Bài viết nghiên cứu về nội soi tán sỏi (NSTS) qua đường hầm Kehr có nhiều ưu điểm đối với sót sỏi sau mổ. Bài viết tiến hành đánh giá kết quả của kỹ thuật này tại Bệnh viện Quân y 103. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết của tài liệu.
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2016 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM NỘI SOI TÁN S I ĐƢỜNG MẬT BẰNG ĐIỆN THU LỰC QUA ĐƢỜNG HẦM KEHR TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103 Nguyễn Bá Minh*; Bùi Tuấn Anh* TÓM TẮT Mục tiêu: nội soi tán sỏi (NSTS) qua đường hầm Kehr có nhiều ưu điểm sót sỏi sau mổ Chúng tơi tiến hành đánh giá kết kỹ thuật Bệnh viện Quân y 103 Đối tượng phương pháp: mô tả cắt ngang, hồi cứu, tiến cứu, không đối chứng 53 bệnh nhân (BN) sỏi đường mật NSTS điện thủy lực qua đường hầm Kehr Kết quả: 100% BN có sỏi gan Tỷ lệ sỏi gan bên: 41,51%; khả tiếp cận sỏi nội soi ống mềm đạt 100%; tỷ lệ sỏi 86,79%; sót sỏi 13,21% Số lần tán sỏi trung bình 1,62 ± 0,90; biến chứng 5,66% (chảy máu đường mật nhẹ) Kết luận: NSTS điện thủy lực qua đường hầm Kehr kỹ thuật hiệu an tồn cho tất vị trí sỏi đường mật ngồi gan * Từ khố: Sỏi mật; Nội soi tán sỏi; Đường hầm Kehr Evaluation of Preliminary Results of Endoscopic Lithotripsy through T-Tube Tract at 103 Hospital Summary Objectives: To evaluate results of endoscopic lithotripsy throught T-tube tract in treatment of remaining bile duct stones Subjects and methods: 53 patients with remaining bile duct stones after operation were performed endoscopic lithotripsy throught T-tube tract Results: Intrahepatic stones were found in 100% 41.51% of the patients had stones in both sides of liver The ability of approaching of endoscopic machine was 100% Clearance of stones was 86.79%, remaining stones accounted for 13.21% The average number of times of lithotipsy was 1.62 ± 0.90, complication rate was 5.66% (biliary tract bleeding) Conclusion: Endoscopic lithotripsy throught T-tube tract in treatment of remaining bile duct stones after operation was an effective and safe method * Key words: Bile duct stones; Endoscopic lithotripsy; T-tube tract ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi đường mật gan hay gặp người Việt Nam số nước khác vùng Đông Á, nhiên, việc điều trị gặp nhiều khó khăn, tỷ lệ sót sỏi sỏi tái phát cao, đặc biệt có viêm chít hẹp đường mật NSTS qua đường hầm Kehr phương pháp hỗ trợ tốt cho phẫu thuật, giúp làm tăng tỷ lệ sỏi Bệnh viện Quân y 103 áp dụng kỹ thuật từ năm 2003, việc nghiên cứu đánh giá kết chưa đầy đủ Vì vậy, chúng tơi tiến hành đề tài nhằm: Đánh giá kết bước đầu c a phương pháp * Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Bùi Tuấn Anh (buituananhdr@yahoo.com) Ngày nhận bài: 25/11/2015; Ngày phản biện đánh giá báo: 15/01/2016 Ngày báo đăng: 26/01/2016 123 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2016 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu 53 BN sót sỏi sau mổ, có dẫn lưu Kehr NSTS qua đường hầm Kehr Khoa Ngoại bụng, Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 