Bài viết nghiên cứu bao gồm 66 nam, 8 nữ, tuổi trung bình 31,1 (18 - 44 tuổi). Tổn thương sụn chêm trong 12 BN, tổn thương sụn chêm ngoài 16 BN, tổn thương cả 2 sụn chêm 1 BN. 59/74 BN được đánh giá kết quả ở thời điểm > 3 tháng sau phẫu thuật (3 - 14 tháng).
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014 TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC DẠNG HAI BÓ BẰNG GÂN CƠ BÁN GÂN VÀ GÂN CƠ THON GẬP BA Vũ Nhất Định* TÓM TẮT Từ - 2013 đến 7- 2014, 74 bệnh nhân (BN) tái tạo dây chằng chéo trước (DCCT) dạng bó gân bán gân gân thon tự thân gập ba Nghiên cứu bao gồm 66 nam, nữ, tuổi trung bình 31,1 (18 - 44 tuổi) Tổn thương sụn chêm 12 BN, tổn thương sụn chêm 16 BN, tổn thương sụn chêm BN 59/74 BN đánh giá kết thời điểm > tháng sau phẫu thuật (3 - 14 tháng) Phẫu thuật tái tạo DCCT dạng bó với đường hầm đùi đường hầm chày, đường hầm đùi cho bó trước sâu 30 mm, đường hầm đùi cho bó sau ngồi sâu 25 mm Đường hầm chày khoan với góc 45º Mảnh ghép dây chằng cố định vít chèn sinh học Kết quả: dấu hiệu ngăn kéo trước (-) 56/59 BN (94,92%), dấu hiệu ngăn kéo trước (±) 3/59 BN (5,08%); dấu hiệu Lachman (-) 58/59 BN (98,31%), dấu hiệu Lachman (±) 1/59 BN (1,69%); dấu hiệu Lachman alternative (-) 58/59 BN (98,31%), dấu hiệu Lachman alternative (±) 1/59 BN (1,69%); dấu hiệu Pivot - shift (-) 59/59 BN (100%) Kết theo thang điểm Lysholm, 57/59 BN (96,61%) đạt kết tốt tốt, 2/59 BN (3,39%) đạt kết trung bình * Từ khóa: Dây chằng chéo trước dạng bó; Gân bán gân; Gân thon DOUBLE BUNDLE ACL RECONSTRUCTION USING TRIPLE GRACILIS AND SEMITENDINOUS TENDONS SUMMARY From - 2013 to - 2014, a total of 74 consecutive and selected patients underwent double bundle ACL reconstruction using triple gracilis and semitendinous autograft The study included 66 males and females, the ages at operation ranged from 18 to 44 years (average 31.1 years) A single tear of the medial meniscus was found in 12 cases, a single tear of the lateral meniscus in 16 cases, a tear of both menisci in case 59/74 patients who underwent this procedure were evaluated at minimum months follow-up (3 - 14 months) Arthroscopycally, double bundle ACL reconstruction with two femoral single tibial tunnel was done using triple gracilis and semitendinous tendon grafts The grafts were fixed with bioasorbable interference screw The AM femoral tunnel was drilled with a depth of 30 mm, PM femoral tunnel was drilled with a depth of 25 mm The tibial tunnel was drilled with angle of 45º Treatment for the associated injuries included partial meniscectomy * Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Vũ Nhất Định (vunhatdinhbv103@gmail.com) Ngày nhận bài: 12/08/2014; Ngày phản biện đánh giá báo: 17/09/2014 Ngày báo đăng: 23/09/2014 141 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014 Results: anterior drawer test (-) in 56/59 patients (94.92%), anterior drawer test (±) in 3/59 patients (5.08%); Lachman test (-) in 58/59 patients (98.31%), Lachman test (±) in 1/59 patients (1.69%); Lachman alternative test (-) in 58/59 patients (98.31%), Lachman alternative test (±) in 1/59 patients (1.69%); Pivot - shift test (-) in 59/59 patients (100%) A good or excellent result was obtained in 57/59 patients (96.61%), 2/59 patients (3.9%) faire * Key words: Double bundle ACL reconstruction; Gracilis semitendinous; Tendon semitendinous ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật tái tạo bó DCCT hay gọi phẫu thuật tái tạo DCCT theo giải phẫu ứng dụng ngày rộng rãi lâm sàng Trước đây, sử dụng gân bán gân gân thon tự thân gập đôi để tái tạo DCCT dạng bó Phần lớn số BN phải lấy gân chân bên đối diện để đảm bảo đường kính đủ lớn cho mảnh ghép Đây lý khiến bác sỹ người bệnh shift) thời điểm tháng sau phẫu thuật - Đánh giá kết theo thang điểm Lysholm thời điểm tháng - Thống kê tai biến biến chứng sau phẫu thuật KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm mảnh ghép - Chiều dài mảnh ghép gân thon gập ba: - 8,5 cm, trung bình 7,8 cm; đường kính đầu lớn nhất: - mm - Chiều dài mảnh ghép gân bán gân gập ba: - cm; trung bình 8,6 cm, đường kính đầu lớn - mm - Chiều dài trung bình đường hầm chày: 3,8 cm (3,5 - 4,2 cm) - Đường kính đầu lớn mảnh ghép: 7,5 mm (7 - 10 mm) Kết sau phẫu thuật Khơng có trường hợp bị nhiễm khuẩn khớp, 2/74 BN bị nhiễm khuẩn nơng vị trí lấy gân Khơng có trường hợp bị vỡ đường hầm Tất 74 mảnh ghép bó dây chằng vươn tới miệng đường hầm chày thừa Kiểm tra lần cuối độ vững khớp gối: 15/74 BN mổ < tháng, phần lớn trường hợp (59/74) phẫu thuật > tháng Đánh giá kết xa (14 tháng) sau phẫu thuật (cho BN) Bảng 1: Đánh giá độ vững khớp test lâm sàng Σ - th¸ng - th¸ng - 12 th¸ng > 12 th¸ng (BN) (BN) (BN) (BN) Ngăn kéo trước: Rõ Nghi ngờ (±) Âm tính (-) 19 12 19 59 18 11 18 56 Lachman: Rõ Nghi ngờ (±) Âm tính (-) 19 12 19 59 18 12 19 58 Lachman alternative: Rõ Nghi ngờ (±) Âm tính (-) 19 12 19 59 18 12 19 58 Pivot - Shift: Rõ Nghi ngờ (±) Âm tính (-) 19 12 19 59 19 12 19 59 Sau phÉu thuËt Test 144 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014 Trường hợp test Lachman alternative (±) nằm trường hợp có test ngăn kéo trước (±) * Điểm Lysholm lần kiểm tra cuối: Bảng 2: Điểm Lysholm (n = 59) 3-6 th¸ng 6-9 th¸ng - 12 th¸ng > 12 th¸ng Σ % Rất tốt 10 11 18 48 81,36 Tốt - - 15,25 Trung bình - - 3,39 Xấu - - - - - - 19 12 19 59 100% Thời điểm đánh giá điểm Lysholm BN LUN Mnh ghộp dõy chằng Mảnh ghép gân tự thân chất liệu sử dụng rộng rãi phẫu thuật tái tạo DCCT Lựa chọn gân ghép tự thân phải đảm bảo khơng làm hồn tồn chức nhóm Mảnh ghép gân tự thân có ưu điểm khơng bị lây nhiễm bệnh, khơng có phản ứng miễn dịch khơng chi phí mua gân Tuy nhiên, mảnh ghép gân tự thân có nhược điểm tăng thời gian phẫu thuật (cho lấy gân), hy sinh gân vùng cho nhiều ảnh hưởng đến kết phẫu thuật, phải lấy gân nhiều vị trí Mảnh ghép gân