Đánh giá kết quả điều trị của phẫu thuật cắt thanh quản bán phần trên nhẫn tạo hình kiểu tucker trong điều trị ung thư thanh quản tại bệnh viện tai mũi họng trung ương

Trong những năm gần đây, bệnh viện TMH trung ương đã ứng dụng phẫuthuật cắt gần toàn bộ thanh quản tạo hình bằng sụn nắp thanh thiệt hay phẫuthuật cắt thanh quản bán phần kiểu Tucker tha

ĐẶT VẤN ĐÊ

Ung thư thanh quản là một khối u ác tính xuất phát chủ yếu từ lớp biểu

mô thanh quản Đây là loại ung thư đứng hàng thứ 8 trong các ung thư ác tínhhay gặp nhất và đứng hàng thứ hai trong các khối u ác tính đường hô hấp, sauung thư phổi [1],[2],[3]

Trên thế giới, theo thống kê năm 2012 có khoảng 156877 ca mới mắc,tương ứng với tỉ lệ 1,1 người/ 100000 dân và có khoảng 83376 trường hợp tửvong do căn bệnh nàytương ứng 1,0 người /100000 dân Ung thư thanh quảngặp ở nam giới nhiều hơn nữ giới với tỉ lệ khác nhau ở từng nước, ở Việt Nam

tỉ lệ nàykhoảng 10/1 Nhóm tuổi hay gặp nhất từ 40 tuổi đến 70 tuổi Thuốc lá

và rượu được xem như là yếu tố nguy cơ chính của ung thư thanh quản.Tạibệnh viện Tai Mũi Họng trung ương hàng năm có khoảng 150 trường hợpmắc mới đến khám và điều trị [4],[5],[6],[7],[8]

Điều trị ung thư thanh quản hiện nay chủ yếu là phẫu thuật và tia xạ,trong đó phẫu thuật vẫn giữ vai trò quan trọng Tuy nhiên việc phẫu thuật chủyếu được thực hiện ở những bệnh nhân giai đoạn sớm Hiện nay ở Việt Nam,điều trị chủ yếu là phẫu thuật với xu hướng phẫu thuật bảo tồn chức năng củathanh quản, bao gồm chức năng phát âm và chức năng nuốt Tuy nhiên, việcđiều trị phẫu thuật luôn khiến các phẫu thuật viên phải lựa chọn giữa mục tiêulấy hết bệnh tích và khả năng giữ được chức năng của thanh quản Nhiềuphương pháp phẫu thuật bảo tồn thanh quản khác nhau đã được nghiên cứu vàphát triển [9]

Trong những năm gần đây, bệnh viện TMH trung ương đã ứng dụng phẫuthuật cắt gần toàn bộ thanh quản tạo hình bằng sụn nắp thanh thiệt hay phẫuthuật cắt thanh quản bán phần kiểu Tucker thay thế cho phẫu thuật cắt bán phầnthanh quản trên nhẫn kiểu Piquet (C.H.E.P cổ điển) trên một số bệnh nhân và đạt

kết quả khá tốt Đây là phẫu thuật nhằm giữ chức năng thanh quản sau cắt gầntoàn bộ thanh quản, là một phẫu thuật hợp lý, vừa đảm bảo lấy hết bệnh tích vừaphục hồi lại cấu trúc giải phẫu thanh quản một cách tối đa, vừa đảm bảo chứcnăng sinh lý của thanh quản [10].

Tuy nhiên, đến nay vẫn còn rất ít các đề tài nghiên cứu đánh giá về kết quảcủa phẫu thuật này, đặc biệt vẫn chưa có đề tài nghiên cứu nào đánh giá kết quả

về mặt ung thư học Vì vậy, để làm sáng tỏ ý nghĩa về mặt ung thư học của phẫuthuật cắt thanh quản bán phần kiểu Tucker trong điều trị ung thư thanh quản,

chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị của phẫu

thuật cắt thanh quản bán phần trên nhẫn tạo hình kiểu Tucker trong điều trị ung thư thanh quản tại Bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương” với

2 mục tiêu sau:

1 Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư thanh quản có chỉ định điều trị bằng phương pháp phẫu thuật tạo hình kiểu Tucker.

2 Đánh giá kết quảvề phẫu thuật và ung thư học của phẫu thuật cắt thanh quản bán phần trên nhẫntạo hình kiểu Tucker trong điều trị ung thư thanh quản tại Bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 VÀI NÉT VÊ LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU

1.1.1 Trên thế giới

Ung thư thanh quản là bệnh lý ác tính nhất vùng đầu cổ và ung thư biểu

mô thanh quản chiếm hơn 95% trong số các khối u ác tính của thanh quản Sựhiểu biết ban đầu về ung thư thanh quản gắn liền với sự phát hiện của ManuelGarcia năm 1854 với kỹ thuật (phương pháp) quan sát thanh âm qua gươngnha khoa mà bây giờ được biết như là phương pháp nội soi gián tiếp [11]

Năm 1871 Van Luschka đã mô tả khá chi tiết đặc điểm giải phẫu củathanh quản và là cơ sở cho điều trị phẫu thuật các bệnh lý của thanh quản saunày Sau đó Alfred Kirstein đã giới thiệu phương pháp nội soi thanh quản trựctiếp cho phép quan sát trực tiếp toàn bộ vùng hầu họng, thanh quản và khíquản Đây được coi là những người đặt nền móng cho phẫu thuật thanh quảnsau này [12]

Điều trị phẫu thuật bảo tồn thanh quản được thực hiện lần đầu tiên năm

1851 bởi Gordon Buck ở Mỹ trên một bệnh nhân nữ 51 tuổi, tuy nhiên thờigian sống thêm của bệnh nhân chỉ là 15 tháng sau phẫu thuật [13]

Năm 1867, Silva Solis - Cohen, có thể là người đầu tiên điều trị UTTQgiai đoạn sớm bằng phương pháp cắt thanh quản bán phần và năm 1892 tác giả

đã báo cáo kết ban đầu điều trị ung thư thanh quản với thời gian sống thêm là

20 năm sau mổ mà không có sự tái phát của bệnh xảy ra [14],[15]

Đến đầu thế kỷ 20 do có sự hiểu biết rõ hơn về bệnh học ung thư thanhquản, về chỉ định phẫu thuật và lựa chọn bệnh nhân phẫu thuật chặt chẽhơnnên phương pháp này đã cho kết quả tốt hơn rất nhiều:

+ Semon đã báo cáo tỉ lệ sống > 3 năm của phương pháp này từ 8,7%năm 1897 thì đến năm 1907 là 60%.

