-drug therapy for Helicobacter pylori eradication: a randomized trial” Am Intern Med; 146, pp 556-563
11 Vincent Wai-Sunn Wong and Francis Ka-Leung Chan (2007),
“10 day rtriple drug therapy for eradication 10 day sequential therapy was more effective than Helicobacter pylori infection: Evid Basedd Med; 12, pp 146-148
12 Yamada T, Hasler W, Michelle A & Brown R (2005)." Helicobacter pylori, Gastritis, Duodenitis, and associated ulcerative lesions " Gastroenterology Lippincott Williams Wilkins, pp 262-271
13 Zullo A, Vaira D.Vakil N, Hassan C, Gatta L., Ricci C., et al (2003)." High eradication rates of Helicobacter pylori with a new sequential treatment" Aliment Pharmacol Ther; 17, pp 719-726
14 Zullo A, De Francesco V, et al (2007)." The sequential therapy regimen for Helicobacter pylori eradication: a pooled-data analysis" Gut, 56, pp.1353-1357