ĐẶT VẤN ĐỀ Cholesteatoma tai giữa là bệnh hay gặp, ăn mòn xương con và thành hòm tai, làm giảm khả năng nghe của bệnh nhân, có thể gây ra các biến chứng là tổn thương tai trong, liệt mặt và biến chứng nội sọ nặng nề, đe dọa tính mạng người bệnh. Cholesteatoma chủ yếu là mắc phải (chiếm tới 98%) [1] [2]. Điều trị cholesteatoma là phẫu thuật với mục tiêu chính là lấy bỏ toàn bộ biểu mô vảy một cách tối đa nhất có thể để hạn chế nguy cơ tái phát. Có hai phương pháp phẫu thuật chính điều trị cholesteatoma là: phẫu thuật hở (open technique – lấy bỏ thành sau ống tai xương) và phẫu thuật kín (closed technique – giữ nguyên thành sau ống tai xương). Cholesteatoma có tỉ lệ tái phát khác nhau tùy theo nghiên cứu, dao động từ khoảng 10-30% [3]. Chẩn đoán cholesteatoma tái phát cơ bản dựa trên lâm sàng, soi tai, nội soi tai, tuy nhiên nếu phẫu thuật thì một là phẫu thuật kín thì việc đánh giá cholesteatoma tái phát gặp nhiều khó khăn vì không quan sát được qua phần sụn tái tạo. Cắt lớp vi tính có giá trị trong chẩn đoán cholesteatoma trước mổ, cung cấp cho bác sỹ phẫu thuật bản đồ chi tiết về vị trí tổn thương, sự lan rộng của tổn thương, nhưng có nhiều hạn chế trong chẩn đoán cholesteatoma tái phát vì không thể phân biệt được cholesteatoma với tổ chức xơ, u hạt cholesterol sau mổ ...Cộng hưởng từ với các chuỗi xung khác nhau như: T1W sau tiêm thuốc chụp ở thì muộn, các chuỗi xung khuếch tán (Diffusion) đặc biệt là Diffusion không EPI (như Diffusion HASTE) có giá trị cao trong chẩn đoán cholesteatoma tái phát. Trên thế giới trong thập niên gần đây đã có nhiều nghiên cứu của các tác giả khác nhau về giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán cholesteatoma tái phát, và khuyến cáo có thể sử dụng cộng hưởng từ để thay thế phẫu thuật thì hai khi mà phẫu thuật này với mục đích chỉ để xem có tái phát cholesteatoma hay không. Các nghiên cứu của nước ngoài cho thấy: trong các chuỗi xung trên thì chuỗi xung DWI không EPI (như DWI HASTE) có giá trị chẩn đoán cholesteatoma tái phát tốt nhất với đặc điểm đễ thực hiện, nhanh, dễ phát hiện tổn thương, phát hiện được các cholesteatoma kích thước nhỏ và không cần phải tiêm thuốc đối quang từ…[4] [5]. Tuy nhiên, ở trong nước chưa có nghiên cứu nào đề cập đến vai trò cộng hưởng từ trong chẩn đoán cholesteatoma tai giữa tái phát. Vì vậy chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: Nghiên cứu giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán cholesteatoma tai giữa tái phát. Đề tài có hai mục tiêu: 1. Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ của cholesteatoma tai giữa tái phát. 2. Giá trị chẩn đoán của cộng hưởng từ đối với cholesteatoma tai giữa tái phát.