+ Thomson báo cáo từ năm 1900 – 1910, ông và các đồng nghiệpSemon, Butlin đã điều trị kéo dài thời gian sống được 8/10 trường hợp

+ Năm 1927 Chevalier – Jackson đã báo cáo điều trị kéo dài thời giansống > 3 năm là 76%

+ Năm 1930 Gluck và Sorensons đã điều trị kéo dài thời gian sống cho110/125 bệnh nhân [16],[17]

Sau chiến tranh thế giới thứ hai cùng với sự phát triển của phương phápgây mê hồi sức, truyền máu và sự ra đời của kháng sinh cũng như sự hiểu biếtchi tiết hơn về giải phẫu của thanh quản thì điều trị bằng phương pháp cắt bánphần trong ung thư thanh quản được mô tả bởi các tác giả như Alonso năm

1947, Ogura năm 1958 đã cải thiện đáng kể không những giúp kéo dài thờigian sống thêm mà còn giúp bảo tồn chức năng hô hấp, giọng nói và khả năngnuốt của bệnh nhân [18],[19]

Năm 1959, Majer – Rieder đã đề cập đến một kỹ thuật mới cắt thanhquản, cho phép duy trì đường thở tự nhiên, đó là kỹ thuật cố định nhẫn -móng

- thanh thiệt (C.H.P), nguyên tắc cơ bản là lấy bỏ toàn bộ tầng thanh môn,phía dưới có thể tới một phần sụn nhẫn, phía trên tới phần sụn thanh thiệtdưới xương móng [20]

Majer nhấn mạnh vai trò quan trọng của việc bảo vệ sụn thanh thiệt đốivới chức năng nuốt sau mổ, đặc biệt tác giả đã tạo hình phần mất chất bằngcách cố định xương móng với sụn nhẫn, lúc đó cách tạo hình này hoàn toànmới mẻ Tác giả giới thiệu một nghiên cứu trên sáu bệnh nhân, có ba bệnhnhân đã bị cố định nửa thanh quản, nhưng tiếc rằng cả sáu bệnh nhân đềukhông được theo dõi nên không rõ kết quả

Đến 15 năm sau, vào năm 1974, nguyên tắc cắt gần toàn bộ thanhquản của Majer mới được J.J Piquet hoàn chỉnh và hệ thống hóa thành một

kỹ thuật hoàn chỉnh: kỹ thuật cắt một phần thanh quản trên nhẫn tạo hìnhkiểu cố định nhẫn - móng - thanh thiệt hay còn gọi là kỹ thuật cắt gần toàn

bộ thanh quản có tạo hình bằng cố định nhẫn - móng - thanh thiệt hay cònđược gọi tắt là C.H.E.P Ngày nay C.H.E.P được chấp nhận và áp dụngrộng rãi ở các nước châu Âu, trong khi đó mãi tới năm 1990 mới được côngnhận và áp dụng ở Mỹ [20 ]

Cắt thanh quản trán trước tạo hình bằng kéo trượt nắp thanh thiệt(Fronto-anterior partial laryngectomy - with epiglottoplassty) được mô tảlần đầu tiên bởi Tucker năm 1979 Sau đó được Pech và công sự (Pháp)thực hiện vào năm 1982, và từ đó đến nay đã được cải tiến và áp dụng nhưmột phẫu thuật cắt gần toàn bộ thanh quản có tạo hình bằng sụn nắp thanhthiệt, điều trị chủ yếu cho khối u thanh môn giai đoạn T2 và một số chọnlọc giai đoạn T3 [21 ],[22 ]

1.1.2 Ở Việt Nam

Ở Việt Nam, năm 1962 giáo sư Trần Hữu Tước đã thực hiện ca cắtthanh quản toàn phần đầu tiên Từ đó về sau phẫu thuật được áp dụng chủ yếu

để điều trị UTTQ tại viện TMH Trung ương

Năm 2007, Nguyễn Vĩnh Toàn nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chụpCLVT của tổn thương ung thư thanh quản đối chiếu với phẫu thuật [3]

Năm 2008, Tống Xuân Thắng nghiên cứu cắt bán phần thanh quản trênnhẫn có tạo hình kiểu chỉnh hình nhẫn - móng - thanh thiệt [23]

Năm 2012, Lê Minh Kỳ và cộng sự đã báo cáo 17 trường hợp cắtgầntoàn bộ thanh quản có tạo hình bằng sụn nắp thanh thiệt hay còn gọi là phẫuthuật cắt thanh quản bán phần kiểu Tucker Tác giả nhận định phương phápnày cho phépphục hồi vận động của thanh quản đảm bảo chức năng thở, phát

âm và nuốt và chỉ định chủ yếu cho các khối u thanh môn giai đoạn T2 [24]

1.2 GIẢI PHẪU THANH QUẢN

- Thanh quản là một phần quan trọng của đường dẫn khí đi từ họngmiệng đến khí quản, đồng thời là cơ quan phát âm chính [25]

- Thanh quản có cấu trúc khung sụn nằm ở giữa vùng cổ, ngang mức từđốt sống cổ 3 đến đốt sống cổ 6 Khung sụn thanh quản được liên kết vớinhau bởi hệ thống dây chằng và cân cơ

Hình 1.1 Thanh quản nhìn từ trước và sau[ 26 ] 1.2.1 Phân vùng và ứng dụng

1.2.1.1 Theo giải phẫu

Ổ thanh quản được bắt đầu từ lỗ vào của thanh quản, chỗ thanh quảntiếp giáp với hầu và kết thúc ở bờ dưới sụn nhẫn

