Kết quả điều trị khối dị dạng động tĩnh mạch não bằng phẫu thuật phối hợp với nút mạch

Bài viết trình bày phân tích chỉ định, đánh giá khó khăn, thuận lợi và kết quả điều trị khối AVM bằng phẫu thuật phối hợp với nút mạch.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ KHỐI DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH NÃO BẰNG PHẪU THUẬT PHỐI HỢP VỚI NÚT MẠCH Nguyễn Thế Hào*, Phạm Quỳnh Trang*, Phạm Văn Thành Công*, Trần Trung Kiên*, Vũ Đăng Lưu**, Trần Anh Tuấn**, Lê Hoàng Kiên** TĨM TẮT Mục tiêu: Phân tích định, đánh giá khó khăn, thuận lợi kết điều trị khối AVM phẫu thuật phối hợp với nút mạch Phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu 29 bệnh nhân AVM phẫu thuật phối hợp với nút mạch bệnh viện Bạch Mai từ 8.2014 đến 8.2015 Kết quả: 22 nam:7 nữ, tuổi trung bình 36,5 AVM trán 31%, thái dương 24,1%, đỉnh chẩm 31%, sâu 10,4%, hỗn hợp 3,5% Kích thước 3-6cm 44,8%, >6cm 55,2% Độ 41,4%, độ 31%, độ 3,5% % khối nút 40,7%, chảy máu sau nút 17,2% Phẫu thuật lấy toàn khối 93,2% Kết tốt 82,8% Kết luận: Phối hợp phẫu thuật nút mạch định phù hợp cho khối AVM lớn khổng lồ Thuận lợi: dễ phẫu tích, giảm chảy máu, giảm biến chứng phẫu thuật Kết tốt chiếm tỷ lệ cao Từ khóa: dị dạng động tĩnh mạch não, phẫu thuật, nút mạch ABSTRACT COMBINED ENDOVASCULAR EMBOLIZATION AND SURGERY IN THE MANAGEMENT OF CEREBRAL ARTERIOVENOUS MALFORMATION Nguyen The Hao, Pham Quynh Trang, Pham Van Thanh Cong, Tran Trung Kien, Vu Dang Luu, Tran Anh Tuan, Le Hoang Kien* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 19 - No - 2015: 10 - 14 Objectives: Analyzing indications, evaluating the advantages, difficulties and results of combined endovascular and surgical management of cerebral AVM Methods: Prospective study of 29 cerebral AVM underwent surgery combining with prior embolization in Bach Mai hospital from 8.2014 to 8.2015 Results: 22M:7F, mean age 36.5 Locations: Frontal 31%, temporal 24.1%, parieto-occipital 31%, deep 10.4%, mixed 3.5% Size 3-6cm 44.8%, >6cm 55.2% Grade 41.4%, 31%, 3.5% % occlusion 40.7% Complication of embolization includes bleeding in 17.2% Radical resection 93,1% Good overall result 82.8% Conclusions: ideal indication for large and giant AVM Advantages: easy resection, reducing intraoperative bleeding and complications Favorable surgical results Keywords: cerebral AVM, surgery, embolization ĐẶT VẤN ĐỀ Trong thập kỷ gần đây, điều trị triệt để khối dị dạng động tĩnh mạch não (AVM) vấn đề nan giải, khối AVM lớn Điều trị phẫu thuật đơn khối AVM lớn có nguy máu mổ cao Điều trị nút mạch đơn thường khơng nút hồn tồn khối dẫn đến nguy chảy máu sau nút Trên giới, phẫu thuật phối hợp với nút mạch thực năm 1980 Các nghiên cứu y văn thống kê tỷ lệ chảy máu trong/ sau mổ tỷ biến chứng giảm rõ rệt điều trị khối AVM phẫu thuật