NGHIÊN cứu ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT nội SOI tái tạo HAI bó dây CHẰNG CHÉO TRƯỚC sử DỤNG gân BÁNH CHÈ ĐỒNG LOẠI

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Khớp gối khớp đóng vai trò chịu lực thể có cấu trúc phức hợp, độc đáo vững Trong thành phần đảm bảo vững khớp gối, dây chằng chéo trước đóng vai trò quan trọng tác dụng chống lại trượt trước xoay xương chày so với xương đùi Đứt dây chằng chéo trước tổn thương thường gặp, gây tình trạng khớp gối bị lỏng, dẫn đến rách sụn chêm, bong sụn khớp ngày lan rộng khớp gối nhanh chóng bị thối hố Chính vậy, mổ nội soi tái tạo dây chằng chéo trước cần thiết, nhằm phục hồi lại độ vững chắc, chức biên độ vận động bình thường khớp gối, tránh biến chứng [1], [2],[3],[4],[5] Tái tạo hai bó hay tái tạo bó dây chằng chéo trước nhiều quan điểm khác Nhưng việc lập lại hoàn toàn giải phẫu từ sở cho việc hồi phục chức trước tổn thương ưu tiên hàng đầu phẫu thuật viên đề tài Vật liệu dùng để tái tạo dây chằng chéo trước thông dụng vật liệu tự thân vật liệu đồng loại Vật liệu tự thân loại vật liệu lấy từ chân bệnh nhân, tốt, có mặt hạn chế giới hạn số lượng, lúc đủ để tái tạo hai bó dây chằng chéo trước, tái tạo nhiều dây chằng trường hợp đứt lại dây chằng, bệnh nhân phải mổ lại lần 2,3 Bên cạnh đó, trải qua giai đoạn tiến hóa, thể người khối thống nhất, khơng có phận thừa Việc lấy gân vùng đem ghép cho vùng thực chất việc chấp nhận hy sinh chức quan trọng vùng để lập lại chức quan trọng vùng khác khơng phải đưa chân tổn thương trở hồn tồn chân lành Đồng thời, nhiều tai biến gặp chỗ lấy mảnh ghép tự thân vỡ xương bánh chè, đứt phần gân bánh chè lại, yếu hệ thống duỗi gối, yếu động tác khép đùi, giảm vững mặt khớp gối, tổn thương nhánh thần kinh vị trí lấy gân [6], [7],[8],[9],[10],[11] Sử dụng gân xương đồng loại phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước phát triển có kết tốt [12],[13],[14],[15] Loại vật liệu đảm bảo số lượng đủ để làm lại hai bó dây chằng chéo trước nhiều dây chằng lúc, với chiều dài đường kính phù hợp với bệnh nhân; vừa đảm bảo chất lượng cấu trúc vi thể không thay đổi so vật liệu tự thân [12], tránh tai biến chỗ lấy gân [16],[17],[18],[19],[9] Ưu điểm gân bánh chè có hai chốt xương hai đầu với độ bền lớn dây chằng chéo trước thông thường [9] chế liền hai đầu mảnh ghép đường hầm xương chế xương - xương, nhanh so với tất loại mảnh ghép khác [18],[2],[11],[13],[15] Sử dụng loại vật liệu để tái tạo dây chằng chéo trước có độ vững khả hình thành hệ thống mạch máu, thụ thể thần kinh dây chằng sử dụng vật liệu tự thân, không thải bỏ mảnh ghép [20],[21],[22] Nhờ giúp cho phẫu thuật viên có thêm lựa chọn để điều trị đứt dây chằng chéo trước, bệnh nhân mà vật liệu tự thân không đáp ứng yêu cầu [23],[24],[25] Cho đến chưa có cơng trình khoa học sử dụng gân bánh chè đồng loại tái tạo hai bó dây chằng chéo trước cơng bố Việt Nam Chính vậy, tơi thực đề tài với mục tiêu sau: MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Đánh giá khả chịu lực mảnh ghép gân bánh chè đồng loại sau bảo quản lạnh sâu Đánh giá kết phẫu thuật nội soi tái