ĐẶT VẤN ĐỀ Cholesteatoma tai giữa là bệnh hay gặp, ăn mòn xương con và thành hòm tai, làm giảm khả năng nghe của bệnh nhân, có thể gây ra các biến chứng là tổn thương tai trong, liệt mặt và biến chứng nội sọ nặng nề, đe dọa tính mạng người bệnh. Điều trị cholesteatoma là phẫu thuật, tuy nhiên có tỉ lệ tái phát từ khoảng 10-30%. Chẩn đoán cholesteatoma tái phát dựa trên lâm sàng, soi tai, nội soi tai, tuy nhiên nếu phẫu thuật thì một là phẫu thuật kín thì việc đánh giá cholesteatoma tái phát gặp nhiều khó khăn vì không quan sát được qua phần sụn tái tạo. Cộng hưởng từ với các chuỗi xung như: T1W sau tiêm thuốc chụp ở thì muộn, các chuỗi xung khuếch tán (Diffusion) đặc biệt là Diffusion không EPI (như Diffusion HASTE) có giá trị cao trong chẩn đoán cholesteatoma tái phát. Trên thế giới trong thập niên gần đây đã có nhiều nghiên cứu của các tác giả khác nhau về giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán cholesteatoma tái phát, và khuyến cáo có thể sử dụng cộng hưởng từ để thay thế phẫu thuật thì hai chỉ để xem có tái phát cholesteatoma hay không. Tuy nhiên, ở trong nước chưa có nghiên cứu nào đề cập đến vai trò cộng hưởng từ trong chẩn đoán cholesteatoma tai giữa tái phát. Vì vậy chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài với hai mục tiêu: - Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ của cholesteatoma tai giữa tái phát. - Giá trị chẩn đoán của cộng hưởng từ đối với cholesteatoma tai giữa tái phát. Đóng góp mới của luận án: - Cộng hưởng từ có giá trị cao trong chẩn đoán cholesteatoma tai giữa tái phát. Giúp phát hiện cholesteatoma tai giữa tái phát để phẫu thuật kịp thời, tránh các biến chứng do cholesteatoma gây ra. Đồng thời giúp giảm bớt các phẫu thuật thì hai chỉ với mục đích là để kiểm tra xem có cholesteatoma tái phát hay không. - Các chuỗi xung T1W, T2W không đặc hiệu trong chẩn đoán cholesteatoma tái phát. - Chuỗi xung Diffusion HASTE là chuỗi xung có giá trị cao nhất trong chẩn đoán cholesteatoma tai giữa tái phát với độ nhạy Sn = 84,8%; độ đặc hiệu Sp = 100%; giá trị dự báo dương tính PPV = 100%; giá trị dự báo âm tính NPV = 70,5%; và độ chính xác Ac = 86,7%. - Không cần sử dụng chuỗi xung Diffusion EPI và chuỗi xung DPI (T1W chụp muộn từ 30-45 phút sau tiêm), giảm được thời gian thăm khám, giảm chi phí thuốc đối quang từ, giảm nguy cơ dị ứng với thuốc đối quang từ. Vì khi sử dụng hai chuỗi xung này cũng không làm tăng thêm giá trị chẩn đoán so với khi sử dụng một mình chuỗi xung Diffusion HASTE. Sự kết hợp giữa các chuỗi xung này với nhau và với Diffusion HASTE cũng không làm tăng thêm giá trị chẩn đoán. Bố cục luận án: Luận án gồm 117 trang, trong đó có: Đặt vấn đề (2 trang); Tổng quan (48 trang); Đối tượng và phương pháp nghiên cứu (16 trang); Kết quả nghiên cứu (25 trang); Bàn luận (23 trang); Kết luận và khuyến nghị (3 trang); Tài liệu tham khảo có 98 tài liệu, gồm 17 tài liệu tiếng Việt, 78 tài liệu tiếng Anh và 3 tài liệu tiếng Pháp. Luận án có 33 bảng, 14 biểu đồ và 37 hình ảnh.
1 Bộ giáo dục đào tạo Bộ y tế Trờng đại học y Hà Nội - LÊ VĂN KHảNG NGHIÊN CứU GIá TRị CủA CộNG hởng từ chẩn đoán cholesteatoma tai táI phát Chun ngành : Chẩn đốn hình ảnh Mã số : 62720166 tóm tắt luận án tiến sỹ y học Hà Néi - 2019 ĐẶT VẤN ĐỀ Cholesteatoma tai bệnh hay gặp, ăn mòn xương thành hòm tai, làm giảm khả nghe bệnh nhân, gây biến chứng tổn thương tai trong, liệt mặt biến chứng nội sọ nặng nề, đe dọa tính mạng người bệnh Điều trị cholesteatoma phẫu thuật, nhiên có tỉ lệ tái phát từ khoảng 10-30% Chẩn đoán cholesteatoma tái phát dựa lâm sàng, soi tai, nội soi tai, nhiên phẫu tḥt phẫu tḥt kín việc đánh giá cholesteatoma tái phát gặp nhiều khó khăn không quan sát qua phần sụn tái tạo Cộng hưởng từ với chuỗi xung như: T1W sau tiêm thuốc chụp muộn, chuỗi xung khuếch tán (Diffusion) đặc biệt Diffusion không EPI (như Diffusion HASTE) có giá trị cao chẩn đốn cholesteatoma tái phát Trên giới thập niên gần có nhiều nghiên cứu tác giả khác giá trị cộng hưởng từ chẩn đoán cholesteatoma tái phát, khuyến cáo sử dụng cộng hưởng từ để thay phẫu thuật hai để xem có tái phát cholesteatoma hay khơng Tuy nhiên, nước chưa có nghiên cứu đề cập đến vai trò cộng hưởng từ chẩn đốn cholesteatoma tai tái phát Vì vậy chúng tơi tiến hành thực đề tài với hai mục tiêu: - Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ cholesteatoma tai tái phát - Giá trị chẩn đoán cộng hưởng từ cholesteatoma tai tái phát Đóng góp luận án: - Cộng hưởng từ có giá trị cao chẩn đoán cholesteatoma tai tái phát Giúp phát cholesteatoma tai tái phát để phẫu thuật kịp thời, tránh biến chứng cholesteatoma gây Đồng thời giúp giảm bớt phẫu thuật hai với mục đích để kiểm tra xem có cholesteatoma tái phát hay khơng - Các chuỗi xung T1W, T2W khơng đặc hiệu chẩn đốn cholesteatoma tái phát - Chuỗi xung Diffusion HASTE chuỗi xung có giá trị cao chẩn đoán cholesteatoma tai tái phát với độ nhạy Sn = 84,8%; độ đặc hiệu Sp = 100%; giá trị