Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm mô tả một số đặc điểm lâm sàng, siêu âm 2D và siêu âm đàn hồi mô của khối u tuyến giáp, từ đó đưa ra chẩn đoán khối u lành tính hay ác tính trên siêu âm. Mời các bạn cùng tham khảo.
Trang 1NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ KỸ THUẬT SIÊU ÂM ĐÀN HỒI MÔ
TRONG CHẨN ĐOÁN UNG THƯ TUYẾN GIÁP
Phạm Thị Diệu Hương*; Nguyễn Minh Hải*; Nguyễn Thị Hà*; Nguyễn Thị Lý* Nguyễn Vũ Thắng*; Nguyễn Tiến Dũng*; Nguyễn Như Linh*; Hoàng Đình Anh*
TÓM TẮT
Mục tiêu: mô tả một số đặc điểm lâm sàng, siêu âm 2D và siêu âm đàn hồi mô của khối u tuyến giáp, từ đó đưa ra chẩn đoán khối u lành tính hay ác tính trên siêu âm Đối tượng và phương pháp: 72 bệnh nhân (BN) bướu giáp thể nhân được khám lâm sàng, siêu âm 2D, siêu
âm đàn hồi mô, đánh giá định tính độ cứng của khối u tuyến giáp theo thang điểm màu của Asteria (2008) từ ES1 - ES4, tính chỉ số đàn hồi của khối u (E2), của nhu mô lành (E1) và tỷ lệ đàn hồi (SR = Strain ratio): SR = E2/E1, so sánh với kết quả xét nghiệm tế bào Kết quả: độ tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu: 47,31 ± 12,91; nữ chiếm đa số (94,4%) Trên siêu âm 2D, các dấu hiệu nghi ung thư như đường bờ không đều (50%); đường kính trước sau > đường kính ngang (11,1%); vi vôi hóa (13,9%) Trên siêu âm đàn hồi, 45,8% BN có mẫu màu ES3 và ES4;
tỷ lệ SR: 2,51 ± 1,18 So sánh với kết quả giải phẫu bệnh sau mổ (SR ≥ 2,5) thu được độ nhạy
và độ đặc hiệu cao Kết luận: đánh giá định tính độ đàn hồi của khối u tuyến giáp thông qua bản
đồ màu kết hợp với tỷ lệ đàn hồi (SR ≥ 2,5) cho kết quả chính xác hơn độ cứng của khối u, từ
đó làm căn cứ đánh giá mức độ ác tính của khối u tuyến giáp
* Từ khóa: Ung thư tuyến giáp; Siêu âm đàn hồi mô; Chẩn đoán
Diagnostic Value of Ultrasound Elastography in Thyroid Cancer Summary
Objectives: To describe some clinical features of thyroid nodules, B-mode ultrasound, Doppler and strain elastography (SE) in order to differentiate benign tumor from malignant tumor Subjects and methods: 72 patients with thyroid nodules were performed clinical examination, 2D ultrasound, Doppler and SE for qualitative assessment of the stiffness of thyroid tumors according to Asteria scores (2008) from ES - ES4, semi-quantitative calculation elasticity of the tumors (E2) and normal parenchyma (E1), strain ratio: SR = E2/E1 compared with FNA results Results: The study group had mean age: 47.31 ± 12.91, most of them were female B-mode ultrasound: suspicious features of malignance: ill-defined margin (50%); taller-than-wide (11.1%); micro-calcification (13.9%) Ultrasound elastography: 45,8% patients were classified as ES3 (hard) and ES4 (very hard); strain ratio SR: 2.51 ± 1.18 A comparison of these results with post-operative biopsy showed that the highest sensitivity and specificity were obtained with SR ≥ 2.5 Conclusion: Qualitative assessment of the elasticity of lesions using color map in combination with calculating mean strain ratio of the whole lesion (SR ≥ 2.5) help
