Phẫu thuật nội soi hoàn toàn sửa van hai lá: Những kinh nghiệm ban đầu tại Bệnh viện E

Bài viết trình bày việc xây dựng quy trình và một số cải tiến kĩ thuật trong phẫu thuật sửa van hai lá nội soi hoàn toàn; Đánh giá kết quả sớm từ những bệnh nhân ban đầu được thực hiện thành công phẫu thuật.

TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC PHẪU THUẬT NỘI SOI HOÀN TOÀN SỬA VAN HAI LÁ: NHỮNG KINH NGHIỆM BAN ĐẦU TẠI BỆNH VIỆN E Phạm Thành Đạt1,, Nguyễn Công Hựu¹, Lê Ngọc Thành¹, Đồn Quốc Hưng2 Bệnh viện E Trường Đại học Y Hà Nội Phẫu thuật nội soi hoàn toàn mức độ cao phẫu thuật tim hở xâm lấn sửa van hai lá, mang lại nhiều lợi ích cho người bệnh Tuy nhiên, nhược điểm phương pháp ln địi hỏi hệ thống robot hỗ trợ Trên giới có nhiều trung tâm phẫu thuật lớn triển khai với hệ robot đời đặc điểm chung hệ thống robot chi phí cao, cấu hình phức tạp, cần nhiều thời gian đào tạo Tại Trung Tâm Tim Mạch Bệnh viện E, cải tiến số kĩ thuật thiết lập tuần hoàn ngồi thể, chọn vị trí đặt dụng cụ phẫu thuật, kĩ thuật bộc lộ van hai thành cơng việc áp dụng phẫu thuật nội soi hoàn toàn vào sửa van hai với dụng cụ phẫu thuật xâm lấn thơng thường, không cần tới hỗ trợ hệ thống robot Từ khóa: Sửa van, nội soi hồn tồn, khơng robot I ĐẶT VẤN ĐỀ Ca sửa van hai thành công Bailey cộng thông báo từ 1951.1 Tuy nhiên, Carpentier mô tả phương pháp phẫu thuật sửa van hai sa van năm 1978 đặc biệt kĩ thuật “French correction” áp dụng cho nhiều bệnh lý van hai khác nhau, sửa van trở thành tiêu chuẩn vàng cho phẫu thuật viên tim mạch.² So với thay van, bảo tồn máy van hai cải thiện chức tim, tăng chất lượng sống, giúp bệnh nhân tránh phải sử dụng thuốc chống đông lâu dài Phẫu thuật sửa van sử dụng đường mở xương ức phương pháp kinh điển song phát triển kĩ thuật xâm lấn trang thiết bị phẫu thuật cho phép phẫu thuật viên thu hẹp đường mổ, đặc biệt với Tác giả liên hệ: Phạm Thành Đạt, Trung tâm tim mạch, Bệnh viện E Email: thanhdat.p@gmail.com Ngày nhận: 20/10/2020 Ngày chấp nhận: 10/11/2020 10 đường mở ngực phải Hiện tại, kĩ thuật sửa van hai xâm lấn tiến tới mức độ (mức độ cao nhất) với nội soi hoàn toàn, đường mổ ngực phải 1,5 cm hỗ trợ robot Sự đời hệ thống robot mang lại nhiều ưu điểm, thu nhỏ đường mổ, giảm sang chấn phẫu thuật nhiên việc triển khai robot phẫu thuật tim hở cịn nhiều phức tạp khả thi tình hình nước ta Trung tâm Tim mạch Bệnh viện E áp dụng tiến bộ, triển khai thành cơng phẫu thuật sửa van xâm lấn từ 2013 có nhiều cải tiến kĩ thuật thực Gần nhất, từ 2018 chúng tơi thực phẫu thuật sửa van hai nội soi hoàn toàn với tuần hoàn thể ngoại vi, hệ thống nội soi 3D, tất thao tác phẫu thuật thực hình nội soi mà khơng có hệ thống robot hỗ trợ Cho tới chưa có nghiên cứu nước đánh giá đầy đủ, hệ thống quy trình kĩ thuật, kết khả ứng dụng phẫu thuật nội soi hoàn tồn sửa van hai Do chúng TCNCYH 137 (1) - 2021 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC tơi tiến hành nghiên cứu “Phẫu thuật nội soi hồn toàn sửa van hai lá: kinh nghiệm ban đầu Bệnh viện E” với hai mục tiêu: (1) Xây dựng quy trình số cải tiến kĩ thuật phẫu thuật sửa van hai nội