Phân tích giá trị của các kỹ thuật Y học hạt nhân trong chẩn đoán và điều trị bệnh Ung thu biểu mô tế bào gan

Trong chẩn đoán và điều trị ung thư biểu mô tế bào gan, y học hạt nhân đang dần nâng cao vai trò của mình với các kỹ thuật ghi hình phóng xạ PET, PET/CT, SPECT… cùng các liệu pháp điều t

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

KHOA Y DƯỢC

BỘ MÔN KỸ THUẬT Y HỌC

PHÂN TÍCH GIÁ TRỊ CỦA CÁC KỸ THUẬT

Y HỌC HẠT NHÂN TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH

UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN

MÔN : Y HỌC HẠT NHÂN

Nhóm thực hiện: nhóm 2 Mã sinh viên Nguyễn Việt Dũng 12100171

Hoàng Ngọc Cảnh 12000072

Phí Thị Tú Anh 12100103

Hoàng Ánh Dương 12100154

Vũ Thị Mai Anh 12100105

Đặng Tuấn Anh 12100101

Người hướng dẫn: Gs.TSKH Phan Sỹ An

Ths Bs Doãn Văn Ngọc

HÀ NỘI – 2016

MỤC LỤC

DANH MỤC VIẾT TẮT

1 ĐẶT VẤN ĐỀ 1

2 NỘI DUNG 2

2.1 Ung thư biểu mô tế bào gan (HCC – Hepatocellular carcinoma) 2

2.1.1 Định nghĩa 2

2.1.2 Các yếu tố nguy cơ 2

2.1.3 Giải phẫu bệnh 2

2.1.4 Di căn 2

2.1.5 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng 3

2.1.6 Chẩn đoán và tiên lượng 3

2.1.7 Điều trị 4

2.2 Giá trị của các kỹ thuật y học hạt nhân trong chẩn đoán và điều trị ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) 5

2.2.1 Các kỹ thuật ghi hình phóng xạ 5

2.2.2 Kỹ thuật định lượng miễn dịch phóng xạ 13

2.3 Giá trị của các kỹ thuật y học hạt nhân trong điều trị ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) : 14

2.3.1 Các đồng vị phóng xạ đánh dấu Lipiodol 15

2.3.2 Vi cầu (microsphere) đánh dấu phóng xạ 20

3 KẾT LUẬN 21

PHỤ LỤC 23

TÀI LIỆU THAM KHẢO 246

DANH MỤC VIẾT TẮT

STT Chữ viết

tắt

Chữ đầy đủ tiếng anh Chữ đầy đủ tiếng việt

1 SUV standardized uptake value Giá trị hấp thụ đã chuẩn hóa

7 FNH Focal Nodular hyperplasia Tăng sản nốt khu trú

13 BCLC Barcelona Clinic Liver Cancer Viện ung thư gan Barcelona

Radioembolization

Tiêu diệt khối u bằng cách tiêm dược chất phóng xạ qua động mạch

trong huyết thanh

18 18F-FDG Fludeoxyglucose (18F)

19 MRI Magnetic resonance imaging Chụp cộng hưởng từ

20 CT scan Computed tomography scan Chụp cắt lớp vi tính

1 ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư biểu mô tế bào gan (HCC – Hepatocellular carcinoma) là loại ung thư gan nguyên phát phổ biến nhất, và cũng là loại ung thư có số lượng người mắc nhiều thứ 5 trên toàn thế giới [1] Cụ thể hơn, HCC đứng hàng thứ 5 trong các ung thư phổ biến ở nam giới (7.9% trên tổng số các ca ung thư) và đứng hàng thứ 7 ở nữ giới (6.5% trên tổng số) Trên thế giới, có khoảng hơn 700000 trường hợp mắc bệnh mới được chẩn đoán mỗi năm cùng tỉ lệ tử vong cao khiến HCC trở thành nguyên nhân gây

tử vong do ung thư đứng hàng thứ 3 trên thế giới hiện nay, sau ung thư phổi và ung thư dạ dày [1]

