Nhận xét kết quả phẫu thuật cắt thanh quản bán phần trên nhẫn tạo hình kiểu tucker

Trong những năm gần đây, bệnh viện TMH Trung ương đãứng dụngphẫu thuật cắt gần toàn bộ thanh quản tạo hình bằng sụn nắp thanh thiệt hayphẫu thuật cắt thanh quản bán phần kiê

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư thanh quản là loại ung thư hay gặp và có chiều hướng ngày càngtăng chiếm tỷ lệ khá cao gần 25% trong các ung thư đầu cổ, chiếm 1% trongcác ung thư, đứng hàng thứ 5 trong các ung thư ở nam giới

Trên thế giới, theo thống kê năm 2012 có khoảng 156877 ca mới mắc,tương ứng với tỉ lệ 1,1 người/ 100000 dân và có khoảng 83376 trường hợp tửvong do căn bệnh nàytương ứng 1,0 người /100000 dân Ở Việt Nam tỉ lệnàykhoảng 10/1 Nhóm tuổi hay gặp nhất từ 40 tuổi đến 70 tuổi Thuốc lá vàrượu được xem như là yếu tố nguy cơ chính của ung thư thanh quản.Tại bệnhviện Tai Mũi Họng trung ương hàng năm có khoảng 150 trường hợp mắc mớiđến khám và điều trị,,,,

Điều trị ung thư thanh quản theo kinh điển làm thay đổi chức năng thở,phát âm không theo đường sinh lý tự nhiên Còn phẫu thuật cắt thanh quảnbán phần trong điều trị ung thư giai đoạn sớm giúp bệnh nhân sau khi phẫuthuật vẫn bảo tồn được chức năng thở, phát âm theo đường sinh lý tựnhiên.Nhiều phương pháp phẫu thuật bảo tồn thanh quản khác nhau đã đượcnghiên cứu và phát triển

Trong những năm gần đây, bệnh viện TMH Trung ương đãứng dụngphẫu thuật cắt gần toàn bộ thanh quản tạo hình bằng sụn nắp thanh thiệt hayphẫu thuật cắt thanh quản bán phần kiểu Tucker thay thế cho phẫu thuật cắtbán phần thanh quản trên nhẫn kiểu Piquet (C.H.E.P cổ điển) trên một sốbệnh nhân và đạt kết quả khá tốt.Đây là phẫu thuật nhằm giữ chức năng thanhquản sau cắt gần toàn bộ thanh quản, là một phẫu thuật hợp lý, vừa đảm bảolấy hết bệnh tích vừa phục hồi lại cấu trúc giải phẫu thanh quản một cách tối

đa, vừa đảm bảo chức năng sinh lý của thanh quản

Tuy nhiên, đến nay vẫn còn rất ít các đề tài nghiên cứu đánh giá về kếtquả của phẫu thuật này, đặc biệt là đánh giá kết quả về mặt ung thư học Vìvậy, để đánh giá về mặt ung thư học của phẫu thuật cắt thanh quản bán phầnkiểu Tucker trong điều trị ung thư thanh quản, chúng tôi tiến hành nghiên cứu

đề tài:“Nhận xét kết quả phẫu thuật cắt thanh quản bán phần trên nhẫn tạo hình kiểu Tucker” với 2 mục tiêu sau:

1 Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư thanh quản có chỉ định cắt thanh quản bán phần trên nhẫn kiểu Tucker.

2 Nhận xét kết quả cắt thanh quản bán phần trên nhẫn tạo hình kiểu Tucker.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 VÀI NÉT VỀ LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU

1.1.1 Trên thế giới

Ung thư thanh quản là bệnh lý ác tính nhất vùng đầu cổ và ung thư biểu

mô thanh quản chiếm hơn 95% trong số các khối u ác tính của thanh quản Sựhiểu biết ban đầu về ung thư thanh quản gắn liền với sự phát hiện của ManuelGarcia năm 1854 với kỹ thuật (phương pháp) quan sát thanh âm qua gươngnha khoa mà bây giờ được biết như là phương pháp nội soi gián tiếp

Năm 1871 Van Luschka đã mô tả khá chi tiết đặc điểm giải phẫu củathanh quản và là cơ sở cho điều trị phẫu thuật các bệnh lý của thanh quản saunày Sau đó Alfred Kirstein đã giới thiệu phương pháp nội soi thanh quản trựctiếp cho phép quan sát trực tiếp toàn bộ vùng hầu họng, thanh quản và khíquản Đây được coi là những người đặt nền móng cho phẫu thuật thanh quảnsau này

Điều trị phẫu thuật bảo tồn thanh quản được thực hiện lần đầu tiên năm

1851 bởi Gordon Buck ở Mỹ trên một bệnh nhân nữ 51 tuổi, tuy nhiên thờigian sống thêm của bệnh nhân chỉ là 15 tháng sau phẫu thuật

Năm 1867, Silva Solis – Cohen có thể là người đầu tiên điều trị UTTQgiai đoạn sớm bằng phương pháp cắt thanh quản bán phần và năm 1892 tác giả

đã báo cáo kết quả ban đầu điều trị ung thư thanh quản với thời gian sống thêm

là 20 năm sau mổ mà không có sự tái phát của bệnh xảy ra,

Đến đầu thế kỷ 20 do có sự hiểu biết rõ hơn về bệnh học ung thư thanhquản, về chỉ định phẫu thuật và lựa chọn bệnh nhân phẫu thuật chặt chẽhơnnên phương pháp này đã cho kết quả tốt hơn rất nhiều:

+ Semon đã báo cáo tỷ lệ sống > 3 năm của phương pháp này từ 8,7%năm 1897 thì đến năm 1907 là 60%.

+ Thomson báo cáo từ năm 1900 – 1910, ông và các đồng nghiệpSemon, Butlin đã điều trị kéo dài thời gian sống được 8/10 trường hợp

+ Năm 1927 Chevalier – Jackson đã báo cáo điều trị kéo dài thời giansống > 3 năm là 76%

+ Năm 1930 Gluck và Sorensons đã điều trị kéo dài thời gian sống cho110/125 bệnh nhân,

Sau chiến tranh thế giới thứ hai cùng với sự phát triển của phương phápgây mê hồi sức, truyền máu và sự ra đời của kháng sinh cũng như sự hiểu biếtchi tiết hơn về giải phẫu của thanh quản thì điều trị bằng phương pháp cắt bánphần trong ung thư thanh quản được mô tả bởi các tác giả như Alonso năm

1947, Ogura năm 1958 đã cải thiện đáng kể không những giúp kéo dài thờigian sống thêm mà còn giúp bảo tồn chức năng hô hấp, giọng nói và khả năngnuốt của bệnh nhân,