to evaluate more exactly the stiffness of lesions on elastography to assess thyroid cancer
* Key words: Thyroid tumor; Ultrasound elastography; Diagnostic value
* Bệnh viện Quân y 103
Người phản hồi (Corresponding): Phạm Thị Diệu Hương (huongdr106@gmail.com)
Ngày nhận bài: 19/01/2017; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 13/03/2017
Ngày bài báo được đăng: 22/03/2017
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ
Bướu giáp thể nhân là bệnh lý nội tiết
thường gặp, đứng thứ hai sau bệnh đái
tháo đường Tần suất bướu giáp thể
nhân phát hiện được qua thăm khám lâm
sàng chiếm khoảng 4 - 7% Tuy nhiên,
với sự phát triển của siêu âm, tần suất
nhân tuyến giáp được phát hiện qua siêu
âm có thể lên đến 19 - 67% > 90% bướu
giáp thể nhân là u xơ tuyến lành tính và
nang là tình trạng thoái hóa nang trong
nhân lành tính, chỉ 5 - 10% là nhân ác
tính Do đó, cần phát hiện và điều trị phẫu
thuật sớm BN có nhân ác tính hay có dấu
hiệu chèn ép rõ, đồng thời tầm soát BN
bướu giáp thể nhân lành tính, theo dõi
định kỳ, không cần thiết phải chẩn đoán
mô bệnh học
Cho đến nay, siêu âm vẫn là phương
tiện chính để khảo sát hình ảnh bệnh lý
tuyến giáp Tuy nhiên, với một khối u
tuyến giáp đã được chẩn đoán, việc chỉ
định chọc hút chẩn đoán tế bào còn khá
rộng Điều này làm gia tăng tỷ lệ sinh thiết
âm tính, gây tốn kém và quan trọng nhất
là để lại sang chấn tâm lý cho người
bệnh Để có cơ sở theo dõi định kỳ mà
không cần thiết phải chọc hút tế bào, gần
đây một số nhà nghiên cứu đã đưa vào
ứng dụng kỹ thuật mới - kỹ thuật siêu âm
đàn hồi mô (Elastography) Kỹ thuật này
cho phép đánh giá đặc tính sinh học của
các mô cơ thể dựa trên nguyên lý: khi tác
động một lực lên mô cơ thể, sẽ gây ra
biến dạng hoặc dịch chuyển của mô đó
Mô bình thường (mềm) biến dạng nhiều
hơn, nhưng ít dịch chuyển hơn, trong khi
mô bệnh lý cứng, ít biến dạng và dịch
chuyển nhiều hơn Độ cứng của mô được
tính từ biến dạng và dịch chuyển tương
ứng đó
Việc nghiên cứu đánh giá hiệu quả của siêu âm đàn hồi mô trong khảo sát tổn thương khu trú nói chung và bệnh lý u tuyến giáp nói riêng ở nước ta cho đến nay chưa nhiều Để góp phần vào nghiên cứu giá trị và khẳng định thêm vai trò của
kỹ thuật siêu âm đàn hồi mô, tiến đến áp dụng trong thực hành siêu âm tuyến giáp hàng ngày tại bệnh viện Chúng tôi thực
hiện nghiên cứu này nhằm: Đánh giá một
số đặc điểm lâm sàng, siêu âm 2D và siêu âm đàn hồi mô của khối u tuyến giáp, giá trị của siêu âm đàn hồi mô trong chẩn đoán khối u ác tính tuyến giáp
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1 Đối tượng nghiên cứu
72 BN đến khám, được chẩn đoán là bướu giáp thể nhân từ tháng 12 - 2015 đến 8 - 2016 tại Khoa Chẩn đoán Chức
năng, Bệnh viện Quân y 103
2 Phương pháp nghiên cứu
* Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt
ngang
* Nội dung nghiên cứu:
Thực hiện siêu âm tuyến giáp 2D và Doppler màu thường quy, đánh giá kích thước, cấu trúc nhu mô của tuyến giáp cũng như vị trí, hình thái và tình trạng tưới máu của khối u tuyến giáp, phân loại TIRADS theo Kwak (2011) [6] dựa vào các dấu hiệu nghi ngờ hình ảnh ác tính
như sau:
- Nhân cứng (solid nodule)
- Độ hồi âm kém hoặc rất kém (hypoechogenicity or marked hypoechogenicity)
Trang 3- Bờ đa cung hoặc không đều, tua gai
(microlobulated or irregular margins)
- Vi vôi hóa (microcalcifications),
đường kính nốt vôi < 0,5 mm
- Đường kính trước sau lớn hơn đường kính ngang (Taller-than-wide shape)
- Siêu âm đàn hồi (Elastography): mẫu cứng ES3 - ES4, tỷ lệ đàn hồi SR ≥ 2,5
Bảng 1:
- Nang, nang dạng bọt biển
- Nhân có nốt vôi hóa thô, bờ rõ
- Nhân tăng âm
0%
4
* Tiêu chuẩn siêu âm đàn hồi: với BN
đa nhân ở một hay hai thùy tuyến giáp,
tiến hành siêu âm đàn hồi khối u có dấu
hiệu gợi ý ác tính trên hình ảnh siêu âm
2D, đánh giá định tính độ cứng của khối u
đó dựa trên màu chủ đạo của khối u theo
thang điểm màu của Asteria (2008) [3]
- Đánh giá định tính (qualitative): dựa vào
thang màu đánh giá độ cứng từ ES1 - ES4
- Đánh giá bán định lượng (semi-quantitative) độ cứng của khối u tuyến giáp bằng cách vẽ viền chu vi khối u, tính chỉ số đàn hồi trung bình của toàn bộ khối (E2) Sau đó, lấy mẫu ROI (region of interest) ở vùng nhu mô tuyến giáp lành ở cùng độ sâu, tính chỉ số đàn hồi của nhu
mô lành (E1) Từ đó tính ra tỷ lệ đàn hồi theo công thức: SR = E2/E1
Hình 1: Thang màu đánh giá độ cứng u tuyến giáp tăng dần từ ES1 - ES4 và
cách tính tỷ lệ SR trên siêu âm đàn hồi
Trang 4* Xử lý số liệu: bằng phần mềm thống
kê y học SPSS 16.0 Tính tỷ lệ %, giá trị
trung bình, độ nhạy, độ đặc hiệu, độ
chính xác của phương pháp so với kết
quả mô bệnh học
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN
1 Đặc điểm chung của nhóm
nghiên cứu
Nghiên cứu của chúng tôi gồm 72 BN
được chẩn đoán có khối u tuyến giáp trên
lâm sàng và siêu âm 2D BN được chọn
ngẫu nhiên đến khám bệnh siêu âm hoặc
nằm viện điều trị phẫu thuật tuyến giáp tại
Bệnh viện Quân y 103 Tất cả BN được
chọc hút tế bào hoặc chẩn đoán mô bệnh
sau phẫu thuật Tiến hành siêu âm 2D,
siêu âm đàn hồi mô khối u trước khi chẩn
đoán mô bệnh
Bảng 2: Một số đặc điểm lâm sàng của
nhóm BN nghiên cứu
12,91
Giới
Số
Khám
thực thể
khối u
tuyến
Mật độ
Hạch cổ
BN nghiên cứu chủ yếu ở lứa tuổi
trung niên, độ tuổi trung bình 47,31 ±
12,91; trong đó 94,4% nữ Khi khám lâm
sàng, để phát hiện dấu hiệu ung thư rất khó, chỉ có dấu hiệu định hướng ung thư khi khối u chắc cứng, ít di động Chúng tôi gặp dấu hiệu này ở 30/72 BN (41,7%) Về tuổi, giới và đặc điểm lâm sàng nghi ngờ ung thư tuyến giáp, kết quả của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Trần Ngọc Dũng (2010) [1] trên 1.181 BN ung thư biểu mô tuyến giáp thấy độ tuổi trung bình 41,3 ± 8,9, hay gặp nhất ở độ tuổi 30 - 49 (45,97%) Nguyễn Hữu Thịnh (2012) [2] nghiên cứu trên 44 BN u tuyến giáp gặp tuổi trung bình 45, 81,8% nữ, chẩn đoán lâm sàng nghi ngờ ác tính 40,9%