Có hai nếp niêm mạc: nếp tiền đình hay còn gọi là băng thanh thất haydây thanh giả và nếp thanh âm hay còn gọi là dây thanh chia thanh quản ralàm 3 phần: phần trên, phần giữa và phần dưới [25]

 Phần trên

Còn được gọi là tiền đình thanh quản, đi từ lỗ vào thanh quản đến nếp tiền đình

Lỗ vào thanh quản có hình bầu dục, nằm chếch lên trên và ra sau, giớihạn trước bởi bờ tự do của sụn thanh thiệt, hai bên là nếp phễu - thanh thiệt,phía sau là sụn phễu và vùng liên phễu

Nếp tiền đình được tạo bởi dây chằng giáp phễu đội niêm mạc lên, mộtkhe hẹp được tạo lên giữa hai nếp tiền đình gọi là khe tiền đình Nếp tiền đình

có chức năng bảo vệ thanh quản và đường thở trong động tác nuốt

Giữa nếp tiền đình và nếp thanh âm còn có một khoang hẹp đó là thanhthất Morgagni, nơi đây có thể tạo thành thoát vị thanh quản tạo nên túi khí(Laryngocele)

nữ thì hẹp hơn nam giới

 Phần dưới

Có cấu trúc hình phễu ngược, đi từ khe thanh môn đến bờ dưới sụn nhẫn.Niêm mạc lót ổ dưới thanh môn lỏng lẻo, dễ bóc tách và nhiều tuyếnchế tiết nên dễ bị phù nề do viêm hoặc sang chấn

1.2.1.2 Theo bệnh học

Cơ sở để phân vùng thanh quản dựa vào nguốc gốc cấu trúc bào thaihọc khác nhau của các thành phần thanh quản:

Hình 1.2 Phân vùng thanh quản theo bệnh học[ 27 ]

 Tầng thượng thanh môn

Được tính từ bờ trên của sụn thanh thiệt cho tới mặt phẳng nằm ngangqua mặt trên của bờ tự do dây thanh, tầng thượng thanh môn được phân thành

Thượng thanh môn bao gồm:

- Nắp thanh thiệt trên móng

- Nắp thanh thiệt dưới móng

- Khoang trước thanh thiệt

- Mặt thanh quản của nếp phễu thanh thiệt

- Hai sụn phễu

- Băng thanh thất

 Tầng thanh môn

Được tính tiếp tục từ trên cho tới hết mặt phẳng nằm ngang qua mặt dưới

bờ tự do của dây thanh, phía trước là chỗ bám của cân giáp - phễu (cân dâythanh); phía sau là sụn phễu

Thanh môn bao gồm:

- Dây thanh: mặt trên, mặt dưới, bờ tự do

- Mép trước

- Mép sau

 Tầng hạ thanh môn

Được tính tiếp tục từ bờ dưới của thanh môn đến bờ dưới sụn nhẫn.Đây là vị trí hiếm gặp ung thư thanh quản tiên phát mà hay gặp do sự lanxuống của ung thư thanh môn

1.2.2 Các khoang của thanh quản

Hình 1.3 Sơ đồ cấu trúc của các khoang thanh quản [ 28 ]

• Khoang trước thanh thiệt (khoang giáp móng thanh thiệt)

- Khoang này được Orton gọi là khoang của Boyer Về giới hạn thì phíatrên là dây chằng móng thanh thiệt, phía trước là màng giáp móng và sụngiáp, phía sau là sụn nếp và dây chằng giáp - nắp thanh thiệt

- Khoang này được lấp đầy bởi tổ chức mỡ, mô lỏng lẻo phía trước,phía ngoài chứa các tiểu nang

- Ung thư mặt thanh quản, sụn nắp và ung thư mép trước thường haylan vào khoang này

• Khoang cạnh thanh môn

Vùng dưới niêm mạc của băng thanh thất liên tục với khoang cạnhthanh môn được giới hạn bởi nón đàn hồi phía dưới và sụn giáp phíangoài.Phía trên là tiền đình thanh quản khoang cạnh thanh môn được phânchia với khoang thượng thanh môn bởi màng tứ giác, giới hạn sau của khoang

là niêm mạc xoang lê Phía dưới ngoài liên tiếp với khoảng nhẫn giáp

1.2.3 Mạch máu của thanh quản

1.2.3.1 Động mạch

Cấp máu cho thanh quản từ 3 nguồn chính

- Động mạch thanh quản trên xuất phát từ động mạch giáp trên, chuiqua màng giáp thanh thiệt và cấp máu cho tầng trên của thanh quản

- Động mạch thanh quản trước dưới từ nhánh tận của động mạch giáptrên chui qua màng nhẫn giáp cung cấp máu cho tầng dưới của thanh quản

- Động mạch thanh quản sau dưới là nhánh của động mạch giáp dưới nhánhnày cung cấp máu cho hệ thống cơ và niêm mạc của thành sau thanh quản

1.2.3.2 Tĩnh mạch

- Mỗi động mạch thường có một tĩnh mạch vệ tinh đi kèm

- Tĩnh mạch thanh quản trên và trước dưới thì đổ về tĩnh mạch giáptrên,tĩnh mạch thanh quản sau dưới đổ về tĩnh mạch giáp dưới

1.2.4 Dẫn lưu bạch huyết thanh quản

- Dẫn lưu bạch huyết thanh

quản theo 2 hệ thống nông và sâu, hệ

thống sâu không có sự thông thương

với nhau, ngược lại hệ thống nông ở

niêm mạc có sự thông thương và dẫn

lưu bạch huyết về cả 2 bên Hiểu về

dẫn lưu bạch huyết cú vai trò căn bản

trong điều trị ung thư thanh quản

- Bạch huyết vùng thượng

thanh môn đổ vào nhóm dưới cơ nhị

thân 2 bên (cảnh trên) và nhóm cảnh

1.2.5 Thần kinh chi phối thanh quản

Chi phối thần kinh vận động và cảm giác của thanh quản đều xuất phát

từ dây thần kinh phế vị hay dây X qua 2 nhánh:

-Thần kinh thanh quản trên: là dây hỗn hợp chủ yếu là cảm giác Xuấtphát từ sừng trên của hạch (Flesciferime) chạy chếch xuống dưới và ra trướctrong thành hạ họng tới phía sau của sừng xương móng và chia làm 2 nhánh:

+ Nhánh giữa (nhánh trên): đi cùng với động mạch thanh quản trên tạothành bó mạch- thần kinh, chi phối cảm giác cho tầng trên của thanh quản, hạhọng và một phần đáy lưỡi

Hình 1.4 Dẫn lưu bạch huyết [27]

+ Nhánh bên (nhánh dưới): đi cùng động nách nhẫn - giáp, chi phốivận động cho cơ nhẫn giáp và chui qua màng nhẫn giáp, chi phối cảm giáccủa tầng giữa, tầng duới của thanh quản.

