Đang tải... (xem toàn văn)
ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư dạ dày (UTDD) là một trong 4 loại ung thư phổ biến nhất trên thế giới. Theo thống kê UTDD chiếm 10% các loại ung thư nói chung và chiếm khoảng 60 - 70% các loại ung thư đường tiêu hóa [3]. Những khu vực có tần suất mắc bệnh cao hơn 60 người trong 100.000 dân bao gồm: Đông Á (Hàn Quốc, Nhật Bản), Đông Âu, Trung Mĩ La-tinh. Các khu vực khác có tần suất mắc UTDD dưới 15 người trong 100.000 dân bao gồm: Bắc Mỹ, Bắc Âu và Đông Nam Á trong đó có Việt Nam [88]. Tỷ lệ mắc UTDD ở nam giới cao gấp hai lần so với nữ giới [36]. UTDD thường xuất phát từ lớp niêm mạc dạ dày, ung thư biểu mô tuyến hay gặp nhất chiếm tỷ lệ 90% [3]. Tiên lượng sống của BN phụ thuộc vào mức độ xâm lấn u và hạch ác tính. UTDD được chẩn đoán và điều trị sớm thì tỉ lệ sống trên 5 (thậm chí 10 năm) có thể đạt 90% [61], tuy nhiên UTDD thường phát hiện muộn nên bệnh có tỷ lệ tử vong cao, chỉ đứng sau ung thư phổi và ung thư gan (14,9/100.000 dân) [3]. Chẩn đoán sớm UTDD bằng nội soi được chỉ định khi sàng lọc ở những đối tượng có nguy cơ cao, cho phép sinh thiết để chẩn đoán mô học. Tuy nhiên phương pháp chẩn đoán này không đánh giá được mức độ xâm lấn của u, hạch và di căn xa. Một phương pháp khác là siêu âm nội soi (EUS) có độ nhạy cao cho đánh giá mức độ xâm lấn thành của u. Tuy nhiên, do thăm khám bằng tần số cao (> 12MHz), nên EUS không thể để đánh giá hạch ngoài vùng dạ dày hoặc di căn xa, do đó EUS chỉ giới hạn đến ung thư dạ dày sớm và đánh giá cho điều trị bảo tồn [41], [83]. Sự tiến bộ không ngừng của máy chụp cắt lớp vi tính (CLVT) đa dãy cho phép đánh giá giai đoạn TNM qua xâm lấn u, hạch và di căn xa [22]. Trong UTDD, giai đoạn TNM là yếu tố tiên lượng trước mổ cho bệnh nhân [16], [17], [18], [32]. Việc sử dụng CLVT đa dãy kết hợp nội soi và EUS có vai trò rất quan trọng trong phân chia TNM, để có chiến lược đối với từng BN cụ thể phẫu thuật, điều trị hóa chất, xạ trị trước hoặc sau mổ đã và đang được nghiên cứu, bước đầu cho thấy có hiệu quả đánh giá các bệnh lý ở thành dạ dày [13]. Trên thế giới có nhiều nghiên cứu (NC) sử dụng máy CLVT 16, 64 và 128 dãy đã đánh giá giá trị và hạn chế của phương pháp trong phân chia giai đoạn của UTDD [22], [62]. Tuy nhiên, các tiêu chí về hạch ác tính như vị trí, kích thước, hình dạng và độ ngấm thuốc vẫn chưa được thống nhất [22]. Ở Việt Nam hiện nay máy chụp CLVT 16 dãy đã được trang bị tới nhiều tuyến y tế và có một số nghiên cứu về TNM, nhưng chỉ thấy nghiên cứu về xâm lấn T, chưa có nghiên cứu sâu về hạch ác tính để phân chia giai đoạn bệnh. Vì vậy đề tài: “Nghiên cứu giá trị của cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn đoán giai đoạn ung thư dạ dày” được tiến hành với 2 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm hình ảnh ung thư dạ dày trên cắt lớp vi tính đa dãy. 2. Nghiên cứu giá trị của cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn đoán giai đoạn bệnh theo T và N của ung thư dạ dày.