2 Đặc điểm siêu âm 2D, Doppler màu và phân độ TIRADS
Bảng 3: Đặc điểm siêu âm 2D khối u
tuyến giáp
Cấu trúc
Độ hồi
âm
Đường
Kích
Đường kính trước sau
Hình
Hình ảnh
Trang 5Hiện nay, chẩn đoán khối u tuyến
giáp chủ yếu dựa vào siêu âm 2D và
Doppler màu Nguyễn Hữu Thịnh [2]
nghiên cứu trên 44 BN u tuyến giáp cho
thấy các dấu hiệu gợi ý ung thư như
cấu trúc giảm âm 47,7%; vôi hóa 31,8%;
bờ không đều 25% Kết quả của chúng
tôi tương tự như vậy với các dấu hiệu
nghi ngờ ung thư: cấu trúc giảm âm 29,2%; đường bờ không đều 50%; đường kính trước sau > đường kính ngang 11,1%; nốt vi vôi hóa 13,9% Nếu chỉ tính từng dấu hiệu nghi ngờ ác tính trên siêu âm 2D, việc chẩn đoán khó khăn hơn Tiếp theo, chúng tôi phân độ TIRADS của khối u
Biểu đồ 1: Phân độ tổn thương theo TIRADS
Kwak (2011) [6] dựa vào 5 dấu hiệu ác tính trên siêu âm 2D để phân độ TIRADS Trong nghiên cứu của chúng tôi, TIRADS 2 và TIRADS 3 có 60 BN (83,3%) chưa phát hiện hình ảnh nghi ác tính 12 BN (16,6%) có từ 1 - 4 dấu hiệu nghi ác tính với độ TIRADS 4 Nhóm BN này cần được khảo sát kỹ hơn qua chọc hút tế bào bằng kim nhỏ
để chẩn đoán
3 Kết quả siêu âm đàn hồi khối u tuyến giáp
Hình 2: Cửa sổ siêu âm đàn hồi với lực ép đạt yêu cầu, cột màu xanh hiển thị đầy đủ,
cho hình ảnh mẫu màu ES4 (BN B.T.H.Y 26 tuổi)
Trang 6Sau khi thực hiện siêu âm 2D, đánh giá phân độ TIRADS, tất cả BN được siêu âm đàn hồi mô tại khối u Với BN đa nhân ở 1 hay 2 thùy tuyến giáp, tiến hành siêu âm đàn hồi tại khối có độ TIRADS cao nhất, thực hiện nén (ép) đầu dò liên tục với lực vừa phải, đạt tiêu chuẩn được báo hiển thị đầy đủ các vạch màu xanh trên máy Qua đó, đánh giá định tính độ cứng của khối u thông qua màu chủ đạo của khối trên bản đồ đàn hồi
* Phân bố bản đồ đàn hồi của nhân tuyến giáp (n = 72):
ES1 (mềm): 4 (5,6%); ES2 (mềm - cứng): 35 (48,6%); ES3 (cứng): 28 (38,9%); ES4 (rất cứng): 5 (6,9%)
33/72 BN (45,8%) có khối u cứng và rất cứng (ES3 - ES4) đều nghi ngờ khối u ác tính Tuy nhiên, đây chỉ là dấu hiệu định tính, giá trị chẩn đoán không cao Chúng tôi tiếp tục đánh giá các thông số đàn hồi, đây là thông số khách quan hơn mẫu phổ màu
Bảng 4: Các thông số siêu âm đàn hồi
Giá trị SR
Để đánh giá tính định lượng siêu âm đàn hồi khối u tuyến giáp, chúng tôi thực hiện lực ép liên tục đạt tiêu chuẩn trong 6 giây, đo giá trị đàn hồi bằng cách vẽ viền chu vi của toàn bộ khối (E2), so sánh với giá trị nhu mô lành cùng độ sâu với khối u (E1) Kết quả: giá trị E2 (2,6 ± 0,98) tăng cao hơn rõ rệt so với E1 (1,19 ± 0,54); tỷ lệ đàn hồi SR: 2,51 ± 1,18 So với nghiên cứu của Nguyễn Hữu Thịnh [2] (SR: 2,76 ± 0,41), kết quả của chúng tôi thấp hơn, do khối u lành tính là chủ yếu và SR là thông số có giá trị đánh giá độ cứng của khối u ác tính