phối hợp * Khoa Phẫu thuật Thần kinh – Bệnh viện Bạch Mai ** Khoa Chẩn đốn hình ảnh – Bệnh viện Bạch Mai Tác giả liên lạc: Nguyễn Thế Hào, ĐT: 0989222888, Email: ngthehao2002@yahoo.com 10 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 với nút mạch Tại Việt Nam, nay, khối AVM thường điều trị phẫu thuật, nút mạch Hướng điều trị phối hợp hai phương pháp bắt đầu tiến hành Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 8.2014 cho kết đáng khích lệ Chính vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm phân tích định, đánh giá khó khăn, thuận lợi kết điều trị khối AVM phẫu thuật phối hợp với nút mạch ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu 29 bệnh nhân chẩn đoán chảy máu não vỡ khối AVM lớn, điều trị phẫu thuật sau nút mạch từ tháng 8.2014 đến tháng 8.2015 khoa Phẫu thuật Thần kinh, bệnh viện Bạch Mai Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu dựa vào bệnh án mẫu, thu thập thông tin lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh trước-sau mổ, kết giải phẫu bệnh, hình ảnh chụp video mổ Tiêu chuẩn lựa chọn Bệnh nhân chẩn đoán chảy máu vỡ khối AVM lớn dựa vào thăm khám lâm sàng phương tiện chẩn đốn hình ảnh Bệnh nhân điều trị phối hợp hai phương pháp: nút mạch phẫu thuật Có kết giải phẫu bệnh khối AVM Đủ hồ sơ bệnh án, phim ảnh Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân chẩn đoán khối AVM lớn, điều trị phẫu thuật nút mạch đơn điều trị nội khoa Khơng có kết giải phẫu bệnh Khơng đủ hồ sơ bệnh án, phim ảnh Các tiêu nghiên cứu Đặc điểm bệnh nhân Tuổi, giới Nghiên cứu Y học Kích thước khối AVM Độ Spetzler-Martin Các đặc điểm trình nút mạch Phần trăm khối AVM nút Vị trí nút: cuống mạch ni, nút khối dị dạng, nút tĩnh mạch Các biến chứng sau nút Các đặc điểm trình phẫu thuật Thời gian từ nút đến phẫu Phương pháp phẫu thuật: Lấy khối dị dạng, kẹp động mạch nuôi Kết điều trị Các biến chứng sau mổ Kết lâm sàng Kết chụp kiểm tra (MSCT, DSA) KẾT QUẢ Đặc điểm bệnh nhân Từ tháng 8.2014 đến tháng 8.2015, khoa Phẫu thuật Thần kinh – Bệnh viện Bạch Mai, có 29 bệnh nhân chẩn đốn chảy máu não vỡ khối AVM lớn, điều trị phẫu thuật sau nút mạch Tuổi -giới 22 nam:7 nữ, Tuổi trung bình 36,5 (từ 13 đến 62) Kích thước khối AVM Kích thước khối AVM tóm tắt bảng Bảng 1: Kích thước khối AVM Kích thước khối AVM Số BN Tỷ lệ % 6cm 16 55,2 Loại AVM Chúng phân loại khối AVM theo phân loại Lawton(1) Các loại AVM tóm tắt bảng Loại AVM (theo phân loại Lawton – 2014) Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh 11 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 bảng Bảng 2: Phân loại AVM theo Lawton Loại AVM Số BN Tỷ lệ % Trán (Frontal) 31 Bán cầu (lateral) Cạnh đường trán (paramedial) Đường (medial) Nền trán (basal) Thái dương (temporal) 24,1 Bán cầu (lateral) Sylvian (sylvian temporal) Đỉnh chẩm (parieto-occipital) 31 Bán cầu (lateral) Đường (medial ) Cạnh đường (paramedial) AVM sâu (deep AVM) 10,4 Nằm hoàn toàn sylvian (pure sylvian) AVM hỗn hợp (mixed AVM) 3,5 Bán cầu đỉnh chẩm + đỉnh chẩm (lateral +basal parieto-occipital) Nhận xét: Khối AVM lớn chiếm đa số (55,2%) Phân độ khối AVM Khối AVM phân độ dựa theo SpetzlerMartin Phân độ tóm tắt bảng Bảng 3: Phân độ khối AVM theo Spetzler-Martin Phân độ Spetzler-Martin Độ Độ Độ Độ Số BN 12 Tỷ lệ % 3,5 31 41,4 24,1 Nhận xét: Độ 4-5 chiếm đa số Các đặc điểm trình nút mạch Phần trăm khối AVM nút Được đánh giá dựa protocol bác sỹ can thiệp mạch quan sát trình phẫu thuật Phần trăm khối AVM nút trước mổ từ 10% đến 80% (trung bình 40,7%) Vị trí nút 100% bệnh nhân sử dụng vật liệu Onix nút tắc phần khối AVM nút tắc hoàn toàn cuống mạch ni Khơng có bệnh nhân nút mạch phối hợp qua đường tĩnh mạch Các biến chứng sau nút Các biến chứng sau nút tóm tắt 12 Bảng 4: Các biến chứng sau nút Biến chứng Chảy máu sau nút Thất ngơn Yếu ½ người Số BN 5/29 1/29 2/29 Tỷ lệ % 17,2 3,5 7% Nhận xét: Biến chứng chảy máu sau nút chiếm tỷ lệ cao 17,2% Các đặc điểm trình phẫu thuật Thời gian từ nút đến phẫu thuật Thời gian từ nút đến phẫu thuật tóm tắt bảng Bảng 5: Thời gian từ nút đến phẫu thuật Thời gian PT Trước tuần Sau tuần Số BN 20 Tỷ lệ % 69 21 Nhận xét: Đa số phẫu thuật vòng tuần sau nút mạch Phương pháp phẫu thuật Phương pháp phẫu thuật tóm tắt bảng Bảng 6: Phương pháp phẫu thuật Phương pháp PT Lấy toàn khối AVM Kẹp động mạch nuôi Số BN 27 Tỷ lệ % 93,1 6,9 Nhận xét: Có bệnh nhân kẹp động mạch nuôi (6,9%) Biến chứng sau mổ Có 3/29 bệnh nhân (10,3%) xuất biến chứng yếu/liệt 1/2 người sau mổ Kết sau phẫu thuật Kết lâm sàng Được đánh giá theo độ Rankin cải tiến Độ 02 phân loại tốt, 3-4 trung bình, 5-6 xấu Kết lâm sàng tóm tắt bảng Bảng 7: Kết lâm sàng sau mổ Kết Tốt Trung bình Xấu Số BN 24 Tỷ lệ % 82,8 13,7 3,5 Nhận xét: Kết tốt chiếm tỷ lệ cao (82,8%) Có bệnh nhân tử vong sau mổ (3,5%) Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 Kết chụp kiểm tra 28/29 bệnh nhân chụp kiểm tra sau mổ (MSCT DSA) 26/28 bệnh nhân (92,9%) hết hoàn toàn khối AVM 2/28 bệnh nhân khối AVM (7,1%) BÀN LUẬN Đặc điểm tuổi, giới bệnh nhân Tuổi bệnh nhân từ 13-62, tương tự độ tuổi chẩn đốn AVM nói chung 22 nam:7 nữ, không tương đồng với tỷ lệ chung y văn (2nam:1 nữ)(3) Nguyên nhân lựa chọn bệnh nhân không ngẫu nhiên nghiên cứu Chỉ định phối hợp phẫu thuật nút mạch Chúng không định phẫu thuật phối hợp với nút mạch dựa vào đặc điểm đơn khối AVM mà dựa vào phân tích tổng hợp yếu tố: phân loại AVM, kích thước phân độ khối AVM Với khối AVM vị trí nơng, vùng không chức năng, định nút mạch trước mổ đặt kích thước khối lớn (5-6 cm trở lên) Các khối AVM bán cầu trán đỉnh-chẩm nghiên cứu có kích thước lớn (trên 6cm) Đặc biệt có trường