soi hoàn toàn; (2) Đánh giá kết sớm từ bệnh nhân ban đầu thực thành công phẫu thuật II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Đối tượng Những bệnh nhân hở van hai đơn thuần, có định phẫu thuật sửa van theo Guidelines ACC/AHA 2014.5 Nghiên cứu loại trừ trường hợp tổn thương hẹp van hai phối hợp, hở van sa hai van viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, kèm theo phẫu thuật maze sửa van ba Các bệnh nhân có tiền sử chấn thương, phẫu thuật, tia xạ vùng lồng ngực, cấu trúc lồng ngực bất thường; bệnh nhân có bệnh động mạch ngoại vi, phình động mạch chủ lên, quai ĐMC, bệnh động mạch vành, van động mạch chủ kèm theo loại trừ khỏi nghiên cứu biến thần kinh, suy thận, tan máu, tổn thương phổi cấp bên, tràn dịch tràn khí màng phổi, máu cục màng phổi, tràn dịch màng tim, hẹp động mạch đùi, nhiễm trùng vết mổ, tử vong Quy trình phẫu thuật Chuẩn bị trước phẫu thuật Tư bệnh nhân: vai phải nâng cao 30o, tay phải đặt xuôi dọc thể thấp mặt phẳng giường Chống rung ngồi đặt hai vai Gây mê ống nội khí quản hai nòng Siêu âm thực quản chuẩn bị trước phẫu thuật để đánh giá kết sửa van Thiết lập tuần hoàn thể Tuần hoàn thể ngoại vi với ống động mạch hai ống tĩnh mạch Ống động mạch đùi phải đặt gián tiếp qua đoạn mạch nhân tạo số Ống tĩnh mạch thứ qua tĩnh mạch đùi phải Ống tĩnh mạch thứ hai đặt qua da vào tĩnh mạch cảnh phải Vị trí cổng vào (port) thành ngực Phương pháp Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, có theo dõi dọc Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện Các tiêu nghiên cứu: Đặc điểm trước phẫu thuật: tuổi, giới, mức độ suy tim phân loại theo NYHA, mức độ hở van chẩn đoán giai đoạn bệnh theo ACC/ AHA 2014 Các thông số mổ: thời gian chạy tim phổi máy, cặp động mạch chủ, tổn thương van hai lá, kĩ thuật tạo hình van, siêu âm thực quản sau tim đập lại Đánh giá kết sau phẫu thuật: thời gian thở máy, hồi sức, nằm viện, siêu âm tim thành ngực, tai biến biến chứng: chảy máu, tai TCNCYH 137 (1) - 2021 Hình Vị trí đặt dụng cụ nội soi tuần hoàn thể ngoại vi Có trocarts (< 1,2 cm) đặt thành ngực Trocart 12 mm đặt khoang liên sườn đường nách trước cổng vào dụng cụ vịng van Trocart mm khoang liên sườn đường nách đường nách trước cho kìm kẹp kim Trocart 10mm khoang liên sườn cho camera nội soi 3D 11 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Đường mở 5mm khoang liên sườn đường nách trước cho Clamp Chitwood Đường hút tim trái đặt vị trí khoang liên sườn đường nách trước Bảo vệ tim Chúng sử dụng kim truyền dung dịch liệt tim dài đặt qua khoang liên sườn cạnh ức phải để truyền dung dịch Custodiol với cặp động mạch chủ qua thành ngực Custodiol giúp thời gian bảo vệ tim lên tới 120 phút, tránh phải nhắc lại suốt trình phẫu thuật Bộc lộ van hai sửa van Phương pháp bộc lộ van hai phẫu thuật nội soi toàn chúng tơi hồn tồn khác biệt khơng có hỗ trợ hệ thống tay nâng robot Chúng sử dụng mũi khâu treo, nâng thành tâm nhĩ trái vị trí khác để đạt mục tiêu bộc lộ rõ ràng van hai cho việc sửa van mà không cần cánh tay robot hay nâng kim loại truyền thống Năm sợi Prolene 4/0 sử dụng Sợi thứ thứ hai khâu treo