KẾT QUẢ điều TRỊ sỏi THẬN bán SAN hô BẰNG tán sỏi QUA DA ĐƯỜNG hầm NHỎ tại BỆNH VIỆNĐẠI học y hà nội

Theo phân loại củaMoores.W.K vàBoyce.P.J – 1976 thì sỏi san hô là S5 và sỏi bán san hô làS3-S4.Sỏi san hô là sỏi bể thận kèm có nhánh đúc khuôn vào cả 3 đàithận.Sỏi bán san hô là sỏi bể

-*** -ĐÀO ĐỨC PHIN

KÕT QU¶ §IÒU TRÞ SáI THËN B¸N SAN H¤ B»NG T¸N SáI QUA DA §¦êNG HÇM NHá

T¹I BÖNH VIÖN §¹I HäC Y Hµ NéI

Chuyên ngành : Ngoại Tiết niệu

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

PGS TS Vũ Nguyễn Khải Ca

HÀ NỘI - 2019

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: PGS.TS Vũ Nguyễn Khải CaNgười Thầy đã tận tâm dạy dỗ và hướng dẫn tôi trong quá trình nghiêncứu để tôi hoàn thành luận văn.

Tôi xin chân thành cảm ơn các Thầy:

Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Nguyễn Đức Huấn, PGS.TS TrầnBảo Long cùng tập thể các bác sỹ và nhân viên Khoa Ngoại B, Khoa Gây MêPhẫu Thuật Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong quátrình học tập, nghiên cứu và cộng tác để tôi thực hiện và hoàn thành luận văn.Tôi xin chân thành cảm ơn:

Đảng ủy, Ban Giám hiệu Trường Đại Học Y Hà Nội

Đảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội

Phòng đào tạo sau đại học Trường Đại Học Y Hà Nội

Bộ môn Ngoại Trường Đại Học Y Hà Nội

Phòng kế hoạch tổng hợp, Khoa chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Đại Học

Y Hà Nội

Đã giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

những chặng đường đã qua.

Học viên

Đào Đức Phin

Tôi là ĐÀO ĐỨC PHIN học viên lớp CKII Ngoại tiết niệu khóa 31Trường Đại Học Y Hà Nội, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa PGS.TS.Vũ Nguyễn Khải Ca

2 Luận văn này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã đượccông bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong luận văn là hoàn toàn chính xác, trungthực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơinghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày tháng năm 2019

Học viên

Đào Đức Phin

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sỏi tiết niệu là bệnh lý rất thường gặp, tỉ lệtái phát cao, hay gặp nhất

ở các vùng nhiệt đới Việt Nam là một trong nhữngnước có nhiều bệnhnhân bị sỏi tiết niệu Bệnh chiếm tỉ lệ 45-50% bệnh lý tiết niệu, trong đósỏi thận chiếm khoảng 70-75%, tuổi thường gặp từ 30-60 tuổi, nam (60%)nhiều hơn nữ (40%) [1]

Trong sỏi thận thì sỏi san hô và bán san hô là những sỏi có hình thái,kích thước lớn gây khó khăn cho việc điều trị lấy sỏi Theo phân loại củaMoores.W.K vàBoyce.P.J – 1976 thì sỏi san hô là S5 và sỏi bán san hô làS3-S4.Sỏi san hô là sỏi bể thận kèm có nhánh đúc khuôn vào cả 3 đàithận.Sỏi bán san hô là sỏi bể thận có nhánh vào 1 hoặc cả 2 đài thận, cóhoặc không có các viên sỏi nhỏ

Để chẩn đoán sỏi thận người ta dựa vào chủ yếu chẩn đoán hình ảnh đểđánh giá mật độ, kích thước, vị trí sỏi, từ đó xác định chiến lược điều trị sỏi.Ngày nay với siêu âm đa dãy, chụp cắt lớp có dựng hình, việc xác định hìnhthái sỏi ngày càng rõ hơn, giúp cho tiên lượng phẫu thuật và cách xử lý

Việc điều trị sỏi trước đây chủ yếu là phẫu thuật, ngày nay do áp dụngcác tiến bộ về chẩn đoán hình ảnh trong mổ và gây mê hồi sức, cũng như cácphương tiện dụng cụ tán sỏi tiết niệu, mà việc điều trị đã có thay đổi đáng kể.Phẫu thuật tán sỏi thận qua da là mộtphương pháp điều trị ít xâm lấn hiệnnay Phương pháp này được đặt nền tảng từ năm 1965, khi Hillier là người đầutiên báo cáo thủ thuật dẫn lưu thận qua da [10] Tuy nhiên, mãi đến năm 1976 kỹthuật lấy sỏi thận qua da lần đầu tiên mới được Fernstrom và Johanson thực hiện[11] Tán sỏi thận qua da tiêu chuẩn (26- 30 Fr) Tán sỏi thận qua da đường hầmnhỏ (16- 18 Fr) Tán sỏi thận qua da đường hầm siêu nhỏ (3,5 Fr)

Tán sỏi thận qua da chuẩn bắt đầu thực hiện ở Việt Nam năm 1997 (dướiđịnh hướng bằng X-quang, sử dụng các ống nong và Amplatz kích thước từ 26đến 30fr), tại các bệnh viện lớn như: Bệnh viện Bình Dân, Bệnh viện Việt Đức.

Áp dụng những tiến bộ về khoa học kỹ thuật trên thế giới, năm 2015 tạiBệnh viện Đại học Y Hà Nội triển khai tán sỏi thận qua da bằng đường hầmnhỏ (Mini PCNL), kích thước ống nong và Amplatz lớn nhất là 18Fr dướihướng dẫn của siêu âm đã mang lại kết quả khả quan

Việc điều trị sỏi khó, phức tạp(sỏi san hô và sỏi bán san hô) bằng tán sỏithận qua da đã có nhiều phương pháp, trong đó phải kể đến phương pháp tánsỏi thận qua da đường hầm nhỏ Mặc dù có nhiều báo cáo về phương pháp điềutrị này, nhưng còn lẻ tẻ, chưa tổng kết cụ thể về việc tán sỏi thận qua da đườnghầm nhỏ tư thế nằm sấp cho bệnh nhân sỏi bán san hô Do vậy chúng tôi tiến

hành nghiên cứu đề tài “Kết quả điều trị sỏi thận bán san hô bằng tán sỏi qua

da đường hầm nhỏ tại Bệnh viện Đại học y Hà Nội” với 2 mục tiêu:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân sỏi thận bán san hô được tán sỏi qua da đường hầm nhỏ tại bệnh viện Đại học

y Hà Nội từ 3/2018 đến 3/2019

2 Đánh giá kết quả và nhận xétcác yếu tố liên quan đến kết quả tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu.