Tỷ lệ mắc HCC khác nhau giữa các vùng địa lý trên thế giới, do liên quan đến

sự khác biệt về tần suất của các yếu tố nguy cơ, trực tiếp nhất là tình trạng nhiễm virút viêm gan B và C mạn tính.Việt Nam nằm trong số những quốc gia có tỷ lệ mắc UTTBG cao nhất thế giới, phù hợp với tỷ lệ nhiễm virút viêm gan B và C rất cao [2],[3],[4] Ước tính mỗi năm ở Việt Nam có trên 10000 trường hợp mắc mới [5] Theo số liệu mới nhất từ GLOBOCAN 2012, ở nước ta hiện nay, ung thư gan là loại ung thư đứng hàng thứ 2 chỉ sau ung thư phổi, và là loại ung thư gây tử vong hàng đầu

ở nam giới [4]

Phần lớn số trường hợp phát hiện HCC ở giai đoạn tiến triển hoặc giai đoạn muộn, không phù hợp với các phương pháp điều trị triệt căn như phẫu thuật cắt gan, ghép gan, phá hủy khối u qua da Cho tới nay, phẫu thuật vẫn được xem là phương pháp điều trị tối ưu cho HCC Tuy nhiên phương pháp này chỉ có thể áp dụng cho khoảng 20-30% số trường hợp tại thời điểm chẩn đoán, do tình trạng khối u gan cùng với bệnh lý gan tiềm tàng làm cản trở đến chỉ định phẫu thuật và kết quả cũng không cao [6],[7]

Trong chẩn đoán và điều trị ung thư biểu mô tế bào gan, y học hạt nhân đang dần nâng cao vai trò của mình với các kỹ thuật ghi hình phóng xạ (PET, PET/CT, SPECT…) cùng các liệu pháp điều trị bằng dược chất phóng xạ hứa hẹn cho kết quả điều trị khả quan khi góp phần làm thay đổi tiến triển bệnh, kéo dài thời gian sống cho

dạng và phong phú trong chẩn đoán và điều trị HCC, việc phân tích và dánh giá đúng đắn giá trị của chúng là cần thiết để có thể lựa chọn và thiết lập một chiến lược áp dụng trong chẩn đoán, điều trị một cách hợp lý và hiệu quả

2 NỘI DUNG

2.1 Ung thư biểu mô tế bào gan (HCC – Hepatocellular carcinoma)

2.1.1 Định nghĩa

Ung thư biểu mô tế bào gan là một bệnh ung thư nguyên phát chính của gan, xảy

ra chủ yếu ở những bệnh nhân với bệnh gan mãn tính và xơ gan Các tế bào có nguồn gốc được cho là từ tế bào gan, mặc dù điều này vẫn là chủ đề đang nghiên cứu Khối u phát triển với sự lan rộng của khu vực trong gan và di căn xa [9]

2.1.2 Các yếu tố nguy cơ [5]

- Virus viêm gan B (HBV): nguy cơ của những người mang HBV mạn tính bị ung

thư gan cao hơn ở người bình thường rất nhiều – từ hàng chục đến hàng trăm lần

- Virus viêm gan C (HCV): Tỷ lệ ung thư gan ở người xơ gan do HCV sau 25 –

30 năm là khoảng 25 – 30%

- Rượu: nghiện rượu được xác định là một yếu tố gây ung thư gan Khi lượng

Alcohol dùng > 80g/ngày và kéo dài, nguy cơ gây ung thư gan tăng lên

- Aflatoxin B 1 (AFB 1 ): Là một độc tố tạo ra bởi nấm Aspergillus

- Xơ gan: đa số HCC phát triển trên nền gan xơ (châu Á: 70 – 90%)

- Một số yếu tố khác: gan nhiễm mỡ, béo phì, đái tháo đường, thuốc lá …

2.1.3 Giải phẫu bệnh

- Đại thể: Theo phân loại Eggel, ung thư gan về hình thái được chia làm 3 thể: + Thể một nhân: tùy theo kích thước, khối lượng có thể chiếm gần hết gan

+ Thể nhiều nhân: trong gan có nhiều khối to nhỏ khác nhau

+ Thể lan tỏa: tổ chức ung thư không rõ ranh giới xâm lấn vào nhu mô và các

mạch máu trong gan

- Vi thể: theo cấu trúc và sắp xếp, người ta chia các thể: thể bè, thể giả tuyến, thể

đảo, thể nang, thể đặc, thể tế bào sáng

2.1.4 Di căn

Di căn ngoài gan phát hiện khi khám nghiệm tử thi ở 40% đến 57% bệnh nhân HCC [10] Các vị trí hay gặp nhất là phổi (lên đến 50% trong một số báo cáo) và các hạch bạch huyết khu vực (≈20%) [10] Di căn cũng thường gặp ở tuyến thượng thận

