Kết quả phẫu thuật thay van tim nhân tạo tại Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh

Đánh giá kết quả dài hạn của van tim nhân tạo sorin-biomedica (Ý) trong phẫu thuật thay van động mạch chủ, thay van hai lá, hoặc thay đồng thời cả van động mạch chủ và Van hai lá tại Viện Tim thành phố Hồ Chí Minh.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 Nghiên cứu Y học KẾT QUẢ PHẪU THUẬT THAY VAN TIM NHÂN TẠO TẠI VIỆN TIM THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Nguyễn Văn Nghĩa*, Nguyễn Văn Phan** TÓM TẮT Mở đầu & Mục tiêu: Đánh giá kết dài hạn Van tim nhân tạo Sorin-Biomedica (Ý) phẫu thuật thay Van Động mạch chủ, thay Van hai lá, thay đồng thời Van Động mạch chủ Van hai Viện Tim thành phố Hồ Chí Minh Phương pháp : Hồi cứu hàng loạt trường hợp lâm sàng từ tháng 01 năm 1993 đến tháng 01 năm 2012 số liệu thu thập từ 2661 bệnh nhân phẫu thuật thay van tim nhân tạo khám lại Kết quả: Tỷ lệ thay Van động mạch chủ 14,9% (396 BN); thay Van hai 55,2% (1469 BN); thay hai van 29,9% (796 BN) Trong 2661 trường hợp, tổng số van nhân tạo thay cho bệnh nhân bao gồm 1192 Van Động mạch chủ 2265 Van hai Số trường hợp theo dõi sau mổ 351 bệnh nhân Tỷ lệ sống sau theo dõi 19 năm 96 ± 2,6% Thời gian theo dõi trung bình 14 ± 6,2 (năm) Tỷ lệ tử vong muộn 0,7% Tỷ lệ mổ lại 2,1% Tỷ lệ không bị viêm nội tâm mạc nhiễm trùng 98,1 ± 0,6%, không bị huyết khối 96,2 ± 1,4%, không bị biến chứng xuất huyết 98,4 ± 0,8% Kết luận: Van tim nhân tạo Sorin-Biomedica (Ý) lựa chọn tốt trường hợp thay van hai van động mạch chủ nước phát triển, với đặc điểm tuổi bệnh nhân trẻ Thay van Bicarbon cho bệnh nhân với độ an tồn cao, biến chứng, bệnh suất tử suất thấp Từ khóa: Thay van tim học, Van động mạch chủ, Van hai lá, Bệnh van tim hậu thấp ABSTRACT RESULTS OF PROSTHETIC VALVULAR REPLACEMENT FOR AORTIC AND MITRAL VALVE IN HO CHI MINH CITY HEART INSTITUTE Nguyen Van Nghia, Nguyen Van Phan * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 19 - Supplement of No - 2015: 325 - 330 Objectives: To present long-term follow-up results of Sorin-Biomedica Prosthetic valvular replacement of Aortic valve or Mitral valve, or both in Ho Chi Minh city Heart Institute Materials and Methods: Retrospective study of 2661 patients underwent the operation of Prosthetic valvular replacement from January 1993 to 2012 Results and discussion: Aortic valve replacement: 14.9%, Mitral valve replacement: 55.2%; both valve replacement: 29.9% Total use of prosthetic valve: 1192 Aortic valve, 2265 Mitral valve Lost follow-up:351 patients Late survival rate at 19 years was 96 ± 2,6% Mean follow up :14 ± 6,2 (year) Late death: 0,7% Reoperation: 2,1% Free from bacterial endocarditis: 98,1 ± 0,6%, free from thrombosis: 96,2 ± 1,4%, free from hemorrhage: 98,4 ± 0,8% Conclusions: Prosthetic