Bài viết trình bày đánh giá kết quả tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ định vị sỏi bằng siêu âm và tư thế bệnh nhân nằm nghiêng tại Bệnh viện Bưu điện.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học KẾT QUẢ TÁN SỎI THẬN QUA DA ĐƯỜNG HẦM NHỎ TƯ THẾ BỆNH NHÂN NẰM NGHIÊNG TẠI BỆNH VIỆN BƯU ĐIỆN Dương Văn Trung* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ định vị sỏi siêu âm tư bệnh nhân nằm nghiêng Bệnh viện Bưu điện Đối tượng phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu 450 bệnh nhân tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ định vị sỏi siêu âm tư bệnh nhân nằm nghiêng Bệnh viện Bưu điện-Hà nội, thực từ tháng năm 2017 đến tháng năm 2018 Kết quả: Nghiên cứu 450 bệnh nhân cho thấy tuổi trung bình 48,3 ± 7,7 (từ 21 tuổi đến 90 tuổi); Kích thước sỏi trung bình 19,5 ± 1,2 mm (từ 12mm đến 60mm) Thời gian tán sỏi trung bình 30,3 phút (từ đến 80 phút), thời gian nằm viện trung bình 3,8 ngày (từ đến 10 ngày) Tỷ lệ tán sỏi thành công 98,2%, tỷ lệ sỏi 90,9%, tỷ lệ tán sỏi lần 1, 1% Biến chứng chảy máu 0,7%, nhiễm khuẩn tiết niệu 6,7%, nhiễm khuẩn huyết 0,4%, chuyển mổ mở 0,7%, sử dụng phương pháp khác 1,1% Kết luận: Tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ định vị sỏi siêu âm tư bệnh nhân nằm nghiêng phương pháp hiệu quả, tiện lợi, an toàn cho bệnh nhân sỏi thận sỏi niệu quản đoạn 1/3 Từ khóa: Sỏi thận, Tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ ABSTRACT THE RESULTS OF MINI PERCUTANEOUS NEPHROLITHOTRIPSY WITH THE PATIENT IN A FLANK POSITION IN BUU DIEN HOSPITAL Duong Van Trung * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 22 - No 4- 2018: 105- 109 Objective: To assess the results of mini percutaneous nephrolithotripsy (mini-PCNL) under ultrasound guidance with the patient in a flank position in Buu dien hospital Patients & method: Prospective study, 450 patients were treated by mini percutaneous nephrolithotripsy (mini-PCNL) under ultrasound with the patient in a flank position in Buu dien hospital, from August 2017 to April 2018 Results: Research on 450 patients, the mean age was 48.3 ± 7.7 years (range 21 to 90 ages), the average stone size is 19.5 ± 1.2 mm (range 12mm to 60mm), the average time of lithotripsy is 30.3 minutes (range to 80 minutes), stay hospital time is 3.8 days (range days to 10 days) The success of mini-PCNL performance is 98.2%, the stone free rate is 90.9%, convert to open surgery is 0.7%, and used other method is 1.1% Complications: The bleeding is 0.7%, urinary infection is 6.7%, sepsis is 0.4%, Conclusions: The mini percutaneous nephrolithotripsy (mini-PCNL) under ultrasound guidance with the patient in a flank position is a safe, effective and convenient method to treatment of renal stones and upper ureteral stones Keywords: Renal stone, mini-PCNL ** Khoa ngoại tiết niệu BV Bưu điện Tác giả liên lạc: BS Dương Văn Trung ĐT: 0913534343 Chuyên đề Thận - Niệu Email: trungnoisoi@gmail.com 105 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi thận bệnh phổ biến chiếm từ 5-10% dân số, sỏi thận có tỷ lệ tái phát bệnh cao tới 50% Do sỏi thận bệnh gây ảnh hưởng nhiều đến kinh tế làm giảm chất lượng sống Những tiến công nghệ cải thiện điều trị sỏi thận kỹ thuật xâm lấn tối thiểu tán sỏi ngồi thể (ESWL), tán