Ung thư biểu mô thể nhẫn đường mật (Signet ring cell carcinoma - SRCC) là một thể bệnh rất hiếm gặp và có tiên lượng xấu. Nhóm tác giả thông báo một trường hợp bệnh nhân nam 60 tuổi, tiền sử đái tháo đường, nhiễm trùng đường mật do sỏi, phẫu thuật cắt bỏ túi mật. Được chẩn đoán ung thư biểu mô thể nhẫn của đường mật ngoài gan đoạn giữa ống mật chủ.
Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số - 2020 - Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol THÔNG BÁO CA BỆNH UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO NHẪN ĐƯỜNG MẬT VÀ HỒI CỨU Y VĂN PHẠM NGỌC ĐIỆP1, PHẠM THỊ HOAN1, VŨ THỊ TRANG1, PHẠM KHÁNH HƯNG1, HÀ VĂN TRÍ2, TƠ QUANG DUY2 TĨM TẮT Ung thư biểu mơ thể nhẫn đường mật (Signet ring cell carcinoma - SRCC) thể bệnh gặp có tiên lượng xấu Nhóm tác giả thơng báo trường hợp bệnh nhân nam 60 tuổi, tiền sử đái tháo đường, nhiễm trùng đường mật sỏi, phẫu thuật cắt bỏ túi mật Được chẩn đốn ung thư biểu mơ thể nhẫn đường mật gan đoạn ống mật chủ Bệnh nhân phẫu thuật cắt đoạn ống mật chủ chứa u, tái tạo lưu thông miệng nối mật ruột, không điều trị bổ trợ, sau phẫu thuật tháng bệnh tiến triển, bệnh nhân điều trị hóa chất phác đồ GemCis, sau chu kỳ đánh giá bệnh đáp ứng tốt, lâm sàng có cải thiện, đến chu kỳ xuất tình trạng nhiễm trùng đường mật, đánh giá thể trạng bệnh nhân yếu chuyển sang điều trị chăm sóc giảm nhẹ Nhóm nghiên cứu cho rằng: Cần phải đánh giá toàn diện tổn thương phương tiện chẩn đoán cần thiết MRI ổ bụng có dựng hình đường mật để khơng bỏ sót tổn thương u đường mật, đặc biệt bệnh cảnh sỏi mật lâu năm Cần xem xét kỹ, hội chẩn tiêu cần, làm xét nghiệm khác để loại trừ, khẳng định chẩn đoán trường hợp với thể mô bệnh học gặp Trong điều trị cần phối hợp biện pháp điều trị (phẫu thuật, xạ trị, hóa chất) cách hợp lý, theo hướng dẫn chung ung thư đường mật, phù hợp với bệnh nhân cụ thể, kết hợp với nâng đỡ thể trạng, điều trị triệu chứng Từ khóa: Ung thư biểu mô đường mật, tế bào nhẫn ĐẶT VẤN ĐỀ CA LÂM SÀNG Ung thư biểu mô tế bào nhẫn đường mật (Signet ring cell carcinoma - SRCC) gặp, đến giới có 13 trường hợp báo cáo Đây ung thư có tiên lượng xấu, với trung vị thời gian sống thêm khoảng tháng kể từ chẩn đoán[1] Tại Trung tâm Ung Bướu bệnh viện Quân Y 103 ghi nhận trường hợp ung thư biểu mô tế bào nhẫn đường mật ngồi gan đoạn ống mật chủ Để có thêm kinh nghiệm chẩn đoán điều trị bệnh lý này, thông báo ca bệnh hồi cứu y văn Bệnh nhân nam 60 tuổi, tiền sử đái tháo đường năm, sỏi mật phẫu thuật đường mật lấy sỏi, cắt bỏ túi mật năm 2016 T11/2019 bệnh nhân vào viện triệu chứng đau tức vùng hạ sườn phải, chán ăn, vàng da Khám lâm sàng thời điểm vào viện: Bệnh nhân có vàng da vàng mắt, nước tiểu vàng, phân bạc màu Xét nghiệm sinh hóa máu có Bil tăng (Bil TP: 99mcmol/l, Bil TT: 59mcmol/l), Enzym chuyển tăng (AST: 109U/l, ALT: 73U/l, GGT: 293U/l), Tumor Marker CA 19-9 tăng (116U/ml) Glucose máu 14mmo/l, xét nghiệm điện giải, ure, creatinine, tổng phân tích tế bào máu giới hạn bình thường MRI đường mật có dựng hình đường mật cho thấy hình ảnh chít hẹp đường ngồi gan ống mật chủ đoạn dài 17mm, cách chỗ đỗ vào tá tràng 3cm, giãn đường mật gan Địa liên hệ: Hà Văn Trí Email: tritanky94@gmail.com ThS.BS - Trung tâm Ung Bướu - Bệnh viện Quân Y 103 BSNT Ung thư - Trung tâm Ung Bướu - Bệnh viện Quân Y 103 338 Ngày nhận bài: 05/10/2020 Ngày phản biện: 03/11/2020 Ngày chấp nhận đăng: 05/11/2020 Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số - 2020 - Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol gan chỗ chít hẹp, sỏi ống gan chung kích thước 6mm (Hình 1, 2) Bệnh nhân nội soi thực quản - dày - tá tràng ống mềm không phát tổn thương Chẩn đoán trước mổ: Tắc mật theo dõi u chít hẹp ống mật chủ, sỏi ống gan chung Hình Nhuộm H.E Hình Hình ảnh MRI ổ bụng thời điểm trước phẫu thuật cho thấy hình ảnh đường mật giãn, có sỏi nhỏ đường mật Hình Hình ảnh MRI dựng hình đường mật trước phẫu thuật cho thấy ống mật chủ bị chít hẹp, giãn đường mật ngồi gan vị trí chít hẹp Bệnh nhân kiểm sốt đường máu Insulin 30 đơn vị/ ngày, phẫu thuật mở ổ bụng theo đường trắng rốn ngày 8/11/2019, vào ổ bụng thấy ống mật chủ bị chít hẹp đoạn dài 1,5cm tổ chức dạng nhầy, đường mật phần chỗ chít hẹp giãn lớn, dịch mật không lưu thông Bệnh nhân phẫu thuật cắt đoạn ống mật chủ chứa u, bơm rửa đường mật lấy vài viên sỏi nhỏ, tái tạo lưu thông đường mật miệng nối mật ruột, đặt dẫn lưu giảm áp đường mật Tổ chức u dạng nhầy chuyển đến khoa Giải phẫu bệnh lý, kết quả: Mô đệm xơ hóa thâm nhiễm nhiều tế bào lympho, có vùng tế bào nhẫn đứng rải rác nằm bể nhầy, hóa mơ miễn dịch: CK19 (+), CDX2 (+), CEA (+), CK7 (+), CK20 (+) Phù hợp với ung thư biểu mơ tế bào nhẫn (Hình 3, 4, 5, 6, 7, 8) Hình Nhuộm CDX2 Hình Nhuộm CEA Hình Nhuộm CK7 Hình Nhuộm CK19 Hình Nhuộm CK20 Chẩn đốn giai đoạn tương ứng T2N0M0 Sau phẫu thuật lâm sàng bệnh nhân ổn định, ăn ngủ được, hết đau vùng hạ sườn phải, hết vàng da, xét nghiệm sinh hóa máu dần trở bình thường Bệnh nhân viện, ảnh hưởng dịch COVID-19 bệnh nhân không vào viện để kiểm tra điều trị bổ trợ Đến tháng 5/2020 bệnh nhân biểu chán ăn, đầy bụng, đau tức hạ sườn phải trở lại, vào viện XN CA19-9 tăng (213U/ml), Bil giới hạn bình thường (Bil TP: 8.5mcmol/l, Bil TT: 3.4mcmol/l), Glucose máu 7,4mmol/l CT ổ bụng thấy đường mật giãn, có khí đường mật (Hình 9) Bệnh nhân hội chẩn điều trị hóa chất phác đồ Gemcitabin/Cisplatin với Gemcitabin N1, N8 liều 1250mg/m2, Cisplatin N1 liều 75mg/m2 chu kỳ 21 ngày 339 Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số - 2020 - Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol giới[1], trường hợp báo cáo bệnh viện Quân Y 103 Việt Nam BÀN LUẬN Các yếu tố nguy đề xuất bao gồm: nhiễm trùng đường mật mạn tính, sỏi mật, tiền sử cắt túi mật, nghiện rượu, đái tháo đường, hút thuốc lá, béo phì, bệnh viêm xơ đường mật tiên phát…[2],[7],[8], bệnh nhân có yếu tố nguy bao gồm: Đái tháo đường, tiền sử sỏi mật, viêm đường mật sỏi, phẫu thuật cắt bỏ túi mật cách thời điểm phát u năm Hình Hình ảnh CT ổ bụng bệnh nhân sau phẫu thuật tháng (19/5/2020) cho thấy hình ảnh giãn đường mật, có khí tự đường mật Quá trình điều trị hiệu điều trị Sau chu kỳ hóa chất tình trạng lâm sàng bệnh nhân cải thiện, hết đau vùng hạ sườn phải, đỡ đầy bụng, ăn uống ngon miệng Sau chu kỳ bệnh nhân xuất tình trạng nhiễm trùng đường mật, điều trị kháng sinh đợt tuần, đánh giá thể trạng bệnh nhân yếu, chuyển sang điều trị chăm sóc giảm nhẹ, nâng đỡ thể trạng HỒI CỨU Y VĂN Ung thư biểu mô đường mật (Cholangiocarcinoma) loại ung thư gặp có tiên lượng xấu, độ tuổi mắc bệnh thường từ 55 - 65 tuổi, bệnh gặp nhiều quần thể người châu Á với tần suất khoảng (2.8 - 3.3 trường hợp/100.000 dân) Theo vị trí phân thành loại: ung thư đường mật gan, vùng quanh rốn gan ung thư đường mật gan đoạn xa, với tỷ lệ mắc là: đoạn gan chiếm khoảng 10%, đoạn quanh rốn gan chiếm 50%, ung thư đường mật đoạn xa chiếm 40%[2],[3],[4] Giải phẫu bệnh ung thư biểu mô đường mật chủ yếu loại ung thư biểu mô tuyến, phần lớn có mức độ biệt hóa vừa cao, typ mô bệnh học gặp bao gồm: ung thư biểu mô thể nhú, thể nhầy, tế bào vảy, tế bào nhỏ, tế bào trung mô ung thư biểu mô thể nhẫn[5],[6] Ung thư biểu mô tế bào nhẫn thường gặp vị trí dày đường ruột đường mật gặp[6] Các yếu tố nguy đề xuất bao gồm: nhiễm trùng đường mật mạn tính, sỏi mật, tiền sử cắt túi mật, nghiện rượu, đái tháo đường, hút thuốc lá, béo phì, bệnh viêm xơ đường mật tiên phát[2],[7],[8]… Đến có 13 trường hợp ung thư biểu mô đường mật thể nhẫn báo cáo 340 Nguồn gốc ung thư biểu mơ tế bào nhẫn đường mật do: khối u phát triển từ đám tế bào biểu mô dày, ruột lạc chỗ đường mật, trình dị sản - loạn sản thành ung thư đường mật[9],[10] Trong trường hợp này, nguồn gốc phát triển từ đám tế bào biểu mô dày ruột lạc chỗ khả Khả cao trường hợp tế bào ung thư phát triển theo trình viêm - dị sản - loạn sản ung thư từ tế bào biểu mô đường mật bệnh nhân có yếu tố nguy tiền sử sỏi mật, nhiễm trùng đường mật, tiền sử cắt bỏ túi mật trước làm tăng bất thường học hóa học đường mật để ảnh hưởng đến trình hình thành ung thư Về mặt chẩn đoán: Trên bệnh cảnh bệnh nhân bị tiền sử sỏi mật nhiều năm, phẫu thuật đường mật lấy sỏi, vào viện đau hạ sườn phải, vàng da, khơng đánh giá tồn diện, dễ lịng với chẩn đốn sỏi mật tái phát mà bỏ qua tổn thương phối hợp u đường mật khối u kích thước cịn nhỏ Do cần phải đánh giá tồn diện tổn thương tránh bỏ sót, MRI ổ bụng có dựng hình đường mật cần thiết Khi chẩn đốn ung thư biểu mơ đường mật thể nhẫn thể bệnh hiếm, cần xem xét kỹ, hội chẩn tiêu cần, nội soi dày - tá tràng để loại trừ tổn thương từ biểu mô ruột xâm lấn vào đường mật Cũng ung thư biểu mô tế bào nhẫn dày - ruột, ung thư biểu mơ tế bào nhẫn đường mật có tiên lượng tồi tiến triển nhanh, sớm di đáp ứng với biện pháp điều trị Bệnh nhân thường tử vong biến chứng tắc mật gây suy gan nặng, nhiễm trùng đường mật, nhiễm khuẩn huyết Trong 13 trường hợp báo cáo giới có trường hợp sống tháng kể từ chẩn đốn, có trường hợp tử vong sau chẩn đốn 16 ngày, có trường hợp tử vong sau tuần, lại có thời gian sống từ - tháng[1] Đây trường hợp có thời gian sống thêm tồn tháng sau phẫu thuật tính đến thời điểm Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số - 2020 - Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol Về mặt điều trị phương pháp điều trị ung thư biểu mô tế bào nhẫn đường mật bao gồm: phẫu thuật, xạ trị, hóa chất[1] Trong phẫu thuật phương pháp điều trị hiệu định Bệnh nhân này, chẩn đoán phẫu thuật giai đoạn tương đối sớm, nên thời gian sống thêm dài trung vị thời gian sống thêm trường hợp báo cáo Cần phối hợp biện pháp điều trị cách hợp lý, theo hướng dẫn, kinh nghiệm điều trị trường hợp báo cáo, phù hợp với bệnh nhân, kết hợp với điều trị triệu chứng nâng đỡ thể trạng Cần lưu ý đến nguy nhiễm trùng đường mật ngược dịng xảy cấu trúc giải phẫu tự nhiên đường mật, giảm sức đề kháng thể, để phát xử lý kịp thời KẾT LUẬN Đây trường hợp gặp, điều trị biện pháp phẫu thuật hóa chất, có thời gian sống thêm 10 tháng, cao trung vị sống thêm trường hợp báo cáo Rút kinh nghiệm chẩn đoán: Cần phải đánh giá tồn diện, để khơng bỏ sót tổn thương u, bệnh cảnh phối hợp với sỏi mật tái diễn, nhiễm trùng đường mật Khi chẩn đoán trường hợp ung thư biểu mô đường mật thể nhẫn thể bệnh gặp cần xem xét kỹ, hội chẩn tiêu bản, thực khảo sát để loại trừ, khẳng định chắn Trong điều trị cần dựa theo hướng dẫn điều trị chung ung thư đường mật, kinh nghiệm từ trường hợp lâm sàng báo cáo, phối hợp biện pháp điều trị (phẫu thuật, xạ trị, hóa chất) cách hợp lý, phù hợp với bệnh nhân cụ thể, kết hợp với nâng đỡ thể trạng điều trị triệu chứng, cần lưu ý dự phòng điều trị sớm nhiễm trùng đường mật ngược dịng sau phẫu thuật Cần có thêm báo cáo trường hợp ung thư biểu mô tế bào nhẫn đường mật nước quốc tế để hiểu rõ chất để chẩn đoán sớm, điều trị hiệu TÀI LIỆU THAM KHẢO Priya Gupta, Veer Karuna, Preeti Singh, Nidhi Verma Signet ring cell cholangiocarcinoma in a patient previously operated for cholecystectomy: is there any connecting link? Int J Res Med Sci 2019 Nov; 7(11): 4416 - 4421 Blechacz B Cholangiocarcinoma: Current Knowledge and New Developments Gut Liver 2017; 11: 13 - 26 Curley SA Bile Duct Cancer In: Kufe DW, Pollock RE, Weichselbaum RR, et al, eds Holland-Frei Cancer Medicine th ed Hamilton (ON): BC Decker; 2003 Chapter 102 available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK13176/ Accessed 2003 Kirstein MM, Vogel A Epidemiology and risk factors of cholangiocarcinoma Visc Med 2016; 32: 395 - 400 Kita E, Tsujimoto A, Nakamura K, Sudoa K, Haraa T, Kainumab O, et al Signet ring cell carcinoma of the extra hepatic bile duct diagnosed by preoperative biopsy: a case report Case Rep Gastroenterol 2014; 8: 353 - Lee EY, Kim C, Kim MJ, Park JY, Park SW, Song SY, et al Signet ring cell carcinoma of the extra hepatic bile duct Gut and Liver 2010; 4: 402 - Welzel TM, Graubard BI, EI- Serang HB, Shaib YH, Hsing AW, Davila JA, et al Risk factors for intrahepatic and extra hepatic cholangiocarcinoma in the United States: a population-based case-control study Clin Gastroenterol Hepatol 2007; 5:1221 - 8 Lee BS, Park EC, Park SW, Nam CM, Roh J Hepatitis B virus infection, diabetes mellitus, and their synergism for cholangiocarcinoma development: a case-control study in Korea World J Gastroenterol 2015; 21: 502 - 10 Akatsu T, Aiura K, Takahashi S Signet-ring cell carcinoma of the ampulla of Vater: report of a case Surg Today 2007; 37:1 110 - 1114 10 Gao JM, Tang SS, Fu W, Fan R Signet-ring cell carcinoma, September 2010 of ampulla of Vater: contrast-enhanced ultrasound findings World J Gastroenterol 2009; 15: 888 - 891 341 Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số - 2020 - Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol SUMMARY Signet ring cell cholangiocarcinoma (SRCC) is an extremely rare disease and it often results in poor prognosis The authors report a case of a 60-year-old male patient with a history of diabetes, biliary tract infection due to stones and a cholecystectomy had diagnosed a signet ring cell carcinoma of the extrahepatic bile duct which is in the middle of the bile duct The patient had surgery to remove the segment of the bile duct containing the tumor, restore flow by choledochoduodenostomy, without adjuvant treatment It sees a progressive disease after months of surgery, the patient was treated with Gem-Cis chemotherapy regimen The patient responds well after two cycles, clinically improved, then suffer biliary tract infection status on cycle with the unacceptable condition of patients so the patient receives a palliative care treatment The research team believes that it is necessary to comprehensively evaluate the lesion by methods of diagnosis when necessary such asmagnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) in order not to miss biliary tumor lesions, especially in chronic gallstones It is necessary to carefully consider, consult experts for tissue specimens if necessary, other tests to exclude and confirm when diagnosing a case with a rare histopathology In treatment, it is necessary to combine treatment methods (surgery, radiation therapy, chemicals) reasonably, according to the guidance of biliary tract cancer, suitable for each specific patient with the combination of the supportive care and symptomatic treatment Keyword: Signet ring cell (SRC), cholangiocarcinoma 342 ... phẫu bệnh ung thư biểu mô đường mật chủ y? ??u loại ung thư biểu mô tuyến, phần lớn có mức độ biệt hóa vừa cao, typ mô bệnh học gặp bao gồm: ung thư biểu mô thể nhú, thể nh? ?y, tế bào v? ?y, tế bào. .. bào nhỏ, tế bào trung mô ung thư biểu mô thể nhẫn[ 5],[6] Ung thư biểu mô tế bào nhẫn thư? ??ng gặp vị trí d? ?y đường ruột đường mật gặp[6] Các y? ??u tố nguy đề xuất bao gồm: nhiễm trùng đường mật mạn... soi d? ?y - tá tràng để loại trừ tổn thư? ?ng từ biểu mô ruột xâm lấn vào đường mật Cũng ung thư biểu mô tế bào nhẫn d? ?y - ruột, ung thư biểu mơ tế bào nhẫn đường mật có tiên lượng tồi tiến triển nhanh,