Valvular Replacement is a very good choice for the cases of Aortic and Mitral valve in the developing countries by the characteristics of young aged-patients This showed a good solution for the patients with mitral and aortic valve replacement by safe technique, excellent mortality and morbidity outcomes Key word: prosthetic valvular replacement, aortic valve, mitral valve, rheumatic valvular disease * Khoa Phẫu thuật - Viện Tim TP.HCM Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Văn Nghĩa Phẫu Thuật Lồng Ngực ĐT: 0937.907568 Email: nghiajpn@yahoo.com 325 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật tim mạch thách thức nước phát triển Hơn nữa, dịch tễ học bệnh lý tim mạch khác Ứng dụng phương pháp cải tiến chẩn đoán giúp gia tăng số bệnh nhân tim mạch cần phẫu thuật nhiều quốc gia phát triển Trong số trường hợp phẫu thuật tim mạch người lớn, bệnh mạch vành có tần suất cao, chủ yếu hút thuốc lá; vậy, đứng hàng đầu phẫu thuật bệnh lý van tim Ở vùng thành thị, cải thiện kháng sinh điều trị làm giảm tần suất bệnh van tim hậu thấp Tuy nhiên, vùng nông thôn, bệnh van động mạch chủ bệnh van hai sốt thấp khớp không điều trị vấn đề khó khăn Từ năm 1999 đến 2003, tử vong bệnh tim mạch vùng nông thôn Việt Nam chiếm 32% Theo nghiên cứu năm 2003, tỷ lệ người trưởng thành thành thị Việt Nam mắc bệnh thấp tim 14,5%, nông thôn bệnh có tần suất cao hơn, so với năm trước đó, tỷ lệ bệnh cao [6] Ở Việt Nam, phẫu thuật tim mạch điều trị biến chứng sốt thấp tim có lịch sử kéo dài, khởi đầu từ năm 1958 chiến tranh q trình tái thiết sau Trong năm gần đây, số trung tâm tim mạch Việt Nam gia tăng, giải nhiều cho việc mổ tim quốc gia với khoảng 83 triệu dân Tuy nhiên, hầu hết trung tâm thành thị, khoảng cách bệnh nhân di chuyển xa, có nơi lên đến 250km [4] Chọn phương pháp thay van tim nhân tạo van động mạch chủ van hai cho bệnh nhân trường hợp sửa van Trước hết, tuổi bệnh nhân mổ thực tế trẻ tuổi mổ nước công nghiệp phương tây Mặt khác, mổ lại, bệnh nhân Việt Nam gặp phải vấn đề bao gồm nguy phẫu thuật chi phí mổ [5] Cho dù van tim sinh học đại có thời hạn 12 – 15 năm phải mổ lại người lớn tuổi, thời hạn ngắn bệnh nhân trẻ, hầu hết Bác sỹ người bệnh thích 326 thay van nhân tạo học hơn, điều trị định bệnh van tim hậu thấp Việt Nam Hơn nữa, Việt Nam, uống thuốc kháng đơng rẻ dễ thiết lập việc theo dõi điều trị địa phương Ở thành phố Hồ Chí Minh, chương trình mổ tim thiết lập năm 1992 với giúp đỡ Giáo sư Alain Carpentier Một chương trình khám bệnh ngoại trú mở rộng tạo điều kiện cho việc phẫu thuật nhiều bệnh lý tim mạch bẩm sinh mắc phải Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá kết thay van học bệnh lý van động mạch chủ van hai lá, đó, tập trung vào kết theo dõi dài hạn van Sorin-Biomedica (Ý) PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Hồi