1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ VĂN KHẢNG NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA CỘNG HƯỞNG TỪ TRONG CHẨN ĐOÁN CHOLESTEATOMA TAI GIỮA TÁI PHÁT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2019 ĐẶT VẤN ĐỀ Cholesteatoma tai bệnh hay gặp, ăn mòn xương thành hòm tai, làm giảm khả nghe bệnh nhân, gây biến chứng tổn thương tai trong, liệt mặt biến chứng nội sọ nặng nề, đe dọa tính mạng người bệnh Cholesteatoma chủ yếu mắc phải (chiếm tới 98%) [1] [2] Điều trị cholesteatoma phẫu thuật với mục tiêu lấy bỏ tồn biểu mơ vảy cách tối đa để hạn chế nguy tái phát Có hai phương pháp phẫu thuật điều trị cholesteatoma là: phẫu thuật hở (open technique – lấy bỏ thành sau ống tai xương) phẫu thuật kín (closed technique – giữ nguyên thành sau ống tai xương) Cholesteatoma có tỉ lệ tái phát khác tùy theo nghiên cứu, dao động từ khoảng 10-30% [3] Chẩn đoán cholesteatoma tái phát dựa lâm sàng, soi tai, nội soi tai, nhiên phẫu thuật phẫu thuật kín việc đánh giá cholesteatoma tái phát gặp nhiều khó khăn khơng quan sát qua phần sụn tái tạo Cắt lớp vi tính có giá trị chẩn đốn cholesteatoma trước mổ, cung cấp cho bác sỹ phẫu thuật đồ chi tiết vị trí tổn thương, lan rộng tổn thương, có nhiều hạn chế chẩn đốn cholesteatoma tái phát khơng thể phân biệt cholesteatoma với tổ chức xơ, u hạt cholesterol sau mổ Cộng hưởng từ với chuỗi xung khác như: T1W sau tiêm thuốc chụp muộn, chuỗi xung khuếch tán (Diffusion) đặc biệt Diffusion không EPI (như Diffusion HASTE) có giá trị cao chẩn đốn cholesteatoma tái phát Trên giới thập niên gần có nhiều nghiên cứu tác giả khác giá trị cộng hưởng từ chẩn đoán cholesteatoma tái phát, khuyến cáo sử dụng cộng hưởng từ để thay phẫu thuật hai mà phẫu thuật với mục đích để xem có tái phát cholesteatoma hay khơng Các nghiên cứu nước cho thấy: chuỗi xung chuỗi xung DWI khơng EPI (như DWI HASTE) có giá trị chẩn đốn cholesteatoma tái phát tốt với đặc điểm đễ thực hiện, nhanh, dễ phát tổn thương, phát cholesteatoma kích thước nhỏ không cần phải tiêm thuốc đối quang từ…[4] [5] Tuy nhiên, nước chưa có nghiên cứu đề cập đến vai trò cộng hưởng từ chẩn đốn cholesteatoma tai tái phát Vì chúng tơi tiến hành thực đề tài: Nghiên cứu giá trị cộng hưởng từ chẩn đoán cholesteatoma tai tái phát Đề tài có hai mục tiêu: Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ cholesteatoma tai tái phát Giá trị chẩn đoán cộng hưởng từ cholesteatoma tai tái phát Chương TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu tai ứng dụng cholesteatoma Tai bao gồm hòm nhĩ, khoang chứa khơng khí, nằm phần đá xương thái dương, có chứa xương con, thơng với sào bào qua sào đạo thông với họng mũi qua vòi nhĩ [6], [7], [8] 1.1.1 Hòm nhĩ Hòm nhĩ gồm hai phần: - Phần đối diện với màng nhĩ hòm nhĩ thật - Phần màng nhĩ thượng nhĩ Hòm nhĩ ví phòng gồm có thành: Các thành hòm tai [7] - Thành hay trần thượng nhĩ - Thành hay thành tĩnh mạch - Thành trước hay thành động mạch cảnh - Thành sau hay thành chũm - Thành hay thành mê nhĩ - Thành hay thành màng Hình 1.1 Sơ đồ thành hòm tai [7] 1.1.1.1 Thành Hay gọi trần thượng nhĩ, mảnh xương mỏng thuộc phần đá xương thái dương; có