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 NGUYỄN VĂN SANG NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY TRONG CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN UNG THƯ DẠ DÀY LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2019 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư dày (UTDD) loại ung thư phổ biến giới Theo thống kê UTDD chiếm 10% loại ung thư nói chung chiếm khoảng 60 - 70% loại ung thư đường tiêu hóa [3] Những khu vực có tần suất mắc bệnh cao 60 người 100.000 dân bao gồm: Đông Á (Hàn Quốc, Nhật Bản), Đông Âu, Trung Mĩ La-tinh Các khu vực khác có tần suất mắc UTDD 15 người 100.000 dân bao gồm: Bắc Mỹ, Bắc Âu Đông Nam Á có Việt Nam [88] Tỷ lệ mắc UTDD nam giới cao gấp hai lần so với nữ giới [36] UTDD thường xuất phát từ lớp niêm mạc dày, ung thư biểu mô tuyến hay gặp chiếm tỷ lệ 90% [3] Tiên lượng sống BN phụ thuộc vào mức độ xâm lấn u hạch ác tính UTDD chẩn đốn điều trị sớm tỉ lệ sống (thậm chí 10 năm) đạt 90% [61], nhiên UTDD thường phát muộn nên bệnh có tỷ lệ tử vong cao, đứng sau ung thư phổi ung thư gan (14,9/100.000 dân) [3] Chẩn đoán sớm UTDD nội soi định sàng lọc đối tượng có nguy cao, cho phép sinh thiết để chẩn đốn mơ học Tuy nhiên phương pháp chẩn đốn không đánh giá mức độ xâm lấn u, hạch di xa Một phương pháp khác siêu âm nội soi (EUS) có độ nhạy cao cho đánh giá mức độ xâm lấn thành u Tuy nhiên, thăm khám tần số cao (> 12MHz), nên EUS khơng thể để đánh giá hạch ngồi vùng dày di xa, EUS giới hạn đến ung thư dày sớm đánh giá cho điều trị bảo tồn [41], [83] Sự tiến không ngừng máy chụp cắt lớp vi tính (CLVT) đa dãy cho phép đánh giá giai đoạn TNM qua xâm lấn u, hạch di xa [22] Trong UTDD, giai đoạn TNM yếu tố tiên lượng trước mổ cho bệnh nhân [16], [17], [18], [32] Việc sử dụng CLVT đa dãy kết hợp nội soi EUS có vai trò quan trọng phân chia TNM, để có chiến lược BN cụ thể phẫu thuật, điều trị hóa chất, xạ trị trước sau mổ nghiên cứu, bước đầu cho thấy có hiệu đánh giá bệnh lý thành dày [13] Trên giới có nhiều nghiên cứu (NC) sử dụng máy CLVT 16, 64 128 dãy đánh giá giá trị hạn chế phương pháp phân chia giai đoạn UTDD [22], [62] Tuy nhiên, tiêu chí hạch ác tính vị trí, kích thước, hình dạng độ ngấm thuốc chưa thống [22] Ở Việt Nam máy chụp CLVT 16 dãy trang bị tới nhiều tuyến y tế có số nghiên cứu TNM, thấy nghiên cứu xâm lấn T, chưa có nghiên cứu sâu hạch ác tính để phân chia giai đoạn bệnh Vì đề tài: “Nghiên cứu giá trị cắt lớp vi tính đa dãy chẩn đoán giai đoạn ung thư dày” tiến hành với mục tiêu: Mô tả đặc điểm hình ảnh ung thư dày cắt lớp vi tính đa dãy Nghiên cứu giá trị cắt lớp vi tính đa dãy chẩn đốn giai đoạn bệnh theo T N ung thư dày CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ UNG THƯ DẠ DÀY 1.1.1 Khái niệm Theo tổ chức y tế giới chia UTDD thành nhóm chính: Ung thư biểu mô ung thư biểu mô [3] Trong