1.1.1 Vị trí và hình thể ngoài của thận

- Thận là tạng đặc người bình thường có 2 thận, hình hạt đậu, màu nâu

đỏ, nằm ở phần sau ổ bụng, hai bên cột sống, sau phúc mạc, trước cơ thắtlưng, bao quanh bởi một khối mô liên kết mỡ Đầu trên ngang mức đốt sốngngực XII, đầu dưới ngang mức đốt sống thắt lưng III Thận P thường thấp hơnthận T khoảng 2cm, cách mào chậu khoảng 3-4cm [12]

Hình 1.1 Vị trí, hình thể ngoài thận [13]

1.1.2 Liên quan thận

Thận nằm trong khoang mỡ sau phúc mạc, được cố định bởi cân Gerota[14], lớp mỡ quanh thận và cuống thận tương đối di động Thận di động theonhịp thở do cử động của cơ hoành hoặc khi thay đổi tư thế, rốn thận tráingang mức gai ngang đốt sống thắt lưng I ở tư thế đứng, rốn thận phải nằmthấp hơn Thận hạ thấp hơn ở tư thế đứng khoảng 2-3cm

Phía trước

Hai thận liên quan khá khác nhau với các cơ quan cả trong và ngoài phúc mạc

Thận phải: Nằm phần lớn phía trên rễ mạch mạc treo đại tràng ngang.

Liên quan với tuyến thượng thận, góc đại tràng phải và ruột non, với đoạn II

tá tràng và tĩnh mạch chủ dưới

Thận trái: Một phần nằm trên và một phần nằm dưới rễ mạc treo đại tràng

ngang Ở trên rễ mạc treo đại tràng ngang liên quan với thân đuôi tụy, các mạchlách, tuyến thượng thận trái và mặt sau dạ dày Phần dưới rễ mạc treo đại tràngngang liên quan với góc đại tràng trái (ở ngoài) và ruột non (ở trong)

Phía sau:

Mặt sau là mặt phẫu thuật của thận Màng phổi ở phía sau bắt chéo trướcxương sườn XI cách cột sống 11cm và bắt chéo trước xương sườn XII cáchcột sống 6cm Xương sườn XII chắn ngang phía sau thận ngang mức phạm vidưới của cơ hoành và chia mặt sau thận thành 2 tầng liên quan: tầng ngực ởtrên liên quan với các xương sườn XI, XII, góc sườn hoành và cơ hoành chephủ 1/3 trên mặt sau của 2 thận; tầng thắt lưng liên quan với các cơ ngangbụng, cơ vuông thắt lưng và cơ thắt lưng

Vì mặt sau thận, ở cực trên thận được che lấp bởi xương sườn 11, 12 vàmàng phổi Do vậy, khi chọc dò vào thận qua nhóm đài trên dễ gây thủng cơhoành vào khoang màng phổi, phổi.

1.1.3 Phân bố mạch thận

Cuống mạch thận, theo mô tả kinh điển, gồm 1 động mạch và 1 tĩnhmạnh lớn đi vào và đi ra khỏi thận qua rốn [17] Tĩnh mạch thận nằm ở bìnhdiện giải phẫu trước hơn so với động mạch Cả hai thành phần này bìnhthường nằm ở trước hệ thống đài bể thận [18]

Động mạch thận

Thông thường mỗi thận được cấp máu bởi một động mạch thận (ĐMT)tách ra từ bờ bên động mạch chủ bụng (ĐMCB) ở dưới nguyên ủy của độngmạch mạc treo tràng trên khoảng 1cm, ngang mức sụn gian đốt sống thắt lưng

1 và 2 hoặc bờ trên đốt sống thắt lưng [14]

Động mạch thận phải dài hơn động mạch thận trái; nó chạy ngang trướcđốt sống thắt lưng I, đi chếch xuống dưới ở phía sau tĩnh mạch chủ dưới, dọcsau tĩnh mạch thận tương ứng, khi tới rốn thận thì chạy chếch lên trên tĩnhmạch thận

Động mạch thận trái ngắn hơn, nằm trong bình diện ngang hoặc đi xiênxuống dưới một chút để vào rốn thận Cả hai động mạch thận xoay ra phíasau Động mạch thận có đường kính tương đối lớn vì vừa có chức năng nuôidưỡng tổ chức thận vừa là động mạch chức phận [19]

Trên đường đi, thân ĐMT tách ra những nhánh nhỏ ở phía trên cho tuyếnthượng thận và phía dưới cho bể thận và phần trên niệu quản Hơn nữa, ĐMTchính còn có thể tách nhánh cho bao thận và lớp mỡ quanh thận [20]

Hình 1.2 Liên quan mạch máu của thận [13]

ĐM như về đường đi, nguyên ủy, cách phân nhánh [14]

1.1.4 Áp dụng.

Cũng như mổ mở lấy sỏi, mặt sau là vùng tạo đường hầm trong quátrình nội soi để tán sỏi thận qua da Mặt trước và 2 bờ của cả hai thận liênquan với ruột, mạch máu nhất là trường hợp đại tràng ở vị trí sau bên sátvới thận nên khi chọc dò tìm đường vào thận, nếu chọc lệch hoặc sai dễtổn thương đại tràng [25]

Đường chọc dò vào thận thích hợp nhất là đường ít tổn hại mạch máunhất, đó là đường vuông góc mặt sau thận, đi vào diện vô mạch mạch Brodel,bắt đầu đâm kim ở dưới xương sườn để tránh đi vào phổi [26]

Vị trí thường vào là điểm ngay bên dưới và cách đầu xương sườn 12 từ2-3cm Không nên chọc sát xương sườn 12 có thể gây tổn thương mạch vàthần kinh gian sườn

Tán sỏi thận qua da thường sử dụng đường vào đài bể thận qua đài dưới,đài giữa và ở nhóm đài sau, gần đây đã có một số tác giả sử dụng đường vào ởnhóm đài sau trên đi qua bờ trên xương sườn 12 thậm chí 11

Bao thận có chứa các mô đàn hồi và các dây thần kinh ly tâm ở bề mặtthận có thể bị kéo dãn ra trong suốt quá trình chọc dò và làm căng đau đáng

kể nếu bệnh nhân không được tiêm thuốc tê

Để áp dụng lâm sàng và giải phẫu vào trong phẫu thuật tán sỏi qua da,cần nắm chắc về kích thước và các chiều của thận, vị trí tương ứng với cácmốc xương sườn, cột sống trên phim chụp, tốt nhất là MSCT

Phẫu thuật tán sỏi thận qua da cần phải nghiên cứu kỹ chi tiết giải phẫuđài bể thận trên phim chụp Bể thận có thể ở trong xoang hay ngoài xoang.Khi bị tắc nghẽn, bể thận có thể lớn hơn mức 10÷15ml so với bình thường.Đài thận: Các đài của cực thận thường hướng về một trong ba bề mặt:mặt trước, mặt sau và mặt thẳng đứng Vì vậy, cần xác định chính xác vị trísỏi, mức độ giãn của các đài, bể thận dựa trên phim chụp CTscan trước mổ để

quyết định đường chọc dò tạo điều kiện cho việc siêu âm chọc vào thận trong

mổ nhanh hơn, chính xác hơn(tiếp cận được với sỏi nhiều nhất, dễ thực hiệnnhất) Các đài trên thường ở trên xương sườn 12 liên quan với màng phổikhiến cho chọc dò khó hơn và tăng nguy cơ tràn máu, khí màng phổi Trongkhi các đài dưới hầu hết ở dưới xương sườn 12 và màng phổi.Xoang thận cóthể tích nhỏ, phức tạp, nên khó có thể thực hiện

1.1.5 Phân loại sỏi thận theo Mooress.W.K và Boyce.P.J – 1976.

S: Mô tả hình dạng, kích thước và vị trí sỏi theo 5 loại sau.