2.1.5 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

2.1.5.1 Triệu chứng lâm sàng

* Cơ năng:

- Giai đoạn không có triệu chứng lâm sàng rõ rệt: phần lớn các bệnh nhân được

phát hiện một cách tình cờ

- Giai đoạn có triệu chứng: khi có triệu chứng lâm sàng, bệnh thường ở giai đoạn

muộn Các triệu chứng thường gặp là: Gầy sút nhanh; Đau hạ sườn phải;Mệt mỏi, ăn kém, bụng đầy trướng

* Thực thể

- Gan to, thường không đều, mặt có thể nhẵn hoặc lổn nhổn, mật độ chắc cứng, ấn

có thể đau, một số trường hợp nghe thấy có tiếng thổi Các triệu chứng đi kèm: cổ

trướng, tuần hoàn bàng hệ, vàng da, xuất huyết dưới da

2.1.5.2 Cận lâm sàng

- Alpha – fetoprotein (AFP): là một protein bào thai Ở người bình thường trong

huyết tương < 10 ng/ml Khi > 20 ng/ml được coi là cao Có giá trị chẩn đoán xác định khi > 400 ng/ml

- Siêu âm: là một kỹ thuật khá phổ biến và tin cậy trong chẩn đoán ung thư biểu

mô tế bào gan Hình ảnh khối u khu trú trong gan có các dạng giảm âm, tăng âm hay hỗn hợp

- Chụp cắt lớp vi tính (CT) và cộng hưởng từ (MRI): cho phép phát hiện các khối

ung thư có kích thước nhỏ Đặc điểm trên CT và MRI của các khối u gan > 2 cm ngấm thuốc rất mạnh ở thì động mạch và thoát thuốc nhanh ở thì tĩnh mạch

- Chụp cản quang động mạch gan (Angiography): thường được sử dụng để chẩn

đoán khối u gan bé, chẩn đoán phân biệt và kết hợp với điều trị nút mạch hóa chất

- Ghi hình cắt lớp bằng positron (PET) : PET sử dụng dược chất phóng xạ

Flo-18-fluorodeoxyglucose (FDG) hoặc gần đây là 11C-acetate toàn thân kết hợp với CT (PET-CT) có thể đóng một vai trò trong việc đánh giá một số bệnh nhân bị HCC

- Sinh thiết gan có hướng dẫn của: siêu âm, CT hoặc MRI bằng kim

2.1.6 Chẩn đoán và tiên lượng

2.1.6.1 Chẩn đoán

- Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán HCC là giải phẫu bệnh

- Hiện nay chẩn đoán HCC ở Việt Nam chủ yếu dựa trên kết quả siêu âm, CT,

MRI và AFP (Phụ lục 1) :

2.1.6.2 Phân loại giai đoạn và tiên lượng

Ung thư gan tiến triển nhanh, tiên lượng rất xấu và tỉ lệ tử vong cao Tỉ lệ sống sót sau 5 năm là dưới 5% Tỉ lệ sống sót trung bình là dưới 4 tháng nếu không can thiệp

gì Chẩn đoán chính xác giai đoạn của HCC là cần thiết để tiên lượng và lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp Một nghiên cứu so sánh tính hữu dụng của 7 hệ thống chẩn đoán giai đoạn, bao gồm Okuda, TNM, Cancer of the Liver Italian Program (CLIP), Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC), Chinese University Prognostic Index (CUPI), Japanese Integrated Staging (JIS), và Group d’Etude et Traitement du Carcinome Hépatocellulaire (GETCH) trong một nghiên cứu thuần tập với các bệnh

nhân từ Hoa Kỳ, đã thấy hệ thống BCLC (Phụ lục 2) có khả năng tiên đoán độc lập tốt

nhất cho sự sống của người bệnh [11] Hệ thống BCLC đã được thông qua bởi Hội nghiên cứu bệnh lý gan Hoa Kỳ (AASLD) để sử dụng trong hướng dẫn điều trị HCC [5] Phân loại này cũng kèm theo một phác đồ điều trị dựa trên từng giai đoạn [12] Đây là hệ thống phân loại được sử dụng rộng rãi nhất hiện nay, cả trong thực hành lâm sàng và nghiên cứu

