Đánh giá kết quả tán sỏi thận qua da bằng phương pháp đường hầm nhỏ tư thế bệnh nhân nằm sấp tại bệnh viện đại học y hà nội

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi tiết niệu là bệnh lý rất phổ biến, thường gặp với tần xuất tái phát cao, hay gặp nhất ở các vùng nhiệt đới Việt Nam là nước nằm vành đai sỏi thế giới Bệnh chiếm tỉ lệ 45-50% bệnh lý tiết niệu, sỏi thận chiếm khoảng 70-75%, tuổi thường gặp từ 30-60, tỉ lệ gặp ở nam (60%) nhiều nữ (40%) [1] Khoảng 80% bệnh sỏi tiết niệu chữa khỏi hoặc kiểm soát điều trị nội khoa [2], [3] Phần lại cần phải can thiệp ngoại khoa, với tần suất sỏi tiết niệu ở Việt Nam là 0,5-2‰ [1], Mỹ là 120-140 100.000 dân năm [3] số lượng bệnh nhân phải phẫu thuật là rất lớn Trước năm 1960, ở Việt Nam mổ mở là cách nhất điều trị ngoại khoa bệnh sỏi tiết niệu [4] Với phát triển khoa học kỹ thuật các phương pháp điều trị xâm lấn tán sỏi thận qua da (TSTQD), tán sỏi nội soi ngược dòng (TSNSND), tán sỏi ngoài thể (TSNCT) dần thay thế cho mở mở Chỉ là “cứu cánh” các phương pháp điều trị xâm lấn thất bại hoặc áp dụng [5] Nghiên cứu Webb và cộng năm 1985 ở các sở ngoại khoa Đức tỉ lệ mổ mở 5% [6] Phẫu thuật tán sỏi thận qua da (TSTQD) là phương pháp điều trị xâm lấn hiện coi là Chuẩn Vàng Có trường hợp trước mở mở áp dụng phương pháp tán sỏi qua da sỏi san hô [7], [8] sỏi ở thận ghép [9] Phương pháp này đặt tảng từ năm 1865, Thomas Hillier là người đầu tiên báo cáo thủ thuật dẫn lưu thận qua da [10] Tuy nhiên, đến năm 1976 kỹ thuật tán sỏi thận qua da lần đầu tiên mới Fernstrom và Johanson thực hiện bệnh nhân tư thế nằm sấp định vị X quang [11] Năm 1987 - 1988, Valdivia Uria thực hiện và mô tả TSTQD tiêu chuẩn với bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa [12] Năm 1994, Kerbl và cộng lần đầu tiên thực hiện phẫu thuật nội soi TSTQD ở bệnh nhân béo phì đặt ở tư thế nằm nghiêng [13] TSTQD đường hầm nhỏ (mini-PCNL) nghiên cứu và thực hiện thế giới từ năm 2008 với đường hầm vào thận từ 12Fr- 20Fr [14] TSTQD tiêu chuẩn (PCNL) bắt đầu thực hiện ở Việt Nam năm 1997 (định hướng X- quang, ống nong và Amplatz kích thước từ 26 đến 30fr) TSTQD đường hầm nhỏ áp dụng nước từ năm 2012 Năm 2015 Bệnh viện Đại Học Y Hà nội áp dụng phương pháp TSTQD đường hầm nhỏ (Mini- PCNL), dưới định hướng siêu âm với Holmium laser công suất cao (80W), bệnh nhân - tư thế nằm sấp và nằm nghiêng, kích thước ống nong và Amplatz lớn nhất là 18Fr Lựa chọn tư thế BN và trang thiết bị thực hiện TSTQD dựa nhiều yếu tố với ưu, nhược điểm có tác động đến kết phẫu thuật Xuất phát từ thực tiễn trên, tiến hành nghiên cứu hiệu tán sỏi thận qua da phương pháp đường hầm nhỏ lựa chọn bệnh nhân ở tư thế nằm sấp, với đề tài: "Đánh Giá kết tán sỏi thận qua da phương pháp đường hầm nhỏ - Tư thế bệnh nhân nằm sấp Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội " với mục tiêu: Nhận xét định quy trình tán sỏi thận qua da phương pháp đường hầm nhỏ với Holmium laser