cứu hàng loạt trường hợp lâm sàng Đối tượng nghiên cứu Dân số nghiên cứu Các bệnh nhân phẫu thuật thay van tim nhân tạo khám lại bao gồm Van Động mạch chủ, Van hai lá, thay đồng thời Van Động mạch chủ Van hai từ tháng 01 năm 1993 đến tháng 01 năm 2012 Dân số chọn mẫu Những bệnh nhân thay van tim nhân tạo Sorin-Biomedica (Ý) Tiêu chuẩn loại trừ: Các trường hợp thay van tim van Sorin-Biomedica thay van sinh học Bệnh van tim kết hợp với phẫu thuật bệnh lý tim mạch khác Phương pháp thu thập xử lý số liệu Thời gian Từ tháng 01/1993 đến 2012 Cỡ mẫu Thu thập 2.661 bệnh nhân Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 Địa điểm Tại Viện Tim thành phố Hồ Chí Minh Phương pháp tiến hành Van tim nhân tạo dùng nghiên cứu Van Sorin Bicarbon, gồm đĩa van làm pyrolitic carbon, tất phủ titan vòng đệm phủ lớp mỏng Carbofilm Phương pháp mổ Mở ngực theo đường giữa, mở màng tim, mở Nhĩ trái tiếp cận thương tổn Sử dụng hệ thống tuần hoàn thể kèm hạ thân nhiệt Tim ngưng đập Dưới tác dụng dung dịch liệt tim dạng tinh thể Cắt bỏ van bệnh lý bệnh nhân Chọn kích cỡ van nhân tạo Dựa vào đo thực tế vòng van bệnh nhân chọn van theo quy chuẩn nhà sản xuất Cố định van nhân tạo: khâu van tim, mũi rời có gắn miếng đệm Điều chỉnh thân nhiệt bình thường (làm ấm bệnh nhân trở lại) Nghiên cứu Y học Theo dõi sau mổ Bệnh nhân theo dõi định kỳ bao gồm: khám lâm sàng, xét nghiệm máu INR-TP 1-2 tháng; chụp X-quang ngực thẳng, siêu âm tim tháng đến năm; xét nghiệm khác tùy theo bệnh lý Ngay thời điểm tái khám, cần thực việc phân loại biến cố tử vong sau phẫu thuật Phân tích thống kê Phần mềm thống kê SAS 9.1 Mỹ Các liệu tính trung bình ± độ lệch chuẩn Khơng phân tích so sánh, không thuộc phạm vi nghiên cứu KẾT QUẢ Đặc điểm đối tượng nghiên cứu Tuổi trung bình 38 ± 3,6 (tuổi), lớn 70 tuổi, thấp tuổi; nhóm bệnh nhân từ 20 – 40 tuổi chiếm 43,7%; trường hợp từ 40 – 60 tuổi chiếm 44% Nam giới chiếm tỷ lệ 44,4% Đa số bệnh nhân (72,2%) sinh sống miền quê, có trường hợp cách Tp.HCM 250km, khoảng 27,8% trường hợp người dân thành phố Hồ Chí Minh Đuổi khí buồng tim, tim đập lại, điều chỉnh huyết động bình thường Ngưng máy tuần hồn ngồi thể Sau phẫu thuật, bệnh nhân chăm sóc tiếp tục khoa hồi sức Sử dụng thuốc kháng đông sau mổ Heparine truyền tĩnh mạch để TCK đạt giá trị gấp – 2,5 lần giá trị chuẩn Sau đó, trì thuốc kháng đơng dạng uống Acenocoumarol từ buổi tối sau phẫu thuật, hết nguy chảy máu phẫu thuật Nếu thay van động mạch chủ bệnh nhân nhịp xoang, thuốc kháng đông sau tháng điều chỉnh để INR (International Normalized Ratio) đạt giá trị mong muốn, khoảng từ 2– 3, van trì INR mức 2,5 – 3,5 Phẫu Thuật Lồng Ngực Biểu đồ 1: Nguyên nhân bệnh van tim Bảng 1: Tỷ lệ bệnh van ĐMC Van bệnh nhân Bệnh van tim Hẹp van Hở van Hẹp hở van Hẹp van ĐMC Hở van ĐMC Hẹp hở van ĐMC Số trường hợp 515 