2.1.7 Điều trị

2.1.7.1 Ngoại khoa :

Có thể mổ để thắt động mạch gan vào từng thuỳ gan Cắt bỏ thuỳ hoặc phân thuỳ gan có ổ ung thư hoặc cấy ghép gan đúng vị trí Vì hầu hết bệnh nhân đến khám ở tình trạng bệnh quá nặng nên việc chỉ định mổ rất hạn chế Sau khi phẫu thuất cắt bỏ gan

an toàn, sự tái phát sớm của khối u gan thường xảy ra Tỉ lệ biến chứng cao và thời gian sống sót của bệnh nhân không lâu

2.1.7.2 Dùng các tác nhân vật lý :

Chiếu tia gamma từ bên ngoài vào ổ ung thư; dùng các dòng điện cao tần, sóng cực ngắn, tia laser hoặc tiêm nước nóng, rượu ethanol hoặc acid acetic vào giữa ổ ung thư để diệt tế bào bệnh

2.1.7.3 Hoá chất trị liệu toàn thân

Tiêm truyền qua đường tĩnh mạch các hoá chất diệt ung thư, các kháng sinh chống ung thư để kéo dài được thời gian sống cho bệnh nhân nhưng gây độc cho cơ thể

2.1.7.4 Gây tắc động mạch gan bằng kỹ thuật đặt ống thông, bơm chất gây tắc mạch nuôi khối u

Thông thường, người ta kết hợp với chụp mạch ở gan để xác định vị trí Sau đó gây tắc mạch nuôi dưỡng khối u để tiêu diệt tổ chức ung thư Nếu tiêm hoá chất vào động mạch gây tắc mạch gọi là phương pháp TACE (Transarterial Chemoembolization)

2.1.7.5 Kỹ thuật y học hạt nhân

Thay vì tiêm các chất gây tắc mạch hoặc hoá chất tại chỗ, người ta tiêm dược chất phóng xạ qua các ống thông vào động mạch gan (Transarterial Radioembolization-TARE) Các dược chất phóng xạ này đến được tổ chức ung thư, lưu lại đó nhiều mà thoát ra rất ít Tia Beta từ các hạt nhân phóng xạ sẽ tiêu diệt các tế bào bệnh Đồng thời ở thời điểm đó, liều phóng xạ tối đa đối với tổ chức gan lành, phổi, tuỷ xương là chấp nhận được Hiện nay chủ yếu sử dụng hai loại DCPX là Lipiodol đánh dấu phóng

xạ và vi cầu (microsphere) đánh dấu phóng xạ

2.1.7.6 Liệu pháp phân tử nhắm trúng đích :

- Có nhiều loại thuốc đang được nghiên cứu Loại đã được công nhận và đưa vào sử dụng tương đối rộng rãi là Sorafenid [5] Thuốc tác động lên sự phát triển của tế bào ung thư gan và ức chế sự tăng sinh mạch của khối u

2.2 Giá trị của các kỹ thuật y học hạt nhân trong chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan (HCC)

2.2.1.1 Kỹ thuật SPECT(Single Photon Emission Computerized Tomography: Chụp cắt lớp bằng bức xạ đơn photon)

Máy xạ hình SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography) là một trong những thiết bị chẩn đoán hình ảnh hiện đại hiện nay Về nguyên lý tạo ảnh, SPECT cũng giống như CT (Kỹ thuật SPECT phát triển trên cơ sở CT- Scanner), chỉ khác ở chỗ, với CT thì chùm bức xạ được tạo ra bên ngoài, xuyên qua cơ thể và được ghi nhận ở detector phía đối diện nguồn tia X Còn với SPECT, chùm bức xạ photon được phát ra từ bên trong cơ thể do phát ra đồng vị phóng xạ được đưa (uống, tiêm ) vào nơi cần chụp ảnh và chùm bức xạ phát ra được ghi nhận đồng thời bởi hệ detector quay quanh bệnh nhân Các dược chất phóng xạ được sử dụng với một lượng nhỏ sẽ tập trung về các cơ quan cần ghi hình tuân theo các đặc điểm sinh lý và bệnh lý của ảnh thu được cho ta thông tin về chức năng (Functional image) của cơ quan muốn thăm khám