dự báo dương tính PPV = 100%; giá trị dự báo âm tính NPV = 70,5%; độ xác Ac = 86,7% - Không cần sử dụng chuỗi xung Diffusion EPI chuỗi xung DPI (T1W chụp muộn từ 30-45 phút sau tiêm), giảm thời gian thăm khám, giảm chi phí thuốc đối quang từ, giảm nguy dị ứng với thuốc đối quang từ Vì sử dụng hai chuỗi xung không làm tăng thêm giá trị chẩn đốn so với sử dụng chuỗi xung Diffusion HASTE Sự kết hợp chuỗi xung với với Diffusion HASTE không làm tăng thêm giá trị chẩn đoán Bố cục luận án: Luận án gồm 117 trang, có: Đặt vấn đề (2 trang); Tổng quan (48 trang); Đối tượng phương pháp nghiên cứu (16 trang); Kết nghiên cứu (25 trang); Bàn luận (23 trang); Kết luận khuyến nghị (3 trang); Tài liệu tham khảo có 98 tài liệu, gồm 17 tài liệu tiếng Việt, 78 tài liệu tiếng Anh tài liệu tiếng Pháp Luận án có 33 bảng, 14 biểu đồ 37 hình ảnh CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu tai ứng dụng cholesteatoma Tai bao gồm hòm nhĩ có chứa xương con, thông với sào bào qua sào đạo thơng với họng mũi qua vòi nhĩ 1.1.1 Hòm nhĩ Hòm nhĩ gồm hai phần: Phần đối diện với màng nhĩ hòm nhĩ thật Phần màng nhĩ thượng nhĩ Hòm nhĩ ví phòng gồm có thành: 1.1.1.1 Thành Hay gọi trần thượng nhĩ, ngăn cách thượng nhĩ với hố sọ Cholesteatoma ăn mòn xương trần thượng nhĩ gây biến chứng nội sọ viêm màng não, viêm não, apxe não… 1.1.1.2 Thành Hay gọi thành tĩnh mạch cảnh sàn hòm nhĩ, mảnh xương hẹp, mỏng Khi tĩnh mạch cảnh chạy lồi vào hòm tai bộc trần (khơng có vỏ xương), dễ bị tổn thương trình phẫu thuật bệnh lý tai có cholesteatoma 1.1.1.3 Thành hay thành mê đạo Liên quan trực tiếp với cấu trúc tai trong, bao gồm: - Ụ nhô: lồi tròn, vòng thứ ốc tai tạo nên - Cửa sổ ốc tai hay cửa sổ tròn - Cửa sổ tiền đình hay cửa sổ bầu dục - Lồi ống thần kinh mặt: đoạn hai ống thần kinh mặt tạo nên Vỏ xương bọc thần kinh mặt mỏng bộc trần, nên cholesteatoma, thần kinh mặt bị tổn thương - Lồi ống bán khuyên bên: Cholesteatoma ăn mòn vỏ xương ống bán khun này, gây viêm mê nhĩ 1.1.1.4 Thành sau hay thành chũm Rộng trên, hẹp dưới, gồm có: sào đạo, lồi ống bán khuyên, lồi tháp, lỗ hòm nhĩ tiểu ống thừng 1.1.1.5 Thành trước hay thành động mạch cảnh Thành có ống căng màng nhĩ trên, lỗ hòm nhĩ vòi tai Dưới lỗ hòm nhĩ vòi tai vách xương mỏng, ngăn cách hòm nhĩ với động mạch cảnh 1.1.1.6 Thành ngồi hay gọi thành màng Vì chủ yếu tạo màng nhĩ, ngăn cách hòm nhĩ với ống tai ngồi 1.1.2 Màng nhĩ Màng nhĩ màng mỏng, màu xám bóng, có hai phần: Phần mỏng hay phần chùng Phần dày hay phần căng 1.1.3 Chuỗi xương tai Trong hòm nhĩ có xương liên tiếp với nhau: xương búa, xương đe xương bàn đạp 1.2 Giải phẫu bệnh giả thiết hình thành cholesteatoma 1.2.1 Giải phẫu bệnh cholesteatoma Cholesteatoma có cấu tạo dạng nang: - Trung tâm nang chất sừng - Thành nang màng mái (matrix) biểu mơ vảy lát tầng sừng hóa - Tổ chức quanh màng mái (perimatrix) tổ chức hạt quanh màng mái, tiết nhiều enzyme tiêu protein có khả tiêu xương 1.2.2 Các giả thiết hình thành cholesteatoma 1.2.2.1 Cholesteatoma bẩm sinh Thuyết bào thai học hay thuyết chơn vùi biểu bì sót lại TeedMichaels Thuyết quan niệm sót lại biểu mơ vẩy xương thái dương dẫn tới hình thành cholesteatoma bẩm sinh 1.2.2.2 Cholesteatoma mắc phải Có thuyết nói bệnh sinh cholesteatoma mắc phải: - Thuyết túi co kéo - Thuyết di cư: xâm lấn biểu bì qua lỗ thủng màng nhĩ - Thuyết dị sản: Loạn sản biểu bì biểu mơ tai - Thuyết tăng sản tế bào đáy 1.3 Điều trị cholesteatoma Điều trị cholesteatoma phẫu thuật, mục tiêu lấy bỏ hồn tồn biểu mơ vảy để hạn chế tối đa khả tái phát Mục tiêu quan trọng phẫu thuật lấy triệt để bệnh tích, sau đến mục tiêu bảo tồn tái tạo sức nghe Hai kỹ thuật khoét chũm phẫu thuật kín giữ lại thành sau ống tai phẫu thuật hở lấy thành sau ống tai 1.4 Cholesteatoma tái phát Bao gồm cholesteatoma tồn dư (residual cholesteatoma) cholesteatoma tái diễn (recurrent cholesteatoma) Cholesteatoma tái phát với tỉ lệ cao sau phẫu thuật kín Cholesteatoma tái phát trẻ em cao so với người lớn Chẩn đoán cholesteatoma tái phát dựa lâm sàng soi tai, nhiên sau phẫu tḥt kín gặp nhiều khó khăn Điều trị cholesteatoma tái phát phẫu thuật Nếu tổn thương khu trú thực phẫu tḥt kín, tổn thương lan rộng thường thực phẫu tḥt hở 1.5 Chẩn đốn hình ảnh cholesteatoma 1.5.1 X quang thường quy Cung cấp thơng tin, ngày sử dụng 1.5.2 Cắt lớp vi tính Cắt lớp vi tính có giá trị chẩn đốn cholesteatoma trước mổ lần đầu, khơng có giá trị chẩn đốn tái phát 1.5.3 Cộng hưởng từ Đối với cholesteatoma lần đầu, CHT định nghi ngờ cholesteatoma có biến chứng tai nội sọ CHT có giá trị cao chẩn đoán cholesteatoma tái phát, đặc biệt chuỗi xung Diffusion (DWI) không EPI DWI HASTE 1.6 Tình hình nghiên cứu cholesteatoma nước Năm 1957: Nguyễn Năng Kỳ đề cập hình ảnh cholesteatoma phim chụp Schüller Năm 1996: Nguyễn Thu Hương bước đầu tìm hiểu cholesteatoma viêm tai xương chũm mạn tính ứng dụng chẩn đốn bệnh Năm 2000: Nguyễn Tấn Phong, giả thuyết cholesteatoma túi Năm 2001: Cao Minh