- S1: Sỏi bể thận đơn thuần

- S2: Sỏi bể thận và có kèm các sỏi nhỏ nằm trong các đài thận

- S3: Sỏi (sỏi borderline): Sỏi bể thận có nhánh vào một đài thận, có hoặckhông có sỏi nhỏ nằm trong đài thận

- S4: Sỏi bể thận có hai nhánh vào đài thận, trong đó một nhánh xuống đàidưới, nhánh còn lại có thể vào đài giữa hay đài trên, có hoặc không kết hợpcác viên sỏi nhỏ nằm trong các đài thận

- S5: Sỏi đúc khuôn vào cả ba nhóm đài thận

a- S1 b- S2 c- S3 d, e – S4 f-S5

Hình 1.3 Phân loại sỏi thận

- Triệu chứng thường nghèo nàn

- Khám thấy hố thận đầy, chạm thắt lưng (+) khi sỏi thận đã gây biếnchứng ứ nước, ứ mủ

c Toàn thân

- Mệt mỏi,gày, da xạm

- Có sốt khi thận ứ mủ

1.2.2 Cận lâm sàng.

* Chụp XQ hệ tiết niệu không chuẩn bị.Nhằm chuẩn đoán kích thước,

hình thái, vị trí cũng như sơ bộ cấu trúc, thành phần của sỏi theo mức độ cảnquang giảm dần

* Chụp niệu đồ tĩnh mạch (NĐTM) cho thấy chức năng thận bị ảnh

hưởng, hình thể thận, đài bể thận do sỏi gây tắc một phần hay toàn phần gây ứnước thận với các mức độ khác nhau và có thể phát hiện các dị dạng bẩm sinhkèm theo, cũng như hình ảnh và chức năng thận bên đối diện

* Chụp cắt lớp vi tính (CLVT): Trong các trường hợp sỏi san hô hay sỏi

đài bể thận nhiều viên, chụp CLVT theo lớp cắt ngang và dựng lại theo

phương thẳng đứng dọc hay ngang để nghiên cứu vị trí sỏi tương ứng với cácđài trước sau và phân biệt được sỏi chồng lên nhau vì X quang quy ước chỉthấy được trên một mặt phẳng, chi tiết này cần thiết cho tiến trình tán sỏi.

* Chụp niệu quản ngược dòng (UPR) vừa để chẩn đoán sỏi, các dị

dạng, sự tắc nghẽn đài bể thận

* Siêu âm vùng bụng và thận.

Cho phép xác định cả sỏi không cản quang, đánh giá mức độ giãn đài bểthận, độ dày còn lại của nhu mô thận, kích thước của sỏi

Theo Nguyễn Duy Huề [57] Thận giãn được chia làm 4 độ

- Độ I: Bể thận căng nước tiểu, đáy các đài thận giãn nhẹ Chỉ số nhumô/ bể thận (parenchyma-pelvis index) bình thường bằng 2/1 (PPI=2/1)

- Độ II: Các đài thận giãn ra và bể thận cũng giãn, độ dầy nhu mô

<15mm, chỉ số PPI =1/1

- Độ III: Bể thận giãn rõ và các đài thận giãn to, thận giãn to biểu hiệnbằng một vùng nhiều dịch chiếm một phần hố thắt lưng, các vùng này cáchnhau bởi vách ngăn không hoàn toàn, chỉ số PPI = 1/2

- Độ IV: Đài bể thận giãn rất to, ranh giới bể thận đài thận không rõ ràng,nhu mô thận mỏng <3mm, chỉ số PPI = 1/3

1.2.3 Biến chứng của sỏi thận.

- Ứ nước, ứ mủ thận

- Áp xe quanh thận

- Suy thận

- Cao huyết áp do nguyên nhân thận

1.3 Các phương pháp điều sỏi thận.

1.3.1 Điều trị nội khoa.

Thường được áp dụng cho các trường hợp sỏi thận nhỏ <= 0,5cm, hoặc

sỏi thận đang có nhiễm khuẩn tiết niệu điều trị nội để chuẩn bị mổ Mục đích

là phòng bệnh, tránh bệnh tái phát, ngăn ngừa sự tiến triển của bệnh, làm tanhay đái ra những viên sỏi nhỏ

1.3.2 Điều trị ngoại khoa

1.3.2.1 Các phẫu thuật kinh điển

Đã bị thu hẹp ở các nước tiên tiến nhưng vẫn còn vị trí quan trọng ở cácnước đang phát triển[38]:

- Lấy sỏi thận qua mở bể thận

- Phương pháp mở rộng bể thận ngoài và trong xoang (Gil Vernet) có thểlấy sỏi to trong thận

- Rạch nhu mô thận để lấy sỏi đài thận có khi cần thiết

- Rạch nhu mô thận mở rộng lấy sỏi san hô lớn và nhiều viên là mộtphẫu thuật lớn, mức độ tổn thương nhu mô, nguy cơ chảy máu tăng

- Cắt thận bán phần khi sỏi khu trú ở một cực Cắt thận khi nhu mô cònlại không tác dụng, thận ứ mủ do sỏi mất hết chức năng

1.3.2.2 Các phương pháp điều trị sỏi thận ít xâm lấn.

Nội soi lấy trong hay ngoài phúc mạc.

- Chỉ định: áp dụng với sỏi ở khúc nối bể thận niệu quản, sỏi bể thậnđơn thuần

- Phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận là ứng dụng của sự phát triển phẫu thuậtnội soi ổ bụng

- Theo Guideline của hiệp hội tiết niệu Châu Âu năm 2015 về điều trị sỏithận thì phương pháp điều trị này đang thu hẹp dần, là lựa chọn cho một sốtrường hợp không thể tiến hoặc điều trị thất bại bằng các phương phápTSNCT, tán sỏi thận qua da và tán sỏi NS ngược dòng [42]

Tán sỏi thể ngoài cơ thể TSNCT.