tạo hai bó dây chằng chéo trước sử dụng mảnh ghép gân bánh chè đồng loại kỹ thuật bốn đường hầm Chương TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu, sinh học khớp gối 1.1.1 Hình thể khớp gối Khớp gối hình thành kết hợp phía lồi cầu (LC) xương đùi, phía mâm chầy (MC), phía trước xương bánh chè, tạo thành khớp phức hợp bao gồm khớp đùi chày (tạo LC với MC trong), khớp đùi chày (tạo LC với MC ngoài) khớp đùi bánh chè (tạo rãnh liên LC đùi với xương bánh chè) [26],[27],[28],[29] Tuy nhiên hai LC xương đùi không tỳ đè trực tiếp lên bề mặt MC mà có đĩa sụn tách biệt lót gọi sụn chêm (SC) Đây khớp hoạt động theo kiểu lề với hai động tác gấp duỗi Diện tiếp xúc thành phần xương, sụn khớp gối phẳng hẹp cấu trúc tạo nên vững mà phải dựa vào nhiều yếu tố làm vững khớp Chúng tạo nên tổng thể thống sinh học bao gồm thành phần làm vững khớp tĩnh (yếu tố làm vững khớp thụ động) thành phần làm vững khớp động (yếu tố làm vững khớp chủ động) Khớp gối coi khớp vững khớp thể 1.1.2 Các thành phần làm vững khớp tĩnh 1.1.2.1 Các sụn chêm Là tổ chức sụn sợi hình bán nguyệt, nằm hai bề mặt LC xương đùi MC lớp đệm lót ngăn cách hai thành phần làm giảm lực tác động lên sụn khớp, tăng sức chịu lực bề mặt khớp, tạo nên độ vững trình hoạt động khớp gối, bị tỳ nén Ngoài ra, SC có tác dụng dàn dịch khớp, kìm hãm cử động đột ngột, bất thường khớp [28],[26],[27] Hình 1.1 Sụn chêm thành phần liên quan [28] 1.1.2.2 Hệ thống dây chằng bao khớp [28],[29] Bao khớp giữ cho đầu xương đùi, đầu xương chày tiếp xúc với nhau, tăng cường cho phần phía sau LC đùi đồng thời có tác dụng làm hạn chế duỗi mức khớp gối hạn chế trượt xương chày trước Tuy nhiên, khớp gối, bao khớp không đủ giữ cho khớp gối vững vàng hoạt động mà cần phải tăng cường thêm dây chằng (DC) Mỗi DC đóng vai trò định đảm bảo vững khớp tư gấp duỗi khác Thường kết hợp hai nhiều DC chức gấp - duỗi khớp gối, quan trọng phải kể đến hệ thống DC chéo hệ thống DC bên a) Dây chằng chéo trước (DCCT) Đảm bảo cho độ vững phía trước khớp gối, chống lại trượt trước xoay xương chày so với xương đùi làm hạn chế há khớp bên [26],[28] b) Dây chằng chéo sau (DCCS) Nằm trung tâm khớp gối, sau DCCT bắt chéo với DCCT DCCS to khoẻ DCCT, chức đối ngược với DCCT, giữ cho MC không bị dịch chuyển sau kết hợp với DCCT để kiểm soát chuyển động lăn trượt LC đùi MC [26],[27] c) DC bên chày DC bên mác DC bên chày từ mỏm LC xương đùi chạy đến LC xương chày, tác dụng giữ cho khớp gối vững, chống há khớp bên DC bên mác từ mỏm LC xương đùi chạy tới chỏm xương mác, tác dụng giữ cho khớp gối vững chống há khớp bên [29] d) Các DC khoeo cung DC khoeo chéo: DC khoeo chéo xuất phát từ chỗ bám tận gân bán mạc chạy lên trên, tới bám vào LC xương đùi Có thể coi DC chẽ quặt ngược gân bán mạc DC khoeo cung chỗ dầy lên bờ lỗ khuyết mặt sau bao khớp, nơi có khoeo chui qua Hai bó DC từ chỏm xương mác chạy tới bám vào đầu xương chầy LC xương đùi Cả hai DC góp phần làm vững phía sau khớp gối Hình 1.2 Các dây chằng quan trọng khớp gối [28] 1.1.3 Các thành phần làm vững khớp động Bao gồm gân bám quanh khớp gối, co giãn làm cho khớp gối hoạt động đồng