công suất cao hướng dẫn siêu âm- Bệnh nhân tư thế nằm sấp 10 Đánh giá kết tán sỏi thận qua da phương pháp đường hầm nhỏ với Holmium laser công suất cao hướng dẫn siêu âm- Bệnh nhân tư thế nằm sấp tại Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội từ tháng 02/ 2017 đến tháng 02/ 2018 NGUYỄN THANH TNG ĐáNH GIá KếT QUả TáN SỏI THậN QUA DA PHƯƠNG PHáP ĐƯờNG HầM NHỏ BệNH NHÂN TƯ THế NằM SấP TạI BệNH VIệN ĐạI HọC Y Hà NéI Chuyên ngành : Ngoại - Tiết niệu Mã số : CK 62720715 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Đỗ Trường Thành HÀ NỘI – 2018 LỜI CẢM ƠN Nhân dịp hoàn thành luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa II, em xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Ngoại Trường Đại Học Y Hà Nội, Ban giám đốc Bệnh Viện Đại Học Y Hà Nội, giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho em trình học tập nghiên cứu khoa học Em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới PSG TS Đỗ Trường Thành, người thầy ln tận tình hướng dẫn, bảo em khơng q trình nghiên cứu hồn thành luận văn mà việc học tập Em xin cảm ơn bác sỹ điều dưỡng khoa khám bệnh theo yêu cầu Viện Đại Học Y Hà Nội giúp đỡ, hỗ trợ nhiệt tình trình em lấy số liệu Em xin cảm ơn bệnh nhân tham gia, hợp tác em trình hồn thành nghiên cứu Xin chân thành cảm ơn anh chị em, bạn bè, đồng nghiệp đợng viên khích lệ em q trình học tập làm việc Và cuối em xin cảm ơn gia đình ln bên cạnh giúp em hồn thành luận văn Hà Nội, ngày 25 tháng 09 năm 2018 Học viên Nguyễn Thanh Tùng LỜI CAM ĐOAN Tôi là Nguyễn Thanh Tùng, học viên bác sĩ chuyên khoa II, khóa K30, chuyên ngành Ngoại, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan: Đây là luận văn thân trực tiếp thực hiện dưới hướng dẫn PSG TS Đỗ Trường Thành Cơng trình này khơng trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác công bố Việt Nam Các số liệu và thông tin nghiên cứu là hoàn toàn xác, trung thực và khách quan, xác nhận và chấp nhận sở nơi nghiên cứu cho phép lấy số liệu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm cam kết này Hà Nội, ngày 25 tháng 09 năm 2018 Học viên Nguyễn Thanh Tùng DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BC : Bạch cầu BA : Bệnh án BN : Bệnh nhân CLVT : Chụp cắt lớp vi tính CTM : Cơng thức máu ĐK : Đường kính DL : Dẫn lưu ĐM MTTD : Động mạch mạc treo tràng dưới ĐM MTTT : Động mạch mạc treo tràng ĐM : Động mạch ĐMCB : Động mạch chủ bụng ĐMT : Động mạch thận ĐT : Đại tràng HA : Huyết áp Hb : Hemoglobin HC : Hồng cầu MSCT : Chụp cắt lớp vi tính đa dãy NC : Nghiên cứu NĐ : Niệu đạo NĐTM : Niệu đồ tĩnh mạch NQ : Niệu quản NS : Nội soi NT : Nước tiểu PT : Phẫu thuật PCNL : Percutaneous Nephrolithotomy URS : Ureteroscopy S : Diện tích bề mặt TB : Trung bình SÂ : Siêu âm SH : Sinh hóa TC : Tiểu cầu TMTKMP : Tràn máu tràn khí màng phởi TN : Tiết niệu TS : Tiền sử TSNSND : Tán sỏi nội soi ngược dòng TSNCT : Tán sỏi ngoài thể TSTQD : Tán sỏi thận qua da UPR : Chụp