Từ khi được ứng dụng trên lâm sàng năm 1980

* Cơ chế:

Các máy tán sỏi ngoài cơ thể có bộ phận phát ra sóng xung, khi sóngxung hội tụ tại viên sỏi tạo nên lực căng trên bề mặt viên sỏi lớn hơn lực némcủa viên sỏi, sẽ làm vỡ bình diện tiếp xúc của sỏi với sóng xung

- Chức năng thận có sỏi xấu Chụp UIV, thuốc bài tiết sau 60 phút

- Chít hẹp đường niệu phía dưới sỏi do bẩm sinh hoặc mắc phải

- Bệnh nhân đang có nhiễm khuẩn đường niệu cấp tính

- Các loại sỏi rắn như sỏi acid uric, sỏi cystein

- Bệnh nhân có rối loạn đông máu chưa được điều trị ổn định.

- Phụ nữ có thai, trẻ em dưới 10 tuổi

- Bệnh nhân dị dạng cột sống hoặc quá béo bệu không định vị được sỏi

- Bệnh nhân tăng huyết áp chưa điều trị ổn định

- Bệnh nhân phồng động mạch chủ bụng

- Bệnh nhân có trạng thái tâm thần không ổn định có thể làm ảnh hưởngtới sự hợp tác trong điều trị

Tán sỏi nội soi ngược dòng.

Năm 1977 Goodman là người đầu tiên báo cáo tán sỏi thận ngượcdòng [41], từ đó đến nay bằng việc sử dụng ống soi mềm, bán cứng đã cónhiều tác giả tiến hành tán sỏi bể thận, đài thận, túi thừa với những chỉđịnh khác nhau, nhưng nhìn chung phương pháp này chủ yếu được ápdụng cho các trường hợp sau:

- Sỏi thận đường kính <2cm

- TSNCT thất bại hoặc chống chỉ định tán sỏi qua da

- Sỏi thận ở những người có hoàn cảnh như chuẩn bị ghép tạng, phicông, phụ nữ có thai, làm việc ở biên cương hải đảo

Tán sỏi qua da.

Đây là phương pháp can thiệp ít xâm lấn có thể giải quyết được hầu hếtcác loại sỏi.Bằng việc chọc dò vào đài bể thận, nong tạo đường hầm đưa kínhvào và sử dụng các dạng năng lượng như laser, xung hơi, điện thủy lực tán

và gắp sỏi ra Chỉ định của phương pháp này tùy thuộc phẫu thuật viên nhưngtheo hướng dẫn của hiệp hội tiết niệu Châu Âu năm 2015 thì phương phápnày được chỉ định rộng rãi với hầu hết các trường hợp sỏi ngoại trừ tuyệt đốicác trường hợp có khối u ác tính hay nghi ngờ ở đường tiết niệu, phụ nữ mangthai[42], có phình động mạch chủ bụng lớn

1.3.3 Các phương tiện tán sỏi bằng năng lượng

Tán sỏi điện-thủy lực

Máy tán sỏi điện – thủy lực (EHL) do nhà vật lý Yutkin chế tạo cuối thậpniên 50, là loại máy tán sỏi đầu tiên được sử dụng điều trị nội soi sỏi tiết niệu.Nguyên lý hoạt động: xung điện xảy ra trong môi trường nước tạo nhữngbong bóng nước quanh sỏi Sức căng bề mặt của bóng nước làm vỡ sỏi Máy

sử dụng que tán mềm 1,9F – 3F thích hợp với cả ống sỏi niệu quản bán cứnglẫn mềm Khi tán sỏi bằng thủy điện lực, sỏi hay bị di chuyển và dễ gây tổnthương niêm mạc nhu mô thận

Hình 1.4 Máy tán sỏi điện – thủy lực Tán sỏi cơ học

Nguyên lý hoạt động: lực nén (áp lực 0,35 - 0,5 Mpa, tần số 12 Hz) tácđộng que tán kim loại đạp vào bề mặt viên sỏi Kích thước que tán từ 1.8 –8F Tán sỏi cơ học chỉ dùng với ống soi niệu quản cứng/bán cứng Có 2 loạimáy tán sỏi cơ học: máy tán sỏi khí nén (pneumatic lithotriptor) và máy tánsỏi điện động lực (electrokinetic lithotriptor) Hiệu quả tán sỏi cơ học cao:phá vỡ được mọi loại sỏi cứng Khuyết điểm: Tán kém hiệu quả khi sỏi cứng

và rắn, tán sỏi que tán phải tiếp xúc với bề mặt sỏi

Hình 1.5 Máy tán sỏi khí nén Tán sỏi siêu âm

Ý tưởng dùng siêu âm phá sỏi được Mulvaney nghiên cứu từ 1953;nhưng đến 19836 siêu âm tán sỏi mới được áp dụng trong lâm sàng Nguồnđiện kích hoạt tấm điện áp tạo sóng siêu âm bước sóng 23 – 27 kHz Nhữngsóng này làm rung đầu que tán, tác động phá vỡ sỏi Những rung động nàykhông làm tổn thương niêm mạc niệu quản Khi tán sỏi, phải duy trì nước tướirửa liên tục ở đầu que tán để hạn chế tổn thương do nhiệt mảnh sỏi vụn đượchút vào lòng que tán và trôi ra ngoài Que tán sỏi kích thước 2,5 – 6F Hiệnnay tán sỏi siêu âm được dùng chủ yếu trong lấy sỏi thận qua da

Hình 1.6 Máy tán sỏi siêu âm

Tán sỏi laser

Laser là tên viết tắt “Light Amplification by Stimulated Emission of

Radiation”có nghĩa “khuếch đại ánh sáng bằng phát xạ kích thích”.

Trong nguyên tử, Electron tồn tại ở các mức năng lượng riêng biệt(tương ứng với các quỹ đạo riêng biệt của electron quanh hạt nhân) Electron

ở bên ngoài có mức năng lượng cao hơn electron phía trong Khi có tác độngvật lý hay hóa học từ bên ngoài, các hạt electron “nhảy” từ mức năng lượngthấp lên mức năng lượng cao (hay ngược lại) Theo giả thuyết của AlbertEinstein: quá trình chuyển động này sinh ra các tia sáng (Photon) Bước sóngcủa tia sáng phụ thuộc vào sự chênh lệch giữa các mức năng lượng

Hiện tượng phát xạ kích thích (Laser) được Albert Einstein mô tả lần đầunăm 1917 Đến 1954: Townes, Prokhorov và Basov đồng thời công bố 3 côngtrình độc lập về khuếch đại ánh sáng bằng phát xạ kích thích Tuy nhiên đến

1960, Maiman mới chế tạo thành công thiết bị laser y học đầu tiên trên thếgiới: laser hồng ngoại, sử dụng nhôm oxit tinh khiết pha ion crom, điều trịbong võng mạc [117], [118]

Nguyên lý cấu tạo chung của một máy Laser gồm: buồng cộng hưởngchứa hoạt chất laser, nguồn nuôi và hệ thống dẫn quang Trong đó buồng cộnghưởng với hoạt chất laser là bộ phận chủ yếu

