So sánh kết quả khám lâm sàng và chụp cộng hưởng từ động trong chẩn đoán sa tạng chậu nặng

Bài viết trình bày đánh giá kết quả khám lâm sàng bằng hệ thống POPQ và chụp cộng hưởng từ động trong chẩn đoán sa tạng chậu mức độ nặng ở phụ nữ.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 SO SÁNH KẾT QUẢ KHÁM LÂM SÀNG VÀ CHỤP CỘNG HƯỞNG TỪ ĐỘNG TRONG CHẨN ĐOÁN SA TẠNG CHẬU NẶNG Huỳnh Đoàn Phương Mai*, Nguyễn Văn Ân*, Phạm Hữu Đoàn*, Võ Trọng Thanh Phong*, Lê Nguyễn Minh Hồng* TĨM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết khám lâm sàng hệ thống POPQ chụp cộng hưởng từ động chẩn đoán sa tạng chậu mức độ nặng phụ nữ Phương pháp nghiên cứu: Chọn mẫu gồm bệnh nhân sa tạng chậu mức độ nặng có định nội soi cố định sàn chậu vào mỏm nhô chẩn đoán khám lâm sàng đánh giá theo hệ thống POPQ Bệnh nhân chụp cộng hưởng từ động khảo sát vùng đáy chậu trước phẫu thuật Đường mu cụt sử dụng làm mốc để đánh giá mức độ sa MRI Phân tích mối tương quan kết khám lâm sàng MRI Kết quả: Nghiên cứu gồm 18 bệnh nhân sa tạng chậu mức độ nặng chẩn đoán khám lâm sàng chụp cộng hưởng từ vùng đáy chậu Tất trường hợp sa ngăn trước chẩn đốn xác khám lâm sàng Có TH (16,7%) lâm sàng chẩn đốn mức sa ngăn 10 TH (55,6%) lâm sàng chẩn đoán mức sa ngăn sau Sự tương đồng chẩn đoán sa ngăn 83,3% sa ngăn sau 44,4% so sánh khám lâm sàng chụp cộng hưởng từ Kết luận: Chụp cộng hưởng từ động khảo sát vùng đáy chậu nên thực giúp chọn lựa phương pháp điều trị sa tạng chậu thích hợp cho bệnh nhân, đặc biệt với sa ngăn ngăn sau Từ khóa: Sa tạng chậu; Hệ thống POPQ; Cộng hưởng từ động ABSTRACT COMPARE CLINICAL EXAMINATION AND DYNAMIC MAGNETIC RESONANCE IMAGING IN DIAGNOSISOF SEVERE PELVIC ORGAN PROLAPSE Huynh Doan Phuong Mai, Nguyen Van An, Pham Huu Doan,Vo Trong Thanh Phong, Le Nguyen Minh Hoang * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No - 2016: 428 - 434 Objective: To estimate the role of clinical examination with POP Quantification and dynamic magnetic resonance imaging (dynamic MRI) in the evaluation of severe pelvic organ prolapse in women Method: Clinical examinations with POP Quantification and dynamic magnetic resonance imaging were performed on women who have severe pelvic organ prolapse with planning of laparoscopic sacrocolpopexy A preoperative dynamic MRI assessment was performed The pubococcygeal line was the reference level used for prolapse grading We analysed the correlation by three compartments of clinical and MRI grading of prolapse Result: 18 cases of severe pelvic organ prolapse were collected Clinical evaluation of anterior compartment in all patients was quite similar compared with MRI results cases (16.7%) were clinically over diagnosed in apical compartment, and it was 10 (55.6%) in posterior compartment The agreement in apical