nghiên cứu thực bệnh nhân ung thư biểu mô dày 1.1.2 Nguyên nhân chế bệnh sinh Nguyên lý bệnh sinh chưa rõ ràng, gồm số nguy sau: - Yếu tố môi trường: Được coi trọng yếu tố hàng đầu Chế độ ăn số thói quen nấu nướng ngun nhân Nguồn nước nhiễm có chứa chất nitrat Người hút thuốc có tần suất mắc cao đến lần - Các yếu tố địa: Những người viêm dày vùng hang vị mạn tính có nguy ung thư cao gấp 18 lần Loét dày: Loét dày bờ cong nhỏ (BCN) loét xơ trai có khả ác tính hóa cao từ 7-10% Sau cắt dày: Tỉ lệ ung thư mỏm cụt dao động từ 1-16% Polye u tuyến: Khả chuyển thành ung thư trung bình đến 30% Vai trò H Pylori: WHO năm 1994 xếp H Pylori vào nhóm I tác nhân gây UTDD - Yếu tố di truyền: Một số chủng tộc có nguy UTDD cao Tuy nhiên có 4% bệnh nhân UTDD có tiền sử mắc bệnh [5] 1.1.3 Giải phẫu bệnh Vị trí ung thư: - Theo chiều dọc: 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 toàn - Theo chiều ngang: Bờ cong lớn (BCL), BCN, thành trước, thành sau xung quanh - Phần lớn u nằm vị trí hang mơn vị, BCN, sau tâm vị, gặp hai mặt dày, bờ cong lớn, phình vị - Theo thống kê nhiều tác giả, tỷ lệ ung thư vùng hang môn vị 50 - 60%, bờ cong nhỏ 20 - 30%, tâm vị 10 - 20%, bờ cong lớn - 5%, thể lan tỏa toàn dày - 10% [3], [5] Châu Âu từ năm 1984 đến 1987, ung thư vùng tâm vị chiếm 47% tổng số trường hợp UTDD nam giới da trắng [70] 1.1.3.1 Hình ảnh đại thể Trong loại UTDD ung thư biểu mơ quan trọng phổ biến nhất, chiếm tỉ lệ 90 - 95% Sau đến u lympho 4%, carcinoid 3%, loại khác gặp [5] Ung thư dày sớm UTDD giai đoạn sớm thường tổn thương dạng phẳng, kích thước nhỏ 3cm, kín đáo khó xác định Tuy nhiên xác định giải phẫu bệnh (GPB) [5] Hiệp hội UTDD Nhật Bản (JGCA) (2011) phân thành typ Ngày phân loại quốc tế công nhận nhiều nước áp dụng [43]: - Typ I - typ lồi: U phát triển lồi bề mặt niêm mạc dày có dạng polip, dạng cục hay nhú nhung mao (Villous) Typ I gặp khoảng 20% - Typ II - typ phẳng, chia nhóm nhỏ: IIa - phẳng gồ: Mô u phát triển niêm mạc tạo thành mảng nhỏ gồ lên, ranh giới rõ cao chút so với niêm mạc bình thường xung quanh IIb - phẳng dẹt: Mơ u phát triển niêm mạc tạo thành mảng nhỏ tương đối phẳng so với niêm mạc bình thường xung quanh Loại khó phát Tổn thương thường phát quan sát cẩn thận qua mảnh dày sau phẫu thuật IIc - phẳng lõm: Vùng u lõm xuống thấp so với niêm mạc xung quanh Lõm tổ chức u bị hoại tử loét, bề mặt phủ lớp dịch phù tơ huyết mỏng Typ IIc gặp nhiều nhất: 30 - 50% Theo Craanen M.E (1991) 38,7% Sakita T (1991) 45% [5] - Typ III - typ loét: Tổn thương có độ dày tương đối rõ, loại gặp 20 - 40% Typ III thường có kết hợp với phân nhóm typ II Hình 1.1: Phân loại đại thể UTDD (a) Phân loại UTDD sớm Nhật Bản (b) Phân loại Borrmann tiền UTDD (nguồn tác giả Chen CY [20]) Theo tác giả Chiao-Yun Chen chẩn đốn xác 91% u sử dụng CLVT đa dãy, giai đoạn ung thư sớm khó phân biệt loại IIc (theo phân chia Borrmann) Để phân biệt giai đoạn ung thư sớm chủ yếu dùng