Hình 1.7 Cơ chế hình thành Laser

Buồng cộng hưởng chứa hoạt chất laser, đó là một chất đặc biệt có khảnăng khuếch đại ánh sáng bằng phát xạ kích thích để tạo ra laser Khi 1photon tới va chạm vào hoạt chất này kéo theo 1 photon khác bật ra bay theocùng hướng với photon tới Mặt khác, buồng cộng hưởng có 2 gương chắn ở 2đầu: một gương phản xạ toàn phần các photon khi bay tới; mặt gương kia chomột phần photon đi qua và một phần phản xạ lại làm cho các hạt photon vachạm liên tục vào hoạt chất laser nhiều lần tạo mật độ photon lớn dần Nhờ

đó, cường độ chùm laser được khuếch đại nhiều lần Có nhiều loại hoạt chấtlaser khác nhau: dạng hỗn hợp khí, dạng chất lỏng, dạng chất rắn Tính chấtcủa laser phụ thuộc hoạt chất tạo laser; do đó người ta căn cứ vào hoạt chất đểphân loại laser Laser có độ bức xạ lớn nhất là laser tạo bởi hoạt chất laserdạng rắn [117], [118]

Laser chỉ tạo nên hiệu quả tại vị trí sóng laser hấp thu Khả năng hấp thulaser phụ thuộc bước sóng của laser và khả năng đáp ứng với bước sóng đócủa vật liệu chịu tác động (tức là hiệu ứng hấp thu quang học và hiệu ứng tán

xạ quang học của mô cơ thể hoặc viên sỏi) [117], [118]

Ngoài ra, hiệu quả của laser còn phụ thuộc kiểu phát xung laser Laser cóthể hoạt động ở trạng thái phát tia liên tục hoặc phát tia dạng xung:

- Chế đọ phát tia liên tục: công suất của laser tương đối không đổi so vớithời gian Sự đảo nghịch mật độ electron cần thiết cho hoạt động laser đượcduy trì liên tục bởi nguồn bơm năng lượng đều đặn

- Chế độ phát tia dạng xung: công suất laser luôn thay đổi so với thờigian, với đặc trưng là các giai đoạn “đóng” và “ngắt” cho phép tập trung nănglượng cao nhất trong một thời gian ngắn nhất Laser tán sỏi nội soi đều ở chế

độ phát xung

Hai loại laser chủ yếu được dụng trong tán sỏi nội soi:

- Laser quang âm: laser Alexandrite (bước sóng 720nm, thời gian phátsáng 10 – 100 ns), laser Freddy (bước sóng 504 nm) Năng lượng laser tácđộng đến các phân tử nước, hình thành lớp khí plasma trên bề mặt sỏi và tạonên sóng âm Sóng này vượt quá sức căng của sỏi làm vỡ sỏi Đối với laserquang âm: kích thước vụn sỏi lớn; hiệu ứng của sóng âm có thể làm sỏi dichuyển Laser quang âm có thời gian phát xung rất ngắn, tần số thường khôngquá 5 Hz nên ít tổn thương niệu quản Laser quang âm không hiệu quả với cácloại sỏi cứng: sỏi Calcium Oxalate monohydrate và sỏi Cystine

- Laser quang nhiệt: Ho:YAG laser, Erbium:YAG laser Nguyên lý làm

vỡ sỏi chủ yếu dựa trên tác dụng nhiệt ở đầu dây dẫn Khi các bóng này vỡtạo nên những bóng hơi vi thể ở đầu dây dẫn Khi các bóng này vỡ: tạo nênnhiều làn sóng chấn động, tác động trực tiếp đến bề mặt của sỏi gây vỡ sỏi.ngoài ra, tác dụng quang nhiệt còn phá vỡ cấu trúc hóa học của các phân tửsỏi gây vỡ sỏi Do đó, để đạt được hiệu quả tối ưu trong tán sỏi: đầu dây dẫnlaser phải chạm vào bề mặt viên sỏi theo một trục vuông góc Đối với laserquang nhiệt: vụn sỏi rất nhỏ (như bụi) và hầu như không làm sỏi di chuyển

Do tác dụng nhiệt, nếu chạm vào thành niệu quản, dây dẫn có thể làm thủngniệu quản Laser quang nhiệt có thể phá vỡ tất cả các loại sỏi niệu

Laser được ứng dụng trong y học từ thập niên 60 Đến 1968, Mulvaney

và Beck [116] lần đầu tán sỏi niệu quản bằng Ruby laser Loại laser này tổnthương niệu quản khá nhiều nên không được ứng dụng trong lâm sàng Năm

1986, Watson và Wickham [119] dùng Pulsed dye laser tán sỏi niệu quản:hiệu quả kém

Từ giữa thập niên 90, Ho:YAG laser bắt đầu đước dùng để tán sỏi Hiệnnay, hầu hết các máy tán sỏi laser đều dùng laser HO:YAG (một loại hoạt chấtlaser trạng thái rắn, bước sóng 2100nm) Máy phát laser dạng xung ngắn, độdài xung từ 150 – 800 micro giây Khi tán sỏi, chỉ cần máy tán sỏi laser côngsuất 30W, năng lượng xung 0,5 – 4J và tần số xung 4 – 20Hz Để dẫn truyềnnguồn năng lượng laser đến sỏi, máy tán sỏi Ho:YAG laser sử dụng sợi quangthạch anh đường kính < 200 µm: rất thích hợp cho kênh thao tác của ống soiniệu quản mềm Ho:YAG laser tán vỡ mọi cấu trúc sỏi [86] Khi tán sỏi, sợiquang dẫn truyền laser chỉ cần chạm nhẹ vào bề mặt sỏi nên ít gây di chuyểnsỏi Tổn thương nhiệt do Ho:YAG laser gây ra ở thành niệu quản có độ sâu từ0,5 – 1 mm [120] nên nguy cơ thủng niệu quản khi tán Ho:YAG laser ≤ 4%[95].

Theo Knudsen [115], khi tán sỏi với Ho:YAG laser: khởi đầu với nănglượng 0,8J – tần số 8 Hz Nếu sỏi chưa vỡ hoặc vỡ kém: nâng mức nănglượng lên 1J – tần số 10 – 15Hz

Hình 1.8 Máy tán sỏi lase

1.3.4 Phương pháp phẫu thuật tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ (Percutaneous Nephrolithotomy).

Phẫuthuật tán sỏi thận qua da đã dần thay thế mổ mở để điều trị sỏi bểthận,sỏi bán san hô vàsỏi san hô Đường hầm vào đài bể thận tiêu chuẩn được

sử dụng có đường kính từ 24-30Fr nên có thể sử dụng nhiều loại ống kính,nhiều dụng cụ tán sỏi và tiến hành bằng nhiều loại năng lượng tán sỏi Hiệusuất lấy sỏi nhanh, nhưng làm tăng nguy cơ chảy máu và tổn thương nhu môthận Áp lực bể thận cao trong quá trình phẫu thuật dẫn đến nguy cơ nhiễmtrùng và nhiễm độc dịch cao