Năm 1959, Majer – Rieder đã đề cập đến một kỹ thuật mới cắt thanhquản, cho phép duy trì đường thở tự nhiên, đó là kỹ thuật cố định nhẫn –móng– thanh thiệt (C.H.P), nguyên tắc cơ bản là lấy bỏ toàn bộ tầng thanh môn,phía dưới có thể tới một phần sụn nhẫn, phía trên tới phần sụn thanh thiệtdưới xương móng

Majer nhấn mạnh vai trò quan trọng của việc bảo vệ sụn thanh thiệt đốivới chức năng nuốt sau mổ, đặc biệt tác giả đã tạo hình phần mất chất bằngcách cố định xương móng với sụn nhẫn, lúc đó cách tạo hình này hoàn toànmới mẻ Tác giả giới thiệu một nghiên cứu trên sáu bệnh nhân, có ba bệnhnhân đã bị cố định nửa thanh quản, nhưng tiếc rằng cả sáu bệnh nhân đềukhông được theo dõi nên không rõ kết quả

Đến 15 năm sau, vào năm 1974, nguyên tắc cắt gần toàn bộ thanh quản củaMajer mới được J.J Piquet hoàn chỉnh và hệ thống hóa thành một kỹ thuật hoànchỉnh: kỹ thuật cắt một phần thanh quản trên nhẫn tạo hình kiểu cố định nhẫn –móng – thanh thiệt hay còn gọi là kỹ thuật cắt gần toàn bộ thanh quản có tạohình bằng cố định nhẫn – móng – thanh thiệt hay còn được gọi tắt là C.H.E.P.Ngày nay C.H.E.P được chấp nhận và áp dụng rộng rãi ở các nước châu Âu,trong khi đó mãi tới năm 1990 mới được công nhận và áp dụng ở Mỹ.

Cắt thanh quản trán trước tạo hình bằng kéo trượt nắp thanh thiệt(Fronto–anterior partial laryngectomy – with epiglottoplassty) được mô tảlần đầu tiên bởi Tucker năm 1979 Sau đó được Pech và cộng sự (Pháp) thựchiện vào năm 1982, và từ đó đến nay đã được cải tiến và áp dụng như mộtphẫu thuật cắt gần toàn bộ thanh quản có tạo hình bằng sụn nắp thanh thiệt,điều trị chủ yếu cho khối u thanh môn giai đoạn T2 và một số chọn lọc giaiđoạn T3,

1.1.2 Ở Việt Nam

Ở Việt Nam, năm 1962 giáo sư Trần Hữu Tước đã thực hiện ca cắt thanhquản toàn phần đầu tiên Từ đó về sau phẫu thuật được áp dụng chủ yếu đểđiều trị UTTQ tại viện TMH Trung ương

Năm 2007, Nguyễn Vĩnh Toàn nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chụpCLVT của tổn thương ung thư thanh quản đối chiếu với phẫu thuật

Năm 2008, Tống Xuân Thắng nghiên cứu cắt bán phần thanh quản trênnhẫn có tạo hình kiểu chỉnh hình nhẫn – móng – thanh thiệt

Năm 2012, Lê Minh Kỳ và cộng sự đã báo cáo 17 trường hợp cắtgầntoàn bộ thanh quản có tạo hình bằng sụn nắp thanh thiệt hay còn gọi là phẫuthuật cắt thanh quản bán phần kiểu Tucker Tác giả nhận định phương phápnày cho phépphục hồi vận động của thanh quản đảm bảo chức năng thở, phát

âm và nuốt và chỉ định chủ yếu cho các khối u thanh môn giai đoạn T2

1.2 GIẢI PHẪU THANH QUẢN

- Thanh quản là một phần quan trọng của đường dẫn khí đi từ họngmiệng đến khí quản, đồng thời là cơ quan phát âm chính

- Thanh quản có cấu trúc khung sụn nằm ở giữa vùng cổ, ngang mức từđốt sống cổ 3 đến đốt sống cổ 6 Khung sụn thanh quản được liên kết vớinhau bởi hệ thống dây chằng và cân cơ

Hình 1.1 Thanh quản nhìn từ trước và sau

1.2.1 Phân vùng và ứng dụng

1.2.1.1 Theo giải phẫu

Ổ thanh quản được bắt đầu từ lỗ vào của thanh quản, chỗ thanh quản tiếpgiáp với hầu và kết thúc ở bờ dưới sụn nhẫn

Có hai nếp niêm mạc: nếp tiền đình hay còn gọi là băng thanh thất haydây thanh giả và nếp thanh âm hay còn gọi là dây thanh chia thanh quản ralàm 3 phần: phần trên, phần giữa và phần dưới

Phần trên

Còn được gọi là tiền đình thanh quản, đi từ lỗ vào thanh quản đến nếp tiền đình

Lỗ vào thanh quản có hình bầu dục, nằm chếch lên trên và ra sau, giớihạn trước bởi bờ tự do của sụn thanh thiệt, hai bên là nếp phễu – thanh thiệt,phía sau là sụn phễu và vùng liên phễu

Nếp tiền đình được tạo bởi dây chằng giáp phễu đội niêm mạc lên, mộtkhe hẹp được tạo lên giữa hai nếp tiền đình gọi là khe tiền đình Nếp tiền đìnhcó chức năng bảo vệ thanh quản và đường thở trong động tác nuốt

Giữa nếp tiền đình và nếp thanh âm còn có một khoang hẹp đó là thanhthất Morgagni, nơi đây có thể tạo thành thoát vị thanh quản tạo nên túi khí(Laryngocele).

Phần dưới

Có cấu trúc hình phễu ngược, đi từ khe thanh môn đến bờ dưới sụn nhẫn.Niêm mạc lót ổ dưới thanh môn lỏng lẻo, dễ bóc tách và nhiều tuyến chếtiết nên dễ bị phù nề do viêm hoặc sang chấn

 Tầng thượng thanh môn

Được tính từ bờ trên của sụn thanh thiệt cho tới mặt phẳng nằm ngangqua mặt trên của bờ tự do dây thanh, tầng thượng thanh môn được phân thành

Thượng thanh môn bao gồm:

- Nắp thanh thiệt trên móng

- Nắp thanh thiệt dưới móng

- Khoang trước thanh thiệt

- Mặt thanh quản của nếp phễu thanh thiệt

- Hai sụn phễu

- Băng thanh thất

Tầng thanh môn

Được tính tiếp tục từ trên cho tới hết mặt phẳng nằm ngang qua mặt dưới

bờ tự do của dây thanh, phía trước là chỗ bám của cân giáp – phễu (cân dâythanh), phía sau là sụn phễu

Thanh môn bao gồm:

- Dây thanh: mặt trên, mặt dưới, bờ tự do

- Mép trước

- Mép sau

Tầng hạ thanh môn

Được tính tiếp tục từ bờ dưới của thanh môn đến bờ dưới sụn nhẫn Đây

là vị trí hiếm gặp ung thư thanh quản tiên phát mà hay gặp do sự lan xuốngcủa ung thư thanh môn