siêu âm nội soi (EUS) Nhưng giai đoạn ung thư muộn, có độ xác cao sử dụng tái tạo đa mặt phẳng (MPR) [20] Ung thư dày giai đoạn muộn: UTDD giai đoạn muộn gồm thể chính: thể sùi, thể loét không xâm lấn, thể loét xâm nhập, thể thâm nhiễm [5] Gồm thể sau: - Ung thư thể sùi: Khi u to, chiếm phần lớn bề mặt dày với khối sùi nhiều thuỳ kiểu súp lơ - Ung thư thể loét: Thể loét hay gặp nhất, chiếm 50% trường hợp, gồm dạng sau: Ung thư loét hoá: U thường lớn, hình đĩa tới 8- 10cm Lt trung tâm mô u nuôi dưỡng hoại tử tạo nên Loét ung thư hoá: Ung thư phát triển loét dày mạn tính, ổ loét lớn, loét xơ chai - Ung thư thể xâm nhập: U phát triển có đặc tính xâm nhập lan rộng vào thành dày sớm từ giai đoạn đầu U gồm thể sau: + Ung thư loét xâm nhập: U đồng thời vừa có lt vừa có xâm nhập, lt khơng có giới hạn, bờ loét lẫn với niêm mạc bên cạnh Ung thư xơ đét: Thành dày giống lớp vách dày nguyên vẹn, dày lên xâm nhập viêm kèm xơ hoá Ở vùng tâm vị, thể ung thư sùi phát triển lên vào thực quản [5] 1.1.3.2 Hình ảnh vi thể Có hai phân loại mơ học sử dụng rộng rãi phân loại Lauren (1965) phân loại WHO (1977) Phân loại Lauren gồm typ typ ruột, typ lan tỏa, ranh giới typ typ hỗn hợp Còn WHO chia làm typ là: Ung thư biểu mơ tuyến, ung thư biểu mơ khơng biệt hóa, ung thư biểu mô tuyến vẩy,ung thư biểu mô tế bào vẩy ung thư biểu mô không xếp loại [5] Ung thư biểu mô tuyến: Ung thư biểu mô tuyến tương ứng với typ ruột Lauren có cấu trúc tuyến có lòng rộng hẹp gồm typ nhỏ - Ung thư biểu mô tuyến nhú: Tế bào u hình trụ, mức độ bất thường tế bào thay đổi, nhân chia thấp gặp dị nhân Tế bào u xếp thành hình tuyến có nhú chia nhánh thành có trục liên kết phát triển lòng tuyến U xâm lấn chỗ tạng lân cận tùy thuộc giai đoạn bệnh Mô đệm thường xâm nhập tế bào viêm mạn tính (lympho bào) đơi viêm cấp tính [5] Hình 1.2: Ung thư biểu mô tuyến nhú (nguồn: WHO [88]) - Ung thư biểu mơ tuyến ống: Hình ảnh chủ yếu thấy cấu trúc ống thẳng chia nhánh vi trường Các tế bào u hình trụ, hình u thấp dẹt Trong trường hợp biệt hóa đơi gọi ung thư biểu mô tuyến đặc Trường hợp mô đệm xâm nhập nhiều tế bào lymphoma gọi ung thư biểu mơ tủy (medullary carcinomas) Hình 1.3: Ung thư biểu mơ tuyến ống (nguồn: WHO [88]) - Ung thư biểu mô tuyến nhầy: Thể xác định 50% tế bào u chế nhầy ngoại bào Có đặc điểm cần lưu ý chẩn đoán u loại tuyến dãn rộng tạo nang, lòng đầy chất nhầy đám, hồ nhầy, tế bào u rời rạc chìm chất nhày (có thể gặp tế bào nhẫn) Có thể gặp dây tế bào quanh đám nhày lớn Hình 1.4: Ung thư biểu mơ tuyến nhầy (nguồn: WHO [88]) - Ung thư biểu mô tế bào nhẫn: U có 50% tế bào nhóm tế bào ung thư chế nhầy nội bào tương, nhân lệch sát màng tế bào tạo hình ảnh “tế bào nhẫn” Tế bào ung thư có hình thái chính: Typ tế bào lớn, bào tương chứa đầy chất nhày, nhân nhỏ lệch sát màng tế bào Typ tế bào u có nhân trung tâm bào tương giống mô bào không nhân chia Typ tế bào ưa toan nguyên sinh chất có chất nhầy trung