Đánh giá hiệu quả của phương pháp điện châm trong điều trị rối loạn tiểu tiện ở bệnh nhân sau phẫu thuật cột sống thắt lưng tại bệnh viện đa khoa xanh pôn

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiều bệnh lý cột sống thắt lưng có định phẫu thuật như: Chấn thương, vị đĩa đệm, hẹp ống sống, khối u tủy, nhiễm trùng, [1] Chấn thương cột sống bệnh cảnh gặp ngày nhiều giới nói chung, Việt Nam nói riêng tỷ lệ tai nạn đặc biệt tai nạn giao thông ngày tăng Theo B Lee (2014), tỷ lệ chấn thương cột sống giới năm 2010 khoảng từ 236 - 4187 triệu dân, tỷ lệ Đơng Á Đông Nam Á 236 - 464 triệu dân [2] Theo Nguyễn Văn Thạch cộng năm từ 8/2003- 2/2004 bệnh viện Việt Đức chấn thương cột sống ngực thắt lưng chấn thương cột sống hay gặp chiếm 70% tổng số chấn thương, không nặng nề từ đầu chấn thương cột sống cổ gây rối loạn hô hấp, liệt tứ chi chấn thương cột sống ngực thắt lưng đặc biệt tổn thương có liệt để lại nhiều di chứng ảnh hưởng nặng nề đến sinh hoạt người bệnh [3] Theo Nguyễn Thị Ngọc Lan, Đặng Thị Xuân Liễu (2005) có đến 90% bệnh nhân đau dây thần tọa nguyên nhân thóat vị đĩa đệm, bệnh lý hay gặp thứ sau Viêm khớp dạng thấp khiến bệnh nhân phải nằm viện khoa Cơ xương khớp- Bệnh viện Bạch Mai, bệnh nhân sau điều trị nội khoa tháng cần gửi chuyên khoa Thần kinh cột sống xét định phẫu thuật [4] Phẫu thuật bệnh lý có nguy gây tổn thương tủy, rối loạn tiểu tiện gồm tình trạng bí tiểu tiểu khơng tự chủ triệu chứng hay gặp Theo YHHĐ, điều trị bệnh nhân rối loạn tiểu tiện sau phẫu thuật cột sống thắt lưng bao gồm chườm ấm, đặt sonde tiểu, điều trị phục hồi chức Đặt sonde tiểu giải pháp tạm thời, biện pháp phục hồi chức khác có kết phụ thuộc vào loại tổn thương thần kinh, thời gian tổn thương đến lúc xử trí mức độ đáp ứng người bệnh Phương pháp đặt sonde bàng quang giải triệu chứng này, có nhược điểm gây tổn thương niêm mạc niệu đạo, bàng quang dễ gây viêm nhiễm đường tiết niệu [5],[6] Theo YHCT, bí tiểu tiểu không tự chủ sau phẫu thuật thuộc phạm vi chứng Long bế Di niệu nguyên nhân khí trệ huyết ứ Điều trị phương pháp điện châm, xoa bóp bấm huyệt, cứu ngải, [7],[8] Việc áp dụng điện châm điều trị cho bệnh nhân rối loạn tiểu tiện sau phẫu thuật cột sống thắt lưng thực thường quy bệnh viện đa khoa Xanh Pôn từ nhiều năm nay, nhiên chưa có nghiên cứu đánh giá hiệu phương pháp điều trị cách hệ thống Vì chúng tơi tiến hành đề tài: “Đánh giá hiệu phương pháp điện châm điều trị rối loạn tiểu tiện bệnh nhân sau phẫu thuật cột sống thắt lưng bệnh viện đa khoa Xanh Pôn” với hai mục tiêu: Đánh giá hiệu phương pháp Điện châm điều trị rối loạn tiểu tiện bệnh nhân sau phẫu thuật cột sống thắt lưng bệnh viện đa khoa Xanh Pôn Theo dõi tác dụng không mong muốn phương pháp lâm sàng Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Quan