01 - 2014 đến 06 - 2015 * Tiêu chuẩn chọn: sỏi gan đơn kết hợp, áp dụng quy trình NSTS qua đường hầm Kehr điện thuỷ lực theo quy trình thống nhất, có đầy đủ liệu nghiên cứu * Tiêu chuẩn loại trừ: sỏi ngồi gan đơn thuần, quy trình kỹ thuật khác nghiên cứu này, hồ sơ bệnh án thiếu liệu Phƣơng pháp nghiên cứu * Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang, hồi cứu tiến cứu, không đối chứng * Nội dung nghiên cứu: - Vị trí sỏi đường mật - Đánh giá kết NSTS qua đường hầm Kehr: + Chỉ định kỹ thuật: sỏi sót đường mật ngồi gan sau mổ dẫn lưu Kehr + Chống định: rối loạn đông máu nặng, bệnh lý tim mạch ung thư giai đoạn cuối + Quy trình kỹ thuật: Chuẩn bị: BN chuẩn bị trường hợp tiểu phẫu, tư nằm ngửa bàn mổ, đặt ống nội khí quản tự thở để phòng nước bơm rửa đường mật trào ngược từ dày, tiêm thuốc giảm đau toàn thân (fentanyl) Kỹ thuật viên đứng bên trái người bệnh Thiết bị gồm: ống soi mềm đường mật PHF-20 (Hãng Olympus), thiết bị quang học kèm, 124 máy tán sỏi điện thuỷ lực Lithotron EL27Compact… Các bước kỹ thuật: Soi kiểm tra đường mật: rút Kehr, đưa ống soi vào đường mật, kiểm tra tồn nhánh, phát sỏi, tìm ống mật chủ, đánh giá tình trạng Oddi, nong đường mật nong Oddi bị chít hẹp Tán sỏi: dùng xung điện thuỷ lực phá vỡ sỏi Bơm nước để tống mảnh sỏi vỡ xuống tá tràng Có thể kết hợp với lấy vụn sỏi qua đường hầm Đặt ống sonde dày để dẫn lưu dịch bơm rửa ngoài, hạn chế nước xuống ruột làm BN no nước Kết thúc kỹ thuật: soi kiểm tra nhánh, dùng siêu âm hỗ trợ tìm sỏi Dừng kỹ thuật hết sỏi sỏi, bụng BN căng chướng nhiều (do sử dụng lượng lớn nước bơm rửa đường mật trình soi) Đặt lại vào đường mật ống Foley 16F + Các tiêu đánh giá kết quả: số lần tán sỏi, thời gian lần tán sỏi, thời gian nằm viện, tỷ lệ sỏi, tỷ lệ sót sỏi, tỷ lệ tai biến biến chứng * Phương pháp xử lý số liệu: phần mềm Epi.info 7.1.5 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm BN 53 BN, tuổi 16 - 80, trung bình 48,3 ± 11,5 tuổi Tỷ lệ nữ/nam = 1,12/1 (28/25) Đặc điểm sỏi gan (n = 53) Sỏi gan phải: 16 BN (30,2%); sỏi gan trái: 10 BN (18,9%); sỏi gan bên: 19 BN (35,8%); sỏi gan phải + sỏi ống mật chủ: BN (5,7%); sỏi gan trái + sỏi ống mật chủ: BN (3,7%); TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2016 sỏi gan bên + sỏi ống mật chủ: BN (5,7%) BN nghiên cứu có sỏi nhánh sâu đường mật gan, lấy lần phẫu thuật trước BN chứng minh sỏi ngồi gan sau phẫu thuật, nhiên, BN sỏi gan di chuyển xuống ống mật chủ sau mổ Chủ yếu gặp sỏi gan bên: 19 BN (35,8%) Điều cho thấy tính phức tạp sỏi gan trường hợp định, thách thức việc lấy hết sỏi hai gan lần điều trị, đặc biệt kèm theo tổn thương khác hẹp đường mật, chức gan kém, thể trạng yếu, BN mổ nhiều lần, ổ bụng dính [1, 7, 8, 9] * Khả tiếp cận vị trí sỏi gan c a ống soi đường mật: Bảng 1: Kết tiếp cận sỏi theo vị trí đường mật Tiếp cận sỏi Hồn tồn Khơng hồn tồn Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%) Trong gan đơn 31 58,49 10 18,87 Trong gan 16,98 5,66 40 75,47 13 24,53 Vị trí sỏi Tổng Theo Đặng