thời tăng cường giữ cho khớp vững [28],[29] Hình 1.3 Các bám xung quanh khớp gối [28] + Ở phía trước khớp gối: Cơ tứ đầu giữ cho khớp vững phía trước tăng cường độ vững bên khớp gối + Ở phía sau khớp gối: Các sinh đôi bán mạc có tác dụng làm tăng độ vững cho phía sau khớp gối + Ở phía mặt khớp gối: Các thon, bán gân, bán mạc kết hợp với DC bên chầy làm vững khớp gối phía trong, chống lại há khớp bên + Ở phía mặt khớp gối: Cơ căng cân đùi, nhị đầu đùi với DC bên mác tăng cường chống lại há khớp phía bên ngồi Ngồi có khoeo với tác dụng giữ cho diện khớp nằm vị trí giải phẫu khớp gối xoay 1.1.4 Vận động khớp gối [29],[26] Ngoài chức gấp duỗi chính, khớp gối có đặc điểm khớp LC: Khi khớp gối duỗi tối đa cẳng chân xoay ngồi LC xương đùi rộng lớn so với mâm chày LC lại lớn LC Ở tư DCCT, DC bên DC bên căng làm cho khớp gối bị khoá cứng trở nên vững Còn khớp gối gấp, tác động khoeo làm cho cẳng chân xoay trong, sụn chêm bị kéo phía sau Chính vậy, khớp gối duỗi mức bị xoay xoay mạnh kèm theo dễ gây tổn thương DCCT kèm khép dạng mạnh gây tổn thương DC bên DC bên Sụn chêm thường bị tổn thương gối gấp xoay [30]  Tóm lại: Các dây chằng chéo các gân, bao quanh khớp gối đóng vai trò quan trọng việc làm vững khớp gối Trong tổn thương DCCT có kèm theo các tổn thương phối hợp, ngồi phẫu thuật tái tạo DC cần quan tâm đến việc phục hồi các tổn thương kèm theo (đứt DCCS, đứt DC bên ) tránh để teo hệ thống gân từ đùi xuống bao xung quanh khớp gối đảm bảo đưa chức khớp gối trở bình thường 1.2 Giải phẫu, sinh học dây chằng chéo trước 1.2.1 Hình thể DCCT gồm bó chính, bó trước bó sau ngồi Theo Chu Văn Tuệ Bình [31] nghiên cứu xác người Việt Nam theo Anikar Chhabra CS (2006) [32], Thore Zantop CS [33], Wolf Petersen and Thore Zantop (2007) [34], Aichroth P.M., Cannon W.D (1992) [35], thấy DCCT có hai bó Ảnh 1.1 1.2 Dây chằng chéo trước [31] 1.2.2 Kích thước Nhìn chung DCCT có chiều dài trung bình 38,2 mm (37 mm – 41 mm), rộng 10,5 mm Tuy nhiên tùy theo đặc điểm BN tư khớp gối gấp hay duỗi, cẳng chân xoay hay xoay đo đạc mà kích thước DCCT có thay đổi tùy tác giả [31],[35],[33] 1.2.3 Vị trí bám 1.2.3.1 Vị trí bám DCCT vào xương đùi Phía sau LC ngồi xương đùi có hố nhỏ điểm bám vào xương đùi DCCT với kích thước khoảng 10x13 mm, hố có dạng hình nửa vòng tròn với bờ trước phẳng, bờ sau lồi, trục hố hướng xuống trước [31] Phần lồi điểm bám chạy song song với giới hạn bờ sụn khớp, phía sau lồi cầu ngồi Tuy nhiên vị trí bám đa dạng hình thái Một số tác giả nghiên cứu tiêu mô học CT Scanner cho thấy điểm bám vào xương đùi có dạng hình oval với đường cong lồi hướng sau có kích thước khoảng 17,4 mm x mm diện tích khoảng 128,3 mm2 Khoảng cách từ bờ sau diện bám đến bờ sụn phía sau lồi cầu xương đùi – 3mm [35] Đây mốc quan trọng để xác định vị trí khoan tạo đường hầm bó trước tái tạo hai bó DCCT Hình 1.4 Các hình thái bám vào LC xương đùi DCCT (Vị trí bó trước mầu đỏ, bó sau ngồi màu xanh) [32] Ở người Việt Nam kích thước điểm bám LC ngồi xương đùi theo chiều trước sau TB 9,03mm, theo chiều TB 17,33mm [31] Bó trước Bó sau ngồi Bờ sụn phía sau Đỉnh bờ sau hố gian