đường khớp trai đá Trần thượng nhĩ ngăn cách thượng nhĩ với hố sọ Một biến chứng nguy hiểm cholesteatoma ăn mòn xương trần thượng nhĩ gây biến chứng nội sọ viêm màng não, viêm não, apxe não… Trần thượng nhĩ Trần tai Ống bán khuyên Ống bán khuyên sau Tiền đình Ốc tai Động mạch cảnh đoạn xương đá Hình 1.2 Sơ đồ thành tai tai [9] 1.1.1.2 Thành Hay gọi thành tĩnh mạch cảnh sàn hòm nhĩ, mảnh xương hẹp, mỏng, ngăn cách hòm nhĩ với hố tĩnh mạch cảnh, mảnh xương khuyết hòm nhĩ ngăn cách với thành tĩnh mạch cảnh màng niêm mạc mô xơ Khi tĩnh mạch cảnh chạy lồi vào hòm tai bộc trần (khơng có vỏ xương), dễ bị tổn thương trình phẫu thuật bệnh lý tai có cholesteatoma [10] 1.1.1.3 Thành hay thành mê đạo Liên quan trực tiếp với cấu trúc tai Ở thành có: - Ụ nhơ: lồi tròn, vòng thứ ốc tai tạo nên - Cửa sổ ốc tai hay cửa sổ tròn nằm hố cửa sổ ốc tai phía sau ụ nhô, đậy màng nhĩ phụ - Cửa sổ tiền đình hay cửa sổ bầu dục nằm hố cửa sổ tiền đình, phía sau ụ nhơ, trục lớn nằm ngang, có đế xương bàn đạp lắp vào - Lồi ống thần kinh mặt: đoạn hai ống thần kinh mặt tạo nên, chạy từ trước sau cửa sổ tiền đình, uốn cong xuống thành chũm hòm nhĩ Vỏ xương bọc thần kinh mặt mỏng bộc trần, nên cholesteatoma, thần kinh mặt bị tổn thương - Lồi ống bán khuyên bên: nằm phía lồi ống thần kinh mặt, chạy cong từ mê đạo sang thành chũm Ống bán khuyên bên cấu trúc lồi vào hòm tai, bệnh cảnh cholesteatoma, ống bán khuyên bên hay bị ăn mòn vỏ xương, gây rò mê nhĩ viêm mê nhĩ [11] - Mỏm hình ốc: phía trước ụ nhơ, có gân căng màng nhĩ đỉnh mỏm [8] Hình 1.3 Thành hòm tai, nhìn từ ngồi vào [8] 1.1.1.4 Thành sau hay thành chũm Rộng trên, hẹp dưới, có: - Sào đạo, chiếm 2/5 trên, mở từ lỗ lớn, khơng hình tam giác, đỉnh quay xuống dưới, cao khoảng – 4,5mm thông ngách thượng nhĩ với phần sào bào phía sau Cholesteatoma lan từ thượng nhĩ qua sào đạo tới sào bào, ăn mòn rộng sào đạo sào bào, dấu hiệu nhận biết cholesteatoma bệnh cảnh viêm tai mạn [12] - Lồi ống bán khuyên ngoài, từ mặt mê đạo chuyển sang, nằm ngang, lồi ống thần kinh mặt liên tiếp từ mặt mê đạo, quặt thẳng xuống tạo nên khuỷu ống thần kinh mặt Cả hai phía sau sào đạo Trong thành chũm, ống thần kinh mặt chạy xuống dưới, sau - Lồi tháp: thấp hơn, nằm phía trước lồi ống thần kinh mặt, sào đạo, có gân bàn đạp đỉnh tháp để vào hòm nhĩ - Lỗ hòm nhĩ tiểu ống thừng nhĩ, nằm phía sau lồi tháp, có thừng nhĩ chui qua để vào hòm nhĩ 1.1.1.5 Thành trước hay thành động mạch cảnh Rộng bên Thành có ống căng màng nhĩ trên, lỗ hòm nhĩ vòi tai Dưới lỗ hòm nhĩ vòi tai vách xương mỏng, ngăn cách hòm nhĩ với động mạch cảnh Trong số trường hợp, động mạch cảnh chạy lồi vào hòm tai, có vỏ xương mỏng khơng có vỏ xương, q trình phẫu thuật hòm tai phẫu thuật cholesteatoma làm tổn thương động mạch cảnh 1.1.1.6 Thành ngồi hay gọi thành màng Vì chủ yếu tạo màng nhĩ, ngăn cách hòm nhĩ với ống tai ngồi Bờ chu vi màng nhĩ gắn vào rãnh nhĩ vòng sụn xơ Rãnh nhĩ rãnh