1.2.2 Các khoang của thanh quản

Hình 1.3 Sơ đồ cấu trúc của các khoang thanh quản

 Khoang trước thanh thiệt (khoang giáp móng thanh thiệt)

- Khoang này được Orton gọi là khoang của Boyer Về giới hạn thì phíatrên là dây chằng móng thanh thiệt, phía trước là màng giáp móng và sụngiáp, phía sau là sụn nắp và dây chằng giáp – nắp thanh thiệt

- Khoang này được lấp đầy bởi tổ chức mỡ, mô lỏng lẻo phía trước, phíangoài chứa các tiểu nang

- Ung thư mặt thanh quản, sụn nắp và ung thư mép trước thường hay lanvào khoang này

 Khoang cạnh thanh môn

Vùng dưới niêm mạc của băng thanh thất liên tục với khoang cạnh thanhmôn được giới hạn bởi nón đàn hồi phía dưới và sụn giáp phía ngoài.Phía trên

là tiền đình thanh quản khoang cạnh thanh môn được phân chia với khoangthượng thanh môn bởi màng tứ giác, giới hạn sau của khoang là niêm mạcxoang lê Phía dưới ngoài liên tiếp với khoảng nhẫn giáp

1.2.3 Mạch máu của thanh quản

1.2.3.1.Động mạch

Cấp máu cho thanh quản từ 3 nguồn chính

- Động mạch thanh quản trên xuất phát từ động mạch giáp trên, chui quamàng giáp thanh thiệt và cấp máu cho tầng trên của thanh quản

- Động mạch thanh quản trước dưới từ nhánh tận của động mạch giáp trênchui qua màng nhẫn giáp cung cấp máu cho tầng dưới của thanh quản

- Động mạch thanh quản sau dưới là nhánh của động mạch giáp dưới nhánhnày cung cấp máu cho hệ thống cơ và niêm mạc của thành sau thanh quản

1.2.3.2 Tĩnh mạch

- Mỗi động mạch thường có một tĩnh mạch vệ tinh đi kèm

- Tĩnh mạch thanh quản trên và trước dưới thì đổ về tĩnh mạch giáptrên,tĩnh mạch thanh quản sau dưới đổ về tĩnh mạch giáp dưới

1.2.4 Dẫn lưu bạch huyết thanh quản

Hình 1.4 Dẫn lưu bạch huyết [27]

- Dẫn lưu bạch huyết thanh quản theo 2 hệ thống nông và sâu, hệ thốngsâu không có sự thông thương với nhau, ngược lại hệ thống nông ở niêm mạccó sự thông thương và dẫn lưu bạch huyết về cả 2 bên Hiểu về dẫn lưu bạchhuyết có vai trò căn bản trong điều trị ung thư thanh quản.

- Bạch huyết vùng thượng thanh môn đổ vào nhóm dưới cơ nhị thân 2bên (cảnh trên) và nhóm cảnh giữa cùng bên

- Bạch huyết tầng dưới thanh môn dẫn lưu về hạch cảnh giữa, hạch trướcthanh quản,hoặc trước và bên khí quản,hoặc hồi quy

- Riêng vùng thanh môn hầu như không có bạch huyết vì vậy khi khối umới chỉ khu trú trong nội vùng thanh môn thì tiên lượng tốt và vấn đề điều trịhạch thường không cần đặt ra

1.2.5 Thần kinh chi phối thanh quản

Chi phối thần kinh vận động và cảm giác của thanh quản đều xuất phát

từ dây thần kinh phế vị hay dây X qua 2 nhánh:

-Thần kinh thanh quản trên: là dây hỗn hợp chủ yếu là cảm giác Xuấtphát từ sừng trên của hạch (Flesciferime) chạy chếch xuống dưới và ra trướctrong thành hạ họng tới phía sau của sừng xương móng và chia làm 2 nhánh: + Nhánh giữa (nhánh trên): đi cùng với động mạch thanh quản trên tạothành bó mạch– thần kinh, chi phối cảm giác cho tầng trên của thanh quản, hạhọng và một phần đáy lưỡi

+ Nhánh bên (nhánh dưới): đi cùng động mạch nhẫn – giáp, chi phốivận động cho cơ nhẫn giáp và chui qua màng nhẫn giáp, chi phối cảm giáccủa tầng giữa, tầng dưới của thanh quản

Dây thần kinh thanh quản trên chi phối chủ yếu cảm giác, nếu bị tổnthương thường có biểu hiện nuốt sặc nhất là với chất lỏng

-Thần kinh thanh quản dưới (thần kinh thanh quản quặt ngược) là dâythần kinh vận động cho tất cả cả cơ nội thanh quản (trừ cơ nhẫn – giáp) Xuấtphát của dây thần kinhthanh quản dưới 2 bên khác nhau:

+ Bên trái: Từ dây X vòng qua quai động mạch chủ rồi vòng lên trên chuivào rãnh khí– thực quản, như vậy nó có một đoạn liên quan đến trung thất trên.

+ Bên phải: dây quặt ngược vòng qua động mạch dưới đòn sau đó chuivào rãnh khí – thực quản như vậy bên phải không có đoạn liên quan đến trungthất Tổn thương dây thần kinh thanh quản quặt ngược sẽ dẫn đếnkhàn tiếng,nếu tổn thương cả 2 bên dẫn đến liệt sụn phễu 2 bên và gây khó thở thanhquản Trong các phẫu thuật tuyến giáp và vùng cổ nói chung việc chủ độngtìm dây quặt ngược sẽ tránh được tai biến cắt phải nó trong quá trình bóc tách

1.3 UNG THƯ THANH QUẢN

1.3.1 Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ

1.3.1.1 Dịch tễ học

- Tỷ lệ mắc: Ở mỹ năm 2000 có 10.000 bệnh nhân mới mắc ung thưthanh quản được chẩn đoán và 4000 người bị chết do ung thư thanh quản ỞViệt Nam ước tính đến năm 2000 tỷ lệ mắc bệnh là 3/100 000/năm

- Về mô học thì 90 – 95% ung thư thanh quản là ung thư biểu mô vảy

- Về giới: Ở Mỹ tỷ lệ nam: nữ = 5:1 năm 2000, và tỷ lệ bệnh nhân nữngày càng tăng có thể do tỷ lệ phụ nữ hút thuốc, uống rượu trongnhững nămgần đây tăng lên

Ở Việt Nam tỷ lệ nam: nữ = 10: 1

- Về tuổi: nhìn chung ở các nước độ tuổi gặp nhiều nhất là 40 – 70 tuổi,nhiều nhất ở nhóm 50 – 60tuổi,,

1.3.1.2 Các yếu tố nguy cơ

- Hút thuốc lá (Tobaco) là yếu tố nguy cơ chính trong ung thư thanhquản Người ta xác định chất Hydrocarbon vòng và hắc ín (tars) trong thuốc lá

là chất gây ung thư mạnh trong ung thư thanh quản Nguy cơ UTTQ tăng ởngười có thói quen hút thuốc từ lúc trẻ, số năm hút thuốc lá, số lượng thuốchút tăng dần

- Rượu (Alcohol) cũng là yếu tố nguy cơ trong UTTQ, đặc biệt ngườivừa hút thuốc vừa uống rượu thì nguy cơ UTTQ tăng gấp 25 – 50 lần.