Dây thần kinh thanh quản trên chi phối chủ yếu cảm giác, nếu bị tổnthương thường có biểu hiện nuốt sặc nhất là với chất lỏng

- Thần kinh thanh quản dưới (thần kinh thanh quản quặt ngược) là dâythần kinh vận động cho tất cả cả cơ nội thanh quản (trừ cơ nhẫn – giáp) Xuấtphát của dây thần kinhthanh quản dưới 2 bên khác nhau:

+ Bên trái: Từ dây X vòng qua quai động mạch chủ rồi vòng lên trên chuivào rãnh khí - thực quản, như vậy nó có một đoạn liên quan đến trung thất trên

+ Bên phải: dây quặt ngược vòng qua động mạch dưới đòn sau đó chuivào rãnh khí - thực quản như vậy bên phải không có đoạn liên quan đến trungthất Tổn thương dây thần kinh thanh quản quặt ngược sẽ dẫn đếnkhàn tiếng,nếu tổn thương cả 2 bên dẫn đến liệt sụn phễu 2 bên và gây khó thở thanhquản Trong các phẫu thuật tuyến giáp và vùng cổ nói chung việc chủ độngtìm dây quặt ngược sẽ tránh được tai biến cắt phải nó trong quá trình bóc tách

1.3 SINH LÝ THANH QUẢN

Thanh quản có 4 chức năng chính là: Phát âm, thở, nuốt và bảo vệ [29]

1.3.1 Chức năng phát âm

Giọng nói của con người được hình thành do sự phối hợp của miệng,họng, thanh quản, phổi, cơ hoành, các cơ bụng và cơ vùng cổ Có 4 hoạt độngtrong quá trình phát âm:

- Cơ chế luồng hơi: đây là động lực cho quá trình tạo thanh

- Tạo thanh: là quá trình tạo âm thanh do sự rung của âm thanh

- Cộng hưởng: là sự tăng hay giảm của một số âm và lọc âm

- Cấu âm: là sự sắp xếp của các âm để tạo thành từ

1.3.2 Chức năng thở

Thanh quản dẫn không khí từ họng vào khí quản hoặc từ khí quản lênhọng Trong độc tác hít vào thanh môn mở ra tối đa, trái lại khi thở ra thanhmôn chỉ mở vừa phải

1.3.3 Chức năng bảo vệ

Được thực hiện bởi phản xạ đóng thanh môn và ho tống ra mỗi khi có

di vật hay hơi cay vào đến thanh quản

1.3.4 Chức năng nuốt [ 23 ]

* Thì môi miệng

Thì môi miệng là thì hoàn toàn chủ động bao gồm hai khoảng thời gian cănbản đó là khoảng thời gian thức ăn được chuẩn bị trong miệng để tạo thành viênnuốt và sau đó là viên nuốt này được đẩy vào trong họng miệng

* Thì họng

Thì họng diễn ra hoàn toàn thụ động, nó được bắt đầu khi viên thức ăntrượt tới trụ sau của amidan Có hai hiện tượng xảy ra trong thì này đó là: Sựđóng của thanh quản và hoạt động nuốt của họng

• Sự đóng của thanh quản

Có ba động tác quan trọng diễn ra trong quá trình này:

- Sự ngả ra sau của sụn thanh thiệt: Thanh thiệt ngả ra sau bịt đườngvào thanh quản Hoạt động này được thực hiện nhờ sự co của các cơ đáylưỡi và cơ móng - thanh thiệt, kết quả là thức ăn thì bị đẩy xuống và đồngthời thanh quản được nâng lên Sự ngả ra sau của sụn thanh thiệt có vai tròbảo vệ phụ do hai cơ chế: Một là hướng viên thức ăn đi về phía xoang lê,hai là giúp tạo thành một rãnh nhỏ để hướng dòng chảy của nước bọt vàchất lỏng xuống miệng thực quản

- Sự nâng lên của thanh quản: Thanh quản được nâng lên phía trên vàhướng ra phía trước, có xu hướng tỳ vào đáy lưỡi Động tác này được thựchiện nhờ sự co của các cơ trên móng cùng với sự cố định của xương hàm dưới

và sự tham gia của các cơ sàn miệng

Động tác nâng lên của thanh quản hoàn chỉnh nhờ sự co của cơ giáp móng và đồng thời có sự giãn của cơ ức giáp Kết quả là sụn giáp được kéolên trên và ra trước, khoảng giáp - móng ép vào khoang giáp - móng - thanhthiệt, vùng rìa của sụn thanh thiệt bị bẻ cong

-Sự nâng lên của thanh quản sẽ đẩy bộ khung thanh quản ra khỏi luồngthức ăn và làm cho đoạn hạ họng bị dài thêm ra và nó làm cho miệng thựcquản được mở ra

Như vậy giữa sụn giáp và xương móng luôn luôn tồn tại một khoảngcách giúp thanh quản nâng lên, hạ xuống được nhịp nhàng Trong các canthiệp phẫu thuật vào vùng họng - thanh quản, khoảng cách tự nhiên này càngđược tôn trọng bao nhiêu thì cơ chế nuốt càng ít bị rối loạn bấy nhiêu

- Sự khép lại của thanh môn:

Sự khép lại của thanh môn nhờ vào sự khép của hai dây thanh do các

cơ giáp - phễu, cơ nhẫn - phễu và cơ liên phễu co lại, nhờ đó hai sụn phễuđược nâng lên trên và đưa ra trước, động tác căng của băng thanh thất phủthêm lên trên bình diện hai dây thanh

Quá trình đóng lại của thanh quản rất phức tạp, nó được bắt đầu từ bìnhdiện hai dây thanh sau đó đến sự đóng lại của hai băng thanh thất rồi đến sụnthanh thiệt và sau cùng là nẹp phễu - thanh thiệt

• Hoạt động nuốt của hạ họng

Hoạt động này đảm bảo cho viên thức ăn đi từ đáy lưỡi xuống quaxoang lê tới miệng thực quản

Hiện tượng thanh quản được kéo lên trên và ra trước đã làm tăng khẩukính trước - sau của họng miệng và phần trên của hạ họng: Hạ họng đượcgiãn ra theo trục đứng dọc và trục ngang dẫn đến sự giãn ra tiếp tục của phầndưới hạ họng và làm cho thức ăn được rơi xuống Hơn nữa, lúc này xuất hiện mộtsóng nhu động lan truyền từ họng mũi xuống và đẩy thức ăn xuống hai xoang lê.Sóng nhu động làm cho cơ co thắt theo kiểu lan truyền: Khi cơ siết họng trên colại thì cơ xiết họng dưới giãn ra nhờ thêm trọng lực mà thức ăn được rơi xuống.

Như vậy, có ba yếu tố chính giúp cho sự vậnchuyển thức ăn trong ốnghọng: lực đẩy ban đầu của đáy lưỡi, sự nhu động của các cơ siết họng vàchính bản thân trọng lực của thức ăn Lực đẩy ban đầu của đáy lưỡi rất quantrọng, đóng vai trò như một chiếc piston cực mạnh tạo cho viên thức ăn cómột lực quán tính Cũng cần lưu ý rằng dù vậy nhưng đôi khi hoạt động nuốtvẫn chưa được hoàn thiện, có thể vẫn còn một ít thức ăn đọng lại trong xoang

lê để dọn sạch nó, cần đến động tác nuốt thứ phát

* Thì thực quản

• Sự trôi viên thức ăn qua miệng thực quản

Miệng thực quản là chỗ thắt thứ tư trên đường đi của thức ăn, nóđược mở ra nhờ cơ chế giãn các cơ cobình thường thì miệng thực quảnluôn luôn đóng, nó chỉ được mở ra ngay khi thanh quản được kéo lên phía trên

do phản xạ của dây X

• Sự vận chuyển thức ăn từ thực quản xuống dạ dày

Thức ăn sau khi được đẩy từ họng qua miệng thực quản thì sẽ được vậnchuyển từ thực quản xuống dạ dày nhờ ba yếu tố:

- Trọng lực của thức ăn cùng với quán tính của nó

- Nhu động của ống thực quản

- Mở cơ thắt thực quản - dạ dày

Trong ba yếu tố trên thì nhu động thực quản đóng vai trò quan trọng vì trongthực tế người ta vẫn thực hiện được động tác nuốt ở các tư thế khác tư thế đứng

1.3.5 Ảnh hưởng của một số cấu trúc giải phẫu tới cơ chế nuốt

* Vai trò của xương móng

- Xương móng là hòn đá tảng của hệ thống co giãn của thanh quản

- Xương móng là nơi bám của hầu hết các cơ đáy lưỡi và các cơ ngoạithanh quản

* Vai trò của sụn thanh thiệt

- Phần sụn thanh thiệt trên xương móng có nhiệm vụ hướng dòng nướcbọt xuống phía miệng thực quản.Ở những người bình thường, phần này không

có vai trò bảo vệ đường thở

- Phần sụn thanh thiệt dưới xương móng, ngược lại, có vai trò quan trọngtrong quá trình bảo vệ thanh quản; trong động tác nuốt, dưới tác động của các

cơ siết họng thì chân sụn thanh thiệt được kéo về phía sụn phễu để tạo thànhmột chốt chặn thức ăn khỏi rơi vào thanh quản

Như vậy phần trên của sụn thanh thiệt đóng vai trò như một kênh dẫnchất lỏng về phía thực quản còn phần dưới như một chiếc khóa chặn đườngvào thanh quản

* Vai trò của các cơ siết họng

Có ba cơ siết họng: trên, giữa và dưới, ba cơ này bó sát vào với cân hạhọng, các thớ cơ sếp lên nhau như kiểu ngói lợp Cơ siết họng giữa và cơ siếthọng dưới có tác dụng kéo thanh quản lên trên, cơ siết họng dưới tạo nên cơnhẫn - họng - chính là miệng thực quản (miệng Kilian) Cả ba cơ này đóng vaitrò khởi động cho chuyển động co thắt của thực quản

*Sụn bảo vệ của đường thở và khái niệm các chốt chặn

Trong những năm 1930, Hue thực hiện phẫu thuật cắt bỏ sụn thanh thiệtnhưng không gây ra rối loạn nuốt sặc, điều đó khiến các nhà phẫu thuật thời đócho rằng sụn thanh thiệt không có vai trò gì trong cơ chế bảo vệ đường thở.Trong phẫu thuật cắt gần toàn bộ thanh quản, cố định nhẫn - móng củaLABAYLE thì nuốt sặc rất nghiêm trọng và đôi khi phải hy sinh cả thanh

quản để tránh nuốt sặc Phẫu thuật này lấy bỏ cả tầng thanh môn và sụn thanhthiệt Ngược lại, trong phẫu thuật cắt gần toàn bộ thanh quản, cố định nhẫn-móng - thanh thiệt PIQUET chỉ thay đổi, giữ lại sụn thanh thiệt thì chức năngnuốt được cải thiện rất nhiều Vì vậy chắc chắn sụn thanh thiệt đóng vai trònhất định trong quá trình bảo vệ đường thở.

Chúng ta đều biết đến vai trò bảo vệ đường thở của tầng thanh mônnhưng trong phẫu thuật cắt bỏ đáy lưỡi - xương móng và sụn thanh thiệt, mặc

dù thanh môn còn nguyên vẹn nhưng di chứng nuốt sặc đôi khi cũng rấtnghiêm trọng Vì vậy không một cấu trúc giải phẫu riêng biệt nào đóng vai tròquyết định trong cơ chế bảo vệ đường thở Các cấu trúc giải phẫu cùng nhautạo thành "các chốt chặn" để bảo vệ thanh quản Vùng họng và thanh quản cóbốn chốt chặn như vậy:

Vậy trong phẫu thuật chức năng vùng họng - thanh quản, để tránh dichứng nuốt sặc thì việc bảo vệ được hai trong bốn chốt chặn là lý tưởng

* Vai trò của dây thần kinh thanh quản trên

Đây là dây chi phối cảm giác cho vùng thanh quản và hạ họng, dây thanhquản trên là điểm khởi phát của rất nhiều các phản xạ, đặc biệt là phản xạ bảo vệ.Cần giữ lại tối thiểu dây thanh quản trên của một bên để tránh nuốt sặc

* Khoảng cách giữa sụn nhẫn - xương móng

Giữa sụn nhẫn và xương móng luôn luôn tồn tại một khoảng cách giúpthanh quản nâng lên, hạ xuống được nhịp nhàng Trong các can thiệp phẫuthuật vào vùng họng - thanh quản, khoảng cách này càng được tôn trọng baonhiêu thì cơ chế nuốt càng ít bị rối loạn bấy nhiêu

1.4 UNG THƯ THANH QUẢN

1.4.1 Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ [ 7 ],[ 30 ],[ 31 ],[ 32 ].

1.4.1.1 Dịch tễ học

- Tỷ lệ mắc: Ở mỹ năm 2000 có 10.000 bệnh nhân mới mắc ung thưthanh quản được chẩn đoán và 4000 người bị chết do ung thư thanh quản ỞViệt Nam ước tính đến năm 2000 tỷ lệ mắc bệnh là 3/100 000/năm [25]

- Về mô học thì 90 – 95% ung thư thanh quản là ung thư biểu mô vảy [32]

- Về giới: Ở Mỹ tỷ lệ nam: nữ = 5:1 năm 2000, và tỷ lệ bệnh nhân nữngày càng tăng có thể do tỷ lệ phụ nữ hút thuốc, uống rượu trong những nămgần đây tăng lên

Ở Việt Nam tỷ lệ nam: nữ = 10: 1

- Về tuổi: nhìn chung ở các nước độ tuổi gặp nhiều nhất là 40 – 70 tuổi,nhiều nhất ở nhóm 50 – 60tuổi [3],[33],[5]

1.4.1.2 Các yếu tố nguy cơ

- Hút thuốc lá (Tobaco) là yếu tố nguy cơ chính trong ung thư thanhquản Người ta xác định chất Hydrocarbon vòng và hắc tín (tars) trong thuốc

lá là chất gây ung thư mạnh trong ung thư thanh quản Nguy cơ UTTQ tăng ởngười có thói quen hút thuốc từ lúc trẻ, số năm hút thuốc lá, số lượng thuốchút tăng dần [32]

- Rượu (Alcohol) cũng là yếu tố nguy cơ trong UTTQ, đặc biệt ngườivừa hút thuốc vừa uống rượu thi nguy cơ UTTQ tăng gấp 25 - 50 lần [32].

- Các yếu tố nguy cơ khác như: Trào ngược dạ dày- thực quản, tiếp xúclâu dài với bụi gỗ, bụi đá…

- Yếu tố nghề nghiệp: Thợ sơn, thợ cơ khí, sản xuất đồ nhựa, tiếp xúcthường xuyên với diesel, khói dầu khí

- Thiếu hụt trong chế độ dinh dưỡng: Thiếu hụt Vitamin B, vitaminA,Beta - carotene, retinoids được xem như là đóng một vai trò trong sự pháttriển ung thư biểu mô vẩy nói chung

- Các bệnh lý tiền ung thư như: Bạch sản thanh quản Leukoplasia, unhú (papilloma) thanh quản nhất là thể đảo ngược

- Tình trạng viêm thanh quản mạn tính ở người già

- Ngoài ra các bất thường về giải phẫu như: Lanyngoccelle, rãnh dâythanh Có mối liên quan với UTTQ

1.4.2 Lâm sàng

1.4.2.1 Triệu chứng cơ năng

- Khàn tiếng: Xuất hiện sớm, liên tục, khàn tiếng kéo dài, khàn đặc, tăngdần, mất hết âm sắc, khàn cứng nặng như tiếng nạo gỗ nên gọi là giọng gỗ

- Khó thở: Giai đoạn đầu không khó thở, về sau khối u to che lấp dầnthanh môn bệnh nhân xuất hiện khó thở tăng dần giai đoạn muộn khó thởtrầm trọng cần mở khí quản cấp cứu UTTQ giai đoạn sớm chưa khó thởhoặc khó thở nhẹ

- Ho: Lúc đầu thỉnh thoảng có ho khan, từng cơn ngắn 2-3 tiếng về sau

ho có thể có đờm hay lẫn máu

- Đau họng, nuốt vướng, nuốt khó: Trong ưng thư thượng thanh môn(nhất là vùng rìa) các dấu hiệu này có sớm, còn ung thư thanh môn thì dấuhiệu này xuất hiện muộn hơn Có thể đau nhói lên tai do phản xạ

- Hơi thở hôi: Thường có ở giai đoạn muộn

- Trong ung thư thanh quản giai đoạn sớm khàn tiếng là dấu hiệu đầutiên và gần như là duy nhất, các dấu hiệu khác như khó thở, đau họng, ho hầu như không gặp.