bánh chè (xương gân - xương) chất liệu tự thân sử dụng rộng rãi tái tạo DCCT Có khoảng 17 - 57% trường hợp bị đau mặt trước gối sau lấy gân bánh chè làm mảnh ghép DCCT [4] Ngoài ra, biến chứng gãy xương bánh chè, viêm gân bánh chè, tiếng kêu bánh chè đứt gân bánh chè, yếu tứ đầu đùi, co gấp gối, tê bì vùng gối (do tổn thương nhánh bánh chè thần kinh hiển) 145 sau lấy gân bánh chè báo cáo Tình trạng teo tứ đầu đùi xảy năm sau phẫu thuật, khơng có khác biệt năm thứ so với lấy gân bán gân gân thon Tuy nhiên, mảnh ghép gân bánh chè cho sớm liền với đường hầm (4 - tuần sau phẫu thuật) nhờ mẩu xương đầu mảnh ghép Những báo cáo gần cho thấy tỷ lệ lựa chọn mảnh ghép gân đồng loại mảnh ghép gân bánh chè tự thân dần thay mảnh ghép gân bán gân gân thon tự thân Mục đích phẫu thuật tái tạo DCCT dạng bó tái tạo lại DCCT gần giống giải phẫu chức vốn có Trong báo cáo gần đây, thông báo kết sử dụng gân bán gân gân thon gập đôi để tái tạo DCCT dạng bó cho 60 BN, 42 BN phải lấy thêm gân bán gân chân đối diện để đảm bảo kích thước đủ lớn cho mảnh ghép dây chằng Điều làm trăn trở tìm lời giải làm để khơng phải lấy thêm gân chân đối diện mà tái tạo lại bó DCCT TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014 Để đảm bảo kích thước đủ lớn cho bó, tiến hành gập ba gân bán gân gân thon Như tạo bó DCCT gồm dải gập lại gân bán gân gân thon Tuy nhiên, mảnh ghép có đầu to đầu nhỏ, thân mảnh ghép có kích thước khác với kích thước đầu mảnh ghép Với kỹ thuật này, tạo mảnh ghép bó trước có kích thước đầu to - mm, mảnh ghép bó sau ngồi có kích thước đầu to - mm Supradeeptha C CS (2013) [6] nghiên cứu tử thi người Ấn Độ cho thấy: gân bán gân gập ba tạo mảnh ghép có đường kính trung bình 7,7 ± 0,8 mm 42% trường hợp đường kính mảnh ghép gập ba khoảng - mm, 12% trường hợp mảnh ghép gập ba có đường kính < mm 46% có đường kính > mm Woo S.L.Y CS (2006) [8] mảnh ghép gân bán gân gập ba có đường kính mm, ó sức bền xấp xỉ 240% so với DCCT Theo Scott W.N CS (1996) [5], DCCT có chiều dài trung bình 38 mm (25 - 41 mm) có đường kính trung bình 10 mm (7 - 12 mm) Nghiên cứu Tan J.L CS (1998) [7] tử thi Singapore Trung Quốc cho thấy DCCT nhỏ hơn, ngắn dựng đứng so với kết nghiên cứu châu Âu Ở Việt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu giải phẫu DCCT, nghiên cứu đề cập đến diện bám dây chằng lồi cầu đùi mâm chày, chưa có nghiên cứu riêng biệt bó kích thước thực đoạn dây chằng nằm khớp 146 Hiện có nhiều phương tiện sử dụng để cố định mảnh ghép dây chằng, phổ biến vít chèn u cầu phương pháp cố định mảnh ghép dây chằng phải nằm đường hầm đùi 25 mm, mảnh ghép dây chằng phải đủ tới miệng đường hầm chày (ở mặt xương chày) Để đảm bảo yêu cầu này, khoan đường hầm đùi chột cho bó trước sâu 30 mm, đường hầm đùi chột cho bó sau ngồi sâu 25 mm đường hầm chày tạo với mặt khớp mâm chày góc 45º Với kỹ thuật này, điểm vào đường hầm chày cách mặt khớp mâm chày đủ lớn để khơng bị phá vỡ