LC Bờ sau điểm bám LC Ảnh 1.3 Vị trí DCCT bám vào LC xương đùi [31] Tương quan vị trí bám hai bó DCCT LC xương đùi khác Bó trước nằm cao trước so với bó sau ngồi [31] Khoảng cách từ trung tâm bó trước đến đường liên lồi cầu khoảng – 6mm Yasuda [36] xác định mặt phẳng đứng ngang, vị trí trung tâm bó trước tương ứng khoảng 10h30’ (đối với bên phải) 1h30’ bên trái Bó sau ngồi nằm phía sau với bó trước trong, khoảng cách từ trung tâm bó sau ngồi đến bờ sụn phía LC xương đùi 7-8mm Cũng theo Yasuda [37], vị trí bó sau ngồi tương ứng 9h30’(đối với bên phải) 2h30’ (đối với bên trái) Tâm bó sau ngồi nằm điểm giao đường thẳng đứng qua điềm tiếp xúc LC đùi mâm chày gối gấp 90 độ đường thẳng theo trục diện bám DCCT, cách bờ sụn khớp lồi cầu đùi khoảng 5-8 mm Khoảng cách trung tâm hai bó khoảng 8-10mm, sở để khoan tạo đường hầm mổ tái tạo hai bó DCCT phẫu thuật nội soi [34],[36],[37] 10 Diện tích bám bó DCCT mặt LC xương đùi chiếm xấp xỉ 50% diện tích bám bó (49 ± 13mm² với bó trước 47 ± 13mm² bó sau ngồi) [33] Theo kết nghiên cứu Ferretti cộng [38] chiều dài diện bám xương đùi DCCT 17,2 ± l,2mm, chiều dài diện bám bó trước 9,8 ± lmm, bó sau ngồi 7,3 ± 0,5 mm, chiều rộng diện bám 9,9 ± 0,8mm Takahashi cộng [39] cho kết chiều dài diện bám bó trước 11,30mm, bó sau ngồi 11,0mm, chiều rộng diện bám 7,5mm Mochizuki [40] mô tả chiều dài trung bình diện bám xương đùi bó trước DCCT 9,2 ± 0,7mm, bó sau ngồi 6,0 ± 0,8mm, chiều rộng diện bám DCCT 5,0mm sau bỏ phần màng bề mặt Đây sở để tái tạo hai bó dây chằng chéo trước làm hai bó dây chằng với kích thước xấp xỉ chênh - mm Hình 1.5 Khoảng cách từ trung tâm bó trước trong, bó sau ngồi [41] DCCT nằm sau gờ xương nhỏ gọi gờ Resident hay gọi gờ liên LC ngoài, mốc giải phẫu quan trọng việc tạo đường hầm LC xương đùi tái tạo DCCT mà nhiều tác giả đề cập đến 144 DCCT sau phẫu thuật Có nhiều chương trình cách luyện tập khác nhau, phụ thuộc vào vật liệu tái tạo DCCT (đồng loại hay tự thân), phương tiện cố định dây chằng (vít chèn, vít chốt ngang hay vòng treo), chất lượng xương BN cố định dây chằng, kỹ thuật thực (1 bó, bó), nhu cầu vận động BN Về mặt vật liệu, mảnh ghép gân bánh chè mảnh ghép tự do, khơng có mạch ni, cấy ghép cố định vào khớp gối trải qua trình hoại tử tái tạo lại cấu trúc Quá trình hoại tử sợi collagen bắt đầu diễn từ tuần thứ sau mổ, song song với q trình tân tạo mạch máu tái sinh sợi collagen Khởi đầu phát triển bao bọc lại màng hoạt dịch dần từ điểm bám đầu dây chằng, sau tuần DCCT bao bọc hoàn toàn màng hoạt dịch Lúc hệ thông mạch máu cung cấp cho DCCT bắt đầu tân tạo nhanh chóng ni dưỡng hồn thiện vào tuần thứ Q trình hoàn thiện tái tạo lại sợi collagen từ tuần thứ tới tuần thứ 12 sau mổ diễn mạnh mẽ từ tuần thứ đến tuần thứ 10, giai đoạn mảnh ghép yếu [224],[225],[226] Điều quan trọng sở cho nguyên tắc luyện tập phục hồi chức năng, tránh tâm lý chủ quan cho BN, BN tưởng dây chằng tốt nên vận động sớm Chúng cho hệ thống sở phục hồi chức khớp sau phẫu thuật nước ta tuyến Trung ương tuyến Tỉnh tốt tuyến sở nhiều điểm bất cập Đồng thời nhận thức tầm quan trọng công tác phục hồi chức khớp