- Một số tổn thương hay gặp trong ung thư thanh quản giai đoạnsớm như:

.Một mảng bạch sản tăng sừng có thể kèm thâm nhiễm

U sùi như súp lơ

Một vùng dây thanh thâm nhiễm không rõ ranh giới

Một vết loét: nông hoặc sâu, dễ chảy máu

- Trong giai đoạn sớm thì di động hai dây còn tốt, sau đó dần bị hạn chế

di động (giai đoạn T2) và cố định hoàn toàn ở giai đoạn muộn

- Khám sụn giáp và khoang giáp móng thanh thiệt để đánh giá sự lan tràncủa u ra những vùng này Ở giai đoạn muộn u có thể thâm nhiễm qua sụn giáp và

ra vùng trước thanh quản Có hình ảnh mu rùa, da thâm nhiễm cứng chắc, có thểmất dấu hiệu lọc cọc thanh quản cột sống (u lan ra khoảng sau nhẫn phễu).Trong ung thư thanh quản giai đoạn sớm các dấu hiệu này không thấy

- Khám hạch cổ: Tỉ mỉ từng bên, đánh giá các đặc tình về vị trí, sốlượng, kích thước, mật độ, độ di động của hạch Ung thư thanh quản; nhất làkhối u tầng thanh môn giai đoạn sớm chưa có di căn hạch.

- Nội soi đường hô hấp, tiêu hóa trên: tìm vị trí ung thư thứ hai

- Sinh thiết: Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán

- Chụp cắt lớp vi tính: giúp đánh giá vị trí, kích thước khối u, độ lanrộng sang các cơ quan kế cận (theo cả 3 chiều không gian), nhất là 1 số vùng

mà trên lâm sàng không thể đánh giá được như khoang giáp móng thanh thiệt,khoang cạnh thanh môn, sụn giáp

Đánh giá sự di căn hạch: Vị trí, số lượng, kích thước của hạch Tiêu chí

để đánh giá sự lan tràn về hạch trên CLVT là kích thước là >1.5 cm ở lát cắttrục, có giảm tỷ trọng ở trung tâm hạch [3]

- Ngoài ra có thể: Chụp XQ, siêu âm ổ bụng, để xác định sự di căncủa ung thư

1.4.4.Mô bệnh học của ung thư thanh quản

- Về vi thể, đa số (90-95%) UTTQ thuộc type ung thư biểu mô tế bàovảy Những thể khác như: ưng thư biểu mô không biệt hóa, ung thư mô liênkết rất hiếm gặp [1]

- Vùng rìa: Kết quả mô học khối u trước mổ là tiêu chuẩn vàng để chẩnđoán và giúp tiên lượng bệnh thì kết quả mô học vùng rìa sau phẫu thuật giúpđánh giá khả năng kiểm soát bệnh tích của phẫu thuật cũng như khả năng táiphát tại chỗ

1.4.5 Hướng lan truyền trong ung thư thanh quản

• Thượng thanh môn

Hình 1.5 Các hướng lan tràn của khối u thượng thanh môn [ 34 ]

1 Hướng lan tràn của khối u mặt thanh quản của sụn nắp thanh thiệt

2 Hướng lan tràn của khối u buồng Morgani

3 Hướng xâm lấn vào khoang trước thanh thiệt

• Thanh môn

Các khối u bờ tự do của dây thanh thường lan theo các hướng sau:+ Ra phía trước có thể thâm nhiễm sâu vào mép trước để vào sụngiáp (T4), nhưng đa số các trường hợp u chỉ lướt qua mép trước mà sangbên đối diện (T1b)

+ Ra phía sau để xâm lấn vào mấu thanh

+ Lan sangbên vào thanh thất Morgagni

+ Xuống hạ thanh môn, nhưng chỉ ở bề mặt

Hình 1.6 Hướng lan tràn của khối u thanh môn [ 34 ]

• Hạ thanh môn

Khối u có vị trí xuất phát từ tầng hạ thanh môn rất hiếm Chúng thường

có xu hướng lan tràn xuống phía dưới xuống khí quản hoặc ra trước qua màngnhẫn giáp vào vùng cổ Nguy cơ lan tràn theo mạch bạch huyết ít hơn khối uvùng thượng thanh môn nhưng cao hơn khối u tầng thanh môn

1.4.6 Phân giai đoạn TNM theo AJCC 2010 [ 35 ]

1.4.6.1 Khối U (T)

Tx: Không đánh giá được khối u nguyên phát

T0: Không có u

Tis: Ung thư tại chỗ, chưa xâm lấn qua màng đáy

* Khối u thượng thanh môn

- T1: U giới hạn tại 1 vị trí ở thượng thanh môn, dây thanh di độngbình thường

- T2: Khối u xuất phát từ vùng thượng thanh môn lan tràn tới thanhmôn hoặc niêm mạc các vị trí khác (niêm mạc đáy lưỡi, hố lưỡi thanh thiệt,thành trong xoang lê), dây thanh không bị cố định

- T3: Khối u khu trú trong thanh quản làm cố định dây thanh và/hoặclan tràn ra các vùng lân cận: vùng sau nhẫn phễu, khoang giáp móng thanhthiệt, khoang cạnh thanh môn và/hoặc mặt trong sụn giáp

- T4:

+ T4a: U xâm lấn qua sụn giáp và/hoặc mô ngoài thanh quản (khí quản,

mô mềm vùng cổ bao gồm cơ sâu ngoại lai của lưỡi, cơ dưới móng, tuyếngiáp hay thực quản

+ T4b: U xâm lấn tới khoang trước sống, vỏ của động mạch cảnh hoặctrung thất

* Khối u thanh môn

- T1: Khối u giới hạn ở dây thanh, có thể xâm lấn mép trước hoặc sauvới di động dây thanh bình thường:

+ T1a: Khối u giới hạn ở 1 dây thanh

+ T1b: Khối u lan tràn ra hai dây thanh

- T2: Khối u giới hạn ở thanh quản với sự phát triển lên trên hoặc xuốngdưới thanh môn nhưng <0,5 cm, và/hoặc làm giảm sự di động của dây thanh

- T3: Khối u giới hạn ở thanh quản với sự cố định dây thanh và/hoặc xâm nhập khoang cạnh thanh môn và/hoặc mặt trong sụn giáp

- T4:

+ T4a: U xâm lấn qua sụn giáp và/hoặc mô ngoài thanh quản (khí quản,

mô mềm vùng cổ bao gồm các cơ sâu ngoại lai của lưỡi, các cơ dưới móng,tuyến giáp hay thực quản

