Bài viết nghiên cứu miêu tả 1 trường hợp u tuyến tùng được phẫu thuật tại Khoa Phẫu thuật Thần kinh, Bệnh viện 103, kết quả phẫu thuật rất tốt. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết của tài liệu.
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013 THÔNG BÁO TRƯỜNG HỢP PHẪU THUẬT U NÃO VÙNG TUYẾN TÙNG TẠI BỆNH VIỆN 103 Nguyễn Văn Hưng*; Nguyễn Hùng Minh*; Vũ Văn Hòe* TĨM TẮT Các tác giả miêu tả trường hợp u tuyến tùng phẫu thuật Khoa Phẫu thuật Thần kinh, Bệnh viện 103, kết phẫu thuật tốt Ở Việt Nam, thời gian gần nhờ tiến chẩn đốn hình ảnh, gây mê hồi sức phương pháp phẫu thuật đại, khối u não vùng tuyến tùng lành tính điều trị cho kết tốt Những khối u não vùng tuyến tùng ác tính, cần phải kết hợp nhiều phương pháp phẫu thuật, xạ trị hóa trị * Từ khóa: U tuyến tùng; Phẫu thuật Operation of pineal region tumor at 103 Hospital: A case report Summary We discribed the first case of pineal region tumor that was operated in Department of Neurosurgery, 103 Hospital The result after surgery was very good We could operate succesfully with pineal region tumor Bergin pineal region tumors can be treated by surgery In recent time, in Vietnam thanks to progresses in diagnosis imaging, anesthesia and methods of modern surgery, malignant tumors need a combination of methods such surgery, radiotherapy and chemotherapy * Key words: Pineal region tumor; Surgery ĐẶT VẤN ĐỀ hóa chất, có loại phải kết hợp phẫu thuật, xạ trị hóa chất [1, 2, 5] Tuyến tùng có vị trí giải phẫu nằm trung tâm hộp sọ, nơi gần cấu trúc chức quan trọng Vùng tyến tùng có giải phẫu phức tạp Cho đến nay, đa số nghiên cứu cho chức tuyến tùng chưa rõ ràng Đa số trung tâm phẫu thuật thần kinh nước lựa chọn sinh thiết u làm giải phẫu bệnh lý, sau xạ trị, phẫu thuật u vùng tuyến tùng có nhiều tai biến biến chứng nguy hiểm, cần nhiều phương tiện dụng cụ đại hỗ trợ phẫu thuật Đã có số báo cáo phẫu thuật u não vùng tuyến tùng Bệnh viện Việt Đức, báo cáo thông báo trường hợp mổ thành công Khoa Phẫu thuật Thần kinh, Bệnh viện 103 U vùng tuyến tùng u tuyến tùng cấu trúc thần kinh xung quanh tuyến tùng, vậy, tế bào u vùng đa dạng, gây khó khăn cho điều trị u não Có loại u phẫu thuật, có loại sinh thiết xạ trị * Bệnh viện 103 Chịu trách nhiệm nội dung khoa học: GS TS Lê Trung Hải PGS TS Ngơ Văn Hồng Linh 141 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013 HỌA MINH BỆNH ÁN Bệnh nhân (BN) Lục Văn H, sinh năm 1991, quân nhân Vào Khoa Tâm thần (AM6) ngày 16 - 11 2012, số lưu trữ: 588 Chuyển Khoa Phẫu thuật Thần kinh (BM9) ngày 22 - 11 - 2012, số lưu trữ 588 Mổ điều trị não úng thủy ngày 12 - 12 - 2012 Mổ lấy u vi phẫu ngày 25 - 12 - 2012 Chẩn đoán Khoa AM6 ban đầu trầm cảm (dạng thực tổn) có hành vi tự sát Chẩn đoán chuyển Khoa BM9: u não vùng tuyến tùng Chẩn đoán trước mổ BM9: u não vùng tuyến tùng, khả