sau chấn thương nói chung sau phẫu thuật khớp nói riêng số BN chưa mức Do để hồi phục hoàn toàn chức khớp, đồng thời trả lại khả lao động sinh hoạt cho người bệnh Bác sỹ phẫu thuật, BS chuyên ngành phục hồi chức BN phải có liên kết chặt chẽ suốt trình tập luyện 4.2.4.6 Theo dõi xa sau mổ Sau mổ tháng, BN đến khám lại định kỳ hàng tháng Phần 145 BN hồi phục sinh hoạt bình thường, phần ý thức người VN vùng nông thôn Chúng liên lạc qua điện thoại mạng xã hội để theo dõi tư vấn cho BN phát sinh sau này, khám lại cho BN lúc BN có dịp HN Qua năm theo dõi, có BN phải mổ lại không đứt lại DCCT mà rách sụn chêm Kiểm tra mổ thấy bó DCCT căng tốt, mạch máu ni nhìn rõ Trong số 30 BN theo dõi liên tục đến tận bây giờ, có 28 BN hài lòng hài lòng với kết phẫu thuật chiếm tỷ lệ 93,33% có BN trải qua lần mổ nội soi khớp gối, lần mổ tái tạo dây chằng (xem thêm bệnh án minh họa) Hai BN lại cảm thấy đau lên xuống hai bậc thang lúc đau chạy nhanh Kiểm tra thấy BN bị tổn thương DCCS kèm theo BN sau năm đứt DCCT mổ Trong nhóm nghiên cứu chúng tơi có BN đứt DCCT hai chân Một chân mổ tái tạo DCCT gân thon gân bán gân kỹ thuật bó, chân lại mổ sau năm sử dụng gân bánh chè đồng loại kỹ thuật hai bó đường hầm Sau năm, BN hài lòng với chân làm hai bó bó, hài lòng với mảnh ghép gân bánh chè gân tự thân 146 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu thực nghiệm 20 gân bánh chè bảo quản lạnh sâu ứng dụng lâm sàng điều trị 36 bệnh nhân bị đứt dây chằng chéo trước phẫu thuật nội soi sử dụng gân bánh chè đồng loại kỹ thuật hai bó đường hầm, Bệnh viện Việt Đức, rút kết luận sau: Kết nghiên cứu thực nghiệm cho thấy Đường kính trung bình mảnh ghép thực nghiệm 5,275 mm (nhỏ nhất gân 3,5 mm, lớn 7,5mm), chiều dài phần gân trung bình 41,6 mm, tổng chiều dài mảnh ghép (tính phần xương hai đầu) trung bình 93,5 mm - Lực làm đứt mảnh ghép lớn 182,96 N / 1mm đường kính (trung bình 156,35 ± 26,612 N/1mm đường kính) Mảnh ghép đường kính 6mm khả chịu lực tối đa 1097,772 N mảnh ghép đường kính 7mm 1280,734 N Trong nghiên cứu làm kỹ thuật bó nên sử dụng mảnh ghép cho BN, với sức chịu lực bó nêu trên, gộp lại thành bó, đảm bảo sức bền cho việc tái tạo lại DCCT - Khả giãn tối đa đến đứt trung bình mảnh ghép 0,826 mm/1mm đường kính Kết điều trị đứt dây chằng chéo trước khớp gối mảnh ghép gân bánh chè đồng loại kỹ thuật hai bó đường hầm mang lại kết khả quan: + Vết mổ liền sẹo kỳ đầu 35 bệnh nhân + Chức khớp gối: 94,5% (34/36 bệnh nhân) đạt kết tốt tốt + Độ di lệch mâm chầy trước mức bình thường 80,56%, cải thiện rõ rệt so với trước mổ + Độ vững xoay khớp gối phục hồi tốt với 34 trường hợp âm tính với 147 test Pivot Shift (94,45%), trường hợp dương tính độ + Điểm Lysholm cải thiện rõ rệt tháng sau mổ, tỷ lệ tốt 55,56% tốt 38,89% Kết chức khớp gối theo IKDC có 80,56% đạt loại A (bình thường), 13,89% loại B (gần bình thường) 148 KIẾN NGHỊ Mảnh ghép gân bánh chè đồng loại sau bảo quản lạnh sâu nguồn vật liệu Việt Nam đáp ứng yêu cầu phẫu thuật số lượng chất lượng để tái tạo dây chằng chéo trước giải phẫu Các phẫu thuật viên coi lựa chọn việc điều trị đứt dây chằng chéo trước