tiết niệu ngược dòng XQ : Chụp X-quang MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu .3 1.1.1 Vị trí và hình thể ngoài 1.1.2 Liên quan thận 1.1.3 Hình thể 1.1.4 Phân bố mạch thận 1.1.5 Hệ thống đài bể thận .9 1.2 Áp dụng giải phẫu phẫu thuật tán sỏi thận qua da: 10 1.3 Cơ chế hình thành và thành phần hóa học sỏi .13 1.3.1 Cơ chế hình thành sỏi thận 13 1.3.2 Nguyên nhân sinh bệnh sỏi thận 13 1.3.3 Thành phần hóa học sỏi 15 1.4 Phân loại sỏi thận 15 1.4.1 Phân loại theo vị trí, số lượng sỏi 15 1.4.2 Phân loại Mores và Boyce.W.H 16 1.5 Biến đổi sinh lý bệnh, giải phẫu bênh thận có sỏi 16 1.5.1 Kích thích cọ sát 16 1.5.2 Đè ép và tắc nghẽn đường dẫn niệu 17 1.5.3 Biến chứng nhiễm khuẩn 17 1.6 Chẩn đoán sỏi thận 17 1.6.1 Triệu chứng lâm sàng 17 1.6.2 Cận lâm sàng 18 1.7 Các phương pháp điều trị sỏi thận 19 1.7.1 Nội khoa 19 1.7.2 Điều trị ngoại khoa 19 1.8 Phương pháp phẫu thuật tán sỏi thận qua da .21 1.8.1 Phương tiện và trang thiết bị 22 1.8.2 Lịch sử nghiên cứu 26 1.8.3 Chỉ định tán sỏi thận qua da: 29 1.8.4 Chống định tán sỏi thận qua da: 29 1.8.5 Các tai biến, biến chứng phương pháp TSTQD .30 1.8.6 Phân loại tai biến và biến chứng phẫu thuật theo Clavien-Dindo 31 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32 2.1 Đối tượng nghiên cứu 32 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 32 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 33 2.2 Phương pháp nghiên cứu .34 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 34 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 34 2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu .34 2.2.4 Nội dung nghiên cứu .35 2.2.5 Quy trình TSTQD phương pháp đường hầm nhỏ sử dụng Holmium laser dưới hướng dẫn siêu âm- BN tư thế nằm sấp Bệnh viện Đại Học Y Hà nội 39 2.2.6 Tai biến và biến chứng 48 2.2.7 Đánh giá kết gần mổ, sau mổ nằm viện 49 2.2.8 Đánh giá kết sau viện tháng 50 2.2.9 Thu thập số liệu và phân tích các mối liên quan 50 2.3 Các số, biến số nghiên cứu 53 2.3.1 Đặc điểm chung 53 2.3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng .53 2.3.3 Các tiêu đánh giá kết tán sỏi .54 2.4 Phương pháp thống kê và xử lý số liệu .55 2.5 Đạo đức nghiên cứu 55 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 56 3.1 Phân bố tuổi, giới mắc bệnh 56 3.2 Lý vào viện .57 3.3 Thời gian phát hiện bệnh .57 3.4 Chỉ số BMI 58 3.5 Các xét nghiệm máu và nước tiểu trước tán 58 3.5.1 Xét nghiệm CTM 58 3.5.2 Xét nghiệm sinh hóa máu trước tán 59 3.5.3 Xét nghiệm đông máu trước tán 59 3.5.4 Các kết nước tiểu trước tán 60 3.5.5 Kết cấy nước tiểu trước tán 61 3.6 Tỉ lệ thận tán .61 3.7 Diện tích bề mặt sỏi .62 3.8 Tỉ lệ các mức độ ứ nước thận .62 3.9 Vị trí và hình thái sỏi 63 3.10 Tiền sử can thiệp thận tán 63 3.11 Phương pháp vô cảm 64 3.12 Tư thế bệnh nhân .64 3.13 Tỉ lệ đặt Catheter NQ 64 3.14 Tỉ lệ chọc dò thành cơng và vị trí chọc dò 64 3.15 Số đường hầm tạo 65 3.16 Ảnh hưởng mức độ ứ nước thận