Thành nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm tai mạn có tổn thương xương viện Tai Mũi Họng Trung Ương Năm 2005: Nguyễn Xuân Nam, nghiên cứu đặc điểm lâm sàng hình ảnh CT scan cholesteatoma tai Năm 2006: Lê Văn Khảng, nghiên cứu đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính viêm tai mạn tính có cholesteatoma Năm 2011: Nguyễn Anh Quỳnh, nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đánh giá kết điều trị viêm tai cholesteatoma trẻ em Năm 2013: Bùi Tiến Thanh, nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, thính lực chẩn đốn hình ảnh cholesteatoma tai thứ phát Năm 2014: Nguyễn Tấn Phong, nghiên cứu chẩn đoán cholesteatoma tai tiềm ẩn qua nội soi, cắt lớp vi tính đối chiếu với kết phẫu thuật Năm 2014: Nguyễn Thu Hương, đánh giá kết phẫu thuật viêm tai cholesteatoma với kỹ thuật kín Năm 2017, Nguyễn Thu Hương, nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đánh giá kết phẫu thuật viêm tai cholesteatoma tái phát Hiện vẫn chưa có nghiên cứu nước nói vai trò cộng hưởng chẩn đốn cholesteatoma nói chung cholesteatoma tái phát nói riêng 1.7 Các nghiên cứu nước ngồi vai trò chẩn đốn hình ảnh chẩn đoán cholesteatoma tai tái phát Năm 1992: Wake M nghiên cứu khả phát cholesteatoma tái phát CLVT sau phẫu thuật kín, cho kết luận CLVT thất bại việc phát cholesteatoma tái phát Năm 2000: Theo Blaney SP cộng sự, cho thấy CLVT khơng có giá trị chẩn đốn cholesteatoma tái phát, độ nhạy 43,8% độ đặc hiệu 51,3% Năm 1999: Vanden Adeele D cho thấy kết chuỗi xung T2W trước tiêm T1W sau tiêm thuốc cản quang phù hợp với phẫu thuật tỉ lệ thấp 50% 61%, khơng thể thay phẫu tḥt hai để tìm xem có cholesteatoma tái phát hay khơng Năm 2001: Kimitsuki T nghiên cứu cho thấy CHT với thuốc cản quang có giá trị việc phân biệt cholesteatoma với tổ chức phần mềm bệnh lý khác sau phẫu tḥt kín Tuy nhiên CHT khơng thể thay phẫu tḥt hai để chẩn đốn cholesteatoma tái phát Hai nghiên cứu không sử dụng chuỗi xung diffusion tiêm thuốc đối quang từ chụp sớm, khơng chụp muộn Năm 2005: Ayache D, nghiên cứu vai trò T1W sau tiêm thuốc đối quang từ chụp muộn (delayed postcontrast magnetic resonance imaging – PDI) phát cholesteatoma sau phẫu thuật kín Độ nhạy 90%, độ đặc hiệu 100%, giá trị dự báo dương tính 100% giá trị dự báo âm tính 92% Chuỗi xung PDI đáng tin cậy việc phát cholesteatoma tái phát với kích thước nhỏ 3mm Năm 2006: Nhóm tác giả Vercruysse JP, De Foer B cộng nghiên cứu giá trị chuỗi xung khuếch tán diffusion-weighted imaging echo planar imaging (DWI EPI) hai nhóm bệnh nhân cholesteatoma: Nhóm mổ lần có độ nhạy (Sn) = 81%, độ đặc hiệu (Sp) = 100%, giá trị dự báo dương tính (PPV) = 100%, giá trị dự báo âm tính (NPV) = 40% Nhóm mổ lần có Sn = 12,5%, Sp = 100%, PPV =100%, NPV = 72% Kết cho thấy DWI EPI có giá trị tốt cholesteatoma lần đầu, có độ nhạy thấp với nhóm cholesteatoma tái phát Năm 2008: Venail F so sánh chuỗi xung khuếch tán DWI EPI DPI để phát cholesteatoma tái phát Sự đồng thuận bác sỹ đọc kết cao chuỗi xung DWI (kappa = 0.81) so với chuỗi xung DPI (kappa = 0.51) DWI EPI có Sn = 60%, Sp = 72,73%, PPV = 80%, NPV = 50% DPI có Sn = 90%, Sp = 54,55%, PPV = 78,26%, NPV = 75% Chuỗi xung DWI đặc hiệu nhạy so với chuỗi xung DPI Kết cho phép giảm phẫu thuật không cần thiết Năm 2010: De Foer D cộng so sánh chuỗi xung DWI khơng EPI chuỗi xung DWI HASTE (half Fourier acquisition single-shot turbo spin-echo) với DPI việc phát cholesteatoma tai DPI có Sn = 56,7%, Sp = 67,6%, PPV = 88,0% NPV = 27,0% Các giá trị chẩn đoán DWI HASTE cao nhiều với: Sn = 82,6%, Sp = 87,2%, PPV = 96,0% NPV = 56,5% Đồng thời khơng có khác biệt phối hợp hai chuỗi xung Diffusion HASTE T1W tiêm thuốc muộn so với chuỗi xung Diffusion HASTE đơn độc Tác giả khuyến cáo cần sử dụng chuỗi xung Diffusion HASTE có giá trị tốt chẩn đoán cholesteatoma Năm 2011: Jindal M cộng sự, nghiên cứu phân tích tổng hợp với có 16 nghiên cứu, cho thấy DWI khơng EPI đáng tin cậy DWI EPI phát cholesteatoma tái phát với Sn = 91%, Sp = 96%, PPV = 97% NPV = 85% Năm 2016: Van Egmond SL cộng sự, nghiên cứu phân tích tổng hợp giá trị DWI không EPI: Đối với nhóm cholesteatoma nguyên phát Sn = 83%-100%, Sp = 50%-100%, PPV = 85%-100%, NPV = 50%-100% Đối với nhóm cholesteatoma tái phát Sn = 80%-82%, Sp = 90%-100%, PPV = 96%-100%, NPV = 64%-85% Kết luận cho thấy chuỗi xung khuếch tán DWI khơng EPI có giá trị cao chẩn đoán cholesteatoma nguyên phát tái phát Khuyến cáo sử dụng DWI không EPI để theo dõi tái phát cholesteatoma bệnh nhân sau mổ Đồng thời khuyến cáo sử dụng DWI khơng EPI để giúp có chẩn đốn cholesteatoma ngun phát nghi ngờ 1.8 Chuỗi xung khuếch tán diffusion 1.8.1 Chuỗi xung khuếch tán diffusion số ứng dụng Cộng hưởng từ khuếch tán cung cấp hình ảnh dựa khác mức độ khuếch tán phân tử nước quan Khuếch tán phản ánh dao động nhiệt phân tử nước, gọi chuyển động Brown Sự khuếch tán phụ thuộc vào nhiều yếu tố bao gồm: loại phân tử khảo sát, nhiệt độ cấu trúc Hình ảnh