Hẹp đường mật trong gan là nguyên nhân làm cho sót sỏi và tái phát của sỏi gan. Chụp cộng hưởng từ mật tụy (CHTMT) là phương tiện chẩn đoán hình ảnh không xâm hại, có thể chẩn đoán hẹp đường mật trong gan. Vì vậy mục tiêu của nghiên cứu nhằm đánh giá các giá trị của CHTMT trong phát hiện, chẩn đoán vị trí hẹp đường mật trong gan do sỏi.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Nghiên cứu Y học CHẨN ĐOÁN HẸP ĐƯỜNG MẬT TRONG GAN DO SỎI CỦA CHỤP CỘNG HƯỞNG TỪ MẬT TỤY Nguyễn Việt Thành* TÓM TẮT Mở đầu: hẹp đường mật gan nguyên nhân làm cho sót sỏi tái phát sỏi gan Trước mổ cần phát hẹp đường mật định vị xác vị trí hẹp để có kế họach điều trị tối ưu Chụp cộng hưởng từ mật tụy (CHTMT) phương tiện chẩn đốn hình ảnh khơng xâm hại, chẩn đốn hẹp đường mật gan Mục tiêu nghiên cứu đánh giá giá trị CHTMT phát hiện, chẩn đốn vị trí hẹp đường mật gan sỏi Đối tượng phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu 82 bệnh nhân sỏi gan có thực CHTMT bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ tháng 8/2003 đến tháng 4/2006 Kết quả: nghiên cứu cho thấy CHTMT có giá trị cao trongviệc phát hẹp đường mật gan với độ nhạy, đặc hiệu, xác cao 96.0%, 90.6%, 93.9% CHTMT chẩn đoán đựơc hẹp ống mật hạ phân thùy với độ nhạỵ, đặc hiệu, xác > 90% Mặc dù vậy, giá trị tiên đoán dương CHTMT thấp gái trị khác, đặc biệt đường mật gan phải Kết luận: CHTMT phát hẹp đường mật sỏi gan định vị trí xác cho thấy hình thái đường mật bị hẹp giúp cho thầy thuốc lập kế hoạch can thiệp thích hợp nhằm làm giảm tỷ lệ sót sỏi tái phát sỏi gan ABSTRACT DIAGNOSIS OF THE INTRAHEPATIC BILE DUCT STRICTURES BY MRCP Nguyen Viet Thanh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 12 – Supplement of No - 2008: 138 - 142 Background and study aims: intrahepatic bile duct strictures of is the principal cause of retained and recurrent hepatolithiasis Magnetic resonance pancreatography (MRCP) is a safe noninvasive imaging technique that can detect the stricture of intrahepatic bile duct without use of contrast material This study was designed to evaluate the value of MRCP in diagnosis of the intrahepatic bile duct strictures in hepatolithiasis Patients and Methods: a study of MRCP from August 2003 to April 2006 was conducted in 82 patients with hepatolithiasis at Nhân Dân Gia Định Hospital Results: the sensitivity, specificity, accuracy of MRCP for detecting and locating of intrahepatic biliary strictures were 96.0%, 90.6%, of 93.9% The diagnostic values of MRCP for detecting of the bile duct strictures in hepatic segments were higher than 90% However the positive predictive value of MRCP was lower than the others ones, especially for the blie duct strictures at the right hepatic lobe Hẹp đường mật gan ĐẶT VẤNĐỀ yếu tố làm cho lấy sỏi thất bại(11,15,18) tái Sỏi