cho bệnh nhân Cần tiếp tục áp dụng phương pháp phẫu thuật tái tạo hai bó dây chằng chéo trước sử dụng gân bánh chè đồng loại kỹ thuật đường hầm để phẫu thuật viên có thêm lựa chọn phương pháp điều trị cho người bệnh, giúp họ sớm trở sống sinh hoạt bình thường MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN .3 1.1 Giải phẫu, sinh học khớp gối 1.1.1 Hình thể khớp gối 1.1.2 Các thành phần làm vững khớp tĩnh 1.1.3 Các thành phần làm vững khớp động 1.1.4 Vận động khớp gối 1.2 Giải phẫu, sinh học dây chằng chéo trước 1.2.1 Hình thể 1.2.2 Kích thước .7 1.2.3 Vị trí bám .8 1.2.4 Cấu trúc vi thể DCCT 15 1.2.5 Mạch máu thần kinh .16 1.2.6 Sinh học DCCT 17 1.3 Các phương pháp phẫu thuật điều trị đứt dây chằng chéo trước 20 1.3.1 Các yếu tố liên quan tới lựa chọn phương pháp điều trị 21 1.3.2 Các phương pháp phẫu thuật điều trị đứt DCCT thông dụng .21 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 48 2.1 Nghiên cứu thực nghiệm 48 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu thực nghiệm .48 2.1.2 Các bước tiến hành nghiên cứu thực nghiệm 48 2.2 Nghiên cứu lâm sàng 54 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .54 2.2.2 Địa điểm nghiên cứu 54 2.2.3 Thời gian nghiên cứu 54 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 70 3.1 Kết nghiên cứu thực nghiệm 70 3.1.1 Kích thước mảnh ghép 70 3.1.2 Đánh giá khả chịu lực mảnh ghép gân bánh chè đồng loại 72 3.2 Kết nghiên cứu bệnh nhân 77 3.2.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu lâm sàng 77 3.2.2 Tình trạng bệnh nhân trước mổ 80 3.2.3 Phương pháp điều trị 87 3.2.4 Đánh giá kết nghiên cứu .89 Chương 4: BÀN LUẬN .102 4.1 Đánh giá khả chịu lực mảnh ghép gân bánh chè đồng loại bảo quản lạnh sâu 102 4.2 Kết tái tạo hai bó dây chằng chéo trước mảnh ghép gân bánh chè đồng loại 113 4.2.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 113 4.2.2 Tình trạng bệnh nhân trước mổ 116 4.2.3 Phẫu thuật NS tái tạo hai bó DCCT gân bánh chè đồng loại .119 4.2.4 Kết sau mổ 133 KẾT LUẬN 143 KIẾN NGHỊ .145 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Lực tác động lên dây chằng chéo trước 20 Bảng 3.1 Đường kính mảnh ghép thực nghiệm 70 Bảng 3.2 Chiều dài phần gân mảnh ghép 71 Bảng 3.3 Chiều dài mảnh ghép gân bánh chè kèm chốt xương hai đầu 71 Bảng 3.4 Kích thước trung bình mảnh ghép đem đo 71 Bảng 3.5 Kết đo lực làm đứt mảnh ghép gân bánh chè .74 Bảng 3.6 Lực trung bình làm đứt mảnh ghép gân bánh chè .75 Bảng 3.7 Kết đo khả giãn tối đa đứt TB mảnh ghép gân bánh chè 76 Bảng 3.8 Khả giãn tối đa đến đứt trung bình mảnh ghép 77 Bảng 3.9 Nguyên nhân gây đứt dây chằng chéo trước .78 Bảng 3.10 Phân bố chân bị tổn thương 79 Bảng 3.11 Triệu chứng đau khớp gối 80 Bảng 3.12 Cảm giác vững khớp gối 80 Bảng 3.13 Đánh giá dấu hiệu Lachman 80 Bảng 3.14 Đánh giá nghiệm pháp chuyển trục Pivoshit 81 Bảng 3.15 Hạn chế duỗi khớp gối 81 Bảng 3.16 Hạn chế gấp khớp gối .82 Bảng 3.17 Đánh giá chức khớp gối trước mổ (theo Lysholm) 82 Bảng 3.18 Tình trạng vững khớp gối trước mổ theo IKDC 83 Bảng 3.19 Các tổn thương phối hợp khớp gối .83 Bảng 3.20 Phân bố loại tổn thương phối hợp