mép đường mở nhĩ trái qua lỗ mở ngực treo vào thành ngực trước, tránh vị trí bó mạch ngực phải Mũi thứ khâu mép đường mở nhĩ trái vào màng tim (màng tim kéo qua lỗ trocart đặt camera nội soi) Mũi khâu treo thành trước nhĩ trái vị trí 10h 2h cách vịng van hai 2cm, sợi kéo xuyên qua thành ngực qua nâng vách liên nhĩ, bộc lộ van hai Một số sợi sử dụng cho thành sau nhĩ trái, khâu vào vịm hồnh phải Sau van hai bộc lộ, kĩ thuật sửa van áp dụng tuỳ vào thương tổn Vòng van hai nhân tạo đặt vào để phục hồi hình dạng chức vịng van 12 mũi chữ U khâu vào vòng van sau, đưa qua trocart 12 mm Hình Phương pháp bộc lộ van hai sử dụng mũi khâu treo Xử lý số liệu Nhập số liệu xử lý phần mềm thống kê SPSS 20.0 Các biến liên tục thể giá trị trung bình độ lệch chuẩn Các biến thứ tự rời rạc thể dạng % So sánh kết biến liên tục kiểm định test T-student, so sánh kết biến rời rạc thuật toán Khi bình phương Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05 Đạo đức nghiên cứu Đề tài thực đồng ý Hội đồng Đạo đức nghiên cứu Y sinh học - Trường Đại học Y Hà Nội Hội đồng khoa học - Bệnh viện E Giấy chứng nhận chấp thuận khía cạnh đạo đức đề tài nghiên cứu khoa học công nghệ - VN01.001/IRB00003121/ FWA 00004148 (Số: 08/GCN-HĐĐĐNCYSHĐHYHN cấp ngày 29 tháng 11 năm 2019) TCNCYH 137 (1) - 2021 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC III KẾT QUẢ Bảng Đặc điểm bệnh nhân phẫu thuật sửa van hai nội soi hoàn toàn Bệnh nhân NYHA Tuổi Giới Phẫu thuật 66 Nam Khâu gấp nếp sau, đặt vòng van CG 32 47 Nam Đặt vòng van CG 30, vá TLN 3 56 Nữ Cắt tứ giác sau, đặt vịng van CG 32 62 Nữ Tạo hình dây chằng nhân tạo A1, đặt vòng van CG 30 32 Nữ Cắt tam giác sau, đặt vòng van CG 30 Đặc điểm bệnh nhân phẫu thuật thể bảng Có bệnh nhân thực thành cơng phẫu thuật nội soi hồn tồn với lỗ trocarts thành ngực 1,2 cm Trong tất bệnh nhân đặt vịng van cứng Cogross Future Band số 30 - 32 Có bệnh nhân can thiệp sau gồm kĩ thuật cắt tam giác, cắt tứ giác khâu gấp nếp sau Một bệnh nhân tạo hình hai dây chằng nhân tạo trước vùng A1 Một bệnh nhân vá thông liên nhĩ phối hợp sửa van hai Bảng Một số đặc điểm sau phẫu thuật Chỉ tiêu nghiên cứu Kết Thời gian chạy máy THNCT, phút 165 ± 38 Thời gian cặp ĐMC, phút 105 ± 32 Thời gian rút ống NKQ, 15,2 ± 4,8 Thời gian ICU, 58,6 ± 32,7 Thời gian nằm viện, ngày 10,2 ± 2,6 Kết phẫu thuật hậu phẫu bảng cho thấy thời gian kẹp động mạch chủ trung bình 105 phút, chạy máy THNCT 165 phút Bệnh nhân rút ống NKQ trung bình sau 15 giờ, thời gian nằm hồi sức 2,4 ngày hồi phục sau 10 ngày nằm viện Khơng có trường hợp chảy máu phải mổ lại hay tai biến mạch não ghi nhận Siêu âm thực quản sau tim đập lại cho thấy mức độ hở hai nhẹ không hở 5/5 bệnh nhân Bệnh nhân thứ sau khỏi phòng hồi sức siêu âm thành ngực kiểm tra có tượng SAM (van hai di động trước tâm thu), hở van mức độ vừa với diện tích dịng hở 5,8 cm² Trường hợp TCNCYH 137 (1) - 2021 điều trị nội khoa tích cực, kiểm sốt tần số thất phù hợp, trước viện dòng hở giảm xuống 2,8 cm² khơng cịn tượng cản trở đường thất trái van hai tâm thu IV BÀN LUẬN Sửa van hai nội soi hoàn toàn mức độ cao phẫu thuật tim hở xâm lấn Lợi ích chứng minh qua nhiều nghiên cứu.⁶ Tuy nhiên,việc chuyển tồn thao tác phẫu thuật từ nhìn trực tiếp sang hình nội soi thách thức với phẫu thuật viên Bên cạnh đó, phẫu trường thu hẹp với đường mở ngực 1,2 cm địi hỏi nhiều thay 13 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC đổi thao tác phẫu thuật vận dụng linh hoạt dụng cụ phẫu thuật có Do tính chất phức tạp mà phẫu thuật tim hở nội soi toàn thường kèm với hỗ trợ hệ thống robot Nhiều tác giả định nghĩa, level MICS tức phẫu thuật robot.⁷ Khoảng thập kỉ trở lại đây, đời hệ thống robot mang lại nhiều công cụ hỗ trợ với phẫu thuật viên: dụng cụ phẫu thuật tinh tế với nhiều khớp, góc xoay linh hoạt thay cho dụng cụ phẫu thuật xâm lấn dài, thẳng hệ vị trí khác Số lượng sợi vị trí khâu treo linh hoạt đạt mục đích bộc lộ van hai Chúng áp dụng thường quy kĩ thuật bộc lộ van cho 56 trường hợp sửa van hai năm gần đây.⁸ Trong bệnh nhân thực thành công phẫu thuật sửa van hai nội soi hồn tồn khơng robot hỗ trợ thơng báo tạp chí International Journal of Surgery Case Repor.⁹ Van hai bộc lộ hoàn chỉnh cho thay van sửa van Không thống thao tác từ xa qua hình 3D có độ nét xác cao Tuy nhiên nhược điểm hệ thống robot chi phí đầu tư ban đầu, vận hành, bảo dưỡng cao, rào cản lớn với trung tâm phẫu thuật tim đặc biệt nước phát triển Việt Nam Trong điều kiện hệ thống robot, chúng tơi tiến hành phẫu thuật nội soi toàn sửa van hai với số thay đổi kĩ thuật để phù hợp với trang thiết bị dụng cụ sẵn có Phẫu thuật thực với hệ thống tuần hoàn thể ngoại vi, bảo vệ tim cặp động mạch chủ qua thành ngực truyền dung dịch liệt tim xi dịng qua gốc động mạch chủ Các trang thiết bị gồm dụng cụ phẫu thuật tim hở xâm lấn, hệ thống nội soi 3D Karl Storz Các thay đổi mặt kĩ thuật bao gồm lựa chọn vị trí cổng vào dụng cụ (trocart) thành ngực thích hợp cải tiến phương pháp bộc lộ van hai Việc lựa chọn vị trí đặt trocart quan trọng dụng cụ phẫu thuật xâm lấn khơng có linh hoạt cánh tay robot Kĩ thuật bộc lộ van hai phải thay đổi cho phù hợp khơng có dụng cụ bộc lộ van hai robot chuyên dụng, hệ thống bộc lộ van hai qua thành ngực xâm lấn thơng thường khơng thể đưa qua lỗ trocart < 1,2 cm Chúng tơi sử dụng hồn tồn sợi khâu treo nâng thành tâm nhĩ, thông thường sợi khâu treo thành nhĩ có biến chứng chảy máu, loạn nhịp, rách thành tâm nhĩ, thiếu máu tim ghi nhận Khi van hai bộc lộ hoàn chỉnh, kĩ thuật sửa van áp dụng tuỳ theo tổn thương Có trường hợp tạo hình dây chằng nhân tạo trước, bệnh nhân can thiệp sau, bệnh nhân vá thông liên nhĩ kèm sửa van hai lá, bệnh nhân đặt vòng van cứng Cogross Future Band 30 - 32, phù hợp để đưa qua lỗ trocarts 12 mm Kĩ thuật đo vòng van điều chỉnh dụng cụ đo đưa trực tiếp qua lỗ trocart 12 mm, đo gián tiếp chiều cao van, khoảng cách hai mép van, sau lựa chọn cỡ vòng van tương ứng Cách đặt mũi vịng van sau theo kĩ thuật thơng thường, sử dụng mũi dệt chữ U với kim 2/0 Thời gian cặp động mạch chủ, tuần hoàn thể trung bình tương ứng 105 165 phút Bệnh nhân khỏi phòng hồi sức sau 2,4 ngày xuất viện sau 10 ngày Tỉ lệ tử vong 0%, khơng có bệnh nhân chảy máu phải mổ lại, tai biến