Đây là phương pháp can thiệp ít xâm lấn có thể giải quyết được hầu hếtcác loại sỏi Bằng việc chọc dò vào đài bể thận, nong tạo đường hầm đưa ốngsoi vào và sử dụng các dạng năng lượng như laser, xung hơi, điện thủy lực tán và gắp sỏi ra Chỉ định của phương pháp này tùy thuộc phẫu thuật viênnhưng theo hướng dẫn của hiệp hội tiết niệu Châu Âu năm 2015 thì phươngpháp này được chỉ định rộng rãi với hầu hết các trường hợp sỏi, ngoại trừtuyệt đối các trường hợp có khối u ác tính hay nghi ngờ ở đường tiết niệu,đoạn thành bụng cần nong và tạo đường hầm, phụ nữ mang thai [42]

1.3.4.1 Phương tiện và trang thiết bị.

* Nguồn lăng lượng tán sỏi:

- Sóng thủy điện lực (EHL-Electrohydraulic lithotripter)

- Điện động lực (EKL- Electrokinetic)

- Sóng siêu âm (Ultrasound)

- Máy xung hơi (Swiss Litholast)

- Nguồn năng lượng laser

- HOLMIUM laser: Điện cực nhỏ và mềm có thể dùng cho ống soi cứng

và mềm và với năng lượng giải phóng đủ làm tan mọi loại sỏi bất chấp vềthành phần hóa học Ánh sáng laser được truyền qua sợi thạch nam tới sỏi,năng lượng laser được hấp thụ bởi nước ở trong và trên bề mặt sỏi, khí plasmađược hình thành trên bề mặt sỏi hấp thụ ánh sáng laser truyền đến bề mặt củasỏi và tạo nên sóng âm vượt qua sức căng của sỏi làm tan vụn sỏi Nănglượng lớn nhỏ của xung mạch đơn quyết định năng lực tán sỏi của máy, tầnxuất càng lớn thì sỏi vỡ càng nhanh

* Các thiết bị cho hình ảnh:

- Nguồn sáng: Nguồn sáng lạnh Xenon 300W

- Hệ thống camera: Karl Storz Telecam, hệ màu PAL độ phân giải trungtâm 450 dòng Chức năng zoom tiêu cự 25 đến 50mm

- Monitor: Hiệu Sony chuyên dùng cho phẫu thuật nội soi, hệ màu NTSC độ phân giải cao đạt trên 600 dòng

- Máy siêu âm xách tay Samsung

- Ống kính bán cứng 60 của Karl Storz cỡ 9,5 Fr

- Ống kính bán cứng của Karl Storz cỡ 6,5 Fr

* Dụng cụ phẫu thuật.

- Bàn mổ: Là loại bàn mổ thông thường có thể thay đổi tư thế, tư thế sảnkhoa để đặt ống thông niệu quản, tư thế nằm sấp có phối hợp với gấp góc bànvùng thắt lưng

- Dụng cụ chọc dò và nong tạo đường hầm vào thận

+ Kim chọc dò: là kim chọc động mạch Dosantos 18G x 220mm có 3thành phần, vỏ kim ngoài cùng có phần đầu thẳng, phía trong là thân kim rỗng

có đầu vát nhọn và trong cùng là que thông nòng (mandrin), đường kính kim

0,35mm Ngoài ra có thể dùng các loại kim chỉ có 2 thành phần loại CHIBAhoặc LORETTO.

+ Dao mổ loại lưỡi nhọn và dài

+ Dây dẫn loại Lunderquist Guidewire có phần đầu mềm dài khoảng5cm, phần thân cứng đặt lọt trong lòng kim chọc dò Sonde NQ cỡ 6-7 Fr dài150cm, Guidewire để đặt sonde NQ của Marflow

- Dụng cụ nong: Bộ nong nhựa Amplatz (từ 8-18 fr) của Marflow đầunhọn tù dần theo độ lớn của thước

+ Ống nhựa Amplatz kích thước 18 fr có đầu tròn

+ Sonde JJ niệu quản cỡ 6-7 fr

- Máy tán sỏi Holmium Laser Acute - Tech: ACU-H23 và ACU - H2Bcông suất lớn (80-100W)

- Máy bơm nước Accu-tech tốc độ 100-600 vòng/phút, áp lực nước 0-80Kilopascal

- Hệ thống nối với sonde NQ để bơm dịch rửa

- Ngoài ra là bộ tiểu phẫu thuật, găng tay, opside, sonde Foley

- Bộ công cụ mổ mở khi cần thiết

* Dịch rửa: Dung dịch Sorbitol 3,3%, nước muối đẳng trương

1.3.4.2 Chỉ định tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ:

- Các sỏi thận và sỏi niệu quản trên có kích thước ≥20mm

- Các thất bại của tán sỏi ngoài cơ thể

- Sỏi có phối hợp với bệnh lý tiết niệu có thể can thiệp hiệu quả quađường nội soi thận

1.3.4.3 Chống chỉ định tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ:

Chống chỉ định tuyệt đối với bệnh nhân có rối loạn đông máu đã đượcđiều trị mà không hiệu quả

- Bệnh nhân có nhiễm khuẩn tiết niệu nặng

- Những bất thường về mạch máu trong thận có nguy cơ chảy máu nặng

- Bệnh nhân tăng huyết áp chưa được điều trị là chống chỉ định tạm thời

- Thận mất chức năng

- Sỏi trên thận bệnh lý: U thận, hẹp niệu quả bể thận, niệu quản sau tĩnhmạnh chủ

- Biến dạng khớp háng, cột sống không tạo được ưu thế

1.3.4.4 Các tai biến, biến chứng của phương pháp TSTQ đường hầm nhỏ:

* Biến chứng chảy máu: Chảy máu là biến chứng thường gặp, chiếm tỉ lệ0,5 đến 1,5 Tổn thương động mạch chiếm từ 0,4 đến 10% các trường hợp Chảymáu có thể xảy ra trong khi phẫu thuật và sau khi phẫu thuật Vị trí có thể xuấtphát từ nhu mô thận, tĩnh mạch và động mạch do tổn thương thủng rách

* Thủng hệ thống đài bể thận: Thường xảy ra trong quá trình tạo đườnghầm hoặc trong khi tán và lấy sỏi Tổn thương rất dễ nhận biết, thường thấy rõvết thủng qua nội soi hoặc chụp bể thận có bơm thuốc cản quang, nhìn thấyhình ảnh thoát thuốc cản quang ra ngoài hệ thống đài bể thận

* Choáng nhiễm trùng:

Theo Segura và cộng sự tỷ lệ nhiễm trùng huyết sau lấy sỏi qua dakhoảng 0,25% đến 1,5% đa số các trường hợp là từ nhiễm trùng niệu hấp thuvào Mặc dù tất cả các bệnh nhân trước mổ đều có công thức bạch cầu bìnhthường và cấy nước tiểu âm tính Tình trạng này cũng có thể là do sỏi gây bíttắc hoàn toàn nên cấy nước tiểu âm tính, mặt khác có thể quá trình tán sỏi vỡ

gây phóng thích các độc tố vi trùng hoặc các vi trùng nằm bên trong viên sỏivào hệ thống đài bể thận và vào máu.