theo thời điểm từ chấn thương đến mổ 84 Bảng 3.21 Mối liên quan loại tổn thương thời điểm từ chấn thương đến mổ 85 Bảng 3.22 Kết xét nghiệm virut trước mổ 86 Bảng 3.23 Độ di lệch mâm chầy trước mổ phim XQ có treo tạ 86 Bảng 3.24 Kết chụp MRI trước mổ .86 Bảng 3.25 Đường kính mảnh ghép sử dụng mổ 87 Bảng 3.26 Chiều dài bó trước 88 Bảng 3.27 Chiều dài bó sau ngồi .89 Bảng 3.28 Thời gian phẫu thuật 89 Bảng 3.29 Mức độ tràn dịch khớp gối sau mổ 89 Bảng 3.30 Tình trạng vết mổ 90 Bảng 3.31 Tình trạng sốt sau mổ 90 Bảng 3.32 Thời gian theo dõi bệnh nhân sau mổ .91 Bảng 3.33 Kết xét nghiệm virut sau mổ tháng .91 Bảng 3.34 Đánh giá chức khớp gối sau mổ tháng nghiệm pháp lâm sàng .92 Bảng 3.35 Đánh giá chức khớp gối sau mổ tháng theo Lysholm 92 Bảng 3.36 Mối liên quan tình trạng khớp gối trước sau mổ tháng theo Lysholm .93 Bảng 3.37 Đánh giá độ vững khớp gối sau mổ tháng .94 Bảng 3.38 Diễn biến mảnh ghép đường hầm xương phim XQ thường quy thời điểm tháng sau mổ 94 Bảng 3.39 Đánh giá chức khớp gối sau mổ tháng nghiệm pháp lâm sàng .95 Bảng 3.40 Đánh giá chức khớp gối sau mổ tháng 95 Bảng 3.41 Đánh giá độ vững khớp gối sau mổ tháng .96 Bảng 3.42 Độ di lệch mâm chầy sau mổ tháng phim XQ có treo tạ .96 Bảng 3.43 Kết diễn biến mảnh ghép đường hầm xương phim XQ thường quy sau mổ tháng .97 Bảng 3.44 Mối liên quan mức tổn thương mức độ hồi phục khớp gối sau tháng theo Lysholm 97 Bảng 3.45 Mối liên quan thời điểm mổ kể từ tai nạn mức độ hồi phục khớp gối sau mổ tháng theo Lysholm .98 Bảng 3.46 Đánh giá mức độ hài lòng tình trạng khớp gối BN sau mổ tháng .98 Bảng 3.47 Đánh giá mức độ hài lòng tình trạng khớp gối BN sau mổ năm .101 Bảng 4.1 Chiều dài DCCT vật liệu 111 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 77 Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới tính .78 Biểu đồ 3.3 Thời gian từ chấn thương đến mổ 79 Biểu đồ 3.4 Tình trạng tổn thương dây chằng chéo trước 87 Biểu đồ 4.1 Sự lựa chọn vật liệu tái tạo DCCT trước 25 năm Mỹ .109 DANH MỤC ĐỒ THỊ Đồ thị 3.1 Sự tương quan lực kéo độ giãn dài mảnh ghép với vận tốc kéo 1mm/s 72 Đồ thị 3.2 Sự tương quan lực kéo độ giãn dài mảnh ghép với vận tốc kéo 2mm/s 73 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Sụn chêm thành phần liên quan Hình 1.2 Các dây chằng quan trọng khớp gối Hình 1.3 Các bám xung quanh khớp gối Hình 1.4 Các hình thái bám vào LC xương đùi DCCT Hình 1.5 Khoảng cách từ trung tâm bó trước trong, bó sau ngồi .10 Hình 1.6 ảnh 1.4 Gờ Resident 11 Hình 1.7 Đường Blumensat, vị trí bó trước bó sau ngồi .12 Hình 1.8 Vị trí retro-eminence ridge .12 Hình 1.9 Đường Amis Jacob vị trí bó trước bó sau ngồi 15 Hình 1.10 Kỹ thuật hai bó hai đường hầm X đùi X.chầy 37 Hình 1.11 Minh họa kỹ thuật hai bó đường hầm X.đùi, đường hầm X.chầy 38 Hình 1.12 Minh họa kỹ thuật hai bó, đường hầm X.