Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm mô tả một số đặc điểm lâm sàng, siêu âm 2D và siêu âm đàn hồi mô của khối u tuyến giáp, từ đó đưa ra chẩn đoán khối u lành tính hay ác tính trên siêu âm. Mời các bạn cùng tham khảo.
Tạp chí y - dợc học quân số 4-2017 NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ KỸ THUẬT SIÊU ÂM ĐÀN HỒI MƠ TRONG CHẨN ĐỐN UNG THƯ TUYẾN GIÁP Phạm Thị Diệu Hương*; Nguyễn Minh Hải*; Nguyễn Thị Hà*; Nguyễn Thị Lý* Nguyễn Vũ Thắng*; Nguyễn Tiến Dũng*; Nguyễn Như Linh*; Hồng Đình Anh* TĨM TẮT Mục tiêu: mơ tả số đặc điểm lâm sàng, siêu âm 2D siêu âm đàn hồi mô khối u tuyến giáp, từ đưa chẩn đốn khối u lành tính hay ác tính siêu âm Đối tượng phương pháp: 72 bệnh nhân (BN) bướu giáp thể nhân khám lâm sàng, siêu âm 2D, siêu âm đàn hồi mô, đánh giá định tính độ cứng khối u tuyến giáp theo thang điểm màu Asteria (2008) từ ES1 - ES4, tính số đàn hồi khối u (E2), nhu mô lành (E1) tỷ lệ đàn hồi (SR = Strain ratio): SR = E2/E1, so sánh với kết xét nghiệm tế bào Kết quả: độ tuổi trung bình nhóm nghiên cứu: 47,31 ± 12,91; nữ chiếm đa số (94,4%) Trên siêu âm 2D, dấu hiệu nghi ung thư đường bờ không (50%); đường kính trước sau > đường kính ngang (11,1%); vi vơi hóa (13,9%) Trên siêu âm đàn hồi, 45,8% BN có mẫu màu ES3 ES4; tỷ lệ SR: 2,51 ± 1,18 So sánh với kết giải phẫu bệnh sau mổ (SR ≥ 2,5) thu độ nhạy độ đặc hiệu cao Kết luận: đánh giá định tính độ đàn hồi khối u tuyến giáp thơng qua đồ màu kết hợp với tỷ lệ đàn hồi (SR ≥ 2,5) cho kết xác độ cứng khối u, từ làm đánh giá mức độ ác tính khối u tuyến giáp * Từ khóa: Ung thư tuyến giáp; Siêu âm đàn hồi mơ; Chẩn đốn Diagnostic Value of Ultrasound Elastography in Thyroid Cancer Summary Objectives: To describe some clinical features of thyroid nodules, B-mode ultrasound, Doppler and strain elastography (SE) in order to differentiate benign tumor from malignant tumor Subjects and methods: 72 patients with thyroid nodules were performed clinical examination, 2D ultrasound, Doppler and SE for qualitative assessment of the stiffness of thyroid tumors according to Asteria scores (2008) from ES - ES4, semi-quantitative calculation elasticity of the tumors (E2) and normal parenchyma (E1), strain ratio: SR = E2/E1 compared with FNA results Results: The study group had mean age: 47.31 ± 12.91, most of them were female B-mode ultrasound: suspicious features of malignance: ill-defined margin (50%); tallerthan-wide (11.1%); micro-calcification (13.9%) Ultrasound elastography: 45,8% patients were classified as ES3 (hard) and ES4 (very hard); strain ratio SR: 2.51 ± 1.18 A comparison of these results with post-operative biopsy showed that the highest sensitivity and specificity were obtained with SR ≥ 2.5 Conclusion: Qualitative assessment of the elasticity of lesions using color map in combination with calculating mean strain ratio of the whole lesion (SR ≥ 2.5) help to evaluate more exactly the stiffness of lesions on elastography to assess thyroid