khuếch tán DWI áp dụng nhiều bệnh lý quan khác như: thần kinh, tai mũi họng, xương khớp, lồng ngực, ổ bụng, tiểu khung…đóng góp nhiều giá trị quan trọng với chuỗi xung thường quy 1.8.2 Chuỗi xung khuếch tán ứng dụng chẩn đoán cholesteatoma tai tái phát Cholesteatoma tăng tín hiệu chuỗi xung DWI Tăng tín hiệu DWI cho hiệu ứng T2W hạn chế khuếch tán phân tử nước cholesteatoma Các tổn thương khác tai tổ chức xơ, u hạt, tổ chức viêm … khơng tăng tín hiệu DWI Chuỗi xung DWI EPI tốt cho việc phát cholesteatoma với kích thước lớn mm, với cholesteatoma nhỏ gặp khó khăn Chuỗi xung Diffusion HASTE thuộc nhóm khơng EPI Chuỗi xung có độ phân giải cao hơn, độ dày lớp cắt mỏng hơn, nhiễu ảnh vùng xương thái dương, phát cholesteatoma tốt hơn, đặc biệt cholesteatoma có kích thước nhỏ, từ 2-3mm 1.8.3 Ngun lý chuỗi xung Diffusion EPI Diffusion HASTE Ở xung DWI EPI sử dụng gradient chênh từ bật tắt liên tục với độ lớn gradient ngược hướng để điền liệu vào toàn khoảng k với lần phát xung kích thích RF90 Do sử dụng gradient chênh từ để thu tín hiệu nên xung DWI EPI có số nhược điểm nhiễu ảnh từ trường không đồng nhất, đặc biệt khu vực giáp ranh xương khí vùng thông bào chũm, xoang hàm mặt, mức độ nhiễu ảnh từ trường không đồng tỷ lệ thuận với độ lớn gradient chênh từ vậy sử dụng gradient chênh từ có độ lớn cao (ma trận lớn) dẫn đến việc ảnh thu có độ phân giải thấp, hạn chế thư duỗi T2 vẫn diễn trình thu tín hiệu tín hiệu xung yếu khơng thể cắt lớp mỏng, nhược điểm cuối DWI EPI cắt theo hướng axial vậy hạn chế đánh giá mối liên quan tổn thương nằm hòm nhĩ cấu trúc xung quanh DWI HASTE giống xung DWI EPI giai đoạn tạo tín hiệu giai đoạn thu tín hiệu chuỗi xung RF180 sử dụng đan xen lần thu tín hiệu điền vào hàng khoảng k để khắc phục nhiễu ảnh chênh lệch từ trường giống xung spin echo, DWI HASTE hạn chế nhiễu ảnh vùng xương đá, cách điền đữ liệu vào khoảng k khác xung DWI EPI, liệu điền vào nửa khoảng k, nửa lại tính đối xứng khoảng k nên ước lượng thuật toán vậy vẫn giữ cường độ tín hiệu mạnh xung spin echo mà thời gian thu tín hiệu giảm nửa Sử dụng chuỗi RF180 giai đoạn thu tín hiệu làm giảm nhiễu ảnh chênh lệch từ trường xung DWI HASTE sử dụng ma trận lớn, ảnh có độ phân giải cao so với xung EPI-DWI giảm độ dày lớp cắt tới 2mm để phát tổn thương nhỏ Một ưu điểm xung DWI HASTE hạn chế nhiễu ảnh chênh lệch từ trường nên DWI HASTE thực mặt cắt coronal để đánh giá mối tương quan tổn thương cấu trúc xung quanh, đặc biệt tổn thương thượng nhĩ CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu gồm bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật xương chũm cholesteatoma (bao gồm phẫu tḥt kín hở) vào viện phẫu thuật nghi ngờ tái phát cholesteatoma phẫu thuật hai Tất bệnh nhân chụp cộng hưởng từ trước mổ Kết cộng hưởng từ đối chiếu với kết phẫu thuật 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn - Tuổi: lứa tuổi - Giới: hai giới nam nữ - Có tiền sử cholesteatoma điều trị phẫu thuật - Đến phẫu thuật hai theo hẹn có triệu chứng - Được chụp CHT đầy đủ chuỗi xung thăm khám cholesteatoma: T2W (CISS), T1W trước tiêm, Diffusion EPI, DPI, Diffusion HASTE - Được phẫu thuật, có ghi chép đầy đủ tổn thương mức độ xâm lấn - Bệnh tích nghi ngờ cholesteatoma làm giải phẫu bệnh - Kết cộng hưởng từ đối chiếu với kết phẫu thuật mô bệnh học 10 2.1.2 Tiểu chuẩn loại trừ - Bệnh án không đầy đủ - Chất lượng chụp CHT không tốt, có nhiễu ảnh dị vật bệnh nhân cử động q trình chụp - Sau tiêm chụp khơng đủ muộn, từ 30 – 45 phút - Bệnh nhân điều trị nội khoa - Cholesteatoma mổ lần đầu 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang, đối chiếu kết CHT chẩn đoán cholesteatoma tái phát với kết phẫu tḥt, từ tính giá trị chuỗi xung CHT chẩn đoán cholesteatoma tái phát 2.2.2 Cỡ mẫu Cỡ mẫu thuận tiện, gồm có 45 BN với 45 tai điều trị 2.2.3 Thời gian địa điểm nghiên cứu Thời gian nghiên cứu từ / /2011 tới 31/ 12/ 2015 2.2.4 Trang thiết bị nghiên cứu Các bệnh nhân chụp máy CHT 1,5 Tesla Magnetom Essenza 1,5 Tesla Magnetom Avanto, hãng Siemens, Đức 2.3 Quy trình chụp cộng hưởng từ 2.3.1 Các chống định chụp cộng hưởng từ Rà soát chống định CHT 2.3.2 Chuẩn bị bệnh nhân: - Hỏi tiền sử bệnh, tiền sử dị ứng - Giải thích cho bệnh nhân về: quy trình chụp 2.3.3 Các chuỗi xung Chuỗi xung định vị chuỗi xung thăm khám cholesteatoma Kết CHT đối chiếu với kết phẫu thuật (PT) Bảng tính giá trị chuỗi xung cộng hưởng từ Kết PT Không Cholesteatoma Σ Kết CHT cholesteatoma Cholesteatoma a b a+b Không cholesteatoma c d c+d Σ a+c b+d n Trong đó: - a số trường hợp CHT PT chẩn đốn cholesteatoma, số trường hợp dương tính thật 15 EPI Không 16 12 28 cholesteatoma ∑ 33 12 45 Nhận xét: Giá trị chẩn đoán cholesteatoma tai tái phát DWI EPI: Sn = 51,5%; Sp = 100%; PPV = 100%; NPV = 42,9%; Ac = 64,4% 3.3.2 Giá trị chuỗi xung T1 sau tiêm thuốc muộn (DPI) Bảng: Giá trị chẩn đốn cholesteatoma tái phát chuỗi xung DPI Kết phẫu thuật ∑ Cholesteatoma Không cholesteatoma DPI Cholesteatoma 