điểm Y học đại phẫu thuật cột sống rối loạn tiểu tiện 1.1.1 Vài nét giải phẫu cột sống thắt lưng Cột sống thắt lưng (CSTL) vùng chịu sức nặng thể nên cấu tạo cơ, dây chằng khỏe chắc, đốt sống đĩa đệm có kích thước lớn vùng khác, thân đốt thắt lưng Cột sống thắt lưng Hình 1.1: Giải phẫu xương cột sống thắt lưng [9] (Nguồn: Atlas giải phẫu người, F.H Netter MD Hình 144) Đoạn thắt lưng gồm đốt sống, đĩa đệm đĩa đệm chuyển đoạn nơi chịu tải 80% trọng lượng thể, có tầm hoạt động rộng theo hướng Để bảo đảm chức nâng đỡ, giữ cho thể tư đứng thẳng, cột sống thắt lưng cong phía trước Đốt sống thắt lưng Hình 1.2: Giải phẫu xương đốt sống đĩa đệm (Nguồn: Atlas giải phẫu người [9]) Cấu tạo hai phần chính: thân đốt phía trước cung đốt phía sau - Thân đốt: phần lớn đốt sống, có hình trụ dẹt Chiều rộng lớn chiều cao chiều dày Mặt mặt mâm sụn - Cung đốt sống: có hình móng ngựa, liên quan hai bên mỏm khớp liên cuống, mỏm khớp chia cung sống thành hai phần: phía trước cuống sống, phía sau cung, gai sau gắn vào cung sống đường sau, hai mỏm ngang hai bên gắn vào cung sống gần mỏm khớp, thân đốt sống với cung sống ống tuỷ Riêng L5 thân đốt phía trước cao phía sau để tạo độ ưỡn thắt lưng - Mỏm ngang: có hai mỏm ngang chạy từ cung đốt sống ngồi - Gai sống: có gai dính vào cung đốt sống - Lỗ đốt sống nằm giữa, thân đốt sống nằm trước cung đốt sống nằm sau tạo nên ống sống có tuỷ sống Cơ dây chằng cột sống thắt lưng - Cơ vận động cột sống Gồm hai nhóm chính: Nhóm cạnh cột sống nhóm thành bụng: Nhóm cạnh cột sống: Tác dụng làm duỗi cột sống, đồng thời phối hợp với nghiêng, xoay cột sống Nhóm thành bụng giúp gập xoay thân người - Dây chằng cột sống Các dây chằng giúp cho cột sống vững vàng đồng thời hạn chế vận động mức cột sống Dây chằng dọc trước dây chằng dọc sau hai dây chằng dài nhất, xương chẩm chạy tới xương Dây chằng dọc trước, phủ mặt trước cột sống, bám vào thân đốt đĩa đệm Dây chằng dọc sau, phủ mặt sau thân đốt, bám vào đĩa đệm, không bám vào mặt sau thân đốt, bám vào thân đĩa đệm không phủ kín phần sau bên phần tự Dây chằng vàng dầy khỏe phủ mặt sau ống sống Các dây chằng liên gai, dây chằng liên mỏm gai, dây chằng gai nối gai sống với Ngồi dây chằng, đốt L4-L5 nối với xuơng chậu dây chằng thắt lưng chậu, dây chằng bám vào đỉnh mỏm ngang L4, L5 bám vào tận mào chậu phía truớc phía sau Dây chằng thắt lưng chậu căng dãn giúp hạn chế di động mức hai đốt sống thắt lưng L4, L5 Lỗ liên đốt, phân bố thần kinh đốt sống * Lỗ liên đốt sống Rễ thần kinh thoát khỏi ống sống qua lỗ liên đốt, lỗ giới hạn phía trước bờ sau bên đĩa đệm, phía phía cuống sống hai đốt kế cận nhau, phía sau mỏm khớp khớp liên cuống, phủ phía trước khớp liên cuống bao khớp phần bên dây chằng vàng * Phân bố thần kinh cạnh sống Từ phía rễ thần kinh chọc thủng màng cứng tới hạch giao cảm cạnh sống tách nhánh: Nhánh trước: phân bố cho vùng trước thể Nhánh sau: phân bố cho da, cho vùng lưng bao khớp diện khớp liên cuống Nhánh màng tủy: từ hạch giao cảm, chui qua lỗ liên đốt vào ống sống, chi phối cho thành phần bên bao gồm khớp liên cuống, dây chằng dọc sau, bao tủy Do có liên quan giải phẫu nên thay đổi thành phần liên quan lỗ liên đốt kích thích rễ thần kinh gây đau, yếu liệt tròn[10] 1.1.2 Phẫu thuật cột sống thắt lưng Các nguyên nhân thường gặp 1.1.2.1 Chấn thương cột sống thắt lưng Triệu chứng lâm sàng - Đau vùng cột sống, đau tăng sờ nắn cột sống + Biến dạng cột sống + Các dấu hiệu đụng dập, bầm tím vùng cột sống - Liệt: + Liệt chi + Rối loạn tròn + Rối loạn cương dương - Mất/giảm vận động, cảm giác chi Đánh giá chức vận động, cảm giác theo Frankel: Frankel cộng lần đưa cách xếp loại thương tổn thần kinh bệnh nhân chấn thương tủy vào năm 1969 Theo tác giả, hệ thống chia làm mức độ từ A đến E: Bảng 1.1: Phân độ Frankel Loại Đặc điểm A Liệt hoàn toàn Mất vận động, cảm giác tổn thương Liệt khơng hồn tồn Cảm giác còn, vận động vùng tổn B thương Liệt không hồn tồn Cảm giác còn, vận động giảm (cơ lực chi 2/5C 3/5) D Liệt khơng hồn tồn Cảm giác còn, vận động giảm (cơ lực 4//5) E Vận động cảm giác bình thường Bảng phân loại sử dụng rộng rãi từ thập kỷ 70 áp dụng để đánh giá Ưu điểm hệ thống chia độ dễ xử dụng, dựa chức vận động cảm giác, nhiên nhược điểm chia độ không rõ ràng loại C D đánh giá phục hồi chức loại thường gặp khó khăn Các hội chứng tổn thương tủy sống * Hội chứng chóp tủy + Tổn thương tủy sống vùng cụt + Bí đái phản xạ bàng quang + Liệt vận động cảm giác hai chi (nhiều mức độ) * Hội chứng đuôi ngựa + Do tổn thương rễ thần kinh xuất phát từ cột sống thắt lưng + Bí đái phản xạ bàng quang + Liệt vận động cảm giác hai chi ( nhiều mức độ) + Mất phản xạ hai chi * Hội chứng sốc tủy (spinal shock) + Thường xuất sau tổn thương tủy sống 24h + Nguyên nhân tổn thương tủy sống hoàn toàn + Mất toàn phản xạ, cảm giác vận động tổn thương + Đại tiện không tự chủ, bí đái, cương dương + Khơng liên quan đến giảm thể tích + Có thể phục hồi khơng phục hồi[11] Cận lâm sàng Ngoài xét nghiệm thường quy, thăm dò chẩn đốn hình ảnh có giá trị lớn chẩn đốn xử trí chấn thương cột sống Các thăm dò chẩn đốn hình ảnh cần làm là: + Chụp XQuang thường quy tư thế: thẳng, nghiêng + Chụp cắt lớp vi tính cột sống: Đánh giá tổn thương xương + Chụp cộng hưởng từ cột sống: Đánh giá tổn thương tủy rễ thần kinh Denis, (1983) mô tả cách chia thương tổn cột sống lưng- thắt lưng theo cột trụ thấy áp dụng tốt cho cột sống thấp Tác giả chia cột sống làm cột trụ: • Cột trụ trước: gồm dây chằng dọc trước, 2/3 trước thân đốt sống đĩa đệm • Cột trụ giữa: gồm 1/3 sau