- Các yếu tố nguy cơ khác như: Trào ngược dạ dày – thực quản, tiếp xúclâu dài với bụi gỗ, bụi đá…

- Yếu tố nghề nghiệp: Thợ sơn, thợ cơ khí, sản xuất đồ nhựa, tiếp xúcthường xuyên với diesel, khói dầu khí

- Thiếu hụt trong chế độ dinh dưỡng: Thiếu hụt Vitamin B, vitaminA,Beta – carotene, retinoids được xem như là đóng một vai trò trong sự pháttriển ung thư biểu mô vảy nói chung

- Các bệnh lý tiền ung thư như: Bạch sản thanh quản Leukoplasia, u nhú(papilloma) thanh quản nhất là thể đảo ngược

- Tình trạng viêm thanh quản mạn tính ở người già

- Ngoài ra các bất thường về giải phẫu như: Lanyngoccelle, rãnh dâythanh Có mối liên quan với UTTQ

1.3.2 Lâm sàng

1.3.2.1 Triệu chứng cơ năng

- Khàn tiếng: Xuất hiện sớm, liên tục, khàn tiếng kéo dài, khàn đặc, tăngdần, mất hết âm sắc, khàn cứng nặng như tiếng nạo gỗ nên gọi là giọng gỗ -Khó thở: Giai đoạn đầu không khó thở, về sau khối u to che lấp dầnthanh môn bệnh nhân xuất hiện khó thở tăng dần giai đoạn muộn khó thởtrầm trọng cần mở khí quản cấp cứu UTTQ giai đoạn sớm chưa khó thởhoặc khó thở nhẹ

- Ho: Lúc đầu thỉnh thoảng có ho khan, từng cơn ngắn 2 – 3 tiếng về sau

ho có thể có đờm hay lẫn máu

- Đau họng, nuốt vướng, nuốt khó: Trong ung thư thượng thanh môn(nhất là vùng rìa) các dấu hiệu này có sớm, còn ung thư thanh môn thì dấuhiệu này xuất hiện muộn hơn Có thể đau nhói lên tai do phản xạ

- Hơi thở hôi: Thường có ở giai đoạn muộn.

- Trong ung thư thanh quản giai đoạn sớm khàn tiếng là dấu hiệu đầutiên và gần như là duy nhất, các dấu hiệu khác như khó thở, đau họng,ho hầu như không gặp

- Việc soi thanh quản trực tiếp (Panendoscopy) giúp đánh giá chính xác

vị trí xuất phát và sự lan tràn của u theo chiều dọc qua các tầng thanh quản từthượng thanh môn – thanh môn – hạ thanh môn, đánh giá tình trạng méptrước, buồng Morgani.Ngoài ra soi thanh quản trực tiếp bằng ống cứng cũngcho phép bấm sinh thiết để giúp chẩn đoán

- Một số tổn thương hay gặp trong ung thư thanh quản giai đoạn sớm như:.Một mảng bạch sản tăng sừng có thể kèm thâm nhiễm

U sùi như súp lơ

Một vùng dây thanh thâm nhiễm không rõ ranh giới

Một vết loét: nông hoặc sâu, dễ chảy máu

- Trong giai đoạn sớm thì di động hai dây còn tốt, sau đó dần bị hạn chế

di động (giai đoạn T2) và cố định hoàn toàn ở giai đoạn muộn

- Khám sụn giáp và khoang giáp móng thanh thiệt để đánh giá sự lan tràncủa u ra những vùng này Ở giai đoạn muộn u có thể thâm nhiễm qua sụn giáp

và ra vùng trước thanh quản Có hình ảnh mu rùa, da thâm nhiễm cứng chắc, cóthể mất dấu hiệu lọc cọc thanh quản cột sống (u lan ra khoảng sau nhẫn phễu).Trong ung thư thanh quản giai đoạn sớm các dấu hiệu này không thấy

- Khám hạch cổ: Tỉ mỉ từng bên, đánh giá các đặc tính về vị trí, sốlượng, kích thước, mật độ, độ di động của hạch Ung thư thanh quản nhất làkhối u tầng thanh môn giai đoạn sớm chưa có di căn hạch.

- Nội soi đường hô hấp, tiêu hóa trên: tìm vị trí ung thư thứ hai

- Cyto hạch làm hạch đồ (nếu có)

- Sinh thiết: Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán

- Chụp cắt lớp vi tính: giúp đánh giá vị trí, kích thước khối u, độ lan rộngsang các cơ quan kế cận (theo cả 3 chiều không gian), nhất là 1 số vùng màtrên lâm sàng không thể đánh giá được như khoang giáp móng thanh thiệt,khoang cạnh thanh môn, sụn giáp

Đánh giá sự di căn hạch: Vị trí, số lượng, kích thước của hạch Tiêu chíđể đánh giá sự lan tràn về hạch trên CLVT là kích thước là >1,5 cm ở lát cắttrục, có giảm tỷ trọng ở trung tâm hạch

- Ngoài ra có thể: Chụp XQ, siêu âm ổ bụng, để xác định sự di căn củaung thư

1.3.4.Mô bệnh học của ung thư thanh quản

- Về vi thể, đa số (90 – 95%) UTTQ thuộc type ung thư biểu mô tế bàovảy Những thể khác như: ung thư biểu mô không biệt hóa, ung thư mô liênkết rất hiếm gặp

- Vùng rìa: Kết quả mô học khối u trước mổ là tiêu chuẩn vàng để chẩnđoán và giúp tiên lượng bệnh thì kết quả mô học vùng rìa sau phẫu thuật giúpđánh giá khả năng kiểm soát bệnh tích của phẫu thuật cũng như khả năng táiphát tại chỗ

1.3.5 Hướng lan truyền trong ung thư thanh quản

 Thượng thanh môn

Hình 1.5 Các hướng lan tràn của khối u thượng thanh môn

1 Hướng lan tràn của khối u mặt thanh quản của sụn nắp thanh thiệt

2 Hướng lan tràn của khối u buồngMorgagni

3 Hướng xâm lấn vào khoang trước thanh thiệt

Thanh môn

Các khối u bờ tự do của dây thanh thường lan theo các hướng sau:

+ Ra phía trước có thể thâm nhiễm sâu vào mép trước để vào sụn giáp(T4), nhưng đa số các trường hợp u chỉ lướt qua mép trước mà sang bênđối diện (T1b)

+ Ra phía sau để xâm lấn vào mấu thanh

+ Lan sangbên vào thanh thất Morgagni

+ Xuống hạ thanh môn, nhưng chỉ ở bề mặt

Hình 1.6 Hướng lan tràn của khối u thanh môn

Hạ thanh môn

Khối u có vị trí xuất phát từ tầng hạ thanh môn rất hiếm Chúng thườngcó xu hướng lan tràn xuống phía dưới xuống khí quản hoặc ra trước qua màngnhẫn giáp vào vùng cổ Nguy cơ lan tràn theo mạch bạch huyết ít hơn khối uvùng thượng thanh môn nhưng cao hơn khối u tầng thanh môn

1.3.6 Phânloại TNM trong ung thư thanh môn theo AJCC 2010

* Khối u thanh môn

- T1: Khối u giới hạn ở dây thanh, có thể xâm lấn mép trước hoặc sauvới di động dây thanh bình thường:

+ T1a: Khối u giới hạn ở 1 dây thanh

+ T1b: Khối u lan tràn ra hai dây thanh

- T2: Khối u giới hạn ở thanh quản với sự phát triển lên trên hoặc xuốngdưới thanh môn nhưng <0,5 cm, và/hoặc làm giảm sự di động của dây thanh

- T3: Khối u giới hạn ở thanh quản với sự cố định dây thanh và/ hoặcxâm nhập khoang cạnh thanh môn và/hoặc mặt trong sụn giáp

- T4:

+ T4a: U xâm lấn qua sụn giáp và/hoặc mô ngoài thanh quản (khí quản,

mô mềm vùng cổ bao gồm các cơ sâu ngoại lai của lưỡi, các cơ dưới móng,tuyến giáp hay thực quản

+ T4b: U xâm lấn tới khoang trước sống, vỏ của động mạch cảnh hoặctrung thất

1.3.7 Chẩn đoán

1.3.7.1 Chẩn đoán ung thư tầng thanh môngiai đoạn sớm

- Cơ năng: Dựa vào dấu hiệu khàn tiếng kéo dài là chính, khàn mất hết

âm sắc, đau họng, đôi lúc đau lên tai, ho khan đôi lúc có đờm lẫn máu

- Thực thể: Soi thanh quản gián tiếp, trực tiếp thấy có tổn thương: Nụsùi, vết loét bờ nham nhở, thâm nhiễm, ở 1 hoặc 2 bên dây thanh, lan ra mép

trước, buồng Morgagni, chớm lan xuống hạ thanh môn Dây thanh, sụn phễu

di động bình thường hoặc hạn chế di động

- Chụp CLVT: Khối u thường ở vị trí 1 bên dây thanh lan ra mép trước,hai bên dây thanh, băng thanh thất, buồng morgagni Khối u có thể chiếmhết bề dày dây thanh, có xu hướng lan vào khoang cạnh thanh môn

- Mô bệnh học: Là tiêu chuẩn chẩn đoán xác định

1.3.7.2 Chẩn đoán phân biệt.

- Lao thanh quản

- Papillome

- Polyp thanh quản

- Viêm thanh quản

1.3.8 Về điều trị

UTTQ giai đoạn sớm trong đó ung thư tầng thanh môn chiếm tỷ lệ caonhất do đó điều trị bảo tồn thanh quản được đặt lên hàng đầu Vì vậy việc lựachọn phương pháp điều trị là hết sức quan trọng

1.3.8.1.Điều trị bằng xạ trị.

- Khó khăn với những khối u có thể tích lớn, di căn hạch cổ, có thể gâyhoại tử sụn

-Chi phí cao

- Khối u tái phát đòi hỏi chuyển phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần,hơn nữa phẫu thuật trên bệnh nhân đã tia xạ thường khó khăn

1.3.8.2 Soi treo vi phẫu bằng Laser

Phẫu thuật này có độ chính xác cao, tổn thương ít, tỷ lệ phải mở khí quảnthấp, bệnh nhân hồi phục nhanh, chất giọng tốt Tuy vậy phẫu thuật bằnglaser CO2 còn nhiều hạn chế như:

- Tia đi thẳng nên khó phẫu thuật các khối u ở ngách thanh quản, nhất làvùng mép trước

- Tác dụng cầm máu kém nên khó khăn trong phẫu thuật.

- Đánh giá vùng phẫu thuật an toàn khó khăn hơn phẫu thuật mở

- Chỉ định cho khối u giai đoạn sớm

1.3.8.3 Phẫu thuật mở cắt bảo tồn thanh quản

Có rất nhiều kỹ thuật cắt thanh quản bảo tồn được thực hiện, sự lựa chọn

kỹ thuật tùy thuộc vào độ xâm lấn tại chỗ:

* Mở sụn giáp cắt dây thanh: Mở sụn giáp theo đường giữa, cắt dây

thanh bị tổn thương, khâu phục hồi niêm mạc, khâu phục hồi lại sụn giáp

* Cắt bán phần đứng thanh quản: Bao gồm các kỹ thuật cắt trán bên,

trán trước thanh quản Tuy vậy ngày nay ít được thực hiện do không lấy bỏ antoàn khối u (nhất là u ở khoang cạnh thanh môn) và nguy cơ hẹp thanh mônsau phẫu thuật cao

* Cắt thanh quản bán phần trên nhẫn tạo hình kiểu C.H.E.P (tái tạo bằng cố địnhnhẫn – móng – thanh thiệt).

Phẫu thuật được Majer –Rieder năm 1959, sau đó được Piquet hoàn thiện

báo cáo lần đầu vào năm 1974

- Bộc lộ thanh quản từ xương móng đến sụn nhẫn

- Thanh quản được mở từ phía trên của sụn giáp, ngay phía chân sụnthanh thiệt

- Cắt toàn bộ sụn giáp, dây thanh, băng thanh thất 2 bên (có thể kèm theocắt sụn phễu 1 bên)

- Tạo hình thanh quản bằng cố định xương móng, sụn thanh thiệt xuốngsụn nhẫn

Phẫu thuật này cho phép giữ được các chức năng của thanh quản: phát

âm, thở và nuốt

- Nhược điểm:

+ Lấy bỏ u quá mức (của phẫu thuậtbảo tồn)

+ Chiều cao thanh quản ngắn lại, mất chức năng của sụn nắp gây ra nuốtsặc kéo dài

Hình 1.7 Tạo hình thanh quản theo Piquet

* Cắt thanh quản bán phần trên nhẫn chỉnh hình nhẫn móng thanh thiệt (C.H.E.P) kiểu Pignat