vòng khơng khép kín, thiếu phần trên, gọi khuyết nhĩ Ở góc thành màng thành động mạch cảnh có tiểu ống thừng nhĩ, để thần kinh thừng nhĩ từ hòm nhĩ thoát qua 1.1.2 Màng nhĩ Màng nhĩ màng mỏng, màu xám bóng, trong, có hai phần: - Phần mỏng hay phần chùng: phần phụ trên, nhỏ, mỏng mềm, tương ứng với khuyết nhĩ, dính trực tiếp vào phần đá xương thái dương - Phần dày hay phần căng: phần dưới, lớn hơn, dày hơn, bờ chu vi dày lên thành vòng sợi sụn dính vào rãnh nhĩ Mặt màng nhĩ lõm cán búa kéo vào trong, gọi rốn màng nhĩ [13] Cấu tạo màng nhĩ: phần căng màng nhĩ dày 0,1 mm, cấu tạo lớp, từ vào là: - Lớp da: mỏng, liên tiếp với da ống tai - Hai lớp sợi: + Lớp sợi tia: đầu bám vào vòng sụn sợi, đầu bám vào cán búa + Lớp sợi vòng: nằm lớp sợi tia, gắn cán búa vào màng nhĩ - Lớp niêm mạc: liên tiếp với niêm mạc hòm tai Phần chùng màng nhĩ khơng có lớp sợi 1.1.3 Chuỗi xương tai Trong hòm nhĩ có xương liên tiếp với nhau: xương búa, xương đe xương bàn đạp Xương búa dính vào màng nhĩ, đế xương bàn đạp lắp vào cửa sổ tiền đình, xương đe nằm xương búa xương bàn đạp Các xương khớp giữ dây chằng có vận động Cholesteatoma thường ăn mòn chuỗi xương (82%), mòn xương búa 20%, mòn xương đe hay gặp 78% mòn xương bàn đạp 29% [14] Chỏm búa Thân xương đe Ngành ngang Mỏm Ngành xuống Cổ æ Chỏm Bàn đạp Mỏm trước Trụ sau Cán búa Trụ trước Đế bàn đạp Hình 1.4 Sơ đồ chuỗi xương [1] Các xương nhỏ tai Có hai - Cơ căng màng nhĩ hay gọi búa - Cơ bàn đạp [15] 1.1.4 Hang chũm (hay sào bào) Là xoang lớn xương chũm, thuộc vào tai giữa, thơng với hòm nhĩ Trong mỏm chũm, ngồi hang chũm xoang lớn nhất, có nhiều xoang nhỏ, gọi tế bào chũm hay tiểu xoang chũm [16] 1.1.5 Vòi tai Vòi tai ống thơng hòm tai với họng mũi, có tác dụng làm cân áp lực khơng khí ngồi trời khơng khí hòm tai Song, qua nhiễm trùng lan truyền từ họng mũi tới tai [17] 1.1.6 Niêm mạc hòm nhĩ Niêm mạc hòm nhĩ phủ thành hòm nhĩ, xương tai, thần kinh nằm hòm nhĩ Niêm mạc hòm nhĩ tạo nên lớp màng nhĩ, liên tiếp với niêm mạc hầu qua vòi tai, với niêm mạc hang chũm tế bào chũm qua đường vào hang Niêm mạc tạo nên nhiều nếp mạch, căng từ thành hòm nhĩ tới chỏm xương búa, tạo nên nếp búa trên, nếp búa sau, tới thân xương đe tạo nên nếp đe, phủ xương bàn đạp, tạo nên nếp bàn đạp, phủ thừng nhĩ, tạo nên nếp thừng nhĩ Các nếp niêm mạc nói ngăn cách giới hạn nên ngách màng nhĩ Nhìn chung niêm mạc hòm tai có màu tái nhạt, mỏng mạch máu 1.2 Giải phẫu bệnh giả thiết hình thành cholesteatoma 1.2.1 Giải phẫu bệnh cholesteatoma Năm 1683, nhà giải phẫu học người Pháp Duverney, lần mô tả tổn thương xương thái dương, nhiều khả cholesteatoma Năm 1838, BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ VĂN KHẢNG NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA CỘNG HƯỞNG TỪ TRONG CHẨN ĐOÁN CHOLESTEATOMA TAI GIỮA TÁI PHÁT Chun ngành: Chẩn đốn hình ảnh Mã số: 62720166 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Phạm Minh Thơng