compartment was 83.3%in comparison with MRI findings and it was 44.4% in posterior compartment Conclusion: Dynamic MRI plays a larger role in the preoperative planning of pelvic organ prolapse with each patient, especially with apical and posterior compartments Key words: Pelvic organ prolapse; POP-Q system; Dynamic MRI * Đơn vị Niệu Nữ – Niệu Động Học - Bàng Quang Thần Kinh, Khoa Niệu A, BV Bình Dân TPHCM Tác giả liên lạc: BS Huỳnh Đoàn Phương Mai, ĐT: 01663522187 Email: maihuynh005@.yahoo.com.vn 428 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 ĐẶT VẤN ĐỀ Sa tạng chậu bệnh lý thường gặp phụ nữ, khơng nguy hiểm tính mạng ảnh hưởng lớn đến chất lượng sống bệnh nhân gây triệu chứng nhiều hệ quan khác Trong túi sa chứa bàng quang, tử cung, ruột non, mạc nối, đại tràng, trực tràng … Theo Hội tự chủ quốc tế (ICS), dựa vào khám lâm sàng Hệ thống định lượng sa tạng chậu (POPQ) giúp chẩn đốn phân độ tình trạng sa ba ngăn đáy chậu Tuy nhiên theo thống kê số 10% phụ nữ Hoa Kỳ mắc sa tạng chậu tiến triển nghiêm trọng cần phải phẫu thuật, có số bệnh nhân hưởng lợi sau phẫu thuật phần ba trường hợp cần phẫu thuật lại năm(8) Điều quan trọng đánh giá trước mổ xác định cấu trúc nâng đỡ vùng chậu bị suy yếu, xác định xác có tạng bị sa để chọn lựa phương pháp điều trị thích hợp cho bệnh nhân Gần đây, phương pháp chụp cộng hưởng từ động (MRI defecography) khảo sát vùng đáy chậu đời giúp chẩn đoán tổn thương giải phẫu sàn chậu bị suy yếu Phương tiện chẩn đoán kỳ vọng giúp cải thiện tỷ lệ điều trị thành công bệnh lý sa tạng chậu Tuy nhiên chi phí chụp MRI tương đối cao, việc chụp MRI thường quy để chẩn đoán sa tạng chậu làm tăng gánh nặng y tế Vì chúng tơi thực đề tài để so sánh kết khám lâm sàng theo hệ thống POPQ kết chụp MRI việc chẩn đoán phân độ ngăn sa ĐỐITƯỢNG–PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Đây nghiên cứu mô tả hàng loạt trường hợp sa tạng chậu đến khám đơn vị Niệu Nữ, bệnh viện Bình Dân Hiện đơn vị chúng tôi, tất bệnh nhân sa tạng chậu khám âm đạo để chẩn đoán phân độ dựa theo hệ thống POPQ Trong khoảng thời gian từ tháng 08/2013 đến tháng 05/2015 ghi nhận có 18 bệnh Nghiên cứu Y học nhân định chụp MRI động sàn chậu để chẩn đoán trước mổ Tất 18 bệnh nhân chụp MRI bệnh viện Đại Học Y Dược theo quy trình tiêu chuẩn đánh giá chung Chúng tiến hành thu thập số liệu so sánh kết chẩn đoán trước mổ khám lâm sàng theo hệ thống thống POPQ hình ảnh ghi nhận MRI động sàn chậu, sử dụng chương trình SPSS 16.0 Mức độ thống kết khám lâm sàng chụp MRI tính trị số thống kê kappa (K) Trị số K biến động từ -1 (không thống nhất) qua (thống ngẫu nhiên mà thơi) đến +1 (thống hồn tồn) - 0,2: thống nhẹ 0,2 - 0,4: thống vừa 0,4 - 0,6: thống trung bình 0,6 - 0,8: thống nhiều 0,8 – 1: thống hoàn toàn Tiêu chuẩn phân độ sa tạng chậu