Tâm [5], kết lấy sỏi phụ thuộc chủ yếu vào khả tiếp cận sỏi nội soi Thực tế, hình thái giải phẫu đường mật phức tạp, lại hay có chít hẹp đường mật [10, 11] nên việc tiếp cận sỏi lúc dễ dàng Một số trường hợp, ống soi tới gần sỏi được, kỹ thuật lấy sỏi phải thực từ khoảng cách xa hơn: bơm rửa để đẩy sỏi xuống thấp; luồn dây vào tán sỏi ống mật có đường kính nhỏ đường kính ống soi… Trong nghiên cứu chúng tơi, 24,53% trường hợp tiếp cận sỏi khơng hồn tồn * Tỷ lệ sỏi: Bảng 2: Tỷ lệ sỏi, sót sỏi Khả tán sỏi Lượng sỏi Chít hẹp Tổng Sạch sỏi % Còn % Gan (phải) 17 89,47 10,52 19 Gan (trái) 12 100 0 12 bên 17 77,27 22,72 22 Tổng 46 86,79 13,21 53 < viên 35 89,74 10,25 39 ≥ viên 11 78,57 21,42 14 Tổng 46 86,79 13,21 53 Hẹp 26 81,25 18,75 32 Không hẹp 20 95,23 4,76 21 46 86,79 13,2 53 Đặc điểm sỏi Vị trí sỏi Sạch sỏi, sỏi Tổng 125 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2016 - Hiệu tán sỏi theo vị trí: sỏi gan bên có tỷ lệ sót sỏi cao (19,43%) - Hiệu tán sỏi theo số lượng: sỏi nhiều có tỷ lệ sót sỏi cao (21,42%) - Hiệu tán sỏi theo tình trạng chít hẹp đường mật: tỷ lệ sót sỏi có chít hẹp đường mật cao khơng có chít hẹp (18,75% 4,76%), p < 0,01 Tỷ lệ hết sỏi chung đạt mẫu nghiên cứu 86,79%; sỏi 13,21% Kết chúng tơi tương đương Dương Xuân Lộc (2012) [4]: tỷ lệ hết sỏi NSTS 77,78%; sỏi 23,22%; Trần Vũ Đức (2008) [3] gặp tỷ lệ hết sỏi 80,4%; sỏi: 19,6%; Bùi Mạnh Cơn (2010) [2] 81,8%; sỏi: 18,2% * Số lần tán sỏi: Bảng 3: Số lần tán theo số lượng sỏi Số lƣợng sỏi < viên ≥ viên Tổng 27 30 11 17 3-5 Tổng 39 14 53 Số lần tán - BN cần phải tán lần sỏi (11,32%) - Số lần tán sỏi trung bình: 1,62 ± 0,90; lần tán sỏi, nhiều lần - Các trường hợp sỏi ≥ viên chủ yếu phải tán ≥ lần sỏi Theo Đặng Tâm, số lần NSTS cho BN thay đổi tỷ lệ thuận với số lượng sỏi tình trạng đường mật (viêm hẹp, kính nhỏ, gấp khúc) gây khó khăn việc tiếp cận sỏi [5] Kết nghiên cứu cho thấy 126 BN sỏi gan trái bên, số lượng sỏi ≥ viên, số lần tán sỏi nhiều Số lần tán sỏi trung bình/BN 1,62 ± 0,90 làm sỏi đường mật Theo Bùi Mạnh Côn [2], số lần tán sỏi nội soi: từ - lần/BN, trung bình 1,5 lần; Đặng Tâm [5] cho thấy số lần nội soi lấy sỏi - 12 lần/BN, trung bình: 3,6 lần Các tác giả: từ 3,3 - 5,12 lần * Biến chứng sau phẫu thuật: Các biến chứng chủ yếu chảy máu thủng đường mật [5] Chúng gặp 5,66% BN có tai biến chảy máu đường mật tán sỏi, nhiên khơng có trường hợp cần phải can thiệp ngoại khoa cấp cứu truyền máu Kết tương đồng với Bùi Mạnh Côn CS [2]: tỷ lệ biến chứng 11%, Bùi Tuấn Anh [1] gặp tỷ lệ biến chứng 8,3% Đặng Tâm qua hai công trình nghiên cứu cho thấy tỷ lệ biến chứng 9,2% (2004) 7,1% (2008) [5, 6] * Thời gian nằm viện sau NSTS: trung bình 17,47 ± 10,31 ngày; ngắn 08 ngày, dài 62 ngày Thời gian nằm viện nghiên cứu dài so với tác giả khác, điều chấp nhận mục đích điều trị cuối hiệu sỏi tối đa * Thời gian lần NSTS qua đường hầm Kehr: 62,90 ± 26,93 phút, ngắn 20 phút, dài 150 phút Việc đặt sonde dày để dẫn lưu dịch rửa làm hạn chế phần lớn dịch xuống ruột khiến BN no nước, điều cho phép kéo dài