PGS.TS Đồn Thị Hồng Hoa HÀ NỘI – 2019 LỜI CAM ĐOAN Tơi Lê Văn Khảng, nghiên cứu sinh khóa 30 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Chẩn đoán hình ảnh, xin cam đoan sau: Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn Thầy Phạm Minh Thông Cơ Đồn Thị Hồng Hoa Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực, khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 15 tháng năm 2019 Người viết cam đoan Lê Văn Khảng CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân CHT : Cộng hưởng từ CLVT: Cắt lớp vi tính DPI : Delayed Post-Gadolinium Imaging (Hình ảnh chuỗi xung T1W chụp muộn sau tiêm) DWI : Diffusion Weighted Imaging (Hình ảnh khuếch tán) EPI : Echo Planar Imaging HASTE : Half fourier Single - shot Turbo spin Echo MRI : Magnetic Resonance Imaging MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN .3 1.1 Giải phẫu tai ứng cholesteatoma 1.1.1 Hòm nhĩ 1.1.2 Màng nhĩ 1.1.3 Chuỗi xương tai 1.1.4 Hang chũm 1.1.5 Vòi tai 1.1.6 Niêm mạc hòm nhĩ 1.2 Giải phẫu bệnh giả thiết hình thành cholesteatoma 1.2.1 Giải phẫu bệnh cholesteatoma 1.2.2 Các giả thiết hình thành cholesteatoma 13 1.3 Điều trị cholesteatoma 15 1.4 Cholesteatoma tái phát 19 1.4.1 Cholesteatoma tái diễn 20 1.4.2 Cholesteatoma tồn dư 21 1.4.3 Chẩn đoán cholesteatoma tai tái phát 22 1.5 Chẩn đốn hình ảnh cholesteatoma 24 1.5.1 X quang thường quy 24 1.5.2 Cắt lớp vi tính 24 1.5.3 Cộng hưởng từ 26 1.6 Tình hình nghiên cứu cholesteatoma nước 27 1.7 Các nghiên cứu nước ngồi vai trò chẩn đốn hình ảnh chẩn đốn cholesteatoma tai tái phát 28 1.8 Chuỗi xung khuếch tán diffusion 39 1.8.1 Chuỗi xung khuếch tán diffusion số ứng dụng 39 1.8.2 Chuỗi xung khuếch tán ứng dụng chẩn đoán cholesteatoma tai tái phát 44 1.8.3 Nguyên lý chuỗi xung Diffusion EPI Diffusion HASTE 46 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 50 2.1 Đối tượng nghiên cứu 50 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 50 2.1.2 Tiểu chuẩn loại trừ 51 2.2 Phương pháp nghiên cứu .51 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .51 2.2.2 Cỡ mẫu 51 2.2.3 Thời gian địa điểm nghiên cứu 51 2.2.4 Trang thiết bị nghiên cứu 51 2.3 Quy trình chụp cộng hưởng từ 52 2.3.1 Các chống định chụp cộng hưởng từ .52 2.3.2 Chuẩn bị bệnh nhân: .52 2.3.3 Các chuỗi xung 53 2.4 Các biến số nghiên cứu .57 2.4.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu .57 2.4.2 Các đặc điểm hình ảnh giá trị chuỗi xung cộng hưởng từ .58 2.5 Thu thập xử lý số liệu .62 2.6 Các bước tiến hành nghiên cứu 64 2.7 Đạo đức nghiên cứu 65 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 66 3.1 Đặc điểm chung 66 3.1.1 Phân bố theo giới 66 3.1.2 Phân bố theo nhóm tuổi 66 3.1.3 Lý vào viện .67 3.1.4 Triệu chứng lâm sàng 68 3.1.5 Thính lực đồ 69 3.1.6 Tổn thương cắt lớp vi tính .69 3.1.7 Phát cholesteatoma soi tai 70 3.1.8 Thời gian hai lần phẫu thuật 70 3.1.9 Số lần phẫu thuật trước vào viện 71 3.1.10 Chỉ định