thân đốt sống, dây chằng dọc sau đĩa đệm • Cột trụ sau: gồm cung đốt sống, dây chằng bao khớp liên qua Theo tổn thương cột trụ coi vững[12] Hình 1.3: Các cột trụ cột sống (ABC of Spinal Cord Injury: Fourth edition) Chỉ định phẫu thuật Chỉ định phẫu thuật đặt tổn thương cột sống vững có chèn ép tủy/ rễ thần kinh lâm sàng/ phim chụp [13] 1.1.2.2 Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng Triệu chứng lâm sàng - Yếu tố chấn thương cột sống thắt lưng từ từ hay đột ngột Bệnh nhân đau thắt lưng theo đường rễ, dây thần kinh hơng to, đau có tính chất học (đau tăng vận động, ho, hắt hơi, giảm khí nghỉ ngơi) - Hội chứng cột sống thắt lưng: lệch vẹo cột sống thắt lưng, co cứng cạnh sống, tầm vận động cột sống thắt lưng giảm, có điểm đau cột sống, số Schober giảm 13/10, khoảng cỏch ngón tay - mặt đất tăng - Hội chứng rễ thần kinh thắt lưng cùng: có điểm đau cạnh sống, dấu hiệu “bấm chng” dương tính, điểm đau Valleix dương tính, nghiệm pháp Lasègue dương tính Rối loạn vận động, cảm giác, phản xạ, dinh dưỡng tuỳ theo rễ L5 hay S1 bị tổn thương 10 + Nếu tổn thương rễ L5: có điểm đau cột sống L5, điểm đau cạnh sống L4 - L5, dấu hiệu “chuông bấm” dương tính, yếu sức gấp bàn chân phía mu chân, yếu duỗi ngón chân, nghiệm pháp đứng gót chân dương tính, giảm cảm giác vùng trước ngồi cẳng chân, mu bàn chân đến ngón 1, ngón 2, teo trước ngồi cẳng chân, khơng có rối loạn phản xạ gân xương + Nếu tổn thương rễ S1: có điểm đau cột sống S1, điểm đau cạnh sống L5 - S1, dấu hiệu “chuông bấm” dương tính, yếu nhóm dép khơng gấp bàn chân phía gan chân được, yếu gấp bàn chân, nghiệm pháp đứng mũi chân dương tính, giảm cảm giác (vùng gót chân, gan bàn chân, ngón 4, ngón 5), teo dép, giảm phản xạ gân gót [1] Cận lâm sàng X quang thường thẳng - nghiêng (Tam chứng Barr): - Gẫy góc cột sống thắt lưng - Xẹp đĩa đệm - Mất ưỡn cong sinh lý Chụp X quang bao rễ cản quang Dùng thuốc cản quang có Iod, khơng ion hóa, khơng độc với tủy sống (như Amipaque, Lipamiro ) bơm vào bao rễ thần kinh, chụp phim thẳng, nghiêng chếch 3/4 phải trái Trên phim chụp bao rễ, ta thấy hình ảnh bao rễ bị chèn ép cắt cụt rễ hay tồn bao rễ Đơi thấy dấu hiệu “đồng hồ cát” trường hợp chèn ép bao rễ nhẹ Đồng thời biết xác vị trí đĩa đệm vị, thể thoát vị sau hay sau bên 38 tiểu tiểu không tự chủ Điện châm thông qua việc kích thích huyệt vị đường kinh đóng vai trò quan trọng việc tái khởi động lại sinh lý bình thường hệ bàng quang thần kinh giúp người bệnh giảm thiểu nguy rối loạn tiểu tiện [15],[26] Từ giảm thời gian nằm viện, tích kiệm chi phí điều trị cho BN 4.2.3 Số lượng nước tiểu lần đầu Theo số liệu bảng 3.4 số BN tiểu >500ml nước tiểu sau lần rút sonde tiểu nhóm BN bí tiểu chiếm tỷ lệ cao 57,1%, nhóm BN tiểu khơng tự chủ số lượng nước tiểu lần đầu thấp