* Tổn thương màng phổi, phổi: Màng phổi và xương sườn XI, XII cóliên quan giải phẫu mật thiết với nhau nên chọc dò vào thận ở trên xươngsườn có nguy cơ tổn thương phổi và màng phổi với tỷ lệ từ 0% đến 8%

* Tổn thương ống tiêu hóa

- Thủng đại tràng: Hiếm gặp với tỷ lệ dưới 1%, đa số thủng đại tràng đềunằm ngoài phúc mạc

- Thủng tátràng: Hiếm gặp, thường được điều trị bảo tồn với đặt thông

mở thận ra da và thông mũi dạ dày kèm nuôi dưỡng tĩnh mạch tích cực

* Tổn thương gan, lách: Rất hiếm gặp trừ khi gan hoặc lách to mới tăngnguy cơ tổn thương

1.4 Lịch sử nghiên cứu:

* Trên thế giới.

- Năm 1865: Lần đầu tiên Thomas Hillier báo cáo thủ thuật dẫn lưu thậnqua da được tiến hành tại bệnh viện Great Ormond Street Hospital cho mộtbệnh nhân nam 4 tuổi bị ứ nước thận do hẹp khúc nối bể thận-niệu quản [10]

- Năm 1955: Goodwin và đồng nghiệp mô tả kỹ thuật chụp bể thậnqua da trênthận ứ nước và đặt 1 trocar trực tiếp vào đài bể thận qua đường chọc này [43]

- Năm 1974: Brantley và Shirley báo cáo 2 trường hợp lấy sỏi sót sau mổsỏi thận bằng máy soi bàng quang qua đường hầm của ống dẫn lưu thận [44]

- Năm 1975: Raney và Handler thông báo các trường hợp tán sỏi thậnbằng máy tán sỏi thủy điện lực thành công trên thực nghiệm [45] và ngay sau

đó là trường hợp tán sỏi thận đầu tiên bằng máy thủy điện lực qua đường hầmlưu thận [46]

- Năm 1976: Fernstrom và Johanson thực hiện thành công 4 trường hợpnội soi tán sỏi thận qua da Tuy nhiên các tác giả cho rằng phương pháp nàykhông thể dùng để điều trị triệt để sỏi thận mà chỉ áp dụng trong các trườnghợp sỏi đơn giản, tình trạng toàn thân kém [11].

- Năm 1980: Thuroff mô tả kỹ thuật dẫn lưu thận qua da dưới sự kiểmsoát bằng siêu âm [47]

- Năm 1985: Segura trình bày kinh nghiệm qua 1000 trường hợp tán sỏithận qua da và nhận xét đây là phẫu thuật an toàn, hiệu quả, có thể thực hiệnđược ngay cả trong những trường hợp đã có mổ mở sỏi thận [48]

- Năm 1997: Halal và cộng sự báo cáo trường hợp tán sỏi qua dabằng đường hầm nhỏ cho một bé gái 2 tuổi, tác giả sử dụng ống nongđến cỡ 16fr [49]

* Việt Nam.

- Năm 1997: Vũ Văn Ty và cộng sự báo cáo các trường hợp tán sỏi qua

da tại bệnh viện Bình Dân [50]

- Năm 2000: Nguyễn Tuấn Vinh và cộng sự báo cáo 31 trường hợp nộisoi tán sỏi thận qua da [51]

- Năm 2017: Hoàng Long và cộng sự, tán sỏi thận qua da đườnghầm nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm, lựa chọn tối ưu trong điều trị sỏiđài bể thận [22]

- Năm 2003: Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng báo cáo kết quả tán sỏi thận qua

da tại bệnh viện Bình dân trên 50 trường hợp [52]

- Năm 2009: Vũ Nguyễn Khải Ca báo cáo nghiên cứu ứng dụng phươngpháp tán sỏi qua da trong điều trị sỏi thận ở bệnh viện Việt Đức [25]

- Hoàng Văn Tùng và cộng sự (2009), "phẫu thuật nội soi sỏi qua da điềutrị sỏi thận tại Bệnh viện TƯ Huế" [63].

- Hồ Trường Thắng (2015), "Đánh giá hiệu quả phương pháp tán sỏi thậnqua da bằng đường hầm nhỏ tại Bệnh viện Việt Đức"

-Hoàng Long, Vũ Nguyễn Khải Ca, Trần Quốc Hòa và cộng sự (2016),

"Kết quả tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ bằng Holmium laser tại Bệnhviện Đại học Y Hà Nội" Tạp chí Y học Việt Nam, tập 445, tr.62-71

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu.

Những bệnh nhân được chẩn đoán xác định là sỏi bán san được TSTQDđường hầm nhỏ tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội trong thời gian từ tháng 03năm 2018 đến tháng 03 năm 2019

Hồ sơ bệnh án đầy đủ

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.

- Bệnh nhân có sỏi thận bán san hô (s3- s4) được TSTQD tư thế nằm sấptại BVĐHYHN

- Không có nhiễm khuẩn tiết niệu, cấy VK nước tiểu âm tính

- Không có dị dạng đường tiết niệu

- Bệnh nhân không có chống chỉ định TSTQD

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân.

- Các bệnh nhân TSTQD ở bệnh viện khác

- Các bệnh nhân TSTQD tư thế nằm nghiêng

- Các bệnh nhân không trong tiêu chuẩn lựa chọn

- Cá bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu.

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu.

Nghiên cứu mô tả tiến cứu theo dõi dọc trên cơ sở thống kê các số liệu

để đưa ra nhận xét về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị và cácyếu tố liên quan

2.2.2 Mẫu nghiên cứu

- Chọn cỡ mẫu thuận tiện

- Tất cả các bệnh nhân có sỏi bán san hô được TSTQD đường hầm nhỏ

tư thế nằm sấp bằng lase dưới hướng dẫn siêu âm từ tháng 3/2018 đến 3/2019

2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu

- Nghiên cứu tiến cứu

+ Thu thập số liệu tiến cứu từ sổ vào viện, sổ theo sõi bệnh nhân phẫuthuậttại khoa ngoại B bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ tháng 3/2018 đến tháng3/2019

+ Thu thập thông tin qua hồ sơ bệnh án tại phòng Kế hoạch tổng hợptheo bệnh án mẫu

+ Thông qua sổ khám bệnh, kết quả khám lại tại Bệnh viện Đại học Y

Hà Nội, phát mẫu gửi theo địa chỉ người bệnh, gọi điện thoại tư vấn bệnhnhân khám lại theo hẹn hoặc trả lời các câu hỏi theo mẫu để thu thập thông tinđánh giá kết quả xa

2.2.4 Nội dung nghiên cứu.

2.2.4.1 Đặc điểm chung.

