2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu theo phương pháp mô tả cắt ngang gồm 2 giai đoạn: + Giai đoạn 1: từ tháng 10/2009 đến tháng 03/2011 (nghiên cứu hồi cứu) + Giai đoạn 2: từ tháng 03/2011 đến tháng 12/2011 (nghiên cứu tiến cứu) - Thu thập thông tin qua 2 giai đoạn:
+ Từ tháng 03/2011 đến tháng 12/2011 trực tiếp thăm khám, điều trị, đánh giá kết quả.
2.2.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu
2.2.2.1. Đặc điểm chung - Tuổi. - Giới. - Nghề nghiệp. - Địa dư. 2.2.2.2. Các triệu chứng trước mổ * Tiền sử bệnh
+ Tiền sử sỏi mật, giun chui ống mật, đau DSP. thời gian đau. + Tiền sử các bệnh khác
* Triệu chứng toàn thân: mạch, nhiệt độ, huyết áp, vàng da. * Triệu chứng cơ năng
+ Đau bụng: đau bụng DSP hay thượng vị trước, tính chất đau, hướng lan, thời gian đau.
+ Buồn nụn, nụn. * Triệu chứng thực thể. + Co cứng hạ sườn phải.
+ Bụng chướng và giảm nhu động ruột.
+ Phản ứng thành bụng: vùng thượng vị, vùng hạ sườn phải. * Triệu chứng cận lâm sàng:
+ Sinh húa mỏu: urờ, glucose, bilirubin, SGOT, SGPT, amylase máu. + Huyết học: số lượng bạch cầu.
+ Kiểm tra kích thước túi mật
+ Sỏi túi mật ở trong lòng túi mật, kẹt cổ, kích thước sỏi + Thành túi mật ≤ 3mm
+ Dịch quanh túi mật
+ Polyp túi mật, kích thước, số lượng
+ Đường mật trong ngoài gan gión do sỏi, kích thước, vị trí sỏi - Xquang tim phổi thường qui
- Điện tâm đồ những bệnh nhân
- Các thăm dò khác liên quan đến phẫu thuật nội soi cắt túi mật. - Chụp cắt lớp vi tính: + Tổn thương túi mật. Túi mật to Thành túi mật ≤ 3mm Hình ảnh 2 bờ Dịch quanh túi mật
Sỏi túi mật ở trong lòng túi mật, kẹt cổ, kích thước sỏi + Tổn thương đường mật: giãn đường mật, sỏi đường mật.
2.2.2.3. Kỹ thuật cắt túi mật nội soi
*Phương tiện
Để tiến hành phẫu thuật cắt túi mật nội soi trước hết phải có trang thiết bị đó là:
- Máy bơm CO2.
- Nguồn sáng (xenon hoặc halogen). - Dao điện, máy hút.
- Các dụng cụ chuyên dụng.
*Quy trình kỹ thuật
• Chuẩn bị bệnh nhân:
+ Bệnh nhân có chẩn đoán bệnh lý túi mật có chỉ định mổ phải được siêu âm Ýt nhất 2 lần.
+ Làm đủ các xét nghiệm thăm dò liên quan đến phẫu thuật nội soi (soi dạ dày, tá tràng, điện tâm đồ, xquang tim phổi).
+ Làm sạch vùng bụng bằng nước xà phòng trước mổ. • Vô cảm
+ Bệnh nhân nằm ngửa
- Bệnh nhân được gây mê nội khí quản, đầu cao nghiờng trái so với mặt phẳng nằm ngang khoảng 15 - 300, hai chân dạng hoặc không (tuỳ từng phẫu thuật viên).
- Phẫu thuật viên đứng bên trái bệnh nhân .
- Người phụ cầm camera đứng giữa hai chân bệnh nhân hoặc bên trái phẫu thuật viên.
- Phụ dụng cụ đứng bên phải
Màn hình để bên phải bệnh nhân, đuợc đặt đối diện phẫu thuật viên chính. • Kỹ thuật mổ:
+ Đặt troca 10mm ở dưới rốn hoặc trên rốn theo kỹ thuật Hasson nhằm tránh tai biến ở thỡ “mự”, khõu da hoặc kẹp chân lỗ đặt trocar để trỏnh xỡ hơi.