Phẫu thuật này cắt thanh quản gần như phẫu thuật Piquet, nhưng để lạiphần sau cánh sụn giáp, tạo hình lại phần trước thanh quản bằng lưới chỉ vàphủ cơ lên trên Sự gắn kết giữa sụn nhẫn và xương móng nhờ vào ba sợi chỉChromic 1 – 0 các sợi chỉ này đi vòng từ sụn nhẫn tới chân sụn thanh thiệt rồivòng lên qua xương móng

Sự gắn kết này giữ cho thanh quản và hạ họng có được chiều cao nhưban đầu Đây là điểm khác biệt về tạo hình so với kỹ thuật kinh điển phẫuthuật đảm bảo lấy hết khối u và đảm bảo chức năng của thanh quản

Phẫu thuật này đã và đang được áp dụng tại Trung tâm ung bướu vàphẫu thuật đầu cổ – Bệnh viện TMH Trung ương, cho đến nay đã có hơn 150trường hợp được phẫu thuật thành công, ít tai biến

* Cắt thanh quản bán phần kiểu Tucker (hay cắt thanh quản bán phần trên nhẫn có tạo hình bằng sụn thanh thiệt)

Phẫu thuật Tucker được thực hiện lần đầu vào năm 1979, còn được gọi

là phẫu thuật cắt thanh quản trán trước có tạo hình bằng sụn thanh thiệt Phẫuthuật cắt bỏ một phần trước sụn giáp, giữ lại phần sau cánh sụn giáp, dùng

sụn thanh thiệt để tạo hình lại thanh quản Phẫu thuật chủ yếu cho các khối uthanh quản ở mép trước dây thanh giai đoạn T1.

Hiện nay, phẫu thuật đã được cải tiến, có thể cắt bỏ sụn giáp bị tổn thươngrộng rãi hơn, cắt bỏ hoàn toàn khoang cạnh thanh môn bên tổn thương, phẫuthuật chủ yếu được áp dụng cho các ung thư thanh quản tầng thanh môn giaiđoạn T2 và một số chọn lọc T3 Nó được xem như là một phẫu thuật cắt gầntoàn bộ thanh quản (Subtotal laryngectomy with epiglottoplasty)

Phẫu thuật vừa đảm bảo lấy hết khối u vừa đảm bảo bảo tồn được chứcnăng của thanh quản Có thể lấy bỏ tối đa phần sụn thanh quản nếu bị tổnthương, khung sụn thanh quản được tạo hình vững chắc, ít nguy cơ sẹo hẹpsau mổ

Phẫu thuật đã được các tác giả Pháp ứng dụng và cải tiến như Zanaret,

Le Clech Hiện nay, tại bệnh viện Timone, Marseille Pháp, phẫu thuậtC.H.E.P kinh điển và phẫu thuật cắt bán phần đứng thanh quản không cònđược thực hiện nữa, hầu hết các bệnh nhân UTTQ giai đoạn T2 đều đượcphẫu thuật cắt bán phần thanh quản kiểu Tucker

Phẫu thuật gồm 8 thì:

Thì 1 (Soi treo thanh quản): đánh giá tổn thương bằng nội soi có phóng

đại ra màn hình, soi thực quản loại trừ có ung thư thứ hai ở thực quản

Thì 2 (Mở khí quản): tiến hành mở khí quản thấp, chuyển ống nội

khí quản đặt qua đường miệng bằng ống Montandon qua lỗ mở khí quản,khâu cố định ống

Thì 3 (Rạch da): rạch da hình chữ U, bờ dưới ngang tầm màng giáp

nhẫn Nếu có nạo vét hạch cổ 1 hoặc 2 bên thì kéo dài đường mổ qua bờ trước

cơ ức đòn chũm lên mỏm chũm

Thì 4 (Nạo vét hạch): tiến hành NVH cổ chức năng (nếu có chỉ định),

bảo tồn các cơ trước thanh quản và các cơ dưới móng

Thì 5 (Mở sụn giáp cắt u): kéo cơ dưới móng, bộc lộ sụn giáp, tùy theo

mức độ tổn thương, cắt bỏ phần trước sụn giáp để lại một phần bên sau cánhsụn giáp, không cắt cơ khít họng và sừng sụn giáp

Cắt toàn bộ khoang cạnh thanh môn cùng với phần sụn giáp cắt bỏ, nhất

là bên bệnh

Thì 6 (Giải phóng sụn thanh thiệt): cắt chân sụn thanh thiệt ngay phía

trên băng thanh thất, bóc tách niêm mạc mặt lưỡi sụn thanh thiệt, giải phóngsụn thanh thiệt

Thì 7 (Tạo hình thanh quản): phục hồi thanh quản bằng cách kéo sụn

thanh thiệt xuống khâu với sụn nhẫn bằng chỉ Vicryl 2.0

Thì 8 (Kết thúc phẫu thuật): đặt dẫn lưu kín, đóng vết mổ, đặt sonde ăn,

đặt canule có bóng

HÌNH ẢNH KỸ THUẬT MỔ

Hình 1.8 Đường rạch da

Hình 1.9 Diện cắt sụn

Hình 1.10.Diện cắt Hình 1.11 Sau cắt

Hình 1.12 Tạo hình lại thanh quản

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỊA ĐIỂM, THỜI GIAN VÀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu

Trung tâm ung bướu và phẫu thuật đầu cổ – Bệnh viện TMH Trung ương

2.1.2 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 01/2012 đến tháng 07/2017

2.1.3 Đối tượng nghiên cứu

Những bệnh nhân được chẩn đoán xác định UTTQ được điều trị bằngphẫu thuật cắt bán phần thanh quản trên nhẫn tạo hình kiểu Tucker, theo dõidiễn biến tại trung tâm ung bướu và phẫu thuật đầu cổ – Bệnh viện TMHTrung ương

Nhóm được thống nhất theo tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ sau:

Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu:

- Được chẩn đoán UTTQ tầng thanh môn (qua lâm sàng, nội soi,CLVT), phù hợp chỉ định và được cắt bán phần thanh quản trên nhẫn tạohình kiểu Tucker

- Các kết quả giải phẫu bệnh là ung thư trước và sau phẫu thuật

- Các hồ sơ bệnh án lưu trữ, ghi chép đầy đủ các phần trong bệnh án theonội dung nghiên cứu

Tiêu chuẩn loại trừ:

Chúng tôi loại trừ tất cả các bệnh nhân thuộc các nhóm sau:

-Ung thư thanh quản được phẫu thuật cắt thanh quản bán phần bằngphẫu thuật khác

- Các trường hợp ung thư thanh quản mà hồ sơ bệnh án thất lạc hoặckhông đầy đủ

- Mất thông tin sau điều trị

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả, hồi cứu.