Phương pháp này giúp phát hiện các thay đổi về bệnh học ở mức độ phân tử trước khi có sự hình thành nên thay đổi ở cấu trúc giải phẫu để có thể nhìn thấy được trên hình ảnh CT, MRI Máy SPECT cho phép hiển thị hình ảnh không gian 3 chiều rõ rệt, giúp đánh giá chức năng các bộ phận trong cơ thể, chuyển hóa tế bào Máy SPECT có thể chụp toàn thân (Whole body), tĩnh(Static), động(Dynamic), 3 Pha, ảnh cắt lớp tomo…

Ngoài các ứng dụng chẩn đoán hình ảnh thông thường, máy SPECT cũng có vai trò đặc biệt trong ngành ung bướu Máy SPECT có thể chụp cắt lớp (như máy CT) và đặc biệt có thể quét toàn thân (ghi hình toàn thân), chức năng này không ở máy CT và

máy cộng hưởng từ.Với hình ảnh SPECT, người thầy thuốc có thể tìm thấy những tổn thương, biến đổi bất thường rất nhỏ trong cơ thể người bệnh Do đó ảnh SPECT cho phép phát hiện sớm bệnh ung thư, tái phát và di căn trước các phương pháp khác như

CT, cộng hưởng từ và siêu âm Đặc biệt là dùng để đánh giá hiệu quả điều trị, ví dụ sau một đợt điều trị hóa chất hoặc tia xạ, người ta sử dụng SPECT kiểm tra xem có hiệu quả không và mức độ đến đâu để giúp cho thầy thuốc xem xét cần tiếp tục điều trị hay thay đổi loại hóa chất, liều xạ để cho kết quả tốt hơn

Hiện nay ở nước ta, ứng dụng SPECT trong chẩn đoán ung thư gan nguyên phát chủ yếu sử dụng DCPX là Technetium 99mTc Sulfur Colloid Để chụp SPECT gan cần đưa 99m

Tc Sulfur Colloid vào cơ thể qua đường tĩnh mạch Các hạt keo phóng xạ theo dòng máu đến gan sẽ được tế bào Kuffer hệ liên võng nội mô của gan bắt giữ, tập trung và phân bố đều trong gan Với máy SPECT ta có thể ghi hình gan giúp đánh giá

vị trí, hình dáng, kích thước và cấu trúc gan Nếu có sự phá hủy cấu tạo bình thường của nhu mô gan, thì các tế bào liên võng nội mô ở đó cũng bị tổn thương hoặc bị thay thế, vì vậy tại vùng tổn thương sẽ giảm hoặc không tập trung thuốc phóng xạ biểu hiện bằng vùng “lạnh” hay vùng “khuyết” hoạt độ phóng xạ trên xạ hình, đây cũng chính là dấu hiệu chủ yếu để phát hiện ung thư gan nguyên phát (HCC)

Trong một nghiên cứu của Mai Trọng Khoa và cs [13] thực hiện chẩn đoán ung thư gan bằng kỹ thuật SPECT với Tc99m Sunfur Colloid (liều 7 -10 mCi, tiêm tĩnh mạch), trên 619 bệnh nhân tại bệnh viên Bạch Mai, trong thời gian 2 năm đã cho thấy kết quả rất khả quan: trong số 617 bệnh nhân phát hiện 538 có kết quả dương tính (87%); độ nhạy của chẩn đoán là rất cao (97,92%); tuy nhiên hình ảnh của tổn thương

là không đặc hiệu cho HCC và có thể bị nhầm lẫn với áp xe gan, nang gan, u máu gan

…

Hình 1 Hình ảnh tổn thương khuyết hoạt

độ phóng xạ hướng tới chẩn đoán ung thư gan (HCC) [13]

Mặt khác, SPECT cũng cho phép chẩn đoán các ổ di căn xương của bệnh nhân HCC Theo nghiên cứu trên [13], khi sử dụng kỹ thuật SPECT đã giúp phát hiện có di căn xương ở 12% trên tổng số 221 bệnh nhân ung thư gan tham gia Phát hiện tổn thương ung thư di căn vào xương sớm giúp đánh giá đúng giai đoạn bệnh để có kế hoạch điều trị hợp lý, tiên lượng đúng Vì vậy SPECT xạ hình xương có giá trị lớn cho theo dõi HCC và có thể được tiến hành định kỳ sau điều trị để phát hiện sớm di căn ung thư vào xương