thời gian lần tán sỏi, từ làm giảm số lần tán sỏi Nghiên cứu tác giả khác cho thấy thời gian lần lấy sỏi không kéo dài 60 phút [5] TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2016 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 53 trường hợp tán sỏi điện thủy lực qua đường hầm Kehr, nhận thấy: tỷ lệ sỏi đường mật gan cao, thường gặp sỏi gan bên Số lượng sỏi < viên chiếm đa số NSTS qua đường hầm Kehr điện thủy lực phương pháp hiệu cao an toàn, khả tiếp cận sỏi ống soi tốt, tỷ lệ sỏi cao (86,79%); tỷ lệ sỏi 13,21% Tỷ lệ biến chứng thấp (5,66% biến chứng nhẹ) TÀI LIỆU THAM KHẢO Bùi Tuấn Anh Nghiên cứu kỹ thuật dẫn lưu mật xuyên gan qua da điều trị sỏi đường mật Luận án Tiến sỹ Y học Học viện Quân y Hà Nội 2008 Bùi Mạnh Côn, Nguyễn Văn Xuyên, Nguyễn Đức Trung Đánh giá hiệu phương pháp tán sỏi qua đường hầm Kehr điều trị triệt để sỏi mật người lớn tuổi Tạp chí Y học thực hành 2010, 11, tr.104-107 Trần Vũ Đức, Lê Quan Anh Tuấn Kết sớm nong đường mật qua nội soi đường hầm ống Kehr điều trị sỏi sót Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh 2008, 12 (1), tr.216-223 Dương Xuân Lộc, Hoàng Trọng Nhật Phương, Hồ Văn Linh CS Hiệu tán sỏi điện thủy lực sỏi mật mổ lại Tạp chí Gan mật Việt Nam 2012, 19, tr.44-51 Đặng Tâm Xác định vai trò phương pháp tán sỏi mật qua da điện thủy lực Luận án Tiến sỹ Y học Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh 2004 Đặng Tâm, Lê Nguyên Khôi Đánh giá phương pháp lấy sỏi mật nội soi xuyên gan qua da Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh 2008, 20 (4), tr.274-283 Trần Đình Thơ Nghiên cứu ứng dụng siêu âm kết hợp nội soi đường mật mổ để điều trị sỏi gan Luận án Tiến sỹ Y học Đại học Y Hà Nội 2006 Chen Y, Jiang ZJ, Wang WL et al Management of hepatolithiasis with operative choledochoscopic freddy laser lithotripsy combined with or without hepatectomy Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2013, 12 (2), pp.160-164 Hamba H, Uenishi T, Takemura S et al Outcomes of hepatic resection for hepatolithiasis The American Journal of Surgery 2009, 198 (2), pp.199-202 10 Naveen Arya, Sandra E Nelles Electrohydraulic lithotripsy in 111 patients: A safe and effective therapy for difficult bile duct stones American Journal of Gastroenterology 2004, pp.2330-2334 11 KS Jeng Bile duct stents in the management of hepatolithiasis with longsegment intrahepatic biliary strictures Br J Surg 1992, Vol 79, pp.636-666 127 ... trường hợp tán sỏi điện th y lực qua đường hầm Kehr, nhận th y: tỷ lệ sỏi đường mật gan cao, thường gặp sỏi gan bên Số lượng sỏi < viên chiếm đa số NSTS qua đường hầm Kehr điện th y lực phương... trị sỏi đường mật Luận án Tiến sỹ Y học Học viện Quân y Hà Nội 2008 Bùi Mạnh Côn, Nguyễn Văn Xuyên, Nguyễn Đức Trung Đánh giá hiệu phương pháp tán sỏi qua đường hầm Kehr điều trị triệt để sỏi mật. .. Hiệu tán sỏi điện th y lực sỏi mật mổ lại Tạp chí Gan mật Việt Nam 2012, 19, tr.44-51 Đặng Tâm Xác định vai trò phương pháp tán sỏi mật qua da điện th y lực Luận án Tiến sỹ Y học Đại học Y Dược