+ T4b: U xâm lấn tới khoang trước sống, vỏ của động mạch cảnh hoặctrung thất

* Khối u hạ thanh môn

- T1: Khối u giới hạn tại vùng hạ thanh môn

- T2: Khối u lan tới dây thanh, dây thanh di động bình thường hoặc giảm

- T3: U giới hạn trong thanh quản, làm cố định dây thanh

- T4:

+ T4a: U xâm lấn qua nhẫn hoặc sụn giáp và/ hoặc mô ngoài thanhquản (khí quản, mô mềm vùng cổ bao gồm cơ sâu ngoại lai của lưỡi, cơ dướimóng, tuyến giáp hay thực quản)

+ T4b: U xâm lấn tới khoang trước sống, vỏ của động mạch cảnh hoặctrung thất

1.4.6.2 Hạch cổ (N)

- Nx: Không thể đánh giá được hạch vùng cổ

- No: Không có dấu hiệu lan tràn hạch

- N1: Di căn một hạch cùng bên kích thước: hạch < 3cm

- N2: Di căn một hạch cùng bên kích thước: 3cm < Hạch <6cm, hoặc dicăn nhiều hạch nhưng chưa vượt quá 6cm

+ N2a: Di căn chỉ một hạch cùng bên kích thước: 3cm < hạch <6cm+ N2b: Di căn nhiều hạch cùng bên kích thước: hạch < 6cm

+ N2c: Di căn hạch đối bên hoặc hai bên, kích thước: hạch < 6cm

- N3: Di căn hạch kích thước: hạch > 6cm

1.4.6.3 Di căn xa (M)

- Mo: Không di căn

- M1: có di căn

1.4.6.4 Phân chia giai đoạn (S)

- Giai đoạn S1: T1NoMo

- Giai đoạn S2: T2NoMo

- Giai đoạn S3: T3NoMo, hoặc T1-3N1Mo

- Giai đoạn S4: T4No-1Mo hoặc mọi T N2-3Mo hoặc mọi T mọi N M1

1.4.7 Chẩn đoán

1.4.7.1 Chẩn đoán ung thư tầng thanh môn giai đoạn sớm

- Cơ năng: Dựa vào dấu hiệu khàn tiếng kéo dài là chính, khàn mất hết

âm sắc, đau họng, đôi lúc đau lên tai, ho khan đôi lúc có đờm lẫn máu

- Thực thể: Soi thanh quản gián tiếp, trực tiếp thấy có tổn thương: Nụsùi, vết loét bờ nham nhở, thâm nhiễm, ở 1 hoặc 2 bên dây thanh, lan ra méptrước, buồng Morgani, chớm lan xuống hạ thanh môn Dây thanh, sụn phễu diđộng bình thường hoặc hạn chế di động

- Chụp CLVT: Khối u thường ở vị trí 1 bên dây thanh lan ra mép trước,hai bên dây thanh, băng thanh thất, buồng morgani Khối u có thể chiếm hết

bề dày dây thanh, có xu hướng lan vào khoang cạnh thanh môn

- Mô bệnh học: Là tiêu chuẩn chẩn đoán xác định

1.4.7.2 Chẩn đoán phân biệt.

- Lao thanh quản

- Papillome

- Polyp thanh quản

- Viêm thanh quản

1.4.8 Về điều trị

UTTQ giai đoạn sớm trong đó ung thư tầng thanh môn chiếm tỷ lệ caonhất do đó điều trị bảo tồn thanh quản được đặt lên hàng đầu Vì vậy việc lựachọn phương pháp điều trị là hết sức quan trọng

1.4.8.1 Điều trị bằng xạ trị.

- Khó khăn với những khối u có thể tích lớn, di căn hạch cổ, có thể gâyhoại tử sụn

-Chi phí cao

- Khối u tái phát đòi hỏi chuyển phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần,hơn nữa phẫu thuật trên bệnh nhân đã tia xạ thường khó khăn

1.4.8.2 Soi treo vi phẫu bằng Laser

Phẫu thuật này có độ chính xác cao, tổn thương ít, tỷ lệ phải mở khíquản thấp, bệnh nhân hồi phục nhanh, chất giọng tốt Tuy vậy phẫu thuậtbằng laser CO2 còn nhiều hạn chế như:

- Tia đi thẳng nên khó phẫu thuật các khối u ở ngách thanh quản, nhất

là vùng mép trước

- Tác dụng cầm máu kém nên khó khăn trong phẫu thuật

- Đánh giá vùng phẫu thuật an toàn khó khăn hơn phẫu thuật mở

1.4.8.3 Phẫu thuật mở cắt bảo tồn thanh quản

Có rất nhiều kỹ thuật cắt thanh quản bảo tồn được thực hiện, sự lựachọn kỹ thuật tùy thuộc vào độ xâm lấn tại chỗ:

* Mở sụn giáp cắt dây thanh: Mở sụn giáp theo đường giữa, cắt dây

thanh bị tổn thương, khâu phục hồi niêm mạc, khâu phục hồi lại sụn giáp

* Cắt bán phần đứng thanh quản: Bao gồm các kỹ thuật cắt trán bên,

trán trước thanh quản Tuy vậy ngày nay ít được thực hiện do không lấy bỏ antoàn khối u (nhất là u ở khoang cạnh thanh môn) và nguy cơ hẹp thanh mônsau phẫu thuật cao

* Cắt thanh quản bán phần trên nhẫn tạo hình kiểu CHEP (tái tạo bằng

cố định nhẫn – móng - thanh thiệt).

Phẫu thuật được Majer -Rieder năm 1959, sau đó được Piquet hoàn thiện

báo cáo lần đầu vào năm 1974

- Bộc lộ thanh quản từ xương móng đến sụn nhẫn

- Thanh quản được mở từ phía trên của sụn giáp, ngay phía chân sụnthanh thiệt

- Cắt toàn bộ sụn giáp, dây thanh, băng thanh thất 2 bên (có thể kèmtheo cắt sụn phễu 1 bên)