sỏi nội soi ngược dòng (RIRS, tán sỏi qua da (PCNL) dần thay mổ mở Để giảm tổn thương mà kỹ thuật PCNL chuẩn gây ra, dụng cụ cải tiến nhỏ gọi PCNL xâm lấn tối thiểu mini-PCNL, đồng thời tư bệnh nhân định vị sỏi có nhiều lựa chọn Chúng tơi báo cáo kết đạt kỹ thuật tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ (miniPCNL) định vị sỏi siêu âm tư bệnh nhân nằm nghiêng Bệnh viện Bưu điện Đặt ống thông niệu quản: Bệnh nhân nằm tư sản khoa, soi niệu quản đặt thông niệu quản fr Định vị sỏi Tư bệnh nhân: Nằm nghiêng 90 độ Định vị sỏi siêu âm, dùng kim dài 20cm chọc dò vào đài bể thận tới viên sỏi: dấu hiệu nước tiểu chảy bơm nước muối qua ống thông niệu quản có nước chảy qua kim, dấu hiệu kim chạm thận, đặt dây dẫn (PCNL guide wire) qua kim chọc dò Nong đường hầm Rạch da khoảng 6-7mm Tạo đường hầm qua dây dẫn cỡ thừ từ cỡ đến 18fr Đặt Amplatz vào đài thận- bể thận Tán sỏi Soi đài bể thận qua Amplatz xác định sỏi Tiến hành tán sỏi laser 80W ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Bơm rửa lấy sỏi thận qua Amplatz Đối tượng bệnh nhân Đặt ống thông JJ bể thận -niệu quản 450 bệnh nhân tán sỏi thận qua da có sử dụng siêu âm định vị sỏi tư bệnh nhân nằm nghiêng, thực Bệnh viện Bưu điện-Hà nội, từ tháng năm 2017 đến tháng năm 2018 Đặt dẫn lưu thận ống plastic 16fr Phương pháp nghiên cứu Nghiên tiến cứu, mơ tả, cắt ngang Lựa chọn bệnh nhân Kích thước sỏi > 2cm nằm bể thận, đài thận Sỏi niệu quản 1/3 > 1,5cm Tán sỏi thể thất bại bệnh nhân không đồng ý tán sỏi thể Loại trừ bệnh nhân nhiễm khuẩn tiết niệu, bệnh toàn thân nặng Các bước thực Chuẩn bị bệnh nhân Làm xét nghiệm thường qui, chụp thận thuốc Gây mê toàn thận 106 Thu nhập xử lý số liệu KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bảng Các số bệnh nhân trước tán sỏi(n= 450) Các số Tuổi trung bình (tuổi) Kích thước sỏi trung bình (mm) Sỏi niệu quản 1/3 Sỏi bể thận Sỏi đài Sỏi đài Sỏi đài Vị trí sỏi Sỏi san hơ Sỏi nhiều viên bể đài thận Tổng số Số bệnh % nhân 48,3 ± 7,7 [21-90] 19,5±1,2 [12-60] 71 15,8 135 30 12 2,7 53 11,7 62 13,8 72 16 45 10 450 100 Gặp chủ yếu viên sỏi bể thận chiếm tỷ lệ 30%, có 10% sỏi nhiều viên nằm rải rác bể thận đài thận Tuổi cao 90 tuổi, viên sỏi to 60mm Tiền sử bệnh tiết: bệnh Chuyên đề Thận - Niệu Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 nhân (0,7%) tán sỏi bệnh nhân có thận, 15 bệnh nhân (3,3%) mổ sỏi thận cũ Bảng Mức độ ứ nước thận trước mổ (n= 450) Ứ nước thận Không ứ nước Độ Độ Độ Tổng số Bệnh nhân 45 139 208 58 450 % 10 31 46 13 100 Chúng gặp nhiều thận ứ nước độ (46%), thận khơng ứ nước chiếm 10% Bảng Vị Trí chọc dò thận (n= 450) Vị trí Đài Đài Đài Tổng số Bệnh nhân 15 255 180 450 % 3,3 56,7 40 100 Vị trí chọc dò thận đài nhiều chiểm 56,7%, đài 3,3% Bảng Dấu hiệu xác định kim chọc dò vào đài bể thận (n=450) Kỹ thuật Bệnh nhân Kim chạm vào sỏi 304 Bơm nước qua ống thơng niệu quản 115 Hút nước qua kim chọc dò 25 Chọc dò thất bại Tổng số 450 % 67,6 25,6 5,5 1,3 100 Dấu hiệu xác định chắn kim vào đài bể thận kim chạm sỏi chiếm 67,6%, dùng syringe hút kim thấy dịch chảy 5,5% Thất bại không chọc vào đài bể thận bệnh nhân (1,3%) Bảng Tỷ lệ thành công Kết Bệnh nhân Thất Không chọc dò vào bể thận bại Chảy máu nong đường hầm Thành công Tổng số 442 450 % 1,3 0,5 98,2 100% bệnh nhân (1,8%) thất bại phải chuyển