345 609 73 222 101 327 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 Nghiên cứu Y học Thay van cao chiếm 55,2%, thay van động mạch chủ chiếm 14,9%, thay van chiếm 29,9% Trong tổng số 2661 bệnh nhân, 1192 van động mạch chủ với kích cỡ van trung bình 21, 2265 van nhân tạo với kích cỡ van trung bình 27 sử dụng Bảng 2: Kích cỡ van ĐMC Van nhân tạo Kích cỡ van nhân tạo Van ĐMC nhân tạo Số trường hợp 17 19 21 23 25 Van nhân tạo 51 319 423 298 101 25 27 31 33 490 983 177 36 Hầu hết bệnh nhân van đơn phối hợp van van động mạch chủ có phân loại NYHA II III trước phẫu thuật thường có khuynh hướng diễn tiến nặng Bảng 3: Phân loại NYHA trước mổ Phân loại NYHA (%) I II III IV Van ĐMC 44,1 40,7 12,6 2,6 Van 18,0 135,1 40,1 6,8 Thay van ĐMC Van 3,6 41,5 46,8 8,1 Nhịp xoang nhóm van động mạch chủ 98%, nhóm van 62%, nhóm van 68% Các thơng số phẫu thuật sau mổ; bệnh van có 26 trường hợp (1,4%), bệnh phối hợp hai van có 28 trường hợp (3,5%) tử vong sớm Tỷ lệ tử vong bệnh viện tính chung 2,3%, nguyên nhân chủ yếu suy tim trình bệnh lâu dài Bảng 4: Nguyên nhân tử vong bệnh viện Nguyên nhân Suy tim VNTMNT Vỡ thất trái Viêm trung thất Van ĐMC 0 Van 22 Thay van 23 Theo dõi sau mổ Trong số 2599 bệnh nhân sống, có 351 BN (13,2% trường hợp) bị theo dõi Thời gian theo dõi trung bình 14 ± 6,2 (năm) Tỷ lệ tử vong muộn 18 trường hợp tử vong muộn tổng số 2599 bệnh nhân sống chiếm tỷ lệ 0,7%: bệnh nhân tử vong chảy máu chưa rõ nguyên nhân, bệnh nhân tử vong viêm nội mạc nhiễm trùng thường hợp tử vong huyết khối, trường hợp tử vong ung thư, trường hợp khác tai nạn giao thông trường hợp tử vong lại khơng rõ ngun nhân Tỷ lệ mổ lại chiếm 2,1% (56 bệnh nhân) tổng số sống giai đoạn sớm sau mổ, bao gồm trường hợp phát dòng hở cạnh van nhân tạo, trường hợp viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, 14 trường hợp bị nội mạc tim phát triển gây cản trở hoạt động van nhân tạo, 24 trường hợp huyết khối van nhân tạo Đối với phẫu thuật van động mạch chủ đơn thuần, thời gian trung bình kẹp ngang động mạch chủ 45 ± 2,6 (phút), máy tuần hoàn thể 63 ± 2,7 (phút); phẫu thuật van đơn thuần, thông số 36 ± 2,8 (phút) 58 ± 4,4 (phút); tương tự bệnh phối hợp hai vando có thơng số 72 ± 5,4 (phút) 107 ± 6,2 (phút) Bảng 5: Nguyên nhân mổ lại Tử vong sớm nghiên cứu thấp bệnh nhân (2%) thay van động mạch chủ đơn tử vong khoảng thời gian 30 ngày Tỷ lệ sống theo Kaplan-Maier sau 19 năm 96 ± 2,6%, có 96,4 ± 2,7% trường hợp khơng cần mổ lại, 98,1 ± 0,6% trường hợp 328 Nguyên nhân Sút khâu van VNTMNT Nội mạc bao phủ Huyết khối van nhân tạo Tổng cộng Van ĐMC 11 Van 18 Thay van 11 (2,8%) 36 (2,5%) (1,2%) Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 không bị viêm nội tâm mạc nhiễm trùng Trong số trường hợp sống sau mổ, tỷ lệ không bị huyết khối thuyên tắc 96,2 ± 1,4%, không bị xuất huyết 