tâm Typ tế bào khác khơng có chất nhầy Typ tế bào hình thoi có khơng có chất nhầy Trong phân loại Lauren, ung thư tế bào nhẫn xếp vào nhóm lan tỏa, WHO xếp vào nhóm ung thư biểu mơ tuyến Hình 1.5: Ung thư biểu mô tế bào nhẫn (nguồn: WHO [88]) Các nghiên cứu thấy UTDD không phát sinh niêm mạc dày hồn tồn bình thường Ung thư biểu mô bao gồm: u thần kinh ác tính (malignant schwannoma), ung thư trơn (leiomyosarcoma), u mơ đệm ống tiêu hóa (GIST): Tiềm ung thư ung thư Sarcom Kaposi, u mỡ ác tính (liposarcoma), u lymphơ ác tính (malignant lymphoma), loại khác di ung thư từ nơi khác đến [88] 1.1.4 Phân loại Ung thư biểu mô dày theo AJCC Theo Hiệp Hội ung thư quốc tế năm 2010 thống với Hội Ung thư Hoa Kỳ (UICC/AJCC) cách phân loại sau: Bảng 1.1: U nguyên phát theo AJCC [22] T - u nguyên phát TX Khơng xác định u ngun phát T0 Khơng có chứng u nguyên phát Ung thư biểu mô chỗ: Ung thư giới hạn lớp niêm Tis mạc dày, màng đáy chưa bị phá vỡ T1 U xâm lấn mô đệm niêm mạc lớp hạ niêm mạc T1a U phá vỡ đáy, khư trú lớp niêm mạc T1b U xâm lấn tới lớp hạ niêm mạc T2 U xâm lấn tới lớp T3 U xâm lấn tới mạc T4 U xâm lấn mạc cấu trúc lân cận T4a U xâm lấn mạc T4b U xâm lấn cấu trúc lân cận LỜI CAM ĐOAN Tôi Nguyễn Văn Sang, nghiên cứu sinh Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108, chuyên ngành Chẩn đốn Hình ảnh xin cam đoan: Đây luận án trực tiếp thực hướng dẫn PGS TS Đỗ Đức Cường PGS TS Triệu Triều Dương Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu cơng bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực, khách quan, xác nhận chấp thuận sở nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày tháng năm Người viết cam đoan Nguyễn Văn Sang CÁC CHỮ VIẾT TẮT Tiếng Việt BCL Bờ cong lớn BCN Bờ cong nhỏ BN Bệnh nhân CĐ Chẩn đốn CĐHA Chẩn đốn hình ảnh CHT Cộng hưởng từ CLVT Cắt lớp vi tính MBA Mã bệnh án GPB Giải phẫu bệnh NC Nghiên cứu NCS Nghiên cứu sinh UTDD Ung thư dày UTBMDD Ung thư biểu mô dày Tiếng Anh Acc Accuracy Độ xác AJCC American Joint Committee on Cancer Hội ung thư Hoa Kỳ EUS Endoscopic Ultrasound Siêu âm nội soi d Kích thước M Metastasis Di MIP Maximum Intensity Projection Hình ảnh tái tạo theo tỉ trọng tối đa MPR Multiplanar Reconstruction Tái tạo đa mặt phẳng HE Kĩ thuật nhuộm Hematoxylin Eosin JGCA Japanese Gastric Cancer Association Hiệp hội ung thư dày Nhật Bản N Node Hạch NPV Negative predictive value Giá trị dự báo âm tính OR Odds Raito Tỉ suất chênh PAS Kĩ thuật nhuộm Periodic Axid-Ship PET/CT Positron Emission Tomograpgy - PET Phương pháp chụp cắt lớp positron PPV Positive predictive value Giá trị dự báo dương tính ROC Receiver Operating Characteristic Đường cong đặc trưng hoạt động thu nhận ROI Regions Of Interest Vùng quan tâm Sn Sensitivity Độ nhạy Sp Specificity Độ đặc hiệu T Tumor U TNM Tumor Node Metastasis U hạch di UICC Union for International Cancer Control Hiệp hội ung thư quốc tế WHO World Health Organization Tổ chức y tế giới MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ UNG THƯ DẠ DÀY 1.1.1 Khái niệm 1.1.2 Nguyên nhân chế bệnh sinh 1.1.3 Giải phẫu bệnh 1.1.4 Phân loại 1.2 CHẨN ĐOÁN UNG THƯ DẠ DÀY 14 1.2.1 Lâm sàng 14 1.2.2 Cận lâm sàng 15 1.2.3 Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh 15 1.3 CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY TRONG CHẨN ĐỐN UNG THƯ DẠ DÀY 20 1.3.1 Giải phẫu hình ảnh ung thư dày 20 1.3.2 Hình ảnh ung thư dày cắt lớp vi tính đa dãy 24 1.4 ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀY 33 1.4.1 Nguyên tắc 33 1.4.2 Phẫu thuật 34 1.4.3 Hóa trị liệu 36 1.4.4 Liệu pháp miễn dịch 37 1.5 NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CẮT LỚP VI TÍNH TRONG UNG THƯ DẠ DÀY TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM 38 1.5.1 Các nghiên cứu giới 38 1.5.2 Nghiên cứu Việt Nam 40 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 42 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 42 2.1.2 Địa điểm thời gian nghiên cứu 42 2.1.2 Đối tượng nghiên cứu 42 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 42 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 42 2.2.2 Cỡ mẫu 42 2.2.3 Sơ đồ nghiên cứu 43 2.2.4 Thu thập số liệu biến nghiên cứu 44 2.2.5 Phân tích số liệu thuật toán 58 2.3 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 60 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 61 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 61 3.1.1 Tuổi giới 61 3.1.2 Đặc điểm lâm sàng 62 3.1.3 Phân loại vi thể 63 3.2 ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH UNG THƯ DẠ DÀY TRÊN CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY 64 3.2.1 Đặc điểm u 64 3.2.2 Đặc điểm hạch 68 3.2.3 Phân chia giai đoạn bệnh theo AJCC 80 3.3 GIÁ TRỊ CỦA CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY TRONG CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN BỆNH UNG THƯ DẠ DÀY 81 3.3.1 Giá trị cắt lớp vi tính đa dãy chẩn đốn xâm lấn T 81 3.3.2 Giá trị cắt lớp vi tính đa dãy chẩn đốn hạch vùng N 84 3.3.3 Giá trị cắt lớp vi tính đa dãy phân chia giai đoạn bệnh theo AJCC 87 CHƯƠNG BÀN LUẬN 91 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 91 4.1.1 Tuổi giới 91 4.1.2 Lâm sàng 92 4.1.3 Phân loại vi thể 92 4.2 ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH UNG THƯ DẠ DÀY TRÊN CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY 94 4.2.1 Đặc điểm u nguyên phát 94 4.2.2 Đặc điểm hạch vùng N 101 4.2.3 Đặc điểm di 114 4.3 GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN BỆNH CỦA CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY 115 4.3.1 Giá trị chẩn đoán u nguyên phát 115 4.3.2 Giá trị chẩn đoán hạch vùng N 121 4.3.3 Giá trị chẩn đoán giai đoạn bệnh theo AJCC 126 KẾT LUẬN 128 KIẾN NGHỊ 130 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: U nguyên phát theo AJCC Bảng 1.2: Phân chia hạch vùng theo AJCC 10 Bảng 1.3: M – di xa 10 