- Tuổi: chia khoảng tuổi đều nhau gồm (<20t, 20-39t, 40-59t, 60-79t,>80t)

- Giới: nam – nữ

- Nghề nghiệp: công nhân, công chức, lao động tự do, hưu trí

- Thời gian phát hiện bệnh: <1 năm, 1-3 năm, > 3 năm

- Tiền sử bệnh tiết niệu: là thời gian tính từ lúc phát hiện bệnh đến khivào viện

2.2.4.2 Chẩn đoán sỏi thận

* Lâm sàng: Gồm các triệu chứng.

- Triệu chứng cơ năng: Cơn đau quặn thận, đau âm ỉ vùng thắt lưng, rốiloạn tiểu tiện, đái ra máu, đái mủ, đái ra sỏi, đái buốt rắt

+ Hội chứng sau phúc mạc: Bụng chướng, bí trung đại tiện, nôn

- Triệu chứng thực thể: Đau vùng thắt lưng khi sờ nắn

+ Dấu hiệu thận to: Chạm thận, bập bềnh thận

- Đánh giá mức độ ảnh hưởng của sỏi thận lên toàn thân: Sốt, mạch,huyết áp, suy thận

* Cận lâm sàng:

- Xét nghiệm máu:

+ CTM: HC,BC,TC,Hemoglobin, Hematocrit

+ Đông máu cơ bản

+ SHM: Ure, Creatinin, Na, K,

* Chẩn đoán mức độ suy thậntheo Hiệp hội thận học Mỹ (2002)

Bảng 2.1 Phân loại suy thận theo Hiệp hội thận học Mỹ (2002)

Mức độ (ml/ phút) Cl-Cr Creatinine máu

(Micromol/ ml) Triệu chứng lâm sàng

Độ III a 20- 11 300- 499 Triệu chứng tiêu hóa.

Thiếu máu vừa

Hội chứng ure máu cao

* Xét nghiệm nước tiểu: HC, BC, cấy nước tiểu

* Siêu âm:

- Thận: nhu mô thận ? đài bể thận ? kích thước sỏi ?

- Niệu quản: giãn hay không giãn, sỏi ? hẹp ? dị dạng?

- Bàng quang: sỏi? túi thừa? u?

Theo Nguyễn Duy Huề [57] Thận giãn được chia làm 4 độ

- Độ I: Bể thận căng nước tiểu, đáy các đài thận giãn nhẹ Chỉ số nhumô/ bể thận (parenchyma-pelvis index) bình thường bằng 2/1 (PPI=2/1)

- Độ II: Các đài thận giãn ra và bể thận cũng giãn, độ dầy nhu mô

<15mm, chỉ số PPI =1/1

- Độ III: Bể thận giãn rõ và các đài thận giãn to, thận giãn to biểu hiệnbằng một vùng nhiều dịch chiếm một phần hố thắt lưng, các vùng này cáchnhau bởi vách ngăn không hoàn toàn, chỉ số PPI = 1/2

- Độ IV: Đài bể thận giãn rất to, ranh giới bể thận đài thận không rõ ràng,nhu mô thận mỏng <3mm, chỉ số PPI = 1/3

* Chụp X quang hệ tiết niệu không chuẩn bị:

- Tiêu chuẩn phimX- quang:

+ Phim thẳng lấy từ D12 đến hết khớp mu

+ Phimnghiêng để chẩn đoán phân biệt với sỏi mật(nằm trước cộtsống), vôi hóa hạch mạc treo,vôi hóa tụy tạng

+ Thấy rõ 2 bóng cơ đáy chậu và 2 bóng thận

Nhằm chẩn đoán kích thước, hình thái, vị trí cũng như sơ bộ cấu trúc,thành phần của sỏi theo mức độ cản quang giảm dần, sỏi Phosphate aclci, sỏioxalate calci và sau cùng là sỏi phosphate ammoniac magnesi (struvit), sỏicysin, sỏi uric và xanthin ít cản quang

Đánh giá sơ bộ mức độ cản quang của sỏi thận so với độ cản quang củacột sống Xác định mức độ rắn của sỏi thận

* Chụp CLVT: Có dựng hình hệ tiết niệu sau chụp

- Đánh giá hình dạng đài bể thận và niệu quản

- Tiêu chuẩn:

+ Chụp cắt lớp ổ bụng thông thường độ dày mỗi lớp 10mm

Áp dụng với những sỏi không cản quang, không rõ ràng trên phim tiếtniệu không chuẩn bị, các trường hợp sỏi san hô hay sỏi đài bể thận nhiều viênchụp CLVT cắt ngang và dựng lại theo phương thẳng đứng dọc hoặc ngang đểnghiên cứu vị trí sỏi tương ứng với các đài sau trước, phân biệt các hình ảnhsỏi chồng lên nhau mà XQ quy ước chỉ thấy trên một mặt phẳng, chi tiết nàycần thiết với phẫu thuật viên trong tiến trình tán sỏi

2.2.5 Quy trình TSTQD đường hầm nhỏ bằng holmium laser dưới hướng dẫn siêu âm - BN tư thế nằm sấp tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.

* Chuẩn bị bệnh nhân: Bệnh nhân được chẩn đoán sỏi thận, có chỉ địnhTSTQD

- Bệnh nhân được giải thích về tình trạng bệnh vàphương pháp TSTQD,mức độ khó cũng như các biến chứng và khả năng tán lại nhiều lần

- Thụt tháo phân

- Dùng thuốc an thần trong đêm trước mổ, dùng kháng sinh dự phòngtrước khi lên bàn mổ

* Phương pháp vô cảm: BN được gây mê nội khí quản

* Kỹ thuật: Quá trình tán sỏi thận qua da được trải qua 2 giai đoạn

Giai đoạn 1: (Chuẩn bị các điều kiện cho tán sỏi qua da)

- BN được nằm ở tư thế sản khoa, tiến hành đặt ống thông niệu quảnngược dòng từ bàng quang lên thận có sỏi kiểm tra sự lưu thông của NQ vàbơm nước muối sinh lý 0,9% làm giãn đài bể thận tạo thuận lợi cho quá trìnhchọc dò, nong và tán.

- Giai đoạn này chỉ là bước chuẩn bị đầu tiên, nhưng hết sức quan trọngcho những thông tin trực tiếp, cụ thể cho từng trường hợp, giúp người phẫuthuật viên quyết định phương pháp tán sỏi thận qua da, trong suốt quá trình từlúc chọc dò đài thận cho tới quá trình tán sỏi

- Sau khi đặt sonde NQ thì đặt ống thông foley vào bàng quang, buộc cốđịnh sonde NQ với foley để tránh tụt trong quá trình mổ Chuyển BN sang tưthế nằm sấp

Hình 2.1 Siêu âm kiểm tra xác định vị trí chọc dò trước khi

tiến hành phẫu thuật