98,4 ± 0,8% BÀN LUẬN Ở nước phương tây, trường hợp khơng thể sửa van có khuynh hướng thay van nhân tạo sinh học Nguyên nhân bệnh van tim quốc gia đa phần thối hóa viêm nội tâm mạc nhiễm trùng Ngược lại, gặp bệnh van tim hậu thấp nhờ sử dụng kháng sinh đầy đủ bệnh nhiễm trùng Ở Việt Nam, bệnh van tim hậu thấp bệnh lý thường gặp Lá van dầy co rút thường cần phải thay van kết lâu dài không tốt sửa van tim, chẳng hạn trường hợp mở rộng mép van phương pháp mổ tim kín Tuy nhiên, khơng định thay van sinh học y văn tuổi bệnh nhân trẻ so với nước phương tây Trong nghiên cứu chúng tơi, tuổi mổ trung bình 38 tuổi, hầu hết bệnh nhân (95%) nhỏ 60 tuổi Vì vậy, thay van nhân tạo học hợp lý cho dù có bất lợi việc uống thuốc kháng đông sau mổ Tuy nhiên, sau 19 năm theo dõi, 96,2% trường hợp không bị huyết khối thuyên tắc, 98,4% trường hợp không bị biến chứng xuất huyết Chỉ có bệnh nhân bị viêm nội tâm mạc nhiễm trùng số 2599 bệnh nhân sống sau phẫu thuật, nghiên cứu tác giả khác, biến chứng gặp Van nhân tạo dạng đĩa van sử dụng rộng rãi từ lần giới thiệu bệnh viện vào thập niên 70 Thế hệ đầu van nhân tạo hai đĩa nhỏ có chênh áp cao dẫn đến phát triển loại van nhân tạo có khung mỏng và, vậy, gia tăng diện tích lỗ van hiệu quả, chẳng hạn van Sorin Bicarbon Hai van uốn cong với độ mở van 800 giúp cho chênh áp qua van thấp, dòng máu qua vị trí chia thành phần nhau, tránh lực dằn xé [2] Phẫu Thuật Lồng Ngực Nghiên cứu Y học Trong nghiên cứu chúng tôi, không kết chênh áp qua van mà cải thiện làm vùng nhận máu van Để làm giảm phản ứng sinh học dải băng quấn, phủ lên lớp Carbofilm Mặc dù có 100.000 van nhân tạo sử dụng vào năm 1990, thấy báo cáo kết tử vong muộn bệnh suất van Sorin Bicarbon Những kết ngắn hạn trung hạn 10 năm báo cáo nghiên cứu nhiều trung tâm Châu Âu, nghiên cứu trung tâm Tỷ lệ sống sau 10 năm khoảng 76% đến 83%, độ tuổi trung bình 60 tuổi nước phương tây Sự bật nghiên cứu tỷ lệ tử vong mổ lại thấp Trong nghiên cứu gần kết 15 năm nhóm người Pháp cho thấy 97,6% trường hợp không cần phải mổ lại Tỷ lệ sống thực tế sau 15 năm 61,4% với độ tuổi trung bình 59 ± 13 tuổi nghiên cứu đa trung tâm 1700 bệnh nhân [3] Tuy nhiên, tỷ lệ thay van tim nhân tạo học khác với quốc gia phương tây suất độ bệnh tim hậu thấp nước thấp nhiều Trong nghiên cứu Pakistan, tỷ lệ sống sau 10 năm thay van động mạch chủ, van lá, thay đồng thời van động mạch chủ van nhóm bệnh nhân bệnh van tim hậu thấp có 82,9% trường hợp độ tuổi trung bình 15,4 tuổi, tỷ lệ tử vong phẫu thuật 4,5%, khơng có khác biệt thay van hay van; cho thấy phù hợp với kết nghiên cứu Những kết trung hạn Thổ Nhĩ Kỳ sau năm theo dõi bệnh van tim hậu thấp 307 bệnh nhân có độ tuổi trung bình 74,2 tuổi, thay van hai van Sorin Bicarbon ghi nhận tỷ lệ tử vong bệnh suất thấp [1] GIỚI HẠN CỦA ĐỀ TÀI Trước hết, nghiên cứu