u quái ác tính (teratoma ác tính) xâm lấn thân não Chẩn đốn sau mổ: u tế bào thần kinh đệm ác tính Grad III (kết giải phẫu bệnh) vùng tuyến tùng Tóm tắt bệnh án: BN đội, người tự chủ, không tiếp xúc được, mời chuyên khoa nội thần kinh (AM4) khám thấy ý thức lơ mơ, nghi liệt 1/2 người trái, hội chứng màng não không rõ ràng, cho chọc dịch não tủy làm xét nghiệm, chụp MRI sọ não, chống phù não, tăng cường tuần hoàn não Khoa AM6 soi đáy mắt thấy bình thường, BN sốt nhẹ 37,5 độ, kết MRI phát u não, chuyển Khoa Phẫu thuật Thần kinh sau ngày điều trị * Khám thấy: - Rối loạn tri giác: mắt mở tự nhiên, không tiếp xúc - Đồng tử hai bên 2,5 mm, phản xạ ánh sáng rõ - Không đi, không đứng được, nghi liệt 1/2 người trái độ I - Hội chứng tăng áp lực nội sọ rõ (đã dùng thuốc chống phù não) - Rối loạn tâm thần: dạng trầm cảm dân tộc Mường, khám tuyển nghĩa vụ - Rối loạn đại tiểu tiện: tiểu không tự chủ quân đủ tiêu chuẩn sức khỏe, nhập ngũ - Dấu hiệu Parinau’d rõ: hội tụ nhãn 1,5 năm Trước nhập viện tháng thấy cầu, không đưa đồng tử lên vào biểu nói, tiếp xúc với người được, chưa rõ nhìn đơi đơn vị, hứng thú sống kèm theo ăn ngủ kém, quân y đơn vị chuyển lên Khoa Tâm thần (AM6), - Hội chứng tiền đình khơng rõ ràng - Các xét nghiệm dịch não tủy: dịch não tủy trong, tế bào bạch cầu: tế bào/ly, hồng Bệnh viện 109, chuyển Khoa tâm thần (AM6), cầu dương tính, protein 0,62 g/l, phản ứng Bệnh viện 103 sau ngày điều trị với chẩn Pandy dương tính Khơng làm β-HCG, đoán rối loạn trầm cảm (khả trầm cảm α-FP Các xét nghiệm khác giới hạn thực tổn), điều trị theo phác đồ trầm cảm bình thường thấy BN tri giác xấu đi, lơ mơ, đái ỉa không Chụp cắt lớp vi tính sọ não: 143 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QN SỰ SỐ 4-2013 Khơng có thuốc cản quang Hình hỗn hợp tỷ trọng, khơng có nốt vơi hóa u Hình ảnh giãn não thất u làm tắc nghẽn lưu thông dịch não tủy Cắt lớp vi tính có bơm thuốc cản quang U bắt thuốc cản quang không đồng Giãn não thất, nang hoại tử u - MRI sọ não: MRI sọ não khơng bơm thuốc cản quang Hỗn hợp tín hiệu T1, Có nang u, Nang hoại tử, xâm lấn 144 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013 xâm lấn não thất, bán cầu phải xâm lấn thân não tiểu não, lều Hình ảnh MRI sọ não có bơm thuốc đối quang từ Bắt thuốc đối quang từ không đồng Các tĩnh mạch não trong, hệ tĩnh mạch Galen * Chiến lược điều trị: U có chứa nhiều nang hoại tử, vỏ nang bắt thuốc Kích thước u x x cm giảm thể tích u, q trình lấy u máu BN mổ dẫn lưu não thất ổ bụng ngày 12 - 12 - 2012, trước mổ, BN trạng thái lơ mơ, không tiếp xúc, không ăn uống được, bại nhẹ 1/2 người trái, bảo không làm theo lệnh Sau mổ, BN tiếp xúc được, ăn uống, ngồi dậy, chưa lại được, bại 1/2 người trái, BN nằm viện điều trị không nhiều, tiến hành để lại phần u BN mổ lần thứ hai lấy u não trị Khoa Hồi sức Tích cực sau mê kính