lên độ khó chọc dò .65 3.17 Liên quan độ khó chọc dò và BMI .66 3.18 Thời gian tán và các yếu tố liên quan 67 3.18.1 Thời gian tán .67 3.18.2 Liên quan BMI và thời gian tán trung bình 67 3.18.3 Liên quan diện tích bề mặt sỏi với thời gian tán trung bình 67 3.18.4 Liên quan thời gian tán trung bình với TS mở cũ .68 3.19 Lượng Hemoglobin mất mổ 68 3.20 Lượng Hemoglobin mất trung bình mở và mức độ ứ nước thận 68 3.21 Các số sinh hóa trước sau tán 69 3.21.1 Chỉ số Na và K trước và sau tán 69 3.21.2 Chỉ số Ure và Creatinin trước và sau tán 69 3.22 Các biến chứng và sau mổ .70 3.23 Thời gian lưu Sonde niệu đạo 70 3.24 Thời gian lưu DL thận .71 3.25 Thời gian nằm viện 71 3.26 Tỉ lệ sỏi và các yếu tố liên quan 71 3.26.1 Tỉ lệ sỏi .71 3.26.2 Diện tích bề mặt trung bình với độ sỏi viện .72 3.26.3 Tỉ lệ sỏi viện với vị trí, hình thái sỏi 72 3.27 Kết mổ và các yếu tố liên quan 73 3.27.1 Phân loại kết mổ 73 3.27.2 Liên quan kết tán lúc viện với phân loại BMI 74 3.27.3 Liên quan kết tán lúc viện với TS mổ mở 75 3.27.4 Liên quan S trung bình bề mặt sỏi với kết tán lúc viện 75 Chương 4: BÀN LUẬN .76 4.1 Tần śt các nhóm t̉i và tỉ lệ Nam/Nữ mắc bệnh 76 4.2 Các triệu chứng lâm sàng hay gặp 76 4.3 Thời gian phát hiện bệnh .77 4.4 Tỉ lệ thận phẫu thuật 77 4.5 Chỉ định và tiêu chuẩn lựa chọn BN 77 4.5.1 Lựa chọn các BN 78 4.5.2 Khơng lựa chọn các trường hợp có nguy cao 79 4.5.3 BN nhóm nghiên cứu 80 4.6 Phân loại BMI .81 4.7 Tiền sử phẫu thuật thận tán và liên quan với kết viện 81 4.8 Thực hiện quy trình kỹ thuật và Tư thế bệnh nhân .82 4.8.1 Phương pháp vô cảm .82 4.8.2 Tư thế bệnh nhân 82 4.9 Đặt Catheter NQ 86 4.10 Chọc dò và các yếu tố liên quan 86 4.10.1 Phương pháp định vị sỏi .86 4.10.2 Vị trí chọc dò tạo đường hầm vào thận .88 4.10.3 Độ giãn thận liên quan đến chọc dò .89 4.10.4.BMI liên quan đến chọc dò 90 4.11 Sử dụng lượng laser công suất cao 90 4.12 Thời gian phẫu thuật và các yếu tố liên quan 91 4.12.1 Thời gian phẫu thuật 91 4.12.2 Liên quan thời gian phẫu thuật trung bình và BMI .91 4.12.3 Thời gian phẫu thuật trung bình ở các nhóm S bề mặt .92 4.12.4 Thời gian phẫu thuật trung bình liên quan TS mở mở 92 4.13 Lượng Hb mất trung bình mở và liên quan độ ứ nước thận 92 4.14 Sự thay đổi Na và K sau mổ 93 4.15 Sự thay đổi ure; creatinin máu trước và sau mổ 93 4.16 Các biến chứng và sau mổ .94 4.16.1 Biến chứng chảy máu 95 4.16.2 Biến chứng sốt 98 4.16.3 Biến chứng rò nước tiểu 99 4.16.4 Các biến chứng khác 99 4.17 Thời gian lưu sonde niệu đạo 100 4.18 Thời gian lưu DL thận .100 4.19 Thời gian nằm viện sau mổ .101 4.20 Phân tích kết mở .101 4.20.1 Kết mổ 101 4.20.2 Kết mổ sau mổ và phân loại BMI 103 4.20.3 Tỉ lệ sỏi 103 4.20.4 Tỉ lệ sỏi viện với diện tích bề mặt trung bình sỏi 103 4.20.5 Tỉ lệ sỏi viện với hình thái và vị trí sỏi 104 4.20.6 Liên quan kết tán lúc viện với TS mổ mở 104 4.20.7 Liên quan diện tích trung bình bề mặt sỏi với kết mổ viện 105 KẾT LUẬN 106 KIẾN NGHỊ .109 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Phân loại suy thận theo tiêu chuẩn Nguyễn văn Xang 36 Bảng 3.1 Phân bố tuổi, giới 56 Bảng 3.2 triệu chứng vào viện .57 Bảng 3.3 Thời gian phát hiện bệnh 57 Bảng 3.4 Các giá trị CTM trước tán .58 Bảng 3.5: Các giá trị sinh hóa máu trước tán 59 Bảng 3.6: Các giá trị sinh hóa máu trước tán 59 Bảng 3.7: HC niệu trước tán 60 Bảng 3.8 BC niệu trước tán 60 Bảng 3.9: Vi khuẩn cấy nước tiểu 61 Bảng 3.10 Diện tích bề mặt sỏi 62 Bảng 3.11 Phân loại độ giãn thận 62 Bảng 3.12: Vị trí và hình thái sỏi theo Mores và Boyce.W.H .63 Bảng 3.13: Tiền sử can thiệp thận tán 63 Bảng 3.14: Số đường hầm tạo 65 Bảng 3.15: Ảnh hưởng mức độ ứ nước thận đến số lần chọc dò 65 Bảng 3.16: Liên quan độ khó chọc dò và BMI .66 Bảng 3.17: Mối liên quan BMI và thời gian tán trung bình 67 Bảng 3.18: Liên quan diện tích bề mặt sỏi với thời gian tán trung bình .67 Bảng 3.19: Liên quan thời gian tán trung bình với tiền sử mở cũ 68 Bảng 3.20: Lượng Hb trung bình mất mổ với mức độ ứ nước thận 68 Bảng 3.21: Chỉ số Na và K trước và sau tán 69 Bảng 3.22: Chỉ số Ure và Creatinin trước và sau tán 69 Bảng 3.23: Các biến chứng và sau mổ 70 Bảng 3.24: Thời gian rút sonde niệu đạo 70 Bảng 3.25: Thời gian lưu DL thận 71 Bảng 3.26: Tỉ lệ sỏi .71 Bảng 3.27: Liên quan S bề mặt trung bình và độ sỏi viện 72 Bảng 3.28: Tỉ lệ sỏi viện với vị trí, hình thái sỏi 72 Bảng 3.29: Kết mổ 73 Bảng 3.30 Liên quan kết tán lúc viện với phân loại BMI 74 Bảng 3.31 Mối liên quan kết tán viện và TS mổ mở 75 Bảng 3.32: Mối liên quan S bề mặt trung bình và kết tán lúc viện 75 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Số lượng BN ở các nhóm BMI 58 Biểu đồ 3.2: Phân bố thận P và T tán 61 Biểu đồ 3.3: Vị trí chọc dò 64 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Vị trí, hình thể ngoài thận Hình 1.2 Liên quan mặt trước thận Hình 1.3 Liên quan phía sau thận Hình 1.4 Hình thể thận Hình 1.5 Liên quan mạch máu thận Hình 1.6 Phân chia nhánh tận ĐMT và phân thuỳ ĐM thận Hình 1.7 Hệ thống đài bể thận Hình 1.8 Liên quan thận với các tạng ổ bụng 11 Hình 1.9 Liên quan với màng phởi và đại tràng 11 Hình 1.10: Diện vô mạch nhánh ngành trước và sau ĐMT 12 Hình 1.11 Hướng chọc vào đài thận mặt sau - vùng vơ mạch 12 Hình 1.12: Phân loại sỏi thận theo Mores và Boyce.W.H 16 ... sỏi thận qua da phương pháp đường hầm nhỏ lựa chọn bệnh nhân ở tư thế nằm sấp, với đề tài: "Đánh Giá kết tán sỏi thận qua da phương pháp đường hầm nhỏ - Tư thế bệnh nhân nằm sấp Bệnh. .. Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội " với mục tiêu: Nhận xét định quy trình tán sỏi thận qua da phương pháp đường hầm nhỏ với Holmium laser công suất cao hướng dẫn siêu âm- Bệnh nhân tư thế nằm sấp. .. sấp 10 Đánh giá kết tán sỏi thận qua da phương pháp đường hầm nhỏ với Holmium laser công suất cao hướng dẫn siêu âm- Bệnh nhân tư thế nằm sấp tại Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội tư tháng