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

Sử dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện: chọn vào nghiên cứu tất cảcác bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn trong thời gian từ tháng 01/2012đến tháng 7/2017, có 42 bệnh nhân

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu

2.2.3.1 Công cụ thu thập số liệu

- Bệnh án nghiên cứu

- Bộ dụng cụ nội soi Tai Mũi Họng có màn hình và chụp ảnh

2.2.3.2 Các bước tiến hành nghiên cứu

 Thông tin đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng:

 Hồi cứu hồ sơ bệnh án

 Thu thập thông tin theo mẫu bệnh án nghiên cứu

 Thông tin kết quả điều trị:

 Qua khám định kỳ

 Gửi thư theo mẫu hoặc hỏi trực tiếp qua điện thoại để BN trả lời, mờikhám lại

 Khám trực tiếp BN theo thư mời

 Xác định trình trạng bệnh: Di chứng, tia xạ sau PT, tình trạng đeo ốngcanule, còn sống, tử vong hay tái phát, di căn

2.2.4 Cácbiến số nghiên cứu

2.2.4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

Thu thập hồ sơ bệnh án đạt đủ tiêu chuẩn tại phòng hồ sơ bệnh việnTMHTW và ghi chép theo mẫu bệnh án thống nhất các thông tin sau:

 Một số đặc điểm lâm sàng:

 Tuổi: Chia theo nhóm tuổi: ≤ 40; 41 – 50; 51 – 60; ≥ 61

 Giới: nam/nữ

 Các yếu tố nguy cơ: Hút thuốc, uống rượu, hút thuốc+ uống rượu,không rượu+ không thuốc

 Lí do vào viện: Khàn tiếng/ Khó thở/ Rối loạn nuốt

 Thời gian khởi phát bệnh đến khi vào viện: 1 – 3 tháng; 3 – 6 tháng;

6 – 12 tháng

 Vị trí tổn thương

- Vị trí tổn thương qua nội soi phóng đại optic 700 :

+ Thanh môn

+ Thanh môn – thượng thanh môn

+ Thanh môn – hạ thanh môn

- Vị trí tổn thương khi soi trực tiếp :

+ Thanh môn

+ Thanh môn – thượng thanh môn

+ Thanh môn – hạ thanh môn

 Hình ảnh đại thể tổn thương: sùi, loét, thâm nhiễm, phối hợp

 Đánh giá sự di động của dây thanh: Bình thường, hạn chế, cố định

Một số đặc điểm cận lâm sàng:

 Mức độ lan trên CLVT: khối u thuộc 1 tầng, 2 tầng

 Hạch trên CLVT: có hạch, không có hạch

 Kết quả MBH:

+ MBH khối u: UTBM vảy, UTBM tuyến

+ MBH lát cắt rìa: dương tính, âm tính

+ MBH hạch: dương tính, âm tính

2.2.4.2 Kết quả phẫu thuật

 Phân độ tổn thương trước phẫu thuật: T1b, T2, T3

 Nạo vét hạch cổ: có nạo vét hạch, không nạo vét hạch

 Cách thức phẫu thuật: cắt sụn phễu, không cắt sụn phễu

 Thời gian nằm viện: thời gian nằm viện trung bình, ngắn nhất, dài nhất

 Biến chứng sau phẫu thuật: Có biến chứng, không biến chứng; cụ thểcác biến chứng: chảy máu, nhiễm trùng, viêm phổi

 Các di chứng sau phẫu thuật: vạt niêm mạc, không rút được canule,không di chứng

 Chức năng phát âm: khàn hơn, đỡ khàn, như cũ

 Triệu chứng khó thở sau phẫu thuật: có, không

 Tình trạng nuốt sau phẫu thuật: bình thường, rối loạn nuốt

 Tia xạ sau phẫu thuật: phối hợp tia xạ sau mổ; không tia xạ

 Khảo sát thời gian sống thêm toàn bộ: Thời gian sống thêm toàn bộ(Overall Surival – OS): được tính từ thời điểm PT lần đầu đến khi bệnh nhân

tử vong do bệnh hoặc tới thời điểm nghiên cứu nếu chưa tử vong

 Khảo sát thời gian sống thêm toàn bộ với các yếu tố:

- Sống thêm toàn bộ theo phân độ tổn thương

- Sống thêm toàn bộ theo tỷ lệ nạo vét hạch cổ

- Sống thêm toàn bộ theo phương pháp điều trị phối hợp sau mổ

 Tái phát, di căn:

- Tỷ lệ tái phát

- Vị trí tái phát: tại chỗ, hạch vùng, di căn xa

2.2.5 Xử lý và phân tích kết quả

- Nghiên cứu các số liệu thu thập được trong từng hồ sơ bệnh án và lậpmối liên quan, tương quan thành các bảng biểu theo mục tiêu đề tài

- Xử lý, kiểm định các số liệu theo chương trình SPSS 20.0

- Phân tích các kết quả theo thống kê y học So sánh sự khác biệt giữacác tỷ lệ bằng test2, các trường hợp có tần số nhỏ hơn 5 sử dụng testFisher”s Exact Test

- Khảo sát thời gian sống thêm được tính bằng phương pháp ước lượngthời gian theo sự kiện của Kaplan – Meier Dùng test Log – rank để đánh giásự khác biệt về tỉ lệ sống giữa các phân nhóm, và p≤ 0,05 được chọn là có ýnghĩa thống kê với độ tin cậy 95%

2.2.6 Đạo đức nghiên cứu

- Chúng tôi tiến hành nghiên cứu tại trung tâm ung bướu và phẫu thuậtđầu cổ bệnh viện TMH Trung ương với sự đồng ý của lãnh đạo bệnh viện,lãnh đạo khoa và sự tự nguyện của bệnh nhân

- Các thông tin và kết quả nghiên cứu của bệnh nhân phải được giữ kín

- Nghiên cứu không ảnh hưởng đến quá trình điều trị của bệnh nhân

- Kết quả của nghiên cứu phục vụ cho công tác chăm sóc sức khỏe.