+ Bơm hơi CO2 áp lực tăng dần và đạt 12 đến 14 mmHg tuỳ theo bệnh nhân sau khi lắp ống bơm hơi CO2 vào troca của ống soi, sau đó đặt camera quan sát toàn trạng ổ bụng và đánh giá thương tổn của túi mật, đường mật, tình trạng ổ bụng và các tạng khác, để đưa ra nhận định khả năng phẫu thuật:
+ Túi mật: tình trạng túi mật to hay teo nhỏ, viêm hay hoại tử, viờm dớnh nhiều với các tổ chức xung quanh. Khi thấy khả năng không bộc lộ được các thành phần của túi mật thì chuyển mổ mở.
+ Dưới hướng dẫn của camera, đặt thêm 1 troca 5mm dưới mũi ức, 1 hoặc 2 troca 5mm ở hạ sườn phải.
- Thì II: Cắt TM.
Phẫu tích cổ, ống túi mật xác định rõ ràng hai thành phần ống cổ túi mật và động mạch túi mật bao giờ cũng kẹp 3 clip, hai chiếc sát nhau ở phía gốc động mạch, một chiếc ở phía sẽ cắt bỏ và tiến hành cắt đứt đôi động mạch giữa các clip. Còn lại ống cổ túi mật ta thả chùng kẹp ở phình cổ túi mật và đáy túi mật để đảm bảo rằng đường mật chính không bị kéo gập góc sang phải. Đặt một clip vào ống cổ túi mật xa nhất có thể với chỗ đổ vào ống mật chủ, thường là ngay sỏt phỡnh cổ túi mật.
Khi xác định chắc chắn trong đường mật chính không có sỏi hay chít tắc do bệnh lý, ta kẹp 2 clip về phía gần chỗ ống cổ túi mật đổ vào đường mật chính, chú ý không kẹp vào đường mật chính nhưng cũng không để đoạn ống cổ túi mật còn lại quá dài có thể là nguồn gốc hội chứng ống cổ túi mật sau này. Sau đó cắt đứt đôi ống cổ túi mật giữa các clip.
- Thì III:
+ Kiểm tra, làm sạch phẫu trường bằng cách thấm gạc hoặc bơm rửa NaCL 9‰, nếu có chảy máu cầm máu tiếp tục.
Lấy túi mật bằng bao nilon qua lỗ Trocart ở rốn dưới sự kiểm soát trực tiếp của camera.
+ Không đặt hoặc đặt ống dẫn lưu dưới gan tùy từng trường hợp cụ thể.
Các trocar được lấy ra, xì hơi trong ổ bụng.
Đúng các lỗ Trocart, các lỗ 10mm được đóng 2 lớp cân và da. Các lỗ 5mm chỉ cần khâu da là đủ.
2.2.2.4 Chăm sóc và theo dõi sau mổ:
- Kháng sinh, truyền dịch, thuốc giảm đau. - Theo dõi dẫn lưu dưới gan: màu sắc số lượng. - Tình trạng vết mổ, tình trạng bụng.
- Trung tiện sau mổ. - Đau bụng, tính chất đau.
2.2.3. Tai biến trong mổ
- Chảy máu trong ổ bụng, đường mật - Tổn thương đường mật chính, - Tổn thương tạng
- Tai biến gây mê
2.2.4. Biến chứng sau mổ
+ Rò mật.
+ Viờm phúc mạc: xì mật, thủng tạng rỗng. + Chảy máu: đường mật, trong ổ bụng.
+ Biến chứng khác như: tụ máu gan, suy gan, thận...
2.2.5. Tổn thương giải phẫu bệnh
- Đại thể:
+ Túi mật viêm, hoại tử, polyp túi mật + Số lượng sỏi, polyp
+ Kích thước sỏi, polyp túi mật
2.2.6. Đánh giá kết quả sau mổ
- Kết quả sớm: Đánh giá kết quả lúc ra viện phân làm các mức độ:
+ Tốt: diễn biến trong, sau mổ thuận lợi, vết mổ không nhiễm trùng. + Trung bình: diễn biến trong mổ không thuận lợi, vết mổ nhiễm trùng.