cách thức phẫu thuật 72 3.1.11 Chỉ định cách thức phẫu thuật hai .72 3.1.12 Tỉ lệ cholesteatoma tái phát phẫu thuật mơ bệnh học .73 3.2 Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ cholesteatoma 75 3.2.1 Tín hiệu cholesteatoma chuỗi xung T1W 75 3.2.2 Tín hiệu cholesteatoma chuỗi xung T2W 77 3.2.3 Tín hiệu cholesteatoma chuỗi xung DWI EPI 78 3.2.4 Tín hiệu cholesteatoma chuỗi xung T1W tiêm thuốc muộn (DPI) 80 3.2.5 Tín hiệu cholesteatoma chuỗi xung DWI HASTE 81 3.2.6 Tín hiệu chuỗi xung T1W theo nhóm kích thước cholesteatoma .83 3.2.7 Tín hiệu chuỗi xung T2W theo nhóm kích thước cholesteatoma .84 3.2.8 Tín hiệu chuỗi xung Diffusion echo planar imaging (DWI EPI) theo nhóm kích thước cholesteatoma 84 3.2.9 Tín hiệu chuỗi xung T1W sau tiêm thuốc muộn (DPI) theo nhóm kích thước cholesteatoma 85 3.2.10 Tín hiệu chuỗi xung DWI HASTE theo nhóm kích thước cholesteatoma85 3.2.11 Kích thước cholesteatoma 86 3.2.12 Vị trí tổn thương cholesteatoma 86 3.3 Giá trị cộng hưởng từ chẩn đoán cholesteatoma tai tái phát 87 3.3.1 Giá trị chuỗi xung Diffusion echo planar imaging (DWI EPI) .87 3.3.2 Giá trị chuỗi xung T1 sau tiêm thuốc muộn (DPI) .87 3.3.3 Giá trị chuỗi xung DWI HASTE 88 3.3.4 Giá trị chuỗi xung DWI EPI phối hợp với DPI 88 3.3.5 Giá trị chuỗi xung DWI HASTE phối hợp với DWI EPI .89 3.3.6 Giá trị chuỗi xung DWI HASTE phối hợp với DPI .89 Chương 4: BÀN LUẬN 90 4.1 Đặc điểm chung 90 4.1.1 Phân bố theo giới 90 4.1.2 Phân bố theo nhóm tuổi 90 4.1.3 Lý vào viện .91 4.1.4 Triệu chứng lâm sàng 91 4.1.5 Phát cholesteatoma soi tai 92 4.1.6 Thính lực đồ 92 4.1.7 Tổn thương cắt lớp vi tính .93 4.1.8 Thời gian hai lần phẫu thuật 94 4.1.9 Số lần phẫu thuật trước vào viện 94 4.1.10 Chỉ định cách thức phẫu thuật 95 4.1.11 Chỉ định cách thức phẫu thuật hai .95 4.1.12 Tỉ lệ cholesteatoma tái phát phẫu thuật mô bệnh học .95 4.2 Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ cholesteatoma 97 4.2.1 Tín hiệu cholesteatoma chuỗi xung T1W 97 4.2.2 Tín hiệu cholesteatoma chuỗi xung T2W 97 4.2.3 Tín hiệu cholesteatoma chuỗi xung DWI EPI 98 4.2.4 Tín hiệu cholesteatoma chuỗi xung T1W tiêm thuốc muộn (DPI) 99 4.2.5 Tín hiệu cholesteatoma chuỗi xung DWI HASTE 100 4.2.6 Tín hiệu chuỗi xung T1W theo nhóm kích thước cholesteatoma 100 4.2.7 Tín hiệu chuỗi xung T2W theo nhóm kích thước cholesteatoma 101 4.2.8 Tín hiệu chuỗi xung Diffusion echo planar imaging (DWI EPI) theo nhóm 101 4.2.9 Tín hiệu chuỗi xung T1W sau tiêm thuốc muộn (DPI) theo nhóm kích thước cholesteatoma 102 4.2.10 Tín hiệu chuỗi xung DWI HASTE theo nhóm kích thước cholesteatoma .102 4.2.11 Kích thước cholesteatoma 103 4.2.12 Vị trí tổn thương cholesteatoma 103 4.3 Giá trị cộng hưởng từ chẩn đoán cholesteatoma tai tái phát .104 4.3.1 Giá trị chuỗi xung Diffusion echo planar imaging (DWI EPI) 104 4.3.2 Giá trị chuỗi xung T1W sau tiêm thuốc muộn (DPI) 105 4.3.3 Giá trị chuỗi xung DWI HASTE 106 4.3.4 Giá