Gần đây, việc kết hợp kỹ thuật y học hạt nhân với chụp CT trong máy SPECT đã nâng cao ưu điểm của cả hai kỹ thuật và mang lại kết quả chẩn đoán chính xác hơn Sau khi chụp, hình ảnh chụp CT sẽ được lồng với hình ảnh của SPECT cho phép các bác sĩ phát hiện vị trí của khối u và tổn thương bất thường với độ chính xác cao

Hình 2 Ưu điểm của kết hợp SPECT/CT (A) Chụp CT có tiêm cản quang cho thấy những

tổn thương mờ và khó xác định ở thùy phải của gan (mũi tên) (B) Hình ảnh kết hợp SPECT/CT cho thấy 2 tổn thương lớn ở gan (mũi tên) vốn rất khó nhận ra trên CT có tiêm

thuốc cản quang [14]

2.2.1.2 Kỹ thuật PET và PET/CT

2.2.1.2.1 PET và PET/CT sử dụng 18 F-FDG ( 18F - Fludeoxyglucose) :

Gan là nguồn sản xuất glucose chính của cơ thể, với tốc độ khoảng 2.0 mg/kg/min, điều này giúp duy trì cân bằng glucose nội môi Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng có sự biến thiên giữa các mức nồng độ của glucose-6-phosphatase hoạt động và chất chuyển vận glucose trong HCC, điều này dẫn tới sự biến đổi trong việc hấp thụ 18F-FDG [15] Torizuka và cs đã chỉ ra rằng sự hấp thụ FDG bởi các tổn thương trong HCC có tương quan với các mức độ biệt hóa HCC khác nhau; những người mắc HCC ở giai đoạn nặng có sự tăng hấp thụ FDG (giá trị hấp thụ đã chuẩn hóa – SUV trung bình : 6.89 + 3.39) so với HCC ở giai đoạn nhẹ (3.21+ 0.58) (p<0.005)

Nhìn chung, độ nhạy của FDG PET/CT trong phát hiện HCC là không cao, với báo cáo từ các nghiên cứu nằm trong khoảng 50-65% [15] Chính vì lý do này, FDG PET

đã bị cho là thiếu độ nhạy trong chẩn đoán HCC Một nghiên cứu của Khan và cs [15] đã cho kết quả độ nhạy của FDG PET trong chẩn đoán HCC là 55% so với 90% của chụp cắt lớp vi tính (CT) tăng độ tương phản Trong một báo cáo khác của Wudel

và cs [15], cho kết quả tốt hơn, với độ nhạy FDG PET trong chẩn đoán HCC là 64% Mặc dù độ nhạy trong chẩn đoán HCC của phương pháp FDG PET đã được chỉ ra

là thấp hơn các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác, nó vẫn đóng một vai trò quan trọng trong tiên lượng.Do mức hấp thụ FDG có khả năng đánh giá được độ biệt hóa của HCC, giá trị SUV có thể giúp thăm dò quá trình diễn biến bệnh học của khối u Shiomi và cs [15] chỉ ra rằng tỉ suất SUV (là tỉ suất giữa giá trị SUV của phần u và giá trị SUV của phần lành trong gan) của các khối u HCC có sự tương quan với thời gian tăng gấp đôi thể tích khối u (r = -0.582; p = 0.006) Nghiên cứu này cũng phát hiện ra rằng tỉ lệ sống tích lũy có thể được dự đoán dựa trên tỉ suất SUV Những bệnh nhân được chia làm 2 nhóm với số lượng tương đương nhau: nhóm A (n=24) có tỉ suất SUV bằng 1.5 hoặc thấp hơn, và nhóm B (n=24) có tỉ suất SUV lớn hơn 1.5 Các tác giả chỉ ra rằng tỉ lệ sống tích lũy thấp hơn đáng kể ở nhóm B so với nhóm A (p=