hệ thống POPQ(3) Độ 0: khơng có sa tạng chậu Aa, Ba, Ap, Bp vị trí -3 C, D nằm khoảng từ tvl đến (tvl-2) Độ1: điểm thấp < -1cm Độ 2: điểm thấp nhất> -1cm < 1cm Độ 3: điểm thấp > 1cm < (tvl-2) Độ 4: điểm thấp > (tvl-2) Kỹ thuật chụp MRI - Bệnh nhân thông trực tràng 2-3 lần để phân trực tràng - Hướng dẫn, tập luyện cho bệnh nhân thao tác thót- rặn- làm nghiệm pháp Valsalva đánh giá khả hợp tác tốt cách đặt tay khám độ căng thành bụng Bệnh nhân tiểu trước lúc chụp khoảng 15 phút để làm trống bàng quang - Dùng sonde Folley 26FR để bơm gel siêu âm vào trực tràng tạo cảm giác mắc đại tiện (lượng gel bơm vào từ 120 – 250mL) Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 429 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 gel vào âm đạo bệnh nhân có gia đình - Đặt bệnh nhân nằm ngửa, lót tả giấy mông, kê cao đầu lưng (tư Fowler) cho tương đối phù hợp tư sinh lý đại tiện Sử dụng máy cộng hưởng từ kín AVENTO 1.5T với cuộn thu tín hiệu bụng quấn ngang vùng chậu -Các chuỗi xung T2 HASTE hay TRUFISP ghi hình động sàn chậu mặt cắt ngang, dọc dọc qua nghỉ, thót rặn (hay làm nghiệm pháp Valsalva) Tiêu chuẩn chẩn đoán sa tạng chậu MRI Tiêu chuẩn chẩn đoán sa tạng chậu MRI nhiều tranh cãi tác giả nghiên cứu đánh giá người bình thường với cỡ mẫu nhỏ chưa đại diện cho dân số Chúng chọn theo cách số đông tác giả sử dụng, lấy đường mu cụt làm mốc cho chẩn đoán(5) Đường mu cụt đường thẳng xác định MRI nối bờ khớp mu đến khớp hai xương cụt cuối Trong đề tài phân độ sa tạng chậu dựa MRI rặn tối đa theo tác giả Boyadzhyan(1) Độ 1: điểm thấp nằm đường mu cụt – cm Độ 3: điểm thấp nằm đường mu cụt > cm KẾT QUẢ Nghiên cứu chúng tơi tiến hành phân tích 18 bệnh nhân sa tạng chậu có độ tuổi trung bình 62,54 tuổi (nhỏ 53 tuổi, lớn 79 tuổi) Tất 18 trường hợp mãn kinh, có trường hợp sa tái phát sau phẫu thuật đặt mảnh ghép nâng thành trước âm đạo treo xuyên lỗ bịt Có 11 trường hợp cắt tử cung, trường hợp cắt tử cung sa tử cung Tất 18 trường hợp đến khám với lý phát khối sa lớn vùng âm hộ Khám lâm sàng ghi nhận 18 trường hợp có sa ngăn từ độ trở lên (bảng 1) Bảng 1: Phân độ sa tạng chậu dựa khám lâm sàng Độ Độ Độ Ngăn trước (Ba) 10 (55,56%) (44,44%) Ngăn (C, D) (38,89%) 11 (61,11%) Ngăn sau (Bp) 2/18 (11,11%) 10/18 6/18 (55,56%) (33,33%) Kết chụp MRI cho thấy thành phần chứa ngăn sa mẫu nghiên cứu đa dạng bao gồm: bàng quang, tử cung, ruột non, mạc treo, mạc nối, đại tràng, trực tràng với mức độ sa khác (bảng 2) Độ 2: điểm thấp nằm đường mu cụt 3- cm Bảng 2: Phân độ sa tạng chậu dựa MRI Ngăn trước Ngăn Sa bàng quang Sa tử cung Sa ruột non Sa mạc nối Sa đại tràng Sa trực tràng Ngăn sau Độ 0 8/18 (44,45%) 4/18 (22,22%) 15/18 (83,33%) 11/18 (61,11%) Độ Độ Độ 4/18 (22,22%) 6/18 (33,33%) 8/18 (44,45%) 1/7 (14,28%) 6/7(85,72%) 3/18 (16,67%) 5/18 (27,78%) (11,11%) 3/18 (16,67%) 8/18 (44,44%) 3/18 (16,67%) 2/18 (11,11%) 1/18 (5,56%) 6/18 (33,33%) 1/18 (5,56%) Bảng 3: So sánh kết khám lâm sàng MRI chẩn đoán sa ngăn trước Sa ngăn trước MRI 430 Độ Độ Độ Độ Độ 0-1 0 0 Khám lâm sàng Độ Độ 0 4/18 (22,22%) 7/18 (38,89%) 1/18 (5,56%) Độ 0 6/18 (33,33%) Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Theo bảng cho thấy khám lâm sàng có độ nhạy độ đặc hiệu 100% so với MRI để chẩn đoán sa ngăn trước, khám lâm sàng có xu hướng chẩn đốn sa ngăn trước với mức độ nặng so với MRI Mức độ thống khám lâm sàng chụp MRI chẩn đoán sa ngăn trước (chỉ số Kappa) 0,63 Bảng 4: So sánh kết khám lâm sàng MRI chẩn đoán sa ngăn Sa ngăn MRI Độ Độ Độ Độ Độ 0-1 0 0 Độ 0 0 Khám lâm sàng Độ Độ 1/18 (5,56%) 0 9/18 (50%) 3/18 (16,67%) 5/18 (27,78%) Theo bảng 4, mức độ thống khám lâm sàng chụp MRI chẩn đoán sa ngăn (chỉ số Kappa) 0,55 Tuy nhiên khám lâm sàng khơng chẩn đốn thành phần mức độ quan chứa túi sa Bảng 5: So sánh kết khám lâm sàng MRI chẩn đoán sa ngăn sau Sa ngăn sau MRI Độ Độ 0-1 Độ Độ Độ Khám lâm sàng Độ Độ 6/18 (33,33%) 1/18 3/18 (5,56%) (16,67%) 1/18 (5,56%) 0 Độ 3/18 (16,67%) 3/18 (16,67%) 1/18 (5,56%) Theo bảng mức độ thống khám lâm sàng chụp MRI chẩn đoán sa ngăn sau (chỉ số Kappa) 0,19 Trong 18 TH (trường hợp) sa tạng chậu nặng mẫu nghiên cứu chúng tơi có TH có túi sa trực tràng đại tràng MRI (50%), túi sa độ (dưới cm) chiếm 38,89% BÀN LUẬN Chúng tiến hành bàn luận dựa kết thu từ 18 TH sa tạng chậu nặng khám lâm sàng đánh giá theo hệ thống POPQ chụp MRI động sàn chậu Nghiên cứu Y học Sự thống kết khám lâm sàng chụp MRI chẩn đoán sa ngăn trước Kết nghiên cứu chúng tơi cho thấy có mức độ thống nhiều khám lâm sàng hệ thống POPQ chụp MRI để chẩn đoán sa bàng quang TH sa tạng chậu nặng (K= 0,6) Kết nghiên cứu Inas 0,42(6) Trong mẫu nghiên cứu 18 TH trước mổ chẩn đoán sa ngăn trước mức độ nặng lâm sàng (10 TH sa độ TH sa độ 4) Tuy nhiên kết chụp MRI cho thấy có 14 TH sa bàng quang độ 2,3 TH sa độ Kết đánh giá sa ngăn trước điểm Ba hệ thống POPQ mẫu nghiên cứu chúng tơi thường có xu hướng chẩn đoán sa ngăn trước với mức độ nặng so với chụp MRI Vì mẫu nghiên cứu đa số TH cắt tử cung, túi sa có chứa nhiều quan Tình trạng chen chúc tạng túi sa làm cho mốc giải phẫu trở nên không rõ ràng(7) Chúng tơi nhận thấynhững TH túi sa có chứa ruột mạc nối sa xuống với bàng quang thường dẫn đến khám lâm sàng chẩn đoán sa ngăn trước với mức độ cao nhầm lẫn với sa ngăn Điều dẫn đến bỏ sót thương tổn ngăn không dựa vào MRI.Thành công phẫu thuật sa tạng chậu liên quan đến việc sửa chữa thương tổn Nếu tập trung vào sa ngăn trước dẫn đến bỏ sót sa ruột non, sa tử cung sa trực tràng kèm Ngồi ra, phục hồi giải phẫu bình thường vùng đáy chậu giúp áp lực ổ bụng truyền đến niệu đạo gần giúp cải thiện tình trạng tiểu khơng