cancer * Key words: Thyroid tumor; Ultrasound elastography; Diagnostic value * Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Phạm Thị Diệu Hương (huongdr106@gmail.com) Ngày nhận bài: 19/01/2017; Ngày phản biện đánh giá báo: 13/03/2017 Ngày bỏo c ng: 22/03/2017 159 Tạp chí y - dợc häc qu©n sù sè 4-2017 ĐẶT VẤN ĐỀ Bướu giáp thể nhân bệnh lý nội tiết thường gặp, đứng thứ hai sau bệnh đái tháo đường Tần suất bướu giáp thể nhân phát qua thăm khám lâm sàng chiếm khoảng - 7% Tuy nhiên, với phát triển siêu âm, tần suất nhân tuyến giáp phát qua siêu âm lên đến 19 - 67% > 90% bướu giáp thể nhân u xơ tuyến lành tính nang tình trạng thối hóa nang nhân lành tính, - 10% nhân ác tính Do đó, cần phát điều trị phẫu thuật sớm BN có nhân ác tính hay có dấu hiệu chèn ép rõ, đồng thời tầm sốt BN bướu giáp thể nhân lành tính, theo dõi định kỳ, khơng cần thiết phải chẩn đốn mơ bệnh học Cho đến nay, siêu âm phương tiện để khảo sát hình ảnh bệnh lý tuyến giáp Tuy nhiên, với khối u tuyến giáp chẩn đoán, việc định chọc hút chẩn đoán tế bào rộng Điều làm gia tăng tỷ lệ sinh thiết âm tính, gây tốn quan trọng để lại sang chấn tâm lý cho người bệnh Để có sở theo dõi định kỳ mà không cần thiết phải chọc hút tế bào, gần số nhà nghiên cứu đưa vào ứng dụng kỹ thuật - kỹ thuật siêu âm đàn hồi mô (Elastography) Kỹ thuật cho phép đánh giá đặc tính sinh học mơ thể dựa nguyên lý: tác động lực lên mô thể, gây biến dạng dịch chuyển mơ Mơ bình thường (mềm) biến dạng nhiều hơn, dịch chuyển hơn, mơ bệnh lý cứng, biến dạng dịch chuyển nhiều Độ cứng mơ tính từ biến dạng dịch chuyển tương ứng 160 Việc nghiên cứu đánh giá hiệu siêu âm đàn hồi mô khảo sát tổn thương khu trú nói chung bệnh lý u tuyến giáp nói riêng nước ta chưa nhiều Để góp phần vào nghiên cứu giá trị khẳng định thêm vai trò kỹ thuật siêu âm đàn hồi mô, tiến đến áp dụng thực hành siêu âm tuyến giáp hàng ngày bệnh viện Chúng thực nghiên cứu nhằm: Đánh giá số đặc điểm lâm sàng, siêu âm 2D siêu âm đàn hồi mô khối u tuyến giáp, giá trị siêu âm đàn hồi mơ chẩn đốn khối u ác tính tuyến giáp ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 72 BN đến khám, chẩn đoán bướu giáp thể nhân từ tháng 12 - 2015 đến - 2016 Khoa Chẩn đoán Chức năng, Bệnh viện Quân y 103 Phương pháp nghiên cứu * Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang * Nội dung nghiên cứu: Thực siêu âm tuyến giáp 2D Doppler màu thường quy, đánh giá kích thước, cấu trúc nhu mơ tuyến giáp vị trí, hình thái tình trạng tưới máu khối u tuyến giáp, phân loại TIRADS theo Kwak (2011) [6] dựa vào dấu hiệu nghi ngờ hình ảnh ác tính sau: - Nhân cứng (solid nodule) - Độ hồi âm (hypoechogenicity or marked hypoechogenicity) T¹p chí y - dợc học quân số 4-2017 - Bờ đa cung không đều, tua gai (microlobulated or irregular margins) - Đường kính trước sau lớn đường kính ngang (Taller-than-wide shape) - Vi vơi hóa (microcalcifications), đường kính nốt vơi < 0,5 mm - Siêu âm đàn hồi (Elastography): mẫu cứng ES3 - ES4, tỷ lệ đàn hồi SR ≥ 2,5 