thần kinh hay biến chứng nghiêm trọng khác 14 IV KẾT LUẬN Nội soi hoàn toàn xu hướng phẫu thuật tim hở tương lai Phẫu thuật sửa van hai nội soi hồn tồn khơng robot hỗ trợ chúng tơi phương pháp an toàn, hiệu TCNCYH 137 (1) - 2021 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC quả, thực với dụng cụ phẫu thuật xâm lấn có TÀI LIỆU THAM KHẢO Bailey CP, O’Neill TJE, Glover RP, Jamison WL, Ramirez HPR Surgical Repair of Mitral Insufficiency: (A Preliminary Report) Dis Chest 1951; 19(2): 125 - 137 doi:10.1378/ chest.19.2.125 McCarthy JR, Guy TS Totally Endoscopic Robotic Mitral Valve Surgery AORN J 2016; 104(4): 293 - 306 doi:10.1016/j aorn.2016.07.013 Ritwick B, Chaudhuri K, Crouch G, et al Minimally invasive mitral valve procedures: the current state Minim Invasive Surg 2013: 679276 doi:10.1155/2013/679276 Chitwood Jr WR Robotic mitral valve surgery: overview, methodology, results, and perspective Ann Cardiothorac Surg 2016; 5(6): 544 - 555 doi:10.21037/acs.2016.03.16 Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, et al 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients with Valvular Heart Disease: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Vol 129; 2014 doi:10.1161/CIR.0000000000000029 Siwek LG, Reynolds B Totally robotic mitral valve repair Oper Tech Thorac Cardiovasc Surg 2007; 12(4): 235 - 249 Chitwood WR, Rodriguez E Minimally invasive and robotic mitral valve surgery Card Surg Adult 3rd Ed New York, NY McGraw-Hill Published online 2008: 1079 - 1100 Phạm Thành Đạt, Đồn Quốc Hưng, Nguyễn Cơng Hựu, Lê ngọc Thành Phương pháp bộc lộ van hai phẫu thuật sửa van hai nội soi Trung tâm tim mạch Bệnh viện E Tạp chí Phẫu thuật tim mạch lồng ngực Việt Nam 2019; 26: 26 - 30 Pham DT, Nguyen HC, Le TN, Doan HQ Totally endoscopic mitral valve repair without robotic assistance: A case report Int J Surg Case Rep 2020; 75: 162 - 165 doi:10.1016/j ijscr.2020.09.042 Summary TOTALLY ENDOSCOPIC MITRAL VALVE REPAIR: THE PRELIMINARY RESULTS Totally endoscopic mitral valve repair (TEMVR) is the standard in minimally invasive cardiac surgery (MICS) TEMVR brings many benefits to patients but the downside is that a robotic system is always required The deployment of robotic surgery is very complicated and expensive Therefore, we have tested and succeeded in improving some aspects of MICS, making it possible to perform TEMVR without the aid of a robotic system Keywords: Endoscopic mitral valve, totally endoscopic surgery, mitral repair TCNCYH 137 (1) - 2021 15 ... nghiên cứu ? ?Phẫu thuật nội soi hoàn toàn sửa van hai lá: kinh nghiệm ban đầu Bệnh viện E? ?? với hai mục tiêu: (1) Xây dựng quy trình số cải tiến kĩ thuật phẫu thuật sửa van hai nội soi hoàn toàn; (2)... always required The deployment of robotic surgery is very complicated and expensive Therefore, we have tested and succeeded in improving some aspects of MICS, making it possible to perform TEMVR... CM, Bonow RO, et al 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients with Valvular Heart Disease: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association