trị chuỗi xung DWI EPI phối hợp với DPI 110 4.3.5 Giá trị chuỗi xung DWI HASTE phối hợp với DWI EPI .111 4.3.6 Giá trị chuỗi xung DWI HASTE phối hợp với DPI .111 KẾT LUẬN 113 KHUYẾN NGHỊ 115 NHỮNG CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn kỹ thuật khoét chũm 18 Bảng 1.2 So sánh đặc điểm VTGM có cholesteatoma VTGM khơng có cholesteatoma 25 Bảng 1.3 Giá trị DWI EPI chẩn đoán cholesteatoma lần đầu tái phát, đối chiếu với kết phẫu thuật 32 Bảng 1.4 Giá trị chuỗi xung DWI EPI DPI chẩn đoán cholesteatoma tái phát .33 Bảng 1.5 So sánh giá trị chẩn đoán cholesteatoma chuỗi xung 35 Bảng 1.6 So sánh đặc điểm hai chuỗi xung DWI EPI DWI HASTE 45 Bảng 2.1 Thông số chuỗi xung cộng hưởng thăm khám cholesteatoma 55 Bảng 2.2 So sánh tín hiệu chuỗi xung DWI HASTE hai nhóm cholesteatoma khơng cholesteatoma 59 Bảng 2.3 Tín hiệu cholesteatoma chuỗi xung T1W theo nhóm kích thước 60 Bảng 2.4 Bảng tính giá trị chuỗi xung cộng hưởng từ 60 Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi 66 Bảng 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo lý vào viện 67 Bảng 3.3 Đặc điểm thính lực .69 Bảng 3.4 Đặc điểm tổn thương cắt lớp vi tính 69 Bảng 3.5 Thời gian hai lần phẫu thuật 70 Bảng 3.6 Sự thay đổi phương pháp phẫu thuật hai so với .73 Bảng 3.7 So sánh tín hiệu chuỗi xung T1W hai nhóm cholesteatoma khơng cholesteatoma 76 Bảng 3.8 So sánh tín hiệu chuỗi xung T2W hai nhóm cholesteatoma khơng cholesteatoma 77 Bảng 3.9 So sánh tín hiệu chuỗi xung DWI EPI hai nhóm cholesteatoma khơng cholesteatoma 79 Bảng 3.10 So sánh tín hiệu chuỗi xung DPI hai nhóm cholesteatoma không cholesteatoma 80 Bảng 3.11 So sánh tín hiệu chuỗi xung DWI HASTE hai nhóm cholesteatoma khơng cholesteatoma 82 Bảng 3.12 Tín hiệu chuỗi xung T1W theo nhóm kích thước .83 Bảng 3.13 Tín hiệu chuỗi xung T2W theo nhóm kích thước .84 Bảng 3.14 Tín hiệu chuỗi xung DWI EPI theo nhóm kích thước 84 Bảng 3.15 Tín hiệu chuỗi xung DPI theo nhóm kích thước .85 Bảng 3.16 Tín hiệu chuỗi xung DWI HASTE theo nhóm kích thước .85 Bảng 3.17 Vị trí tổn thương cholesteatoma 86 Bảng 3.18 Giá trị chẩn đoán cholesteatoma tái phát chuỗi xung DWI EPI 87 Bảng 3.19 Giá trị chẩn đoán cholesteatoma tái phát chuỗi xung DPI .87 Bảng 3.20 Giá trị chẩn đoán cholesteatoma tái phát chuỗi xung DWI HASTE 88 Bảng 3.21 Giá trị chẩn đoán cholesteatoma tái phát chuỗi xung DWI EPI phối hợp với DPI 88 Bảng 3.22 Giá trị chẩn đoán cholesteatoma tái phát chuỗi xung DWI HASTE phối hợp với DWI EPI 89 Bảng 3.23 Giá trị chẩn đoán cholesteatoma tái phát chuỗi xung DWI HASTE phối hợp với DPI 89 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới tính 66 Biểu đồ 3.2 Triệu chứng lâm sàng 68 Biểu đồ 3.3 Tỉ lệ phát cholesteatoma tái phát nội soi tai 70 Biểu đồ 3.4 Số lần phẫu thuật trước vào viện 71 Biểu đồ 3.5 Cách thức phẫu thuật 72 Biểu đồ 3.6 Cách thức phẫu thuật hai 72 Biểu đồ 3.7 Tỉ lệ cholesteatoma tái phát phẫu thuật mô bệnh học 