Bảng 1: Phân độ TIRADS Đặc điểm Tỷ lệ ác tính Bình thường Khơng có tổn thương khu trú 0% Tổn thương lành tính - Nang, nang dạng bọt biển - Nhân có nốt vơi hóa thơ, bờ rõ - Nhân tăng âm 0% Khả lành tính Nhân đồng âm giảm âm, bờ viền rõ, tưới máu ngoại vi 1,7 % 4A Nghi ngờ ác tính thấp Có dấu hiệu ác tính 3,3 % 4B Ác tính trung bình Có dấu hiệu ác tính 9,2 % 4C Ác tính cao Có dấu hiệu ác tính Ác tính cao Có tất dấu hiệu có xét nghiệm tế bào di hạch * Tiêu chuẩn siêu âm đàn hồi: với BN đa nhân hay hai thùy tuyến giáp, tiến hành siêu âm đàn hồi khối u có dấu hiệu gợi ý ác tính hình ảnh siêu âm 2D, đánh giá định tính độ cứng khối u dựa màu chủ đạo khối u theo thang điểm màu Asteria (2008) [3] - Đánh giá định tính (qualitative): dựa vào thang màu đánh giá độ cứng từ ES1 - ES4 44,4 - 72,4% 87,5 % - Đánh giá bán định lượng (semiquantitative) độ cứng khối u tuyến giáp cách vẽ viền chu vi khối u, tính số đàn hồi trung bình tồn khối (E2) Sau đó, lấy mẫu ROI (region of interest) vùng nhu mô tuyến giáp lành độ sâu, tính số đàn hồi nhu mơ lành (E1) Từ tính tỷ lệ đàn hồi theo cơng thức: SR = E2/E1 Hình 1: Thang màu đánh giá độ cứng u tuyến giáp tăng dần từ ES1 - ES4 cách tính tỷ lệ SR siờu õm n hi 161 Tạp chí y - dợc häc qu©n sù sè 4-2017 * Xử lý số liệu: phần mềm thống kê y học SPSS 16.0 Tính tỷ lệ %, giá trị trung bình, độ nhạy, độ đặc hiệu, độ xác phương pháp so với kết mô bệnh học KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu Nghiên cứu gồm 72 BN chẩn đốn có khối u tuyến giáp lâm sàng siêu âm 2D BN chọn ngẫu nhiên đến khám bệnh siêu âm nằm viện điều trị phẫu thuật tuyến giáp Bệnh viện Quân y 103 Tất BN chọc hút tế bào chẩn đốn mơ bệnh sau phẫu thuật Tiến hành siêu âm 2D, siêu âm đàn hồi mơ khối u trước chẩn đốn mô bệnh Bảng 2: Một số đặc điểm lâm sàng nhóm BN nghiên cứu Thơng số Tuổi (trung bình) Giới Khám thực thể khối u tuyến giáp Mật độ khối u Hạch cổ n = 72 5,6 Nữ 68 94,4 Một 41 56,9 Nhiều 31 43,1 Thùy phải 28 38,9 Thùy trái 16 22,2 Cả hai 28 38,9 Mềm 42 58,3 Cứng, chắc, di động 30 41,7 Có 8,3 Không 66 91,7 BN nghiên cứu chủ yếu lứa tuổi trung niên, độ tuổi trung bình 47,31 ± 12,91; 94,4% nữ Khi khám lâm 162 Bảng 3: Đặc điểm siêu âm 2D khối u tuyến giáp Đặc điểm siêu âm n = 72 % 50 69,4 4,2 Hỗn hợp 19 26,4 Tăng âm 0 Giảm âm 21 29,2 Đồng âm 26 36,1 Hỗn hợp âm 25 34,7 Đường bờ Đều 36 50,0 Không 36 50,0 Kích thước < 10 mm 19 26,4 > 10 mm 53 73,6 Đường kính trước sau > đường kính ngang 11,1 Đường kính ngang > đường kính trước sau 64 88,9 Vi vơi hóa 10 13,9 Vơi hóa thơ 11 15,3 Khơng vơi hóa 51 70,8 Đặc Cấu trúc Nang 47,31 ± 12,91 Vị trí Đặc điểm siêu âm 2D, Doppler màu phân độ TIRADS % Nam Số lượng sàng, để phát dấu hiệu ung thư khó, có dấu hiệu định hướng ung thư khối u cứng, di động Chúng gặp dấu hiệu 30/72 BN (41,7%) Về tuổi, giới đặc điểm lâm sàng nghi ngờ ung thư tuyến giáp, kết phù hợp với nghiên cứu Trần Ngọc Dũng (2010) [1] 1.181 BN ung thư biểu mô tuyến giáp thấy độ tuổi trung bình 41,3 ± 8,9, hay gặp độ tuổi 30 - 49 (45,97%) Nguyễn Hữu Thịnh (2012) [2] nghiên cứu 44 BN u tuyến giáp gặp tuổi trung bình 45, 81,8% nữ, chẩn đốn lâm sàng nghi ngờ ác tính 40,9% Độ hồi âm Hình dạng Hình ảnh vơi hóa T¹p chÝ y - dợc học quân số 4-2017 Hin nay, chn đoán khối u tuyến giáp chủ yếu dựa vào siêu âm 2D Doppler màu Nguyễn Hữu Thịnh [2] nghiên cứu 44 BN u tuyến giáp cho thấy dấu hiệu gợi ý ung thư cấu trúc giảm âm 47,7%; vơi hóa 31,8%; bờ khơng 25% Kết tương tự với dấu hiệu nghi ngờ ung thư: cấu trúc giảm âm 29,2%; đường bờ khơng 50%; đường kính trước sau > đường kính ngang 11,1%; nốt vi vơi hóa 13,9% Nếu tính dấu hiệu nghi ngờ ác tính siêu âm 2D, việc chẩn đốn khó khăn Tiếp theo, phân độ TIRADS khối u Biểu đồ 1: Phân độ tổn thương theo TIRADS Kwak (2011) [6] dựa vào dấu hiệu ác tính siêu âm 2D để phân độ TIRADS Trong nghiên cứu chúng tơi, TIRADS TIRADS có 60 BN (83,3%) chưa phát hình ảnh nghi ác tính 12 BN (16,6%) có từ - dấu hiệu nghi ác tính với độ TIRADS Nhóm BN cần khảo sát kỹ qua chọc hút tế bào kim nhỏ để chẩn đoán Kết siêu âm đàn hồi khối u tuyến giáp Hình 2: Cửa sổ siêu âm đàn hồi với lực ép đạt yêu cầu, cột màu xanh hiển thị đầy đủ, cho hình ảnh mẫu màu ES4 (BN B.T.H.Y 26 tuổi) 163 Tạp chí y - dợc học quân số 4-2017 Sau thực siêu âm 2D, đánh giá phân độ TIRADS, tất BN siêu âm đàn hồi mô khối u Với BN đa nhân hay thùy tuyến giáp, tiến hành siêu âm đàn hồi khối có độ TIRADS cao nhất, thực nén (ép) đầu dò liên tục với lực vừa phải, đạt tiêu chuẩn báo hiển thị đầy đủ vạch màu xanh máy Qua đó, đánh giá định tính độ cứng khối u thơng qua màu chủ đạo khối đồ đàn hồi * Phân bố đồ đàn hồi nhân tuyến giáp (n = 72): ES1 (mềm): (5,6%); ES2 (mềm - cứng): 35 (48,6%); ES3 (cứng): 28 (38,9%); ES4 (rất cứng): (6,9%) 33/72 BN (45,8%) có khối u cứng cứng (ES3 - ES4) nghi ngờ khối u ác tính Tuy nhiên, dấu hiệu định tính, giá trị chẩn đốn khơng cao Chúng tơi tiếp tục đánh giá thông số đàn hồi, thông số khách quan mẫu phổ màu Bảng 4: Các thông số siêu âm đàn hồi Thông số n = 72 Min Max E1 1,19 ± 0,54 0,6 3,3 E2 2,6 ± 0,98 1,0 4,6 SR (E2/E1) 2,51 ±1,18 0,6 5,7 Giá trị SR ≥ 2,5 23 BN (31,9 %) < 2,5 49 BN (68,1%) Để đánh giá tính định lượng siêu âm đàn hồi khối u tuyến giáp, thực lực ép liên tục đạt tiêu chuẩn giây, đo giá trị đàn hồi cách vẽ viền chu vi toàn khối (E2), so sánh với giá trị nhu mô lành độ sâu với khối u (E1) Kết quả: giá trị E2 (2,6 ± 0,98) tăng cao rõ rệt so với E1 (1,19 ± 0,54); tỷ lệ đàn hồi SR: 2,51 ± 1,18 So với nghiên cứu Nguyễn Hữu Thịnh [2] (SR: 2,76 ± 0,41), kết thấp hơn, khối u lành tính chủ yếu SR thơng số có giá trị đánh giá độ cứng khối u ác tính Đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu phương pháp siêu âm đàn hồi với chọc hút tế bào phẫu thuật Chúng tơi đánh giá khối u có mẫu màu ES3 ES4, khối có nguy ác tính cao, so sánh với kết giải phẫu bệnh sau phẫu thuật cắt u tuyến giáp đưa giá trị SR ≥ 2,5 có ý nghĩa chẩn đốn ung thư với độ nhạy 83,3%; độ đặc hiệu 78,3%; độ xác 79,1% Bảng 5: Độ nhạy, độ đặc