Bảng 1.5: Phân chia hạch vùng theo AJCC (2017) phiên 12 Bảng 1.6: Vị trí u nguyên phát nhóm hạch 14 Bảng 1.7: Bảng đánh giá độ ngấm thuốc u 27 Bảng 2.1: Tiêu chuẩn xâm lấn T CLVT đa dãy 50 Bảng 3.1: Bảng 3.2: Bảng 3.3: Phân bố bệnh nhân theo tuổi giới 61 Phân loại theo WHO 2010 63 Vị trí u 64 Bảng 3.4: Chiều dài u 65 Bảng 3.5: Độ dày u 66 Bảng 3.6: Giới hạn độ ngấm thuốc 66 Bảng 3.7: Hệ số Kappa nhóm nghiên cứu CLVT cho xâm lấn T 67 Bảng 3.8: Bảng 3.9: Mức độ xâm lấn T 68 Giải phẫu bệnh nhóm hạch sau mổ 69 Bảng 3.10 Hệ số Kappa nhóm nghiên cứu CLVT cho nhóm (1 - 16) 70 Bảng 3.11: Vị trí hạch theo nhóm 1- 16 71 Bảng 3.12: Số lượng hạch theo kích thước 72 Bảng 3.13: Liên quan mức độ ác tính kích thước nhóm hạch gần- xa 73 Bảng 3.14: Liên quan kích thước trung bình với đặc điểm nhóm hình dạng hạch 74 Bảng 3.15: Liên quan mức độ ác tính hình dạng hạch 75 Bảng 3.16: Liên quan mức độ ác tính tính chất ngấm thuốc hạch 76 Bảng 3.17: Độ ngấm thuốc trung bình hạch ác tính lành tính 77 Bảng 3.18: Liên quan kích thước hạch độ ngấm thuốc 77 Bảng 3.19: Phân chia giai đoạn bệnh theo AJCC 80 Bảng 3.20: So sánh chẩn đoán xâm lấn T CLVT đa dãy GPB 81 Bảng 3.21: Giá trị CLVT đa dãy chẩn đoán xâm lấn T so với GPB 82 Bảng 3.22: Mối quan hệ đặc điểm GPB độ xác CLVT xâm lấn T 83 Bảng 3.23: So sánh chẩn đoán hạch vùng N CLVT đa dãy GPB 84 Bảng 3.24: Giá trị chẩn đoán hạch vùng N CLVT đa dãy 85 Bảng 3.25: Liên quan đặc điểm GPB độ xác CLVT hạch vùng N 86 Bảng 3.26: So sánh phân chia giai đoạn bệnh theo AJCC CLVT đa dãy GPB 87 Bảng 3.27: Giá trị CLVT đa dãy phân giai đoạn bệnh theo AJCC 88 Bảng 3.28: Liên quan đặc điểm lâm sàng độ xác cắt lớp vi tính phân chia giai đoạn bệnh 89 Bảng 4.1: Tuổi trung bình tỉ lệ nam/nữ số nghiên cứu 91 Bảng 4.2: So sánh phân loại vi thể Lauren nghiên cứu số tác giả 93 Bảng 4.3: So sánh vị trí u nghiên cứu số tác giả 94 Bảng 4.4: So sánh kích thước u nghiên cứu số tác giả 96 Bảng 4.5: So sánh hạch CLVT đa dãy đối chiếu với hạch ác tính GPB 105 Bảng 4.6: So sánh độ ngấm thuốc hạch ác tính hạch lành tính 112 Bảng 4.7: So sánh độ xác chung chẩn đoán T với số tác giả 115 Bảng 4.8: So sánh chẩn đoán T với số tác giả 116 Bảng 4.9: So sánh giá trị CLVT đa dãy chẩn đoán xâm lấn T1 với số tác giả 117 Bảng 4.10: So sánh giá trị CLVT đa dãy chẩn đoán xâm lấn T2 với số tác giả 118 Bảng 4.11: So sánh giá trị CLVT đa dãy chẩn đoán xâm lấn T3 với số tác giả 119 Bảng 4.12: So sánh chẩn đoán hạch vùng N với số tác giả 121 Bảng 4.13: So sánh giá trị CLVT đa dãy phân chia hạch vùng N0 với số tác giả 122 Bảng 4.14: So sánh giá trị CLVT đa dãy phân chia hạch vùng N1 với số tác giả 123 Bảng 4.15: So sánh giá trị CLVT đa dãy phân chia hạch vùng N2 với số tác giả 124 Bảng 4.16: So sánh giá trị CLVT đa dãy phân chia hạch vùng N3 với số tác giả 125 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biều đồ 3.1: Triệu chứng lâm sàng bệnh nhân UTDD .62 Biều đồ 3.2: Phân