gan bệnh phức tạp sỏi đường mật phát sỏi(14) Mức độ hẹp đường mật gan mang tính đặc trưng nước nhiệt nặng điều trị sỏi gan khó(15) Lee đới, có Việt Nam Điều trị sỏi gan báo cáo tỷ lệ sỏi thấp (58% so với 85%) phức tạp, khó lấy hết sỏi sỏi dễ tái tỷ lệ tái phát cao (100% so với 28%) có ý phát Ở Đông Nam Á Việt Nam, tỷ nghĩa thống kê nhóm hẹp nặng so với hẹp nhẹ lệ sỏi sót gan lên đến 25% hay vừa(11) Jan Cheng báo cáo tỷ lệ sỏi sót 75,7%(2,10) sỏi tái phát 20,5% nhóm có hẹp đường mật * Bộ Mơn Ngoại BV Nhân Dân Gia Định Ngoại Tổng quát Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 so với 0% nhóm khơng có hẹp(11) Như vậy, hẹp đường mật sỏi gan hai vấn đề song hành, đánh giá giải riêng lẻ Chụp đường mật xuyên gan qua da xem phương pháp xâm hại chẩn đốn xác sỏi gan hẹp đường mật kèm Gần đây, số cơng trình nghiên cứu cho thấy CHTMT có khả thay vai trò chụp đường mật việc chẩn đốn sỏi hẹp đường mật gan(9) Mục tiêu nghiên cứu đánh giá giá trị chẩn đoán CHTMT việc phát hiện, chẩn đốn vị trí hẹp đường mật gan bệnh nhân sỏi gan ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNG PHÁP NGHIÊNCỨU Đối tượng Tại khoa Ngoại tiêu hóa bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ tháng năm 2003 đến tháng năm 2006, chúng tơi có 82 trường hợp sỏi gan thực CHTMT để chẩn đoán sỏi gan hẹp đường mật Kỹ thuật Sử dụng máy cộng hưởng từ Magneton Harmony 1.0 T hãng Siemens CHTMT thực với chuỗi xung HASTE với nhiều lát cắt mỏng (bề dầy 4mm) lát cắt dầy (bề dầy 80mm) chếch xoay quanh điểm nằm vùng rốn gan Hình ảnh hẹp đường mật gan CHTMT chỗ thắt lại ống mật gan, ống mật phía chỗ hẹp bị giãn theo định nghĩa Matsumoto(2) (Kiểu hẹp gọi hẹp tuyệt đối) Tiêu chuẩn vàng: hẹp đường mật xác định phương pháp sau: Bằng nội soi đường mật thăm dò mổ: có chỗ thắt hẹp lại nhỏ mm ống mật giãn to, vị trí (đường mật chỗ hẹp lớn mm)(2,7) Như vậy, ống mật gan khơng giãn có đường kính nhỏ mm không gọi hẹp Ngoại Tổng quát Nghiên cứu Y học Hình ảnh thắt hẹp ống mật phim Xquang đường mật(7) Khi đường mật phía giãn to, nơi hẹp kính lớn ống mật bình thường, hẹp gọi hẹp tương đối Để đánh giá khả chẩn đốn hình thái hẹp đường mật, sử dụng bảng phân loại hẹp đường mật gan Matsumoto(7): Loại I: vị trí hẹp chỗ ống gan trái chia thành ống mật hạ phân thùy II, III Loại II: hẹp gốc ống gan trái Loại III: hẹp nằm chỗ mà ống mật phân thùy trước đổ vào ống gan phải Loại IVa: hẹp phần ống gan chung với giãn ống gan phải, trái đường mật gan chỗ hẹp Loại IVb: hẹp gốc ống gan trái phải Loại IVc: hẹp hội lưu ống gan chung, ống gan trái ống gan phải Tính giá trị CHTMT việc chẩn đốn hẹp đường mật gan Tính số kappa tương đồng tỷ lệ loại hẹp đường mật hình CHTMT tiêu chuẩn vàng KẾT QUẢ Trong 82 bệnh nhân, chúng tơi có 50 hẹp đường mật gan Giá trị CHTMT việc chẩn đoán hẹp đường mật gan: Bảng 