hiệu siêu âm đàn hồi Giải phẫu bệnh Ác tính Lành tính Tổng ES3 - ES4 10 13 23 ES1 - ES2 47 49 12 60 72 Mẫu đàn hi Tng 164 Tạp chí y - dợc học quân sù sè 4-2017 Kết tương tự với nghiên cứu Sahin CS [5]: SR > 2,45 dấu hiệu chẩn đoán ung thư tuyến giáp siêu âm đàn hồi với độ nhạy 73,9% độ đặc hiệu 73% Kết hợp siêu âm đàn hồi với siêu âm 2D, phân loại TIRADS thu kết với độ nhạy tăng lên 91,7%; độ đặc hiệu 98,3%; độ xác 98,3% Theo Gilles Russ (2013) [7]; siêu âm 2D, phân độ TIRADS kết hợp với siêu âm đàn hồi mô làm tăng độ nhạy chẩn đoán ung thư tuyến giáp lên 98,5% Một số nghiên cứu nước giới: tác giả sử dụng kỹ thuật siêu âm đàn hồi để đánh giá mức độ ác tính khối u tuyến giáp Tuy nhiên, tác giả tính tỷ lệ đàn hồi thông qua số đàn hồi trung bình tồn khối u Qua nghiên cứu này, siêu âm phân độ TIRADS 4B trở lên, kết hợp với siêu âm đàn hồi mô với mẫu màu ES3 ES4 tỷ lệ đàn hồi SR ≥ 2,5, khả chẩn đốn khối u ác tính cao KẾT LUẬN Siêu âm đàn hồi mô phương pháp đơn giản, dễ thực hiện, hiệu quả, không xâm nhập Việc đánh giá định tính độ đàn hồi khối u thông qua đồ màu, kết hợp với tỷ lệ đàn hồi trung bình tồn khối (SR ≥ 2,5) đánh giá độ cứng khối u cách xác Từ làm để đánh giá mức độ ác tính khối u TÀI LIỆU THAM KHẢO Trần Ngọc Dũng Nghiên cứu mô bệnh học lâm sàng 1.118 trường hợp ung thư biểu mô tuyến giáp Chuyên đề Bệnh viện Quân y 103, Học viện Quân y 2010, tr.172-175 Nguyễn Hữu Thịnh Nghiên cứu đặc điểm siêu âm đàn hồi mô BN u tuyến giáp Luận văn Thạc sỹ Y học Đại học Y Huế 2012 Asteria C, Giovanardi A, Pizzocaro A et al US-elastography in the differential diagnosis of benign and malignant thyroid nodules Thyroid 2008, 18, pp.523-531 Rago T, Santini F, Scutari M, Pinchera A, Vitti P Elastography: new developments in ultrasound for predicting malignancy in thyroid nodules J Clin Endocrinol Metab 2007, 92, pp.2917-2922 Sahin M, Cakal E, Ozbek M et al Elastography in the differential diagnosis of thyroid nodules in Hashimoto thyroiditis Med Oncol 2014, pp.31-97 Kwak J.Y, Han K.H, Yoon J.H et al Thyroid imaging reporting and data system for US features of nodules: a step in establishing better stratification of cancer risk Radiology 2011, 260, pp.892-899 Gilles Russ et al Prospective evaluation of thyroid imaging reporting and data system on 4,550 nodules with and without elastography Eur J Endocrinol 2013, 168, pp.649-55 165 ... thực hành siêu âm tuyến giáp hàng ngày bệnh viện Chúng thực nghiên cứu nhằm: Đánh giá số đặc điểm lâm sàng, siêu âm 2D siêu âm đàn hồi mô khối u tuyến giáp, giá trị siêu âm đàn hồi mơ chẩn đốn... siêu âm đàn hồi mô làm tăng độ nhạy chẩn đoán ung thư tuyến giáp lên 98,5% Một số nghiên cứu nước giới: tác giả sử dụng kỹ thuật siêu âm đàn hồi để đánh giá mức độ ác tính khối u tuyến giáp Tuy... Phương pháp nghiên cứu * Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang * Nội dung nghiên cứu: Thực siêu âm tuyến giáp 2D Doppler màu thư ng quy, đánh giá kích thư c, cấu trúc nhu mơ tuyến giáp vị trí,