kiểm soát xuất sau phẫu thuật(7) Sự thống kết khám lâm sàng chụp MRI chẩn đoán sangăn Trong nghiên cứu chúng tôi, mức độ thống khám lâm sàng chụp MRI chẩn đoán sa ngăn mức độ trung bình, Kappa = 0,55 Chỉ số kết nghiên cứu Inas 0,139, thống nhẹ(6) Sa tử cung sa mỏm cắt âm đạo Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 431 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 xếp vào nhóm sa ngăn Trong trường hợp sa nặng, toàn tử cung với thành thành âm đạo tạo thành túi chứa quan khác Điều gây khó khăn cho việc chẩn đốn tạng sa kèm theo Sa tử cung độ kèm theo thận niệu quản ứ nước Sa mỏm cắt âm đạo thường kết hợp với sa quan khác (ruột non, mạc treo, mạc nối với phúc mạc) nên khó nhận biết khám lâm sàng, chẩn đốn tốt cần dựa vào MRI(4) Hình ảnh MRI cho thấy 11 TH sa mỏm cắt âm đạo chúng tơi có TH sa ruột non (63,6%), TH sa mạc nối (81,8%) Trong TH sa tử cung có TH kèm sa ruột non (42,8%), TH kèm sa mạc nối (71,4%) Chỉ có TH (9%) sa mỏm cắt túi sa có chứa bàng quang khơng kèm theo ruột mạc nối Vì TH sa mỏm cắt âm đạo nâng thành trước âm đạo mảnh ghép dễ thất bại bỏ sót tổn thương ngăn Sự thống kết khám lâm sàng chụp MRI chẩn đoán sa ngăn sau Cơ chế gây sa ngăn sau tổn thương mạc trước trực tràng (fascia prerectal) mạc trực tràng bên (fascia paraectal) vách trực tràng âm đạo (rectovaginal septum) dẫn đến đại tràng trực tràng bị đẩy vào âm đạo qua vách sa ngồi Sa trực tràng thể nhẹ phát MRI thường khó nhận biết khám lâm sàng(2) Trong nghiên cứu chúng tôi, mức độ thống khám lâm sàng chụp MRI chẩn đoán sa ngăn sau 0,19, thống nhẹ Kết nghiên cứu Inas 0,52, thống trung bình(6) Túi sa thành trước trực tràng gây rối loạn tống xuất phân không điều trị Trong nghiên cứu Đỗ Đình Cơng cộng 274 TH có rối loạn tống xuất phân, chụp MRI ghi nhận 78,1% có túi sa thành trước trực tràng kích thước túi >2cm chiếm đa số(3) Trong mẫu nghiên cứu chúng tơi, 18 bệnh nhân đến khám bệnh có khối sa lớn vùng âm hộ có TH sa đại 432 tràng trực tràng (50%), túi sa nhỏ có kích thước 19mm, túi sa lớn có kích thước 37mm Trong 18 TH chúng tơi có TH có triệu chứng rối loạn tống xuất phân lâm sàng KẾT LUẬN Trong nghiên cứu gần với mục tiêu tìm xét nghiệm tốt để chẩn đoán sa tạng chậu, kết kết luận hình ảnh MRI khám lâm sàng mạnh độc đáo riêng bổ sung cho Mặc dù, MRI chứng minh công cụ chẩn đốn hữu ích, đặc biệt việc chọn phương pháp phẫu thuật chụp MRI động sàn chậu chưa xem cần thiết tất bệnh nhân sa tạng chậu Chụp MRI khuyến cáo thực trường hợp phẫu thuật điều trị sa tạng chậu trước bị thất bại bệnh nhân khám lâm sàng phát sa nhiều ngăn, phức tạp(4) Chẩn đoán xác bất thường tồn liên quan đến tất thành phần sàn chậu việc làm cần thiết trước chọn lựa phương pháp điều trị giúp giảm rủi ro thất bại phẫu thuật, sa tái phát, giảm tỷ lệ bệnh nhân cần phẫu thuật