1: Giá trị CHTMT chẩn đoán hẹp đường mật gan DT AG DG AT NH ĐH CHX TĐD TĐA (%) (%) (%) (%) (%) 48 29 96,0 90,6 93,9 94,1 93,5 ĐMTG trái 44 33 95,6 91,6 95,1 93,9 94,2 70 85,7 93,3 92,6 54,5 98,5 2 52 92,8 96,2 95,1 92,8 96,2 77 66,6 97,4 96,3 50,0 98,7 ĐMTG ĐMTG phải Ống gan 26 trái Ốnggan phải Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Bảng 2: Giá trị CHTMT chẩn đoán hẹp ống mật phân thùy NH ĐH CHX TĐD TĐA (%) (%) (%) (%) (%) 56 100 94,9 96,3 88,4 100 77 100 96,5 96,3 40,0 100 78 100 98,7 98,7 75,0 100 BN DT AG DG AT PT bên 82 23 PT 82 trước PT sau 82 Do trường hợp có hẹp đường mật phân thùy nên chúng tơi khơng tính giá trị chẩn đốn CHTMT vị trí Hình thái học hẹp đường mật 51 hẹp đường mật gan trường hợp hẹp ống gan chung phát hình CHTMT Mổ chụp đường mật trực tiếp xác nhận có 50 hẹp đường mật gan hẹp ống gan chung Tỷ lệ loại hẹp đường mật phân loại theo Matsumoto sau: Bảng Tỷ lệ loại hẹp đường mật theo phân loại Matsumoto Loại Loại Loại I II III 13 21 TCV 25,0% 40,5% 0,0% 13 20 CHTMT 24,5% 37,7% 0,0% Loại IVa 3,8% 3,8% Loại IV b 3,8% 3,8% Loại Khác Tổng cộng IVc 13 52 1,9% 25,0% 100% 15 53 1,9% 28,3% 100% Sự đồng thuận CHTMT tiêu chuẩn vàng chẩn đoán loại hẹp đường mật theo vị trí tốt với số kappa 0,896-0,900 Tuy nhiên số thấp chẩn đóan hẹp đường mật gan phải (0,375-0,639) Các kiểu hẹp đường mật khơng có phân loại Matsumoto gồm có: + Hẹp ống mật phân thùy sau: trường hợp thấy CHTMT xác nhận hình chụp đường mật Nghiên cứu Y học Hẹp đường mật hai bên: ống gan trái ống gan phải nhánh phân thùy hai bên BÀNLUẬN Trong 82 sỏi gan, có 50 hẹp đường mật gan Như trít hẹp đường mật gan chiếm 60,9% sỏi gan Tỷ lệ hẹp đường mật gan thay đổi theo báo từ 21,3% đến 75%(2,17) Theo y văn, CHTMT phát hẹp ống mật với độ nhạy từ 85% đến 100%(3,4,5,9,12,13,16) Trong nghiên cứu chúng tôi, CHTMT phát hẹp đường mật gan với độ nhạy, độ đặc hiệu, độ xác, giá trị tiên đốn dương, giá trị tiên đoán âm là: 95,8%, 82,3%, 90,2%, 88,4% 93,3% (bảng 2) Như CHTMT đánh giá phương tiện tin cậy để chẩn đoán hẹp đường mật gan So sánh kết với kết tác giả khác: Bảng Giá trị chẩn đoán hẹp đường mật CHTMT qua nghiên cứu Tác giả (6) Kalra (12) Thomas Rošsch (10) Park (3) Becker (16) Taylor Chúng Độ nhạy (%) 85 85 93 93-100 95 95,8 Độ đặc Chính xác hiệu (%) (%) 100 71 97 97 98 95 82,3 90,2 Khảo sát giá trị CHTMT chẩn đoán hẹp ống mật phân thùy (bảng 3) cho thấy CHTMT có độ nhạy, đặc hiệu xác cao > 90% So sánh kết với tác giả Park qua bảng sau: Bảng 5: So sánh giá trị CHTMT chẩn đoán hẹp ống mật phân thùy gan với Park(10) Nhạy (%) + Hẹp hai vị trí trở lên: 13 trường hợp thấy CHTMT 11 trường hợp thấy chụp đường mật, gồm có: Vị trí Hẹp hai nơi ống gan trái: gốc ống gan trai chỗ chia ống 2-3 ống gan trái ống hạ phân thùy 2-3 Pt 2-3 100 Hpt 100 Pt 5-8 100 100 98 97,4 98 