20 25 Không 13 20 cholesteatoma ∑ 33 12 45 Nhận xét: Giá trị chẩn đoán cholesteatoma tai tái phát DPI: Sn = 60,6%; Sp = 58,3%; PPV = 80,0%; NPV = 35,0%; Ac = 60% 3.3.3 Giá trị chuỗi xung DWI HASTE Bảng: Giá trị chẩn đoán chuỗi xung DWI HASTE Kết phẫu thuật ∑ Cholesteatoma Không cholesteatoma DWI Cholesteatoma 28 28 HASTE Không 12 17 cholesteatoma ∑ 33 12 45 Nhận xét: Giá trị chẩn đoán cholesteatoma tai tái phát chuỗi xung DWI HASTE: Sn = 84,8%; Sp = 100%; PPV = 100%; NPV = 70,5%; Ac = 88,9% 3.3.4 Giá trị chuỗi xung DWI EPI phối hợp với DPI Bảng: Giá trị chẩn đoán chuỗi xung DWI EPI phối hợp với DPI Kết phẫu thuật ∑ Cholesteatoma Không cholesteatoma DWI Cholesteatoma 20 25 EPI Không 13 20 16 DPI cholesteatoma ∑ 33 12 45 Nhận xét: Giá trị chẩn đoán cholesteatoma tai tái phát DWI EPI phối hợp với DPI: Sn = 60,6%; Sp = 58,3%; PPV = 80,0%; NPV = 35,0%; Ac = 60,0% 3.3.5 Giá trị chuỗi xung DWI HASTE phối hợp với DWI EPI Bảng: Giá trị chuỗi xung DWI HASTE phối hợp với DWI EPI Kết phẫu thuật ∑ Không Cholesteatoma cholesteatoma DWI Cholesteatoma 28 28 HASTE Không 12 17 DPI cholesteatoma ∑ 33 12 45 Nhận xét: Giá trị chẩn đoán cholesteatoma tai tái phát DWI HASTE phối hợp với DWI EPI tương tự DWI HASTE đơn thuần: Sn = 84,8%; Sp = 100%; PPV = 100%; NPV = 70,5%; Ac = 88,9% 3.3.6 Giá trị chuỗi xung DWI HASTE phối hợp với DPI Bảng: Giá trị chẩn đoán DWI HASTE phối hợp với DPI Kết phẫu thuật ∑ Không Cholesteatoma cholesteatoma DWI Cholesteatoma 29 34 HASTE Không 11 DPI cholesteatoma ∑ 33 12 45 Nhận xét: Giá trị chẩn đoán cholesteatoma tai tái phát chuỗi xung DWI HASTE phối hợp với DPI: Sn = 87,9%; Sp = 58,3%; PPV = 85,3%; NPV = 63,6%; Ac = 80,0% Chương 4: BÀN LUẬN 4.2 Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ cholesteatoma 4.2.1 Tín hiệu cholesteatoma chuỗi xung T1W Hình ảnh chuỗi xung T1W cholesteatoma: đồng tín hiệu 63,6%, giảm tín hiệu 30,3% tăng tín hiệu 6,1% so với nhu mơ não 17 Theo K Barath hình ảnh cholesteatoma T1W khơng đặc hiệu, thường giảm đồng tín hiệu, khơng thể phân biệt với tổ chức xơ, viêm, dịch tiết 4.2.2 Tín hiệu cholesteatoma chuỗi xung T2W Hình ảnh cholesteatoma chuỗi xung T2W: chủ yếu tăng tín hiệu chiếm 78,8%, có 21,2 % đồng tín hiệu T2W Theo K Barath A Fontaine hình ảnh cholesteatoma T2W không đặc hiệu, tổn thương cholesteatoma, tổ chức xơ, u hạt, dịch viêm tăng tín hiệu chuỗi xung 4.2.3 Tín hiệu cholesteatoma chuỗi xung DWI EPI Tín hiệu cholesteatoma chuỗi xung DWI EPI: 100% cholesteatoma tái phát tăng tín hiệu ảnh DWI Trong số có 51,5% giảm tín hiệu ảnh ADC tức có hạn chế khuếch tán thực Nhóm lại có tới 48,5% có tăng tín hiệu ảnh ADC, tức tăng tín hiệu nhóm ảnh DWI hiệu ứng T2W hạn chế khuếch tán Vì vậy xem ảnh DWI ln phải xem ảnh ADC Theo nghiên cứu Vercruysse JP, cholesteatoma tái phát tăng tín hiệu DWI EPI 12,5%, tức DWI EPI phát 1/8 trường hợp Cũng nghiên cứu tác giả nhóm cholesteatoma chưa mổ, tỉ lệ cholesteatoma tăng tín hiệu DWI EPI 81,6% Điều giải thích cholesteatoma nhóm tái phát có kích thước nhỏ, có cholesteatoma lớn 6mm phát DWI EPI, lại 7/8 cholesteatoma tái phát không phát DWI EPI có kích thước < 4mm Còn nhóm cholesteatoma lần đầu có kích thước lớn hơn, từ - 21mm Như vậy kết nghiên cứu có tỉ lệ tăng tín hiệu cholesteatoma tái phát DWI EPI cao kích thước trung bình cholesteatoma tái phát nghiên cứu cao hơn, trung bình 9,2 mm ± 7,1mm Khi kích thước cholesteatoma lớn phát tốt chuỗi xung DWI EPI 4.2.4 Tín hiệu cholesteatoma chuỗi xung DPI Tín hiệu cholesteatoma tái phát chuỗi xung DPI: có 60,6% khơng ngấm thuốc muộn 39,4% ngấm thuốc muộn Kết nghiên cứu tương tự với kết nghiên cứu De Foer D, tỉ lệ cholesteatoma không ngấm thuốc muộn 56,7% Nghiên cứu A Fontaine, cholesteatoma tái phát có tỉ lệ 18 khơng ngấm thuốc DPI 66,67% Tuy nhiên khác so với kết nghiên cứu D Ayache, cholesteatoma tái phát sau mổ có tỉ lệ khơng ngấm thuốc 90%, nghiên cứu D Ayache kích thước cholesteatoma lớn hơn, có 2/19 (10,5%) cholesteatoma nhỏ mm, cholesteatoma không phát chuỗi xung DPI Trong nghiên cứu có 6/13 (18,2%) cholesteatoma nhỏ 3mm Cholesteatoma khơng có mạch máu nên khơng ngấm thuốc sau tiêm sớm muộn Tuy nhiên cholesteatoma nhỏ không bộc lộ DPI bị tổn thương xung quanh ngấm thuốc che lấp 4.2.5 Tín hiệu cholesteatoma chuỗi xung DWI HASTE Cholesteatoma tái phát tăng tín hiệu DWI HASTE 84,8%, đồng tín hiệu 15,2% Kết phù hợp với kết nghiên cứu A Fontaine, tỉ lệ cholesteatoma tăng tín hiệu DWI HASTE 83,33% Kết nghiên cứu De Foer D, tỉ lệ cholesteatoma tăng tín hiệu DWI HASTE 82,6% 4.2.6 Tín hiệu chuỗi xung T1W theo nhóm kích thước cholesteatoma Khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê hình ảnh cholesteatoma chuỗi xung T1W theo hai nhóm kích thước: Cholesteatoma nhóm ≤ 5mm có 80% đồng tín hiệu T1W Cholesteatoma nhóm > 5mm có 50,0% đồng tín hiệu 50,0% giảm tín hiệu T1W Như vậy chuỗi xung T1W không đặc hiệu việc chẩn đốn cholesteatoma, nhóm kích thước nhỏ nhóm kích thước lớn Chỉ trường