+ Xấu: diễn biến trong mổ không thuận lợi, có biến chứng hoặc bệnh nhân phải mổ lại.
- Kết quả xa: Hẹn bệnh nhân khám lâm sàng và kiểm tra lại bằng siêu
âm sau 3 tháng, 6 tháng. Kết quả khám cũng được chia các mức độ: tốt, khá, trung bình, xấu.
+ Tốt: tình trạng toàn thân tốt, không đau vùng hạ sườn phải, không có rối loạn tiêu hóa khi ăn mỡ, trứng, không phải điều trị.
+ Khá: tình trạng toàn thân tốt, có rối loạn tiêu hóa dưới 1 tuần khi ăn mỡ, trứng, không phải vào viện điều trị.
+ Trung bình: tình trạng toàn thân tốt, có rối loạn tiêu hóa khi ăn trứng, mỡ kéo dài trên 1 tuần hoặc có nhiễm khuẩn vết Troca phải thay băng, không phải vào viện điều trị.
+ Xấu: đau nhiều, đầy bụng, vàng mắt, vàng da, siêu âm có thể có hẹp đường mật, ổ áp xe, BN phải vào viện nằm điều trị.
2.3. Phương pháp xử lý số liệu
2.3.1. Xử lý số liệu
Các số liệu nghiên cứu được xử lý theo chương trình Epi Info 6.04 và SPSS 16.0.
Chương 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung
3.1.1. Tuổi
Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi
Nhóm tuổi Số lượng (n) Tỷ lệ % ≤ 21 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 >70 Tổng số Nhận xét: 3.1.2. Giới
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới
Giới Số lượng (n) Tỷ lệ %
Nam Nữ
Tổng số
3.1.3. Nghề nghiệp
Bảng 3.3. Phân bố theo Nghề nghiệp
Nghề nghiệp Số lượng (n) Tỉ lệ (%) Làm ruộng Công nhân Trí thức Nghề khác Tổng số Nhận xét: 3.1.4. Địa dư
Bảng 3.4. Phân bố theo địa dư
Địa dư Số lượng (n) Tỉ lệ (%)
Thành thị Nông thôn Miền nói Tổng số Nhận xét: 3.2. Đặc điểm lâm sàng 3.2.1. Tiền sử Bảng 3.5. Tiền sử lâm sàng Mặt bệnh Tiền sử Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Ngoại khoa Mổ bụng trên rốnMổ bụng dưới rốn
Không có tiền sử mổ bụng
Nội khoa Cao huyết áp
Tim mạch Bệnh khác
Nhận xét:
3.2.2. Triệu chứng toàn thân
Bảng 3.6. Triệu chứng toàn thân
Triệu chứng Số bệnh nhân Tỷ lệ % Nhiệt độ (oC) <37,5 37,5 – 39 > 39 Mạch < 95 l/p 95 – 120 l/p >120 l/p HA tối đa > 90 mmHg < 90 mmHg Tổng số Nhận xét:
3.2.3. Triệu chứng lâm sàng
Bảng 3.7. Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Đau vùng hạ sườn phải Phản ứng vùng HSP
Sốt
Vàng mắt, vàng da Túi mật to
Kém ăn, rối loạn tiêu hóa