95,1 Hẹp đường mật gan phải ống phân thùy sau ống hạ phân thùy 5,6,7,8 Pt 6-7 100 100 98 96,2 98 96,3 ống gan 89 66,692,8 96 93,694,4 95 98,693,9 Ngoại Tổng quát Park Đặc hiệu (%) Chúng 100 Park 90 Chúng tơi 99,2 100 Chính xác (%) Park 91 Chúng 99,3 100 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Nghiên cứu Y học Kết tương tự Park(9) Như CHTMT phương pháp tốt giúp phát hẹp đường mật gan từ ống gan phải, trái ống mật phân thùy hạ phân thùy với giá trị chẩn đoán cao (> 90%) sỏi nhỏ hẹp nhẹ hình MIP, phải cẩn thận phối hợp với phim lát cắt mỏng CHTMT(14) Chúng tơi có trường hợp âm giả: trường hợp có tiền sử viêm đường mật kéo dài (6 năm năm) Tuy nhiên giới hạn CHTMT giá trị tiên đoán dương thấp giá trị khác Park(9) nhận thấy giá trị chẩn đoán hẹp ống mật hạ phân thùy 71-80% Chúng tơi có kết tương tự với giá trị tiên đoán dương CHTMT chẩn đoán hẹp đường mật hạ phân thùy gan 40%-88,4% đặc biệt thấp hẹp đường mật gan phải Giá trị tiên đoán dương thấp xảo ảnh(6) CHTMT đánh giá mức hẹp đường mật ống mật không căng với chất cản quang chụp đường mật trực tiếp tạo nên hình hẹp giả Như nghiên cứu chúng tơi, điều hình chụp đường mật trực tiếp (chụp mổ, chụp qua Kehr), nhánh mật đường mật gan phải vị trí thấp đường mật gan trái nên đường mật căng nhánh mật gan phải gan trái Một ưu điểm CHTMT cho thấy vị trí hình thái hẹp đường mật Chúng tơi cố gắng phân tích kiểu hẹp đường mật dựa theo phân loại Matsumoto CHTMT so sánh với chẩn đoán tiêu chuẩn vàng Chúng tơi có 37 hẹp đường mật CHTMT 39 hẹp đường mật theo tiêu chuẩn vàng phân loại Matsumoto (bảng 3) Như việc dùng chụp đường mật trực tiếp để làm tiêu chuẩn vàng tạo nên hạn chế việc xác nhận hẹp đường mật CHTMT Thật vậy, tương đồng CHTMT tiêu chuẩn vàng chẩn đoán hẹp đường mật gan phải (chỉ số kappa 0,375-0,639) thấp gan trái (chỉ số kappa 0,659-0,843) Tương tự, Park(8) nhận thấy có tương đồng trung bình chẩn đốn hẹp đường mật (chỉ số kappa = 0,47) CHTMT x quang đường mật Tuy nhiên, có 15 trường hợp hẹp đường mật CHTMT 13 trường hợp hẹp đường mật dựa theo tiêu chuẩn vàng phân loại theo Matsumoto Do phân loại Matsumoto không phản ảnh đầy đủ vị trí hẹp đường mật gan Nên chúng tơi mạnh dạn đưa bảng phân loại hẹp đường mật theo vị trí sau: + Loại I: hẹp khu trú đường mật gan trái Ia: hẹp khu trú gốc ống gan trái Ib: hẹp ống phân thùy Ic: hẹp ống phân thùy bên Id: hẹp ống mật hạ phân thùy Ie: hẹp hai nơi trở lên đường mật gan trái + Loại II: hẹp khu trú đường mật gan phải IIa: hẹp khu trú gốc ống gan phải IIb: hẹp khu trú ống phân thùy sau IIc: hẹp khu trú ống phân thùy trước IId: hẹp ống hạ phân thùy Ngược lại, thành ống mật ống mật dầy IIe: hẹp hai nơi trở lên đường mật gan phải hẹp nhiều đợt viêm đường mật Những thay + Loại III: Hẹp đường mật gan trái phải, kết đổi viêm đường mật xơ hoá thứ phát làm hợp loại I (Ia, Ib, Ic) loại II (IIa, IIb, IIc) cho ống mật phía chỗ hẹp khơng giãn đủ để nhìn thấy chỗ hẹp CHTMT (âm giả) + IV: Hẹp hội lưu ống gan ống gan chung Trong việc bơm thuốc cản quang chụp + V: Hẹp hội lưu ống gan ống gan đường mật trực tiếp làm căng ống mật nên dễ chung đường mật gan nhận thấy chỗ hẹp hơn(6,9) Ngồi ra, bỏ sót Bảng Tỷ lệ loại hẹp đường mật theo bảng phân loại Matsumoto cải tiến I Ngoại Tổng quát II III IV V TC Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Ia CHTMT TCV Ib Ic Id Ie 19 13 35,8% 0% 24,58% 0% 11,3% 15 20 28,9% 0% 38,5% 0% 13,5% IIa IIb IIc IId IIe 0% 0% 3,8% 3,8% 0% 0% 0% 0% 1,9% 3,8% Hẹp đường mật gan trái chiếm đa số với tỷ lệ 801,7% (42/53): hẹp gốc ống gan trái thường gặp (15/52, 28,8%), hẹp hạ phân thùy bên (20/52, 38,4%) hẹp hai nơi (7/52, 13,4%) Các loại hẹp gặp đường mật gan phải (7,7%; 4/52), đường mật hai bên (7,7%; 4/52) hẹp hội lưu hai ống gan ống gan chung (3,8%; 2/52) KẾT LUẬN Nghiên cứu cho thấy CMCTCHT phát định vị xác vị trí hẹp đường mật gan ống mật hạ phân thùy bệnh nhân có sỏi gan, Từ ta vẽ nên đồ sỏi gan với thương tổn hẹp đường mật kèm theo đồng thời thấy hình thái thương tổn hẹp đường mật chụp đường mật trực tiếp để giúp cho thầy thuốc có kế họach can thiệp thích hợp Tuy nhiên, giá trị chẩn đóan CHTMT nghiên cứu bị hạn chế đường mật gan phải, hẹp mức độ 10 11 12 13 14 15 TÀI LIỆU THAM KHẢO Becker C.D., Grossholz M., Becker M., Mentha G., de Peyer R., Terrier F (1997), “Choledocholithiasis and bile duct stenosis: diagnostic accuracy of MR cholangiopancreatography”, Radiology, 205, pp 523-530 Đặng Tâm (2004), Xác định vai trò phương pháp Nội soi tán sỏi mật qua da điện-thủy lực, Luận án tiến sĩ y học, Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh, tr 49-121 Fulcher A.S., Turner M.A., Capps G.W (1999), “MR cholangiography: technical advances and clinical applications”, Radiographics, 19, pp 25-41 Fulcher A S., Turner M.A (2002), “MR cholangiopancreatography”, Radiol Clin North Am., 40(6), pp 1363-1367 Kalra M., Sahani D., Ahmad A., Saini S (2002), “The role of magnetic resonance cholangiopancreatography in patients with suspected biliary obstruction”, Current gastroenterology reports, 4, pp 160-166 MacEneaney P., Mitchell M.T., Mcdermott R (2002), “Update on magnetic resonance cholangiopancreatography”, Gastroenterol Clin N Am., 31, pp 731-746 Ngoại Tổng quát Nghiên cứu Y học 16 17 18 13,2% 7,7% 3,8 3,8% 5,7% 0% 53 100% 52 100% Matsumoto Y., Fujii H., Yoshioka M., Sekikawa T., Wada T., et al (1986), “Biliary strictures as a cause of primary intrahepatic bile duct stones”, World J Surg, 10, pp 867-875 Park D.H (2003), “Usefulness and limitation of magnetic resonance cholangiopancreatography in patients with hepatolithiasis”, Korean J Gastroenterol., 