hợp khối AVM đỉnh chẩm hỗn hợp (bán cầu + nền) kích thước 8cm Theo Kazuo (1992) khối AVM lớn 3cm điều trị triệt để nút mạch tia xạ Tuy nhiên, phẫu thuật đơn khối AVM lớn không an tồn, có nhiều nguồn cấp máu khơng thể khống chế giai đoạn đầu trình phẫu thuật Vì nút mạch trước mổ tác giả lựa chọn phương pháp điều trị lý tưởng cho bệnh nhân(2) Trong nghiên cứu chúng tơi, có trường hợp độ Spetzler-Martin (3,5%) trường hợp độ (31%) Trường hợp độ khối có kích thước khoảng 5cm nằm vùng sylvian thái dương bên trái Các trường hợp độ có kích thước lớn 6cm nằm vùng chức Theo Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh Nghiên cứu Y học Deruty (1994), AVM độ chia thành nhóm với tiên lượng phẫu thuật hồn tồn khác Các khối AVM có tĩnh mạch dẫn lưu sâu kích thước khơng lớn khơng liên quan đến vùng chức có kết sau mổ tốt hơn(1) Giống tác giả này, nhận thấy khối AVM độ có kích thước lớn nằm vùng chức năng, phẫu thuật đơn có nguy để lại di chứng cao Chính vậy, định nút mạch trước mổ đặt số trường hợp độ 3, chí độ Những khối AVM kích thước lớn 3cm, vị trí sâu đường giữa, nằm hoàn toàn khe sylvian định nút mạch trước mổ tuyệt đối Các khó khăn, thuận lợi phối hợp phẫu thuật nút mạch Có 8/29 bệnh nhân (27,6%) bệnh nhân xuất biến chứng sau nút, chảy máu chiếm 17,2% (5 bệnh nhân) Theo nghiên cứu y văn, tỷ lệ chảy máu sau nút khoảng từ 315% Những nguyên nhân dẫn đến biến chứng chảy máu sau nút khối AVM tăng áp lực khối tăng áp lực xung quanh khối sau nút Với biến chứng này, chúng tơi phải phẫu thuật thì: cấp cứu lấy máu tụ, giảm áp lấy khối AVM Khối AVM nút 100% qua đường động mạch để nút tắc phần khối cuống mạch ni Đây phương pháp áp dụng nhiều nút mạch khối AVM Điều dẫn đến điểm thuận lợi mổ phẫu thuật viên không cần phải tiếp cận để kẹp tạm thời động mạch có nhánh ni khối AVM trước phẫu tích khối Tuy nhiên, số trường hợp, nguy gây biến chứng sau nút cao, số động mạch nuôi sâu có kích thước nhỏ thường khơng nút (ví dụ nhánh xuất phát từ tuần hoàn sau, nhánh xuyên động mạch thị vân) Vì phẫu thuật viên gặp khó khăn khối AVM chảy máu q trình phẫu tích 13 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 Khối AVM nút tắc trước mổ trung bình khoảng 40,7% Với khối AVM nút tắc nhiều, q trình phẫu tích dễ dàng chảy máu, ranh giới khối nhu mô não rõ Tuy nhiên, thay đổi huyết động học sau nút khiến cho phần khối chưa nút tắc tĩnh mạch dẫn lưu bị cương tụ, dẫn đến khó khăn cho phẫu thuật viên q trình phẫu tích Chúng tơi phẫu thuật cho 69% bệnh nhân vòng tuần sau nút Các nghiên cứu y văn đưa đến kết luận tỷ lệ tái thông biến chứng chảy máu lại sau nút tăng theo thời gian Chính vậy, tác giả khuyến cáo nên phẫu thuật sớm tốt sau nút để tránh biến chứng chảy máu(4,5) Trên thực tế, 5/9 bệnh nhân phẫu thuật sau tuần nghiên cứu chúng tơi có biến chứng chảy