lại Giới hạn lớn đề tài phân tích dựa nghiên cứu quan sát mô tả số lượng bệnh nhân tương đơi ít, chủ yếu sa tạng chậu mức độ nặng nên số liệu đưa nhận xét bước đầu mối tương quan kết khám lâm sàng hệ thống POPQ chụp cộng hưởng từ động sàn chậu chẩn đoán bệnh lý sa tạng chậu Chúng hy vọng thời gian tới có nghiên cứu sâu vấn đề với cỡ mẫu lớn TÀI LIỆU THAM KHẢO Boyadzhyan L, Raman SS, Raz S (2008), Role of static and dynamic MR imaging in surgical pelvic floor dysfunction Radiographics; 28(4):pp 949–67 Bump RC, Mattiasson A, Bo K, Brubaker LP, De- lancey JO, Klarskov P, Shull BL and Smith AR (1996) The standardization of terminology of female pel- vic organ prolapse and pelvic floor dysfunction Ameri- can Journal of Obstetrics & Gynecology, 175, pp.10-17 Đỗ Đình Cơng, Võ Tấn Đức, Nguyễn Thị Thùy Linh (2011), Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ động sàn chậutrên bệnh Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 nhân nữ rối loạn tống phân tuổi từ 30-60, Y Học TP Hồ Chí Minh, Tập 15, Phụ Số 4, tr 87-93 Ebtesam Moustafa Kamal, Fatma M Abdel Rahman (2013), Role of MR imaging in surgical planning and prediction of successful surgical repair of pelvic organ prolapse, Middle East Fertility Society Journal, 18, pp 196–201 Gupta S, Sharma JB, Hari S, Kumar S, Roy KK, Singh N (2012), Study of dynamic magnetic resonance Imaging in the diagnosis of pelvic organ prolapse Arch Gynecol Obstet; 286: pp 953–8 Inas A Azab, Mohamad A Nasef, Ahmad M Ibrahim (2014), Dynamic magnetic resonance imaging; reliability of assessment and correlation with clinical findings of pelvic Nghiên cứu Y học organ prolapse The Egyptian Journal of Radiology and Nuclear Medicin, 45, pp 1003–1010 Maglinte DD, Kelvin FM, Fitzgerald K (2009), Association of compartment defects in pelvic floor dysfunction AJR Am J Roentgenol; pp 172:439 Olsen AL, Smith VJ, Bergstrom JO, Collins JC, Clark AL (2007), Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapse and urinary incontinence, Obstet Gynecol; 89: pp 501–506 Ngày nhận báo: 22/11/2015 Ngày phản biện nhận xét báo: Ngày báo đăng: 22/12/2015 22/02/2016 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 433 ... thống khám lâm sàng chụp MRI chẩn đoán sa ngăn (chỉ số Kappa) 0,55 Tuy nhiên khám lâm sàng khơng chẩn đốn thành phần mức độ quan chứa túi sa Bảng 5: So sánh kết khám lâm sàng MRI chẩn đoán sa ngăn... luận dựa kết thu từ 18 TH sa tạng chậu nặng khám lâm sàng đánh giá theo hệ thống POPQ chụp MRI động sàn chậu Nghiên cứu Y học Sự thống kết khám lâm sàng chụp MRI chẩn đoán sa ngăn trước Kết nghiên... đơi ít, chủ yếu sa tạng chậu mức độ nặng nên số liệu đưa nhận xét bước đầu mối tương quan kết khám lâm sàng hệ thống POPQ chụp cộng hưởng từ động sàn chậu chẩn đoán bệnh lý sa tạng chậu Chúng hy