73 Biểu đồ 3.8 Tỉ lệ tái phát cholesteatoma theo loại phẫu thuật .74 Biểu đồ 3.9 Tín hiệu cholesteatoma chuỗi xung T1W 75 Biểu đồ 3.10 Tín hiệu cholesteatoma chuỗi xung T2W 77 Biểu đồ 3.11 Tín hiệu cholesteatoma chuỗi xung DWI EPI .78 Biểu đồ 3.12 Tín hiệu cholesteatoma chuỗi xung T1W sau tiêm thuốc muộn (DPI) 80 Biểu đồ 3.13 Tín hiệu cholesteatoma chuỗi xung DWI HASTE 81 Biểu đồ 3.14 Kích thước cholesteatoma .86 DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1 Sơ đồ thành hòm tai .3 Hình 1.2 Sơ đồ thành tai tai Hình 1.3 Thành hòm tai, nhìn từ ngồi vào Hình 1.4 Sơ đồ chuỗi xương .8 Hình 1.5 Hình ảnh vi thể cholesteatoma cắt ngang, nhuộn HE .10 Hình 1.6 Túi cholesteatoma nhỏ niêm mạc tai 12 Hình 1.7 Thành phần túi cholesteatoma 12 Hình 1.8 Kỹ thuật kín 16 Hình 1.9 Kỹ thuật hở .17 Hình 1.10 Ảnh CLVT hướng coronal bệnh nhân sau phẫu thuật kín 31 Hình 1.11 Cholesteatoma tái phát chuỗi xung T1W sau tiêm muộn .31 Hình 1.12 Hình ảnh tổ chức xơ sau mổ 32 Hình 1.13 Cholesteatoma sau mổ tái phát 34 Hình 1.14 Cholesteatoma tái phát DWI EPI DWI PROPELLEER .35 Hình 1.15 Cholesteatoma tái phát nhỏ tai phải 36 Hình 1.16 Cholesteatoma tai trái 37 Hình 1.17 Khuếch tán phân tử nước mơi trường khác 40 Hình 1.18 Ảnh DWI, ADC nhu mô não 41 Hình 1.19 Nhồi máu não cấp bán cầu trái thuộc vùng cấp máu động mạch não trái 42 Hình 1.20 Apxe não hạn chế khuếch tán DWI EPI .43 Hình 1.21 U nguyên bào thần kinh đệm đa hình thái hoại tử trung tâm, không hạn chế khuếch tán xung DWI EPI 43 Hình 1.22 Cholesteatoma tai phải xung DWI EPI 44 Hình 1.23 So sánh cholesteatoma tai chuỗi xung DWI 45 Hình 1.24 Sơ đồ bước tạo ảnh DWI cộng hưởng từ 47 Hình 1.25 Sơ đồ nguyên lý tạo ảnh xung DWI EPI .48 Hình 1.26 Sơ đồ nguyên lý tạo ảnh xung DWI HASTE .49 Hình 2.1 Máy cộng hưởng từ 1,5 Tesla Magnetom Essenza 52 Hình 2.2 Chuỗi xung định vị 54 Hình 2.3 Sơ đồ hướng cắt theo mặt phẳng axial 54 Hình 2.4 Sơ đồ hướng cắt theo mặt phẳng coronal 54 Hình 2.5 a - e Ảnh cholesteatoma chuỗi xung MRI 56 Hình 2.6 A-B Ảnh cộng hưởng từ chuỗi xung DWI 57 Hình 2.7 Sơ đồ nghiên cứu 64 Hình 3.1 CLVT cholesteatoma tái phát 70 Hình 3.2 Cholesteatoma tái phát chuỗi xung DWI EPI 79 Hình 3.3 Cholesteatoma tái phát chuỗi xung DPI 81 Hình 3.4 Cholesteatoma tái phát DWI HASTE 83 ... có giá trị cao chẩn đoán cholesteatoma tái phát Trên giới thập niên gần có nhiều nghiên cứu tác giả khác giá trị cộng hưởng từ chẩn đoán cholesteatoma tái phát, khuyến cáo sử dụng cộng hưởng từ. .. có nghiên cứu đề cập đến vai trò cộng hưởng từ chẩn đoán cholesteatoma tai tái phát Vì chúng tơi tiến hành thực đề tài: Nghiên cứu giá trị cộng hưởng từ chẩn đốn cholesteatoma tai tái phát Đề tài... Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ cholesteatoma tai tái phát Giá trị chẩn đoán cộng hưởng từ cholesteatoma tai tái phát 3 Chương TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu tai ứng dụng cholesteatoma Tai bao gồm hòm