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

29

Lọc hồ sơThu thập thông tin

Gửi thư mời tái khám

Đánh giá các KQ sau PT

Nhập và xử lí số liệu

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1.ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

3.1.1 Một số đặc điểm dịch tễ

3.1.1.1 Phân bố theo tuổi

Bảng 3.1 Sự phân bố theo tuổi

- Ung thư thanh quản gặp chủ yếu ở độ tuổi 41 – 60 chiếm 73,8%

- Nhóm tuổi mắc thấp nhất là nhóm dưới 40 tuổi, chiếm 4,8%

- Tuổi mắc bệnh trung bình là 55,6 ± 8,41 Nhỏ tuổi nhất là 38, lớn tuổinhất là 75

3.1.1.2 Phân bố theo giới

Biểu đồ 3.1 Sự phân bố theo giới

Nhận xét:

Đa số UTTQ là nam giới chiếm tỷ lệ 41/42 (97,6%), nữ giới chiếm tỷ lệ1/42 (2,4%)

3.1.1.3 Các yếu tố nguy cơ

Bảng 3.2 Các yếu tố nguy cơ

3.1.2.2 Thời gian khởi phát bệnh đến khi vào viện

Bảng 3.3 Thời gian khởi phát bệnh đến khi vào viện

Trung bình: 5,34 ± 3,2

Min: 1Max: 14

Thời gian xuất hiện khàn tiếng cho tới khi vào viện được coi như làthời gian tiến triển của bệnh, thời gian trung bình là 5,43 tháng; sớm nhất là 1tháng và muộn nhất là 14 tháng, với khoảng thời gian 3 – 6 tháng chiếm nhiềunhất với tỷ lệ 21/42 (50%).

Thời gian dưới 3 tháng là chiếm tỷ lệ là 11/42 (26,2%); thời gian từ

6 – 12 tháng chiếm tỷ lệ là 8/42 (19%) Chỉ có 2/42 (4,8%) số ca bệnh đếnkhám với thời gian muộn hơn 12 tháng.Sự khác biệt về thời gian khởi phátbệnh có ý nghĩa thống kê với p = 0,000 (< 0,1)

3.1.2.3.Đánh giá vị trí tổn thương

* Vị trí tổn thươngkhi soioptic 70 o

Bảng 3.4 Vị trí tổn thương khi soi optic 70 o

0,000

Thanh môn – Thượng thanh môn 11 26,2

BN Ngô Gia V MHS: 2609

Hình 3.1 U sùi lan đến mép trước

BN Bùi Quang Đ MHS: 8569

Hình 3.2 Khối u sùi khó đánh

hạ thanh môn

*Vị trí tổn thương khi soi trực tiếp (Panendoscopy)

Bảng 3.5 Vị trí tổn thương khi soi trực tiếp

0,109

Thanh môn – Thượng thanh môn 13 31

Nhận xét:

Khác với soi bằng Optic 70°, khi soi trực tiếp chúng tôi phát hiện được

20 ca (47,6%) có vị trí tổn thương khu trú ở thanh môn đơn thuần Trong khiđó, vị trí UTTQ ở thanh môn lan lên thượng thanh môn chiếm 31% (13trường hợp) và thanh môn lan xuống hạ thanh môn là 21,4% (9 trường hợp).Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p = 0,109 (>0,05)

3.1.2.4 Hình ảnh đại thể của tổn thương

Biểu đồ 3.2 Hình ảnh đại thể của tổn thương Nhận xét

Cũng bằng Optic 70° để soi phóng đại, phát hiện thấy đa số tổn thươngđại thể khối u UTTQ ở dạng sùi 38/42 (90,5%)

Hình thái tổn thương dạng phối hợp chiếm tỷ lệ 3/42 (7,1%) Dạng loét

là 1/30 (2,4%) và không thấy dạng thâm nhiễm nào

3.1.2.5 Đánh giá sự di động của dây thanh

Bảng 3.6 Đánh giá sự di động của dây thanh

3.1.3 Một số đặc điểm cận lâm sàng

3.1.3.1 Mức độ lan trên CLVT

Biểu đồ 3.3: Mức độ lan trên CLVT Nhận xét:

Trên hình ảnh CLVT, có thể nhận thấy mức độ lan rộng của các khối u

đa số chỉ thuộc phạm vi một tầng (57,1%), các trường hợp UTTQ còn lại tổnthương lan tới hai tầng chiếm 42,9%

Có sự khác biệt về độ lan rộng của khối u khi đánh giá trên CLVT, sựkhác biệt không có ý nghĩa thống kê p = 0,355 (p>0,05)

3.1.3.2 Đánh giá hạch trênCLVT

Bảng 3.7 Đánh giá hạch trên CLVT

- Mô bệnh học lát cắt rìa

Bảng 3.8 Kết quả mô bệnh học lát cắt rìa

GPB

Giai đoạn

Dương tính (n=1)

Kết quả mô bệnh học lát cắt rìa cho thấy tỉ lệ dương tính rất thấp Trong

số 7 bệnh nhân giai đoạn T1b và 4 bệnh nhân giai đoạn T3 được phẫu thuật,không có bệnh nhân nào có kết quả dương tính với MBH lát cắt rìa Trong khiđó, chỉ có 1 trường hợp dương tính ở nhóm bệnh nhân T2 (3,2%)

Giá trị dương tính trên mô bệnh học lát cắt rìa của ba giai đoạn là khácnhau, không có ý nghĩa thống kê với p = 0,834 (>0,05)

Âm tính (n=29)

Tỉ lệ dương tính của giai đoạn T1b là 0/7 (0%), giai đoạn T3 là 0/4 (0%)

và tỷ lệ dương tính của giai đoạn T2 là 1/31 (3,2%)

Tỷ lệ dương tính của 3 giai đoạn là khác nhau với p = 0,303(>0,05)

3.2 KẾT QUẢPHẪU THUẬT

3.2.1 Phân độ tổn thương trước phẫu thuật

Bảng 3.10 Phân độ tổn thương trước phẫu thuật

Trong số 42 bệnh nhân được phẫu thuật, có 7 trường hợp UTTQ thuộc

độ T1b (16,7%), 31 bệnh nhân thuộc phân độ T2 (73,8%) và 4 bệnh nhânthuộc phân độ T3 (9,5%) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,000

3.2.3 Nạo vét hạch cổ

Bảng 3.12 Nạo vét hạch cổ

3.2.4 Biến chứng sau phẫu thuật

Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật Nhận xét:

Các bệnh nhân UTTQ trong nghiên cứu này, sau phẫu thuật ít gặp biếnchứng Chỉ phát hiện thấy biến chứng chảy máu với 1 trường hợp (2,4%) Cáctrường hợp khác đều không gặp các biến chứng như khó thở, tràn khí, nhiễmtrùng, viêm phổi, dò…

3.2.5.Thời gian nằm viện

Bảng 3.13 Thời gian nằm viện

Nhận xét:

Thời gian nằm viện trung bình của nhóm bệnh nhân UTTQ là 24 ngàyvới phạm vi từ 15 – 57 ngày

3.2.6 Các di chứng sau phẫu thuật

Bảng 3.14 Di chứng sau phẫu thuật

Nhận xét:

- Có 39/42 (92,9%)bệnh nhân không có di chứng gì

- 2/42(4,8%) bệnh nhân có vạt niêm mạc

- 1/42(2,4%) bệnh nhân không rút được canule do tia xạ sau phẫu thuật,

đã được phẫu thuật hiện tại không còn mang canule

3.2.7.Đánh giá về chức năng phát âm

Bảng 3.15 Đánh giá về chức năng phát âm