hợp T1W tăng tín hiệu hướng tới tổn thương u hạt cholesterol 4.2.7 Tín hiệu chuỗi xung T2W theo nhóm kích thước cholesteatoma Tín hiệu cholesteatoma T2W khơng có khác biệt hai nhóm kích thước: nhóm ≤ 5mm có 86,7% nhóm > 5mm có 72,2% tăng tín hiệu T2W Cũng chuỗi xung T1W, T2W khơng đặc hiệu việc chẩn đốn cholesteatoma hai nhóm kích thước Các loại tổn thương tai sau mổ như: cholesteatoma, u hạt cholesterol, tổ chức xơ, dịch viêm tăng tín hiệu T2W 4.2.8 Tín hiệu chuỗi xung DWI EPI theo nhóm kích thước Có khác biệt có ý nghĩa thống kê hình ảnh cholesteatoma chuỗi xung DWI EPI theo hai nhóm kích thước: Trong nhóm ≤ 5mm có 93,3% cholesteatoma không hạn chế khuếch tán, tức DWI EPI phát 6,7% cholesteatoma (hạn chế khuếch tán) Ngược lại nhóm > 5mm có 88,9% cholesteatoma 19 hạn chế khuếch tán, tỉ lệ cholesteatoma phát Như vậy DWI EPI có khả phát tốt cholesteatoma với kích thước > 5mm, với cholesteatoma ≤ 5mm khả phát DWI EPI hạn chế Kết nghiên cứu phù hợp với nghiên cứu Vercruysse JP: với cholesteatoma ≤ 5mm DWI EPI phát 12,5%, với cholesteatoma > 5mm DWI EPI phát 81,6% 4.2.9 Tín hiệu chuỗi xung DPI theo nhóm kích thước cholesteatoma Có khác biệt có ý nghĩa thống kê tỉ lệ khơng ngấm thuốc cholesteatoma muộn hai nhóm kích thước cholesteatoma Nhóm cholesteatoma > 5mm có 94,4% cholesteatoma khơng ngấm thuốc, tỉ lệ cholesteatoma phát chuỗi xung DPI Trong nhóm cholesteatoma ≤ 5mm có 20,0% khơng ngấm thuốc, tức có 20% cholesteatoma nhóm phát DPI Cũng giống chuỗi xung DWI EPI, chuỗi xung DPI phát cholesteatoma nhóm có kích thước > 5mm tốt so với nhóm kích thước ≤ 5mm Theo Venail F: DPI phát cholesteatoma > 5mm 100%, với nhóm cholesteatoma ≤ 5mm tỉ lệ phát DPI 84,6% 4.2.10 Tín hiệu chuỗi xung DWI HASTE theo nhóm kích thước cholesteatoma Cholesteatoma nhóm có kích thước cholesteatoma ≤ 5mm có 66,7% tăng tín hiệu DWI HASTE, nhóm cholesteatoma > 5mm có 100% tăng tín hiệu DWI HASTE Như vậy khả phát cholesteatoma nhóm < 5mm cao hẳn so với DWI EPI DPI Kết nghiên cứu De Foer D cho thấy tỉ lệ cholesteatoma tăng tín hiệu DWI HASTE 82,6% Chuỗi xung DWI HASTE khắc phục nhược điểm chuỗi xung DWI EPI Với DWI HASTE thực lớp cắt mỏng tới 2mm (DWI EPI 3-4mm), độ phân giải cao hơn, không bị nhiễu ảnh vùng xương thái dương nơi có nhiều loại tổ chức khí, xương phần mềm cạnh 4.3 Giá trị cộng hưởng từ chẩn đoán cholesteatoma tai tái phát 20 4.3.1 Giá trị chuỗi xung Diffusion echo planar imaging (DWI EPI) Giá trị chẩn đoán cholesteatoma tai tái phát chuỗi xung DWI EPI: Sn = 51,5%; Sp = 100%; PPV = 100%; NPV = 42,9%; Ac = 64,4% Như vậy chuỗi xung DWI EPI có độ nhạy không cao (Sn = 51,5%), phát khoảng nửa số trường hợp cholesteatoma tái phát Chuỗi xung DWI EPI có độ đặc hiệu cao (Sp = 100%), có nghĩa tất trường hợp khơng phải cholesteatoma khơng hạn chế khuếch tán DWI EPI Chuỗi xung có giá trị dự báo dương tính cao (PPV = 100%): có nghĩa DWI EPI hạn chế khuếch tán chắn có cholesteatoma tái phát Nhược điểm chuỗi xung giá trị dự báo âm tính thấp (NPV = 42,9%), có nghĩa có tỉ lệ âm tính giả cao, có nghĩa nhiều trường hợp khơng hạn chế khuếch tán DWI EPI thực vẫn có cholesteatoma 4.3.2 Giá trị chuỗi xung T1W sau tiêm thuốc muộn (DPI) Giá trị chẩn đốn cholesteatoma tai tái phát chuỗi xung DPI: Sn = 60,6%; Sp = 58,3%; PPV = 80,0%; NPV = 35,0%; Ac = 60% Tương tự kết kết nghiên cứu De Boer F: Giá trị DPI chẩn đoán cholesteatoma tái phát Sn = 56,7%, Sp = 67,6%, PPV = 88,0%, NPV = 27,0% Theo A Fontaine: Chuỗi xung DPI có giá trị Sn = 66,67%, Sp = 50%, PPV = 44,44% NPV = 71,43% 4.3.3 Giá trị chuỗi xung DWI HASTE Giá trị chẩn đoán cholesteatoma tai tái phát DWI HASTE: Sn = 84,8%; Sp = 100%; PPV = 100%; NPV = 70,5%; Ac = 88,9% Theo Foer B báo năm 2008, nghiên cứu có 32 trường hợp, chuỗi xung DWI HASTE có giá trị chẩn đốn cholesteatoma tái phát Sn = 90%, Sp = 100%, PPV = 100%, NPV = 96% Kết nghiên cứu De Foer B báo năm 2010, với số lượng bệnh nhân lớn 120 trường hợp, giá trị chuỗi xung DWI HASTE chẩn đoán cholesteatoma Sn = 82,6%, Sp = 87,2%, PPV = 96,0% NPV = 56,5% Kết nghiên cứu A Fontaine cho thấy giá trị DWI HASTE Sn = 83,33%, Sp = 80%, PPV = 71,43% NPV = 88,89% Kết nghiên cứu tổng hợp phân tích nghiên cứu Jindal M công bố năm 2011, có kết giá trị DWI HASTE 207 trường hợp Sn = 91,4%, Sp = 95,8%, PPV = 97,3% NPV = 85,2% 21 Theo nghiên cứu tổng hợp phân tích Muzaffar năm 2016, có 575 nghiên cứu có 27 nghiên cứu phù hợp, có 727 bệnh nhân Giá trị DWI HASTE : Sn = 89,79% (± 12,1), Sp = 94,57% (± 5,8), PPV = 96,50% (± 4,2) NPV = 80,46% (±20,2) Trong nghiên cứu chúng tôi, độ nhạy DWI HASTE chẩn đoán cholesteatoma tái phát Sn = 84,8% tương tự kết nghiên cứu De Foer B (năm 2010), có Sn = 82,6% Kết nghiên cứu A Fontaine có Sn = 83,33% Độ nhạy chuỗi xung DWI HASTE phụ thuộc kích thước cholesteatoma Khi cholesteatoma ≤ 5mm có Sn = 66,7%, cholesteatoma > 5mm có Sn = 100% Nói chung kích thước cholesteatoma lớn dễ phát DWI HASTE Chuỗi xung khơng bỏ sót cholesteatoma có kích