đơn trung tâm, phân tích hồi cứu Có giai đoạn với thay đổi cấu trúc quy trình điều trị 329 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 bệnh nhân phần quy trình hồ sơ điện tử Trong trình thu thập số liệu phải thực theo khuyến cáo báo cáo bệnh suất tử suất sau mổ van Tuy nhiên, có nhiều bệnh nhân xa Tp.HCM, việc di chuyển thiếu sở hạ tầng vấn đề bật nước phát triển Cũng việc sử dụng hạn chế siêu âm tim chụp mạch máu trước, sau phẫu thuật quy trình chẩn đốn Vào năm trước đây, khơng có đủ phương tiện chẩn đốn này, chúng tơi thực nghiên cứu Viện Tim TpHCM Giai đoạn đầu nghiên cứu cho thấy việc chẩn đốn trước mổ giới hạn phát lâm sàng bất thường X-quang ngực Thậm chí tình trạng bệnh nhân xa đến khám Viện Tim Tp.HCM Mặc dù có hạn chế đề cập, kết nghiên cứu cho thấy việc sử dụng van tim học đại thật an toàn điều kiện Việt Nam KẾT LUẬN Van nhân tạo Sorin-Biomedica lựa chọn tốt cho việc thay van hai van động 330 mạch chủ điều kiện nước phát triển có tuổi trung bình bệnh nhân trẻ Cho phép thay van an toàn với tử suất bệnh suất mổ sau mổ thấp Kết tốt sau 19 năm theo dõi ghi nhận tỷ lệ tử vong muộn thấp với độ tuổi trẻ dân số Việt Nam nghiên cứu, bệnh suất thấp liên quan đến van nhân tạo Sorin-Biomedica TÀI LIỆU THAM KHẢO Di Salvo C, Walesby RK Early single centre experience with 192 Sorin Bicarbon valves J Cardiovasc Surg 1996; 37: 13-15 Goldsmith I, Lip GYP, Patel RL Evaluation of the Sorin Bicarbon leaflet valve in 488 patients (519 prostheses) Ann J Cardiol 1999; 83: 1069 – 1074 Kalke BR, Lillehei CW, Kaster RL Evaluation of a doubleleaflet prosthetic heart valve of new design for clinical use In: Brewer LA, editor Prosthetic heart valves Soringfield, II: Charles Thomas, 1969:285 – 302 Minh Hoa TT, Darmawan J, Chen SL, Van Hung N, Thi Nhi C, Ngoc An T Tần suất bệnh thấp miền quê Việt Nam: Một nghiên cứu WHO-ILAR-COPCORD J Reumatol 2003; 30: 2252-2256 Minh HV Dịch tễ học bệnh tim mạch miền quê Việt Nam Luận văn y khoa, Đại học Umea, Thụy Điển, 2006 World Health Organization World Health Statistics 2012 Geneva: WHO, 2012 Ngày nhận báo: Ngày phản biện nhận xét báo: 30/10/2014 28/10/2014 Ngày báo đăng: 15/01/2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa ... Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 Địa điểm Tại Viện Tim thành phố Hồ Chí Minh Phương pháp tiến hành Van tim nhân tạo dùng nghiên cứu Van Sorin Bicarbon, gồm đĩa van làm pyrolitic... bệnh nhân, 1192 van động mạch chủ với kích cỡ van trung bình 21, 2265 van nhân tạo với kích cỡ van trung bình 27 sử dụng Bảng 2: Kích cỡ van ĐMC Van nhân tạo Kích cỡ van nhân tạo Van ĐMC nhân tạo. .. 2– 3, van trì INR mức 2,5 – 3,5 Phẫu Thuật Lồng Ngực Biểu đồ 1: Nguyên nhân bệnh van tim Bảng 1: Tỷ lệ bệnh van ĐMC Van bệnh nhân Bệnh van tim Hẹp van Hở van Hẹp hở van Hẹp van ĐMC Hở van ĐMC