loại theo Lauren 63 Biều đồ 3.3: Tỉ lệ hình dạng hạch CLVT đa dãy .75 Biểu đồ 3.4: Đường cong ROC liên quan đến kích thước ngưỡng hạch lành - ác hạch CLVT đa dãy 78 Biều đồ 3.5: Phân chia hạch vùng N 79 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Phân loại đại thể UTDD Hình 1.2: Ung thư biểu mơ tuyến nhú Hình 1.3: Ung thư biểu mô tuyến ống Hình 1.4: Ung thư biểu mơ tuyến nhầy Hình 1.5: Ung thư biểu mô tế bào nhẫn Hình 1.6: Phân chia theo mức độ xâm lấn u 10 Hình 1.7: Hình ảnh UTDD X-quang 15 Hình 1.8: Hình ảnh UTDD nội soi 16 Hình 1.9: Hình ảnh UTDD siêu âm nội soi 17 Hình 1.10: Hình ảnh UTDD ảnh CHT đại thể 18 Hình 1.11: Hình ảnh UTDD nội soi, CLVT đa dãy PET/CT 19 Hình 1.12: Cấu tạo thành dày 20 Hình 1.13: Các chuỗi hạch bạch huyết dày 21 Hình 1.14: Lớp cắt ngang qua dày uống thuốc Barisunfat 22 Hình 1.15: Giải phẫu CLVT đa dãy cắt ngang qua dày 22 Hình 1.16: Lớp cắt ngang qua hang vị (mũi tên) uống bari sunfat 23 Hình 1.17: Xâm lấn T1a UTDD 27 Hình 1.18: Xâm lấn T2 UTDD 28 Hình 1.19: Xâm lấn T3 T4a UTDD 28 Hình 1.20: Xâm lấn T4b UTDD 29 Hình 1.21: Hạch quanh dày CLVT 31 Hình 1.22: Di gan CLVT 32 Hình 1.23: Di buồng trứng di phúc mạc 33 Hình 2.1: Máy CLVT 16 dãy đầu dò đặt Khoa CĐHA, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 44 Hình 2.2 Cách lấy mẫu xét nghiệm GPB 46 Hình 2.3: Các vị trí giải phẫu dày 49 Hình 2.4: 51 Hình ảnh xâm lấn T1a UTDD Hình 2.5: Hình ảnh xâm lấn T2 UTDD 51 Hình 2.6: Hình ảnh xâm lấn T3 UTDD 52 Hình 2.7: Hình ảnh xâm lấn T4a UTDD 52 Hình 2.8: Hình ảnh xâm lấn T4b UTDD 53 Hình 2.9: Sơ đồ phân chia hạch 53 Hình 2.10: Phân chia hạch vùng N sử dụng CLVT đa dãy 54 Hình 2.11: Phân hạch vùng sử dụng chụp cắt CLVT đa dãy 54 Hình 2.12: Hình ảnh hạch dọc theo bờ cong lớn 55 Hình 4.1: Typ ruột 93 Hình 4.2: Typ lan tỏa 93 Hình 4.3: Giai đoạn bệnh T3N2M0 UTDD 97 Hình 4.4: Giai đoạn bệnh T1aN0M0 UTDD 98 Hình 4.5: Giai đoạn bệnh T1bN0M0 UTDD 99 Hình 4.6: Giai đoạn bệnh T2N2M0 UTDD 100 Hình 4.7: Giai đoạn bệnh T3N2M0 UTDD 101 Hình 4.8: Giai đoạn bệnh T3N2M0 UTDD 102 Hình 4.9: Giai đoạn bệnh T3N3M0 UTDD 103 Hình 4.10: Giai đoạn bệnh T3N2M0 UTDD 107 Hình 4.11: Giai đoạn bệnh T3N3M0 UTDD 108 Hình 4.12: Giai đoạn bệnh T3N0M0 UTDD 109 Hình 4.13: Giai đoạn bệnh T3N3M0 UTDD 111 Hình 4.14: Giai đoạn bệnh T3N3M0 UTDD 114 ... điểm hình ảnh ung thư d y cắt lớp vi tính đa d y Nghiên cứu giá trị cắt lớp vi tính đa d y chẩn đốn giai đoạn bệnh theo T N ung thư d y CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ UNG THƯ DẠ D Y 1.1.1 Khái... [89]) 1.3 CẮT LỚP VI TÍNH ĐA D Y TRONG CHẨN ĐOÁN UNG THƯ DẠ D Y 1.3.1 Giải phẫu hình ảnh ung thư d y 1.3.1.1 Giải phẫu CLVT d y bình thư ng Thành d y Thành d y gồm lớp: Chẩn đoán vào lúc d y căng... 1.3.2 Hình ảnh ung thư d y cắt lớp vi tính đa d y 1.3.2.1 Cắt lớp vi tính đa d y chẩn đoán ung thư d y Hiện nay, với m y chụp đa d y đầu dò có nhiều bước tiến lớn mặt kỹ thuật, cho phép cắt tốc độ