Tổng số
Nhận xét:
3.2.4. Thời gian đau
Bảng 3.8. Thời gian từ khi đau đến khi được phẫu thuật
Đau bụng Số bệnh nhân Tỷ lệ % ≤ 6 tháng > 6 tháng Không xác định Tổng số Nhận xét:
3.3. Đặc điểm cận lâm sàng
3.3.1. Huyết học
Bảng 3.9. Số lượng hồng cầu trong máu ngoại vi
Số lượng hồng cầu Số bệnh nhân Tỷ lệ %
≤ 3 triệu/mm3
3-3,5 triệu/mm3
>3,5 triệu/mm3
Tổng số
Nhận xét:
Bảng 3.10. Số lượng bạch cầu trong máu ngoại vi
Số lượng bạch cầu Số bệnh nhân Tỷ lệ %
≤ 9000 9000 – 15000
> 15000
Tổng số
3.3.2. Sinh hóa
Bảng 3.11. Kết quả urờ mỏu
Urờ máu Số bệnh nhân Tỷ lệ %
< 8,3 mml/l 8,4 – 16 mmol/l
> 16 mmol/l
Tổng số
\Nhận xét:
Bảng 3.12. Kết quả SGOT máu
Kết quả SGOT Số bệnh nhân Tỷ lệ %
≤ 37u/l > 37u/l Tổng số Nhận xét: Bảng 3.13. Kết quả SGPT máu Kết quả SGPT Số bệnh nhân Tỷ lệ % ≤ 41u/l > 41u/l Tổng số Nhận xét:
Bảng 3.14. Kết quả bilirubin máu toàn phần
Bilirubin toàn phần Số bệnh nhân Tỷ lệ %
≤ 20 mmol/l > 20 mmol/l
Tổng số
Nhận xét:
3.3.3. Thăm dò chẩn đoán hình ảnh trước mổ
Bảng 3.15. Kết quả thăm dò trên hình ảnh
Thăm dò chẩn đoán hình ảnh Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Xquang bụng Siêu âm ổ bụng chụp cắt lớp vi tính
Tổng số
Bảng 3.16. Kích thước túi mật trên siêu âm Kích thước túi mật Số bệnh nhân Tỷ lệ % TM to TM không to TM teo Tổng số Nhận xét:
Bảng 3.17. Thành túi mật trên siêu âm
Thành túi mật Số bệnh nhân Tỷ lệ % < 3mm 3-5mm >5mm Tổng số Nhận xét:
Bảng 3.18. Sỏi trong lòng túi mật trên siêu âm
Sỏi trong lòng túi mật Số bệnh nhân Tỷ lệ %
1-2 viên Nhiều viên
Tổng số
Bảng 3.19. Sỏi kẹt cổ túi mật trên siêu âm
Sỏi kẹt cổ túi mật Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Kẹt cổ túi mật Không kẹt cổ túi mật
Tổng số
Nhận xét:
Bảng 3.20. Polyp túi mật trên siêu âm
Polyp túi mật Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Polyp đơn thuần<10mm Polyp đơn thuần>10mm
polyp + sỏi túi mật
Tổng số
Nhận xét:
Bảng 3.21. Dịch quanh túi mật trên siêu âm
Dịch quanh túi mật Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Có dịch quanh túi mật Không có dịch quanh túi mật
Tổng số
Nhận xét:
3.3.3.1. Chụp cắt lớp vi tính
Chỉ định chụp CLVT trong những trường hợp nghi ngờ có sỏi OMC, xét nghiệm amylase máu cao.