vi phẫu ngày 25 - 12 - 2012, đường mổ thấy lơ mơ, bảo làm theo lệnh, đồng tử đều, lều chẩm xuyên lều tiểu não, lấy u huyết động ổn Tuy nhiên, tự thở yếu, kính vi phẫu Rạch da hình vòng cung vùng chẩm phải kích thước x cm, khoan mở sọ chẩm phải kích thước x cm, rạch màng cứng hình chữ thập, rạch tổ chức não vùng chẩm phải nhỏ, vén não vào lấy mảnh nhỏ u làm sinh thiết tức thì, kết u tế bào thần kinh đệm ác tính (nhận định cần phải xạ trị diệt u sau mổ hóa trị vị trí thân não thể trai quanh đám rối tĩnh mạch Galen phần dính vào xoang thẳng Lấy khoảng 3/4 thể tích u Cầm máu kỹ, đặt lại xương sọ, đóng vết mổ theo lớp, khơng đặt dẫn lưu Sau mổ, BN thở máy, an thần, điều BN thở máy hỗ trợ rút ống nội khí quản, tự thở sau 1,5 ngày Chuyển Khoa BM9 sau mổ ngày, lúc viện, BN tỉnh táo, bảo làm theo lệnh, không liệt, ăn ngủ được, nói chuyện được, tinh thần vui vẻ, tự ngồi dậy lại sinh hoạt bình thường, khám dấu hiệu Parinaud’s khơng liệu) Lấy gần hồn tồn u với mục đích Kết giải phẫu bệnh lý: u gồm tế khôi phục lại đường lưu thông dịch não tủy bào có hình nhân thoi, bầu dục, méo mó, 145 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013 tăng sắc, rải rác tế bào khổng lồ đa nhân Kết luận u tế bào hình Glad III BÀN LUẬN + U vùng tuyến tùng bao gồm nhiều loại u, khoảng 30 - 50% khối u lành tính U chiếm khoảng - 5% tổng số u sọ > 10% u sọ trẻ em Trước đây, hầu hết khối u vùng coi “khơng thể mổ”, vị trí khối u nguy hiểm Tỷ lệ biến chứng di chứng cao, tử vong khoảng 30 - 70% sau mổ Ở Việt Nam, số lượng BN u vùng tuyến tùng phẫu thuật Tại Bệnh viện Việt Đức, sở nước áp dụng thành công phương pháp vi phẫu thuật u vùng tuyến tùng, đó, đường mổ chủ yếu đường mổ xuyên lều tiểu não Bệnh viện 103 bắt đầu triển khai phẫu thuật loại bệnh lý + Biểu lâm sàng u vùng tuyến tùng chủ yếu hội chứng tăng áp lực sọ rối loạn nhìn Hội chứng tăng áp lực sọ khối u chèn ép não úng thủy (do khối u gây tắc nghẽn lưu thông nước não tủy qua cống não, qua não thất III) Rối loạn nhìn khối u chèn ép vào mảnh chất trắng sau, não dải dọc chất trắng Một số BN có rối loạn nội tiết khác khối u chèn ép cấu trúc xung quanh xâm lấn vào cấu trúc lân cận [1, 9] Biểu BN thường gặp đau đầu, buồn nôn, nôn, nhìn mờ hay rối loạn nhìn nhìn đơi, khó ngước mắt lên, tập trung hai nhãn cầu BN tập trung hai nhãn cầu vào điểm gốc mũi Biểu rõ BN tập trung nhãn cầu nhìn vật từ xa di chuyển vào gốc mũi Đó dấu hiệu Parinau’d (dấu hiệu có BN trên) BN có dấu hiệu khó tập trung, rối loạn tính cách, rối loạn tâm thần, phối hợp động tác (rất rõ BN chúng tơi) Khối u ác tính vùng tuyến tùng di theo nước não tủy xuống tủy sống gây triệu chứng đau lưng, đau sau gáy đau theo kiểu rễ Nếu khối u di khu trú tủy sống, BN có biểu khu trú khối u di gây nên [5, 6] + Để chẩn đoán tổn thương giải phẫu bệnh khối u vùng tuyến tùng trước mổ, thực số thăm dò