đùi, đường hầm X.chầy 38 Hình 1.13 Minh họa kỹ thuật hai bó theo Stefano Z .39 Hình 1.14 Minh họa kỹ thuật sử dụng vis chốt dọc để cố định DCCT 47 Hình 2.1 Mảnh ghép lắp lên máy đo MTS – 809Axial / Torsional Test System .53 Hình 2.2 Minh họa tư BN phẫu thuật 56 Hình 2.3 Minh họa đường vào khớp gối mổ 57 Hình 2.4 Đánh giá lồi cầu xương đùi 59 Hình 4.1 Phần mảnh ghép nằm đường hầm xương 124 Hình 4.2 Vị trí đường hầm đùi 128 Hình 4.3 ảnh 4.4 Đo đánh dấu vị trí 129 DANH MỤC ẢNH Ảnh 1.1 1.2 Dây chằng chéo trước .7 Ảnh 1.3 Vị trí DCCT bám vào LC xương đùi .9 Ảnh 1.4 Gờ Resident .6 Ảnh 1.5 VT bám xương chầy DCCT .15 Ảnh 1.6 1.7 Hình ảnh vi thể DCCT 16 Ảnh 1.8 Phân bố mạch máu cho DCCT 16 Ảnh 1.9 1.10 Cấu trúc hai bó dây chằng chéo trước 18 Ảnh 1.11 1.12 Mảnh ghép gân thon gân bán gân sau lấy sau tết lại thành mảnh ghép dùng để tái tạo DCCT 26 Ảnh 1.13 Hình ảnh cấu trúc gân đồng loại sau bảo quản lạnh sâu .32 Ảnh 1.14 Minh họa kỹ thuật sử dụng vòng treo để cố định DCCT 47 Ảnh 2.1: Gân xương bánh chè lấy khỏi túi bảo quản 51 Ảnh 2.2: Gân bánh chè cắt tỉa mảnh ghép dùng PT thực thụ .52 Ảnh 2.3 hình 2.1 Máy kéo đến đứt mảnh ghép ghi lại máy tính 53 Ảnh 2.4 2.5 Bộ dụng cụ tái tạo hai bó DCCT Smith and Nephew 56 Ảnh 2.6 Gân bánh chè lấy khỏi tủ bảo quản làm rã đông 59 Ảnh 2.7 Chia đôi gân xương bánh chè 60 Ảnh 2.8 Tạo hai mảnh ghép xương bánh chè 60 Ảnh 2.9 hình 2.5 Làm mặt LCN xương đùi, khoan đường hầm bó trước sau 62 Ảnh 2.10 hình 2.6 Đặt chờ để kéo bó dây chằng vị trí sau 62 Ảnh 2.11 hình 2.7 Khoan tạo đường hầm bó trước mâm chầy .63 Ảnh 2.12 hình 2.8 Khoan tạo đường hầm bó sau ngồi mâm chầy .63 Ảnh 2.13 hình 2.9 Dùng dẫn đường kéo đưa bó vị trí .64 Ảnh 2.14 Hai bó DCCT vị trí 64 Ảnh 2.15 hình 2.10 Bắt vít cố định mảnh ghép .65 Ảnh 2.16 Di dộng xương bánh chè 66 Ảnh 2.17 Tập gấp thụ động khớp gối 66 Ảnh 2.18 Tập nâng chân lên khỏi mặt giường 67 Ảnh 3.1 Tình trạng vết mổ sau mổ tái tạo bó DCCT 90 Ảnh 3.2 3.3 Hình ảnh MRI hai bó DCCT sau mổ tháng .99 Ảnh 3.4 3.5 Hình ảnh MRI hai bó DCCT 3.7 Hình ảnh XQ sau mổ cho thấy hai lỗ đường hầm xươngsau mổ năm 100 Ảnh 3.6 và 3.7 Hình ảnh XQ sau mổ cho thấy hai lỗ đường hầm xương 100 Ảnh 3.8 Hình ảnh nội soi sau mổ năm cho thấy mảnh ghép căng chắc, có mạch ni tốt .101 Ảnh 3.9 3.10 Hình ảnh MRI hai bó DCCT sau mổ năm 101 Ảnh 4.1 Mảnh ghép gân bánh chè có hai đầu xương xương bánh chè lồi củ chầy giữ nguyên trước đem sử lý .110 Ảnh 4.2 4.3 Đầu offset sử dụng mũi khoan đánh dấu .121 Ảnh 4.4 Hai mảnh ghép gân bánh chè chuẩn bị để tái tạo bó DCCT 130 4-9,11,12,15,16,18,26,32,47,51-53,56,57,59,60,62,63-67,72,73,7779,87,90,99,100,101,109-110,121,128-130 1-3,10,13,14,17,19-25,27-31,33-46,48-50,54,55,58,61,68-71,74-76,8086,88,89,91-98,102-108,111-120,122,123-127,131- ...2 Sử dụng gân xương đồng loại phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước phát triển có kết tốt [12],[13],[14],[15] Loại vật liệu đảm bảo số lượng đủ để làm lại hai bó dây chằng chéo trước nhiều dây. .. lạnh sâu Đánh giá kết phẫu thuật nội soi tái tạo hai bó dây chằng chéo trước sử dụng mảnh ghép gân bánh chè đồng loại kỹ thuật bốn đường hầm 3 Chương TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu, sinh học khớp gối... Loại mảnh ghép sử dụng: Mảnh ghép tự thân (gân bánh chè, gân thon gân bán gân chập bốn…), mảnh ghép gân đồng loại (gân Achille, gân bánh chè, gân chày trước ) - Số lượng đường hầm: Kỹ thuật bó,