thước > 5mm Độ đặc hiệu nghiên cứu Sp = 100%, tương tự nghiên cứu De Foer B, năm 2008, chuỗi xung DWI HASTE có Sp = 100% Cũng theo hai nghiên cứu tổng hợp Jindal M Muzaffar J, độ đặc hiệu Sp ~ 95% Đây hai giá trị tốt DWI HASTE chẩn đốn cholesteatoma Giá trị cao (100%) có ý nghĩa khơng có cholesteatoma có nghĩa chắn khơng tăng tín hiệu chuỗi xung Giá trị thứ hai đạt số tối đa chẩn đoán cholesteatoma tái phát chuỗi xung DWI HASTE giá trị dự báo dương tính PPV = 100% Kết tương tự nghiên cứu De Foer B, năm 2008, chuỗi xung DWI HASTE có PPV = 100% Cũng theo hai nghiên cứu tổng hợp Jindal M có PPV = 97,3% Muzaffar J có PPV = 96,5% Giá trị dự báo dương tính cao, có nghĩa thấy tăng tín hiệu DWI HASTE, chắn có cholesteatoma tái phát Một số nghiên cứu chưa đạt giá trị tối đa trường hợp dương tính giả do: bột xương, lam silastic nhiễu ảnh, ổ lắng đọng nhiễm trùng, tổn thương viêm không đặc hiệu…Vì vậy cần khai thác thơng tin vật liệu sử dụng trình phẫu thuật bột xương, silastic… để tránh trường hợp dương tính giả Trong nghiên cứu chúng tơi có giá trị dự báo âm tính NPV = 70,5%, kết nghiên cứu De Foer B, năm 2010, có NPV = 56,5% Theo kết hai nghiên cứu tổng hợp: nghiên cứu Jindal M có 22 NPV = 85,2%, nghiên cứu Muzaffar có NPV = 80,46% (±20,2) Đây giá trị hạn chế phương pháp này, tức vẫn tỉ lệ âm tính giả (khơng thấy tăng tín hiệu DWI HASTE mổ vẫn có cholesteatoma) Những trường hợp âm tính giả nằm nhóm cholesteatoma có kích thước nhỏ ≤ 5mm Đây khó khăn mà nghiên cứu khác gặp phải, đặc biệt cholesteatoma có kích thước < 3mm Khi cholesteatoma kích thước nhỏ kích thước túi keratin nhỏ, thậm chí có lớp biểu bì, vậy khơng đủ để tăng tín hiệu DWI HASTE Theo kết luận nghiên cứu tổng hợp phân tích Jindal M Muzaffar J: Chuỗi xung DWI không EPI DWI HASTE tốt chẩn đoán cholesteatoma tái phát so với chuỗi xung DWI EPI Chuỗi xung DWI HASTE có độ phân giải cao với ma trận cao nhiễu ảnh Do chẩn đốn cholesteatoma nhỏ Tác giả khuyến cáo nên theo dõi trường hợp âm tính, chụp lại cộng hưởng từ sau 12 – 18 tháng Đây cách giúp để tránh phẫu thuật hai số trường hợp Trong nghiên cứu Steens S: có 45 trường hợp âm tính, khơng thấy cholesteatoma tái phát MRI lần thứ Tất trường hợp chụp MRI lần thứ hai thấy: Có trường hợp dương tính, trường hợp nghi ngờ tái phát 31 trường hợp âm tính Trong số trường hợp dương tính với MRI lần 2, có 6/8 trường hợp phẫu thuật, kết có cholesteatoma tái phát trường hợp tổ chức mỡ Trong số 31 bệnh nhân âm tính có trường hợp chụp MRI lần phát trường hợp dương tính, hai trường hợp phẫu thuật khẳng định có cholesteatoma tái phát Dựa kết nghiên cứu, tác giả khuyến cáo rằng: số cholesteatoma phát triển nhanh số cholesteatoma phát triển chậm Vì vậy bệnh nhân cholesteatoma sau mổ nên theo dõi lâm sàng chụp MRI định kì nhiều lần, với MRI vào thời điểm năm năm sau mổ 4.3.4 Giá trị chuỗi xung DWI EPI phối hợp với DPI Giá trị chẩn đoán cholesteatoma tai tái phát chuỗi xung DWI EPI phối hợp với DPI: Sn = 60,6%; Sp = 58,3%; PPV = 80,0%; NPV = 35,0%; Ac = 60,0% Như vậy giá trị chẩn đoán phối hợp hai chuỗi xung DWI EPI DPI cho kết giá trị chuỗi xung DPI Trong 23 nghiên cứu, tất trường hợp chẩn đoán cholesteatoma DWI EPI chẩn đốn chuỗi xung DPI Độ nhạy phối hợp hai chuỗi xung tăng lên ít, độ đặc hiệu giá trị dự báo dương tính lại giảm nhiều Theo kết nghiên cứu Pennanéach A: Các giá trị chuỗi xung DPI chẩn đoán cholesteatoma tái phát là: Sn = 63%; Sp = 71%; PPV = 89%; NPV = 33% Giá trị chuỗi xung DWI EPI Sn = 88%; Sp = 75%; PPV = 93%; NPV = 62% Khi phối hợp DWI DPI Sn = 84%; Sp = 75%; PPV = 93%; NPV = 55% Như vậy phối hợp hai chuỗi xung khơng làm tăng giá trị chẩn đốn cholesteatoma tái phát Nghiên cứu kết luận việc sử dụng chuỗi xung với chuỗi xung DWI, tránh cho việc tiêm thuốc cản quang cách không cần thiết, giảm thời gian thăm khám, giá trị chẩn đoán vẫn giữ nguyên Cộng hưởng từ với chuỗi xung DWI tin cậy để xác định bệnh nhân nghi ngờ cholesteatoma tái phát cần phẫu thuật hai Sự phối hợp với chuỗi xung tiêm thuốc muộn (DPI) khơng làm tăng độ xác chẩn đốn 4.3.5 Giá trị chuỗi xung DWI HASTE phối hợp với DWI EPI Giá trị chẩn đoán cholesteatoma tai tái phát chuỗi xung DWI HASTE phối hợp với DWI EPI tương tự chuỗi xung DWI HASTE đơn thuần: Sn = 84,8%; Sp = 100%; PPV = 100%; NPV = 70,5%; Ac = 88,9% DWI EPI phát cholesteatoma tất trường hợp phát DWI HASTE, DWI EPI phát 17/33 trường hợp cholesteatoma, tất 17 trường hợp phát DWI HASTE DWI HASTE phát 28/33 trường hợp cholesteatoma DWI EPI không phát thêm trường hợp số cholesteatoma mà DWI HASTE bỏ sót Như vậy phối hợp hai chuỗi xung DWI EPI DWI HASTE khơng làm tăng độ xác chẩn đốn Như vậy thăm khám cholesteatoma tái phát, thực chuỗi xung DWI EPI không cần thiết thực chuỗi xung DWI HASTE 24 4.3.6 Giá trị chuỗi xung DWI HASTE phối hợp với DPI Giá trị chẩn đoán cholesteatoma tai tái phát chuỗi xung DWI HASTE phối hợp với DPI: Sn = 87,9%; Sp = 58,3%; PPV = 85,3%; NPV = 63,6%; Ac = 80,0% Như vậy phối