khác định lượng AFP (alpha fetoprotein), định lượng HCG (human chorionic gonadotropin), sinh thiết định vị, sinh thiết Những thăm dò cho phép dự báo khối u lành hay ác tính, u loại tế bào có giá trị định chiến lược điều trị, khối u vùng điều trị khỏi phương pháp xạ trị Nó cho phép theo dõi hiệu điều trị (nồng độ AFP, HCG giảm dần điều trị hiệu quả, không giảm tăng phương pháp điều trị không hiệu quả), cho phép đánh giá khả tái phát khối u (nồng độ AFP, HCG tăng đột ngột trở lại sau giảm) [8, 9] + Trước có chụp cắt lớp vi tính cộng hưởng từ, chẩn đốn u vùng tuyến tùng chủ yếu dựa vào chụp X quang quy ước chụp não thất (bơm não thất, bơm thuốc cản quang vào não thất) Những phương pháp giá trị dựa vào hình ảnh gián tiếp não thất giãn tắc cống não, tắc phần sau não thất III, vơi hóa vùng tuyến tùng xuất trẻ < 10 tuổi, vơi hóa vùng tuyến tùng > 10 mm thiếu niên… [8, 10] 146 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013 Hình ảnh cộng hưởng từ giá trị chẩn đoán u vùng tuyến tùng khả dự báo thương tổn giải phẫu Khối u thường đồng tín hiệu (93,7%, Đồng Văn Hệ), ngấm thuốc đối quang từ (96,2%) Hình ảnh cộng hưởng từ sọ não BN u vùng tuyến tùng giá trị vì: 1) Đánh giá kích thước, hình thái, mức độ xâm lấn bờ khối u; 2) Đánh giá mối liên quan khối u với não thất III, bể nước não tủy vùng củ não sinh tư thể trai; 3) Đánh giá mối liên quan khối u với cấu trúc mạch máu tĩnh mạch xung quanh tĩnh mạch não trong, tĩnh mạch Rosenthal, tĩnh mạch Galen, tĩnh mạch tiểu não + Điều trị: khối u vùng tuyến tùng chủ yếu khối u ác tính (40 - 70% ác tính), phần lớn nhạy cảm với tia xạ Khối u lành tính điều trị khỏi phẫu thuật Khối u nằm vùng lưu chuyển nước não tủy hẹp cống não nên dễ có biểu tăng áp lực sọ dù u nhỏ Chiến lược điều trị u vùng tuyến tùng phụ thuộc vào tình trạng BN, mức độ não úng thủy chẩn đoán tổn thương khối u Nếu BN bị não úng thủy, phải điều trị não úng thủy Tốt nên điều trị não úng thủy phẫu thuật nội soi mở thông sàn não thất III với bể đáy Phương pháp mổ nội soi thực phẫu thuật sinh thiết qua nội soi để chẩn đoán giải phẫu bệnh Phẫu thuật dẫn lưu não thất - ổ bụng, não thất - tim thực mổ phương pháp nội soi, tế bào khối u di theo nước não tủy tới quan khác Phẫu thuật lấy u triệt để khối u lành tính khối u lớn, chèn ép Ngày nay, với tiến gây mê, hồi sức, kỹ thuật mổ đại, phương pháp phẫu thuật triệt để hầu hết tác giả khuyến cáo Một số trường hợp phẫu thuật lấy hết u gặp nhiều khó khăn, nên tiến hành lấy khối u bán phần điều trị xạ trị phối hợp [3, ,6] Phẫu thuật lấy u triệt để hay khơng phụ thuộc tính chất khối u, cấu trúc giải phẫu xung quanh khối u cộng hưởng từ, kết giải phẫu bệnh tức mổ, kinh nghiệm phẫu thuật viên… Nếu kết giải phẫu bệnh học mổ u lành, cố gắng lấy hết khối u Nếu kết u ác tính, u tế bào mầm…, phẫu thuật lấy tối đa khối u điều trị phối hợp sau mổ xạ trị hoặc/và hóa trị Hóa trị thường hiệu u tế bào mầm vùng tuyến tùng Một số thuốc hiệu vinblastine, carboplatin, bleomycin, cisplatin… Nhiều nghiên cứu châu Âu khuyến cáo sử dụng phối hợp hóa trị xạ trị sau phẫu thuật hiệu điều trị khối u ác tính vùng tuyến tùng Hầu hết bệnh nhân u tế bào mầm có kết tốt sau điều trị xạ trị kết hợp với phẫu thuật Nhiều BN sống > 10 năm [1, 2] KẾT LUẬN U não lành tính vùng tuyến tùng điều trị khỏi phẫu thuật Ở Việt Nam thời gian gần đây, nhờ tiến chẩn đoán hình ảnh, gây mê hồi sức phương pháp phẫu thuật đại, khối u não vùng tuyến tùng lành tính 147 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013 điều trị cho kết tốt Những khối u não vùng tuyến tùng ác tính, cần phải kết hợp nhiều phương pháp phẫu thuật, xạ trị hóa trị TÀI LIỆU THAM KHẢO Đồng Văn Hệ Phẫu thuật u vùng tuyến tùng Tạp chí Nghiên cứu y học 2010, (67), tr.24-28 Đồng Văn Hệ, Lý Ngọc Liên U tế bào mầm vùng tuyến tùng tuyến yên Tạp chí Nghiên cứu y học 2010, 67, tr.68-73 Đặng Đỗ Thanh Cần, Lại Huỳnh Thuận Thảo Phẫu thuật nội soi mở thông sàn não thất III sinh thiết u vùng tuyến tùng Y Học TP Hồ Chí Minh 2010, 14, Phụ số Đồng Văn Hệ U tế bào mầm vùng tuyến tùng hố yên Bệnh viện Điệt Đức Tạp chí Y học thực hành 2010 Alexander N Konovalov, David I Pitskhelauri Principles of treatment of the pineal region tumors Surg Neurol 2003, (59), pp.250-268 Charles Teo, Ronald Young II, M.D Endoscopic management of hydrocephalus secondary to tumors of Ustralia 2009 Itaru Tsumanumaa, Ryuichi Tanaka, Yukihiko Fujiia Occipital transtentorial approach and combined treatments for pineal parenchymal tumors Pineal Region Tumors, Diagnosis and Treatment Options 2009, (23), pp.26-43 James G Smirniotopoulos Elisabeth J Rushing Pineal region masses: Diffirential diagnosis RadioGraphics 1992, (12), pp.577-596 James I Ausman,Balaji Sadasivan Pineal region tumor surgery Neurosurgical Operative Atlas 1998, Vol 3, pp.345-546 10 Kobayashi T, Lunsford LD Pineal region tumors Diagnosis and treatment options Prog Neurol Surg Basel, Karger, Basel (Switzerland) 2009 Ngày nhận bài: 22/2/2012 Ngày giao phản biện: 20/3/2013 Ngày giao thảo in: 26/4/2013 148 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013 149 ... pháp vi ph u thuật u vùng tuyến tùng, đó, đường mổ chủ y u đường mổ xuyên l u ti u não Bệnh viện 10 3 bắt đ u triển khai ph u thuật loại bệnh lý + Bi u lâm sàng u vùng tuyến tùng chủ y u hội chứng... khuyến cáo sử dụng phối hợp hóa trị xạ trị sau ph u thuật hi u đi u trị khối u ác tính vùng tuyến tùng H u hết bệnh nhân u tế bào mầm có kết tốt sau đi u trị xạ trị kết hợp với ph u thuật Nhi u. .. xung quanh khối u cộng hưởng từ, kết giải ph u bệnh tức mổ, kinh nghiệm ph u thuật viên… N u kết giải ph u bệnh học mổ u lành, cố gắng lấy hết khối u N u kết u ác tính, u tế bào mầm…, ph u thuật