mổ mở bệnh nhân (0,7%), mổ nội soi bệnh nhân (0,7%) đặt thông JJ chuyển tán sỏi thể bệnh nhân (0,5%) Thời gian tán sỏi trung bình 30,3 phút, nhanh phút lâu 80 phút, thời gian tạo đường hầm nhanh phút, lâu Chuyên đề Thận - Niệu Nghiên cứu Y học 30 phút (trung bình 5,2 phút) Bảng Thời gian (n= 442) Các số Tạo đường hầm Tán sỏi đặt JJ Rút dẫn lưu thận Nằm viện Rút JJ Thời gian trung bình 5,2 [2-30] 30,3 [7-80] 3,2 [1- 10] 3,8[3-10] 21[15-30] Bảng Tỷ lệ sỏi (N=442) Tổng số Sạch bệnh nhân sỏi Sỏi niệu quản 1/3 71 70 Sỏi bể thận 135 133 Sỏi đài 12 10 Sỏi đài 53 50 Sỏi đài 62 58 Sỏi san hô 72 64 Sỏi nhiều viên bể đài thận 45 17 Tổng số 442 402 Vị trí sỏi % 98,6 98,5 83,3 94,3 93,5 89 37,8 90,9 Tỷ lệ sỏi cho siêu âm xác định khơng sỏi > 4mm Sỏi niệu quản 1/3 sỏi bể thận viên tỷ lệ sỏi cao chiếm 98,6% 98,5% Đối với sỏi thận đài thận nhiều viên tỷ lệ sỏi thấp (37,8%) Trong có bệnh nhân (1, 1%) tán sỏi lần Bảng Biến chứng (N=450) Biến chứng Chảy máu Nhiễm khuẩn tiết niệu Nhiễm khuẩn huyết Tổng số Bệnh nhân 30 35 % 0,7 6,7 0,4 7,8 Phải truyền máu bệnh nhân (0,7%) có bệnh nhân phải chuyển mổ mở lấy sỏi khâu cầm máu Nhiễm khuẩn huyết bệnh nhân (0,4%) BÀN LUẬN Theo hướng dẫn Hiệp hội Tiết niệu Châu Âu (EAU), PCNL khuyến cáo liệu pháp lựa chọn cho sỏi thận lớn (> 20 mm) viên nhỏ (10–20 mm) yếu tố không thuận lợi cho ESWL, Tỷ lệ hết sỏi sau PCNL theo báo cáo giao động từ 76% đến 98% Tuy nhiên, PCNL chuẩn kỹ thuật đầy thách thức liên quan đến biến chứng đáng kể, làm giảm hiệu như: máu, đau sau phẫu thuật… 107 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Việc sửa đổi kỹ thuật PCNL chuẩn phát triển, điều thực với ống nội soi thu nhỏ thông qua đường nhỏ da (11-20 F) gọi mini-PCNL Perc Helal et al người mô tả kỹ thuật thực bé gái tuổi với việc sử dụng dụng cụ có đường kính nhỏ Tác giả nong đường hầm đến cỡ 16 F, sau sử dụng vỏ 15 F, ống soi nhi khoa cỡ 10 để loại bỏ viên sỏi Tuy nhiên, kỹ thuật mini-PCNL lần phát triển hoàn thành Jackman cộng sự, thực trẻ em với việc sử dụng đường hầm 11 F.(4) Kể từ đó, phương pháp trở thành lựa chọn điều trị cho người lớn Thông thường, thuật ngữ mini-PCNL sử dụng cho đường hầm 20 F Tuy nhiên, thuật ngữ chưa chuẩn hóa, thiếu định nghĩa rõ ràng Tư bệnh nhân theo PCNL chuẩn Fernstrom Johansson (1976)(1) mô tả tư bệnh nhân nằm sấp định vị sỏi X quang, tư để tránh tổn thương kết tràng tạng ổ bụng, đồng thời tiếp cận thận gần nhất, tránh xương sườn Tuy nhiên tư bệnh nhân nằm sấp gây khó khăn cho chuyển tư bệnh nhân, giảm hiệu xuất tim, giảm khả giãn nở phổi, gây mê gặp khó khăn Valdivia Uría et al (1998) lần mơ tả thực PCNL tư bệnh nhân nằm ngửa giải pháp thay Sau Liu et al (2010) nghiên cứu so sánh bệnh nhân nằm sấp bệnh nhân nằm ngửa cho thấy bệnh nhân nằm ngửa thời gian thực nhanh nằm sấp(5) Kerbl K cs (1994) thực PCNL bệnh nhân tư nằm nghiêng bệnh nhân béo phì(3), tác giả cho tốt bác sĩ chuyên khoa tiết niệu quen với tư này, chuyển tư bệnh nhân nhanh, hạn chế nhược điểm tư nằm sấp Tuy nhiên bệnh nhân tư nằm ngiêng khơng định vị X quang bị vướng cột sống Chúng nhận thấy chuyển tư bệnh 108 nhân từ nằm ngửa sang nằm nghiêng nhanh, rút ngắn thời gian thực hiện, sử dụng siêu âm định vị sỏi, tránh tia Xquang cho bệnh nhân bác sĩ Ưu điểm định vị sỏi siêu âm nhìn rõ kim vào đài bể thận, tránh kết