hợp hai chuỗi xung DWI HASTE DPI không làm tăng đáng kể độ nhạy Sn = 87,9% (trong riêng chuỗi xung DWI HASTE có độ nhạy Sn = 84,8%) Sự phối hợp hai chuỗi xung làm giảm nhiều giá trị độ đặc hiệu (Sp = 58,3%), giá trị dự báo dương tính (PPV = 85,3%) giá trị dự báo âm tính (NPV = 63,6%), so với chuỗi xung DWI HASTE có Sp = 100%, PPV = 100% NPV = 70,5% Trong nghiên cứu De Foer B so sánh giá trị chuỗi xung DWI HASTE DPI Giá trị chuỗi xung DPI Sn = 56,7%; Sp = 67,6%; PPV = 88,0%; NPV = 27,0% Giá trị DWI HASTE Sn = 82,6 %; Sp = 87,2%; PPV = 96,0%; NPV = 56,5% Giá trị phối hợp hai chuỗi xung DWI HASTE DPI Sn = 84,2%; Sp = 88,2%; PPV = 96,3%; NPV = 59,6 % Các giá trị chẩn đoán cholesteatoma tái phát chuỗi xung DPI thấp nhiều so với DWI HASTE Sự phối hợp DWI HASTE DPI không làm tăng đáng kể giá trị chẩn đoán so với sử dụng chuỗi xung DWI HASTE đơn Kết nghiên cứu phù hợp với kết nghiên cứu Việc sử dụng chuỗi xung DPI khơng cần thiết, khơng làm tăng thêm độ xác chẩn đốn Khơng sử dụng chuỗi xung DPI giảm thời gian thăm khám đáng kể chuỗi xung phải thực muộn từ 30 – 50 phút sau tiêm thuốc đối quang từ Không phải tiêm thuốc đối quang từ giảm nguy tác dụng phụ thuốc đối quang từ giảm chi phí cho người bệnh KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 45 bệnh nhân cholesteatoma mổ hai, đối chiếu kết cộng hưởng từ với kết phẫu tḥt mơ bệnh học, có 33/45 trường hợp cholesteatoma tái phát, đưa kết luận sau: Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ cholesteatoma tai tái phát Cholesteatoma tai tái phát có đặc điểm: - Tín hiệu T1W: đồng tín hiệu 63,6%, giảm tín hiệu 30,3% tăng tín hiệu 6,1% - Tín hiệu T2W: tăng tín hiệu 78,8%, đồng tín hiệu 21,2% 25 - Trên DWI EPI: 100% tăng tín hiệu ảnh DWI, giảm tín hiệu ADC 51,5%, tăng tín hiệu ADC 48,5% - Trên T1W sau tiêm chụp muộn (DPI): không ngấm thuốc 60,6%, ngấm thuốc 39,4% - Trên DWI HASTE: tăng tín hiệu 84,8%, đồng tín hiệu 15,2% Giá trị chẩn đoán cộng hưởng từ cholesteatoma tai tái phát * Khi sử dụng chuỗi xung: DWI HASTE có giá trị tốt chẩn đốn cholesteatoma tai tái phát: DWI EPI có độ đặc hiệu giá trị dự báo dương tính cao, độ nhạy giá trị dự báo âm tính khơng cao: Sn = 51,5%; Sp = 100%; PPV = 100%; NPV = 42,9%; Ac = 64,4% DPI có giá trị chẩn đốn khơng cao: Sn = 60,6%; Sp = 58,3%; PPV = 80,0%; NPV = 35,0%; Ac = 60% DWI HASTE có giá trị chẩn đốn cao, đặc biệt giá trị dự báo dương tính độ đặc hiệu: Sn = 84,8%; Sp = 100%; PPV = 100%; NPV = 70,5%; Ac = 86,7% * Khi phối hợp chuỗi xung với nhau: Không làm tăng thêm giá trị chẩn đốn so với chuỗi xung DWI HASTE đơn thuần: DWI EPI phối hợp với DPI: Sn = 60,6%; Sp = 58,3%; PPV = 80,0%; NPV = 35,0%; Ac = 60,0% Các giá trị chẩn đoán thấp DWI EPI phối hợp với DWI HASTE: Sn = 84,8%; Sp = 100%; PPV = 100%; NPV = 70,5%; Ac = 86,7% Không làm tăng giá trị chẩn đoán so với DWI HASTE DWI HASTE phối hợp với DPI: Sn = 87,9%; Sp = 58,3%; PPV = 85,3%; NPV = 63,6%; Ac = 80,0% Tuy làm tăng độ nhạy lên không đáng kể làm giảm nhiều độ đặc hiệu giá trị dự báo dương tính Như vậy không cần sử dụng chuỗi xung DWI EPI DPI thăm khám cholesteatoma tai tái phát, cần sử dụng chuỗi xung DWI HASTE Điều giảm thời gian thăm khám, chi phí thuốc đối quang từ, nguy dị ứng thuốc cho bệnh nhân Chuỗi xung DWI HASTE dễ thực hiện, dễ đọc kết quả, giúp phát tốt trường hợp cholesteatoma tai tái phát, không phát số trường hợp cholesteatoma kích thước nhỏ < 5mm CHT với chuỗi xung giúp giảm số lượng phẫu tḥt hai với mục đích để kiểm tra xem có cholesteatoma tái phát hay khơng 26 Các công trình công bố tác giả có liên quan tới luận án Lờ Vn Khng, on Thị Hồng Hoa, Phạm Minh Thơng (2018), Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ cholesteatoma tai tái phát Tạp chí Y Học Việt Nam, tháng 5, số 2, trang 42 – 45 Lê Văn Khảng, Đoàn Thị Hồng Hoa, Phạm Minh Thơng (2018), Giá trị chẩn đốn cộng hưởng từ cholesteatoma tai tái phát Tạp chí Y Học Việt Nam, tháng 5, số 2, trang 80 83 27 Công trình đợc hoàn thành Trờng đại học y Hà Nội Ngời híng dÉn khoa häc: 1.GS.TS PHẠM MINH THƠNG 2.PGS.TS ĐỒN THỊ HỜNG HOA Ph¶n biƯn 1: PGS.TS Lâm Khánh Ph¶n biƯn 2: GS.TS Nguyễn Đình Phúc Ph¶n biƯn 3: PGS.TS Bùi Vn Giang Luận án đợc bảo vệ trớc Hội đồng chấm luận án cấp Trờng họp Trờng Đại học Y Hà Nội Vào hồi ngày tháng năm 2019 Có thể tìm hiểu luận án tại: - Th viện Quốc gia 28 - Th viện Trờng Đại học Y Hµ Néi ... ảnh cộng hưởng từ cholesteatoma tai tái phát - Giá trị chẩn đoán cộng hưởng từ cholesteatoma tai tái phát Đóng góp luận án: - Cộng hưởng từ có giá trị cao chẩn đốn cholesteatoma tai tái phát. .. mềm cạnh 4.3 Giá trị cộng hưởng từ chẩn đoán cholesteatoma tai tái phát 20 4.3.1 Giá trị chuỗi xung Diffusion echo planar imaging (DWI EPI) Giá trị chẩn đoán cholesteatoma tai tái phát chuỗi xung... giá trị cao chẩn đoán cholesteatoma tái phát Trên giới thập niên gần có nhiều nghiên cứu tác giả khác giá trị cộng hưởng từ chẩn đốn cholesteatoma tái phát, khuyến cáo sử dụng cộng hưởng từ