máu phẫu thuật hai lấy khối AVM tình trạng lâm sàng tạm ổn định Chúng phẫu thuật lấy bỏ hoàn toàn khối AVM 93,1% (27/29 bệnh nhân) bệnh nhân (6,9%) có khối AVM khổng lồ, lan tỏa rộng kẹp số động mạch nuôi mà không lấy khối, nguy gây biến chứng di chứng cao Trong nghiên cứu tác giả Vinuela (1991) phẫu thuật sau nút mạch, 96% (97/101 bệnh nhân) khối AVM phẫu tích lấy bỏ hoàn toàn(6) Kết điều trị Kết tốt nghiên cứu chiếm tỷ lệ cao (82,8%) Vinuela (1991) thông báo tỷ lệ kết tốt tương tự (89%)(6) Trong nghiên cứu chúng tơi có bệnh nhân tử vong (3,5%) Bệnh nhân xuất biến chứng chảy máu sau nút, phẫu thuật lấy máu tụ khối AVM cấp cứu 14 100% bệnh nhân khám lại chụp kiểm tra sau mổ 26/28 bệnh nhân (92,9%) hết hoàn toàn khối AVM bệnh nhân không lấy khối AVM theo dõi chụp phim kiểm tra định kỳ KẾT LUẬN Chỉ định phối hợp phẫu thuật với nút mạch phù hợp với khối AVM lớn khổng lồ Một số thuận lợi phương pháp là: Phẫu tích dễ dàng hơn, giảm chảy máu q trình phẫu tích Kết điều trị tốt với tỷ lệ lấy bỏ hoàn toàn khối AVM cao, tỷ lệ biến chứng tử vong thấp TÀI LIỆU THAM KHẢO Deruty R, Pelissou-Guyotat I, Mottolese C (1994) Prognostic Value of the Spetzler’s grading system in a series of cerebral AVM treated by combined management Acta Neurochirurgica 131: 169-175 Kazuo Y., Amat D (1992) The combined management of cerebral arteriovenous malformations: Experience with 100 cases and review of the literature Acta Neurochirurgica 123: 101-112 Lawton M (2014) Seven AVMs – Tenets and techniques for resection Thieme Medical Publisher Miyachi S, Kobayashi T, Kida Y (1998) Endovascular embolization of cerebral AVMs prior to surgery or radiosurgery Journal of Clinical Neuroscience, Vol 5, Suppl 1: 58-60 Taylor CL, Dutton K, Rappard RN (2004) Complications of preoperative embolization of cerebral arteriovenous malfomations Journal of Neurosurgery 100:810-812 Vinuel F, Dion JE, Duckwiler G (1991) Combined endovascular embolization and surgery in the management of cerebral arteriovenous malformations: Experience with 101 cases Ngày nhận báo: 15/10/2015 Ngày phản biện nhận xét báo : 20/10/2015 Ngày báo đăng: 05/12/2015 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh ... lợi kết điều trị khối AVM phẫu thuật phối hợp với nút mạch ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu 29 bệnh nhân chẩn đoán chảy máu não vỡ khối AVM lớn, điều trị phẫu thuật sau nút mạch. .. thước khối AVM Độ Spetzler-Martin Các đặc điểm trình nút mạch Phần trăm khối AVM nút Vị trí nút: cuống mạch ni, nút khối dị dạng, nút tĩnh mạch Các biến chứng sau nút Các đặc điểm trình phẫu thuật. .. phối hợp phẫu thuật nút mạch Chúng không định phẫu thuật phối hợp với nút mạch dựa vào đặc điểm đơn khối AVM mà dựa vào phân tích tổng hợp yếu tố: phân loại AVM, kích thước phân độ khối AVM Với