Bảng 3.22. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính
Sái TM thành dày Dịch quanh túi mật
Tổng số
Nhận xét:
3.4. Kết quả phẫu thuật
3.4.1. Chẩn đoán trước mổ
Bảng 3.23. Chẩn đoán trước mổ
Chẩn đoán trước mổ Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Viêm túi mật cấp do sái Viêm túi mật mãn tính do sái Viêm túi mật cấp tính không do sái
Polyp túi mật Tổng sè Nhận xét: 3.4.2. Chỉ định mổ Bảng 3.24. Chỉ định mổ Chỉ định mổ Số bệnh nhân Tỷ lệ % Mổ cấp cứu Mổ phiờn Tổng sè Nhận xét:
Bảng 3.25. Phương pháp can thiệp trong phẫu thuật
Loại phẫu thuật Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Mổ cấp cứu
Mổ nội soi
Chuyển nội soi sang mổ mở
Mổ Mổ nội soi
Chuyển nội soi sang mổ mở
Bảng 3.26. Tình trạng túi mật
Tình trạng túi mật Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Viêm hoại tử túi mật Túi mật căng to Túi mật teo nhỏ Túi mật dính Tổng số Nhận xét: Bảng 3.27. Rửa và dẫn lưu ổ bụng
Rửa, dẫn lưu ổ bụng Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Rửa ổ bụng Có
Không
Dẫn lưu ổ bụng CóKhông
Tổng số
3.4.4. Thời gian phẫu thuật
Bảng 3.28. Thời gian phẫu thuật
Thời gian (phút) Số bệnh nhân Tỷ lệ %
≤ 30 31-60 61-90 >90 Tổng số Nhận xét:
3.4.5. Thời gian phục hồi lưu thông ruột
Bảng 3.29. Thời gian phục hồi lưu thông ruột
Ngày trung tiện Số BN (n) Tỉ lệ (%)
Ngày thứ 1 Ngày thứ 2 Ngày thứ 3 ≥ 4 ngày Trung bình Nhận xét:
3.5. Ngày nằm viện (tính từ ngày phẫu thuật đến khi ra viện)Bảng 3.30. Ngày nằm viện sau mổ Bảng 3.30. Ngày nằm viện sau mổ
Ngày nằm viện sau mổ (ngày) Số bệnh nhân Tỷ lệ %
≤ 3ngày 3-5ngày > 5ngày Tổng số Nhận xét: 3.6. Điều trị sau mổ Bảng 3.31. Sử dụng kháng sinh sau mổ Số ngày Số bệnh nhân Tỉ lệ (%) ≤ 3 ngày 3-5 ngày > 5 ngày Tổng số Nhận xét:
3.7. Tai biến trong mổ
Bảng 3.32. Các tai biến và biến chứng trong mổ
Tai biến trong mổ Số bệnh nhân
Mổ cấp cứu Mổ phiên
Không có tai biến Chảy máu Tổn thương OMC Thủng TM Tổn thương tạng Tổn thương mạch máu Tổng số Nhận xét: 3.8. Chuyển mổ mở Bảng 3.33. Lý do chuyển mổ mở Lý do Số bệnh nhân Tỉ lệ (%)
Chảy máu không cầm Tổn thương OMC
Cuống túi mật dớnh khụng búc tỏch được
Cấu trúc giải phẫu không rõ Viêm mủ túi mật hoại tử
Tổn thương tạng Tổn thương khác
Tổng số
3.9. Biến chứng sau mổ
Bảng 3.34. Các biến chứng sau mổ
Loại biến chứng Số bệnh nhân
Mổ cấp cứu Mổ phiên Chảy máu Chít hẹp OMC Rò mật Viờm phúc mạc mật Áp xe tồn dư Nhiễm trùng vết mổ Tổng số Nhận xét: 3.10. Đánh giá kết quả
Bảng 3.35. Kết quả phẫu thuật
Kết quả Số bệnh nhân Tỷ lệ % Tốt Trung bình Xấu Tổng số Nhận xét: 4.11. Giải phẫu bệnh Bảng 3.36. Tổn thương bệnh lý TM nhận định trong mổ
Giải phẫu bệnh Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Viêm túi mật hoại tử Viêm túi mật cấp Viêm túi mật mạn
K túi mật
Tổng số
Chương 4 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm chung 4.1.1 Các yếu tố dịch tễ -Tuổi -Giới - Nghề nghiệp - Địa dư 4.1.2. Đặc điểm lâm sàng • Tiền sử lâm sàng + Ngoại khoa - Mổ bụng trên rốn - Mổ bụng dưới rốn + Nội khoa - Bệnh lý viêm dạ dày tá tràng - Cao huyết áp
- Đái tháo đường - Tim mạch
• Thời gian đau (tính từ khi đau đÕn khi phẫu thuật)
+ Đau bụng vùng HSP ≤ 6 tháng
• Triệu chứng lâm sàng - Đau HSP - Phản ứng HSP - Túi mật to - Sốt - Vàng da vàng mắt
- Kém ăn, rối loạn tiêu hóa
4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng
- Xét nghiệm huyết học
+ Tỷ lệ BC tăng cao > 10.000/mm³ + Tốc độ máu lắng tăng cao
- Xét nghiệm sinh hóa