tràng, đặc biệt dùng siêu âm Doppler tránh mạch máu thận, nhiên hạn chế siêu âm định vị sỏi bơm nước qua ống thơng niệu quản mà có nhiều khí vào gặp khó khăn cho định vị sỏi Trong nghiên cứu tỷ lệ chọc dò thận qua đài chiếm đa số 56,7% qua đài dễ dàng quan sát đài đài dưới, thất bại chọc dò 1,3% Tỷ lệ hết sỏi bệnh nhân có nhiều viên sỏi nằm rải rác đài thận thấp 37,8% Những bệnh nhân có nhiều sỏi bao gồm sỏi bể thận nhiều viên nhỏ nằm rải rác đài thận, tiến hành tán lấy hết sỏi bể thận sau soi đài thận, nhiên có vị trí ống soi khơng thể tiếp cận Có bệnh nhân (2%) tiến hành tạo đường hầm lấy sỏi Năng lượng tán sỏi sử dụng máy laser công suất cao 80w giúp cho sỏi tán nhanh tạo mảnh sỏi nhỏ đẩy theo nước rút ngắn thời gian thực kỹ thuật Biến chứng chảy máu chúng tơi có bệnh nhân phải truyền máu (0,7%) không trường hợp phải can thiệp mạch Nhiễm khuẩn tiết niệu 6,7%, đặc biệt có bệnh nhân (0,4%) nhiễm khuẩn huyết, nhận thấy để hạn chế nhiễm khuẩn cần kiểm sốt tốt nhiễm khuẩn trước mổ , đồng thời trình tán sỏi nên điều chỉnh áp lực bơm rửa bể thận vừa đủ, không mạnh để tránh vi khuẩn bên viên sỏi vỡ bị đẩy vào KẾT LUẬN Tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ định vị sỏi siêu âm tư bệnh nhân nằm nghiêng phương pháp hiệu quả, tiện lợi, an Chuyên đề Thận - Niệu Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 toàn cho bệnh nhân sỏi thận sỏi niệu quản đoạn 1/3 trên, tỷ lệ tán sỏi thành công 98,2%, tỷ lệ sỏi 90,9%, biến chứng 7,8% TÀI LIỆU THAM KHẢO Fernström I, Johansson B (1976) Percutaneous pyelolithotomy A new extraction technique Scand J Urol Nephrol.; 10:257–9 Helal M, Black T, Lockhart J, Figueroa TE (1997) The Hickman peel-away sheath: Alternative for pediatric percutaneous nephrolithotomy J Endourol.; 11:171–2 Kerbl K, Clayman RV, Chandhoke PS, Urban DA, De Leo BC, Carbone JM (1994) Percutaneous stone removal with the patient in a flank position J Urol; 151 : 686 – 84 Jackman SV, Hedican SP, Peters CA, Docimo SG (1998) Percutaneous nephrolithotomy in infants and preschool Chuyên đề Thận - Niệu Nghiên cứu Y học age children: Experience with a new technique Urology; 52:697–701 Liu L, Zheng S, Xu Y, Wei Q (2010) Systematic review and meta-analysis of percutaneous nephrolithotomy for patients in the supine versus prone position J Endourol; 24:1941–6 Valdivia Uría JG, Valle Gerhold J, López López JA, Villarroya Rodriguez S, Ambroj Navarro C, Ramirez Fabián M et al (1998) Technique and complications of percutaneous nephroscopy: Experience with 557 patients in the supine position J Urol; 160:1975–8 Ngày nhận báo: 10/05/2018 Ngày phản biện nhận xét báo: 01/06/2018 Ngày báo đăng: 20/07/2018 109 ... lấy sỏi thận qua Amplatz Đối tư ng bệnh nhân Đặt ống thông JJ bể thận -niệu quản 450 bệnh nhân tán sỏi thận qua da có sử dụng siêu âm định vị sỏi tư bệnh nhân nằm nghiêng, thực Bệnh viện Bưu điện- Hà... âm tư bệnh nhân nằm nghiêng Bệnh viện Bưu điện Đặt ống thông niệu quản: Bệnh nhân nằm tư sản khoa, soi niệu quản đặt thông niệu quản fr Định vị sỏi Tư bệnh nhân: Nằm nghiêng 90 độ Định vị sỏi. .. tán sỏi nên điều chỉnh áp lực bơm rửa bể thận vừa đủ, không mạnh để tránh vi khuẩn bên viên sỏi vỡ bị đẩy vào KẾT LUẬN Tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ định vị sỏi siêu âm tư bệnh nhân nằm nghiêng