4 Đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu của phương pháp siêu âm đàn hồi với chọc hút tế bào và phẫu thuật
Chúng tôi đánh giá khối u có mẫu màu ES3 và ES4, là những khối có nguy cơ ác tính cao, so sánh với kết quả giải phẫu bệnh sau phẫu thuật cắt u tuyến giáp đưa ra được giá trị SR ≥ 2,5 có ý nghĩa trong chẩn đoán ung thư với độ nhạy 83,3%; độ đặc hiệu 78,3%; độ chính xác 79,1%
Bảng 5: Độ nhạy, độ đặc hiệu của siêu âm đàn hồi
Giải phẫu bệnh
Trang 7Kết quả của chúng tôi tương tự với
nghiên cứu của Sahin và CS [5]: SR >
2,45 là dấu hiệu chẩn đoán ung thư tuyến
giáp trên siêu âm đàn hồi với độ nhạy
73,9% và độ đặc hiệu 73%
Kết hợp siêu âm đàn hồi với siêu âm
2D, phân loại TIRADS thu được kết quả
với độ nhạy tăng lên 91,7%; độ đặc hiệu
98,3%; độ chính xác 98,3% Theo Gilles
Russ (2013) [7]; siêu âm 2D, phân độ
TIRADS nếu kết hợp với siêu âm đàn hồi
mô sẽ làm tăng độ nhạy chẩn đoán ung
thư tuyến giáp lên 98,5%
Một số nghiên cứu trong nước và trên
thế giới: các tác giả đã sử dụng kỹ thuật
siêu âm đàn hồi để đánh giá mức độ ác
tính của khối u tuyến giáp Tuy nhiên, rất
ít tác giả tính tỷ lệ đàn hồi thông qua chỉ
số đàn hồi trung bình của toàn bộ khối u
Qua nghiên cứu này, nếu siêu âm phân
độ TIRADS 4B trở lên, kết hợp với siêu
âm đàn hồi mô với mẫu màu ES3 hoặc
ES4 và tỷ lệ đàn hồi SR ≥ 2,5, khả năng
chẩn đoán khối u ác tính rất cao
KẾT LUẬN
Siêu âm đàn hồi mô là một phương
pháp đơn giản, dễ thực hiện, hiệu quả,
không xâm nhập Việc đánh giá định tính
độ đàn hồi của khối u thông qua bản đồ
màu, kết hợp với tỷ lệ đàn hồi trung bình
của toàn bộ khối (SR ≥ 2,5) sẽ đánh giá
độ cứng của khối u một cách chính xác
hơn Từ đó làm căn cứ để đánh giá mức
độ ác tính của khối u
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Trần Ngọc Dũng Nghiên cứu mô bệnh
học lâm sàng 1.118 trường hợp ung thư biểu
mô tuyến giáp Chuyên đề Bệnh viện Quân y 103, Học viện Quân y 2010, tr.172-175
2 Nguyễn Hữu Thịnh Nghiên cứu đặc
điểm siêu âm đàn hồi mô ở BN u tuyến giáp Luận văn Thạc sỹ Y học Đại học Y Huế
2012
3 Asteria C, Giovanardi A, Pizzocaro A et
al US-elastography in the differential diagnosis
of benign and malignant thyroid nodules Thyroid 2008, 18, pp.523-531.
4 Rago T, Santini F, Scutari M, Pinchera
A, Vitti P Elastography: new developments in
ultrasound for predicting malignancy in thyroid nodules J Clin Endocrinol Metab 2007, 92, pp.2917-2922
5 Sahin M, Cakal E, Ozbek M et al
Elastography in the differential diagnosis of thyroid nodules in Hashimoto thyroiditis Med Oncol 2014, pp.31-97.
6 Kwak J.Y, Han K.H, Yoon J.H et al
Thyroid imaging reporting and data system for
US features of nodules: a step in establishing better stratification of cancer risk Radiology
2011, 260, pp.892-899
7 Gilles Russ et al Prospective evaluation
of thyroid imaging reporting and data system
on 4,550 nodules with and without elastography Eur J Endocrinol 2013, 168, pp.649-55