42, pp 423-430 (Abstract) Park D.H., Kim M.H., Lee S.S., Kim K.P., Han J.M, et al (2004), “Accuracy of magnetic resonance cholangiopancreatography for locating hepatolithiasis and detecting accompanying biliary strictures”, Endoscopy, 36 (11), pp 987-992 Phạm Văn Phúc, Trần ngọc Thịnh, Trần Quốc Bình (1998), “Sỏi gan, nhận xét qua điều trị 53 trường hợp”, Ngoại khoa, 16(1), tr 6-9 Prakash K., Ramesh H., Venugopal A., Lekha V., Varma D., et al (2004), “Multidiscipliniary approach in the long-term management of intrahepatic stones: Indian experience”, Indian journal of gastroenterology, 23, pp 209-213 Ro”sch T., Meining A., Fr”hmorgen S., Zillinger C., Schusdziarra V., et al (2002), “ A prospective comparision of the diagnostic accuracy of ERCP, MRCP, CT, and EUS in biliary strictures”, Gastrointest Endosc., 55 (7), pp 1-12 Soto J.A., Alvarez O., Lopera J.E., Munera F., Retrepo J.C., et al (2000), “Biliary obstruction: findings at MR cholangiography and cross-sectional MR imaging”, Radiographics, 20, pp 353-366 Sugiyama M., Yukata A., Takahara T., Hachiya J (2001), “Magnetic resonance cholangiopancreatography for diagnosing hepatolithiasis”, Hepatogastroenterology, 48, pp 1097-1101 Takada T.Uchiyama K., Yasuda H., Hasegawa (1996), “Indications for the choledoscopic removal of intrahepatic stones based on the biliary anatomy”, AJS, 171, pp 558-561 Taylor Andrew C.F., Little Andrew F., Hennessy Olivier F., Banting Simon W, Smith Peter J., Desmond Paul V (2002), “Prospective assessment of magnetic resonnance cholangiopancreatography for noninvasive imaging of the biliary tree”, Gastrointest Endosc., 55(1) Vansonnenberg E., Casola G Cubberley D.A., Halasz N.A., Cabrera O.A, et al (1986), “Oriental cholangiohepatitis: Diagnostic imaging and interventional magement”, AJR, 146, pp 327-331 Yuan C.Y., Yuan C.C., Yuan T.K (1990), “A reevaluatiion of 220 patients after surgical removal of intrahepatic stones: with special emphasis on intrahepatic biliary strictures”, J Formosan Med Assoc, 89, pp 373-377 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Ngoại Tổng quát Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Ngoại Tổng quát Nghiên cứu Y học ... Hẹp đường mật hai bên: ống gan trái ống gan phải nhánh phân thùy hai bên BÀNLUẬN Trong 82 sỏi gan, chúng tơi có 50 hẹp đường mật gan Như trít hẹp đường mật gan chiếm 60,9% sỏi gan Tỷ lệ hẹp đường. .. thay vai trò chụp đường mật việc chẩn đốn sỏi hẹp đường mật gan( 9) Mục tiêu nghiên cứu đánh giá giá trị chẩn đoán CHTMT việc phát hiện, chẩn đốn vị trí hẹp đường mật gan bệnh nhân sỏi gan ĐỐI TƯỢNG-... nhóm khơng có hẹp( 11) Như vậy, hẹp đường mật sỏi gan hai vấn đề song hành, đánh giá giải riêng lẻ Chụp đường mật xuyên gan qua da xem phương pháp xâm hại chẩn đốn xác sỏi gan hẹp đường mật kèm Gần