FDG PET cũng tỏ ra hữu dụng trong chẩn đoán giai đoạn của HCC như một phương thức bổ sung cho CT bằng việc phát hiện di căn ở những khu vực không ngờ tới hoặc di căn xa Trong 1 nghiên cứu thực hiện bởi Yoon và cs [15], những thăm dò bằng FDG PET được thực hiện trước khi điều trị trên 87 bệnh nhân mắc HCC nhưng chưa từng được chụp MRI hay CT, nhằm tìm kiếm những di căn ngoài gan ở các bệnh nhân này Kết quả, 24 trên tổng số 87 bệnh nhân được phát hiện có di căn, tất cả chúng đều được phát hiện bởi FDG PET Thậm chí, FDG PET đã phát hiện được 4 di căn hạch lympho và 6 di căn xương mà không thể phát hiện được khi dùng MRI hoặc CT

Sự kết hợp của FDG PET và chụp CT đã được chứng minh sự hiệu quả khi cải thiện khả năng phát hiện, định vị tổn thương và xác định mức độ biệt hóa so với việc chỉ sử dụng CT hoặc FDG PET đơn độc Sự bổ sung hình ảnh CT có thể rất có ích cho phát hiện HCC trong những trường hợp có tổn thương kém hấp thụ FDG vì 70% các trường hợp HCC sẽ biểu hiện trên CT dưới dạng tổn thương giảm đậm độ và 20% khác thì biểu hiện dưới dạng tăng đậm độ [15]

FDG PET/CT cũng được chỉ ra rằng có lợi ích rất lớn trong việc phát hiện các bệnh

ngoài gan trên những bệnh nhân mắc ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) (Hình 3)

Kawaoka và cs [15] cũng nhận thấy FDG PET/CT có độ nhạy cao hơn trong phát hiện

di căn xương từ HCC nguyên phát, so với CT đa dãy đầu dò (MDCT) và xạ hình xương Trong nghiên cứu đó, độ nhạy và độ đặc hiệu trung bình của chẩn đoán di căn xương lần lượt là 41.6% và 94.5% với MDCT, 83.3% và 86.1% với FDG PET/CT, 52.7% và 83.3% với xạ hình xương FDG PET/CT thực sự rất hữu ích trong việc áp

dụng liệu pháp bơm hóa chất gây tác mạch khối u điều trị HCC (Hình 4)

Hình 3: BN 56 tuổi mắc viêm gan C và HCC

[15] A-C PET với cường độ chiếu tối đa (A),

CT mặt phằng ngang (B), và kết hợp PET/CT (C) cho thấy hình ảnh đa tổn thương gan (mũi tên ở B và C), bao gồm tổn thương rõ rệt ở

3.6 D-F PET với cường độ chiếu tối đa (D),

CT mặt phằng ngang (E), và kết hợp PET/CT (F) cho thấy hình ảnh hạch lympho cạnh tụy tăng chuyển hóa và hoại tử (mũi tên ở E và F)

Hình 4 BN 47 tuổi mắc viêm gan B và C có nồng độ AFP huyết thanh tăng cao.[15]

A, Hình ảnh chụp MRI lát cắt ngang T1 cho thấy tổn thương (mũi tên) kích thước 4.5 x 3.5 cm ở đoạn

2 của gan BN chưa điều trị hóa-tắc mạch PET/CT tiến hành 20 ngày sau đó cho kết quả hình ảnh tổn

thương ở gan và di căn phổi B, Hình ảnh lát cát ngang PET/CT cho thấy khối hoại tử lớn KT

9.9x4.7x9.9 cm (mũi tên) ở thùy trái của gan với bờ viền tăng chuyển hóa Kết quả phù hợp với tiền sử

điều trị hóa-tắc mạch cho khối u HCC lớn của bệnh nhân.C, PET/CT cho thấy hình ảnh tổn thương

thực hiện hóa trị liệu trong 3 tháng và sau đó kết quả PET/CT cho thấy sự tiến triển xấu đi ở cả gan

và phổi D, Hình ảnh lát cát ngang PET/CT cho thấy khoảng lan rộng và sự tăng chuyển hóa với

2.2.1.2.2 PET và PET/CT sử dụng 11 C-acetate:

Một trong những nghiên cứu đầu tiên về việc sử dụng 11C-acetate PET nhằm phát hiện HCC và các khối u khác trong gan khác được tiến hành bởi Ho và các cs trong năm 2003 và đã đánh giá tổng cộng 45 bệnh nhân (39 trong số họ mắc HCC, 3 mắc ung thư đường mật; 10 có di căn gan) [16] Nghiên cứu này dựa trên sự so sánh giữa 11

C-acetate và 18F-FDG PET Kết quả cho thấy, ở những bệnh nhân có số lượng tổn thương ít (<3), độ nhạy của 11C-acetate PET là 87,3%, trong khi độ nhạy của 18F-FDG PET chỉ là 47,3% Việc sử dụng cả hai chất đánh dấu có thể phát hiện 34% số tổn thương trên các bệnh nhân Công trình này đưa ra một số kết luận quan trọng: đầu tiên, hai DCPX có tính chất bổ sung cho nhau; thứ hai, có một sự tương quan giữa phân loại

mô học của HCC và hình ảnh của nó, vì HCC biệt hóa tốt được phát hiện bởi 11acetate trong khi HCC biệt hóa kém lại được phát hiện bởi 18F-FDG; thứ ba, khối u ác tính ở gan khác HCC sẽ không có biểu hiện tăng đáng kể sự hấp thu 11C-acetate; cuối cùng, cả hai ung thư đường mật và khối di căn gan cho thấy không có hấp thu bất

C-thường acetate Hình 5 cho thấy khả năng của 11

C-acetate PET / CT trong việc phát hiện HCC tái phát

Hình 5: Ảnh chụp 11 C-acetate PET của một bệnh nhân HCC đã cắt gan một phần Chúng ta có thể thấy sự hấp thụ bất thường ở vùng

hạ sườn phải của bệnh nhân, ngay dưới gan Đây là một dấu hiệu tái phát của HCC [17]

Trong năm 2009, Park đã kiểm tra ứng dụng của 11C-acetate PET / CT trong phát

hiện HCC nguyên phát và di căn (Hình 6) trên 112 bệnh nhân và so sánh độ nhạy với

18F-FDG [17] Kết quả thu được: độ nhạy của 18F-FDG, 11Cacetate, và khi sử dụng cả

hai chất đánh dấu (Dual tracer) với PET / CT ở bệnh nhân HCC nguyên phát lần lượt là: 60,9%, 75,4% và 82,7%, trong khi ở những bệnh nhân có di căn, kết quả lần lượt là 85,7%, 77,0%, và 85,7% Các tác giả kết luận rằng 11C-acetate PET nhạy hơn trong

việc phát hiện HCC nguyên phát, trong khi 18F-FDG PET nhạy hơn trong việc phát hiện di căn và việc sử dụng cả 2 chất đánh dấu phóng xạ sẽ cải thiện độ nhạy đáng kể

11C-acetate đã được chứng minh là không thể phân biệt HCC với tăng sản nốt

khu trú (FNH) (Hình 7) FNH là một nốt bao gồm các tế bào gan bình thường , xuất

hiện ở một gan bình thường, nó thường là phát hiện ngẫu nhiên mặc dù đây là loại u gan lành tính phổ biến thứ hai, đứng sau bướu mạch máu trong gan và có tỷ lệ là 1% [18]

2.2.2 Kỹ thuật định lượng miễn dịch phóng xạ

Hiện nay, kỹ thuật định lượng phóng xạ được sử dụng để xác định nồng độ Alpha-fetoprotein (AFP) trong huyết thanh nhằm mục đích chẩn đoán ung thư biểu mô

tế bào gan (HCC)

Alfa-fetoprotein (α-fetoprotein, AFP) là glycoprotein lớn trong huyết thanh, một protein phát triển khối u Trong điều kiện bình thường, AFP là một glycoprotein đặc hiệu của phôi thai với khối lượng phân tử 70kD Về bệnh học, những bệnh nhân mắc bệnh gan mạn tính có thể có AFP nhưng không mắc HCC AFP tăng trong HCC, ung thư tế bào mầm, ung thư phổi và ung thư dạ dày [19]

AFP được tổng hợp trong gần một nửa số trường hợp HCC, và được dùng để chẩn đoán phân biệt cũng như theo dõi bệnh nhân bị u gan, nhưng không phát hiện bất

Hình 6: Ảnh chụp 11 C-acetate PET của một

bệnh nhân HCC di căn Có thể thấy di căn ở

phổi bên trái (vùng dưới màng phổi) bắt nguồn

từ HCC [17]

Hình 7: Ảnh chụp 11 C-acetate PET của bệnh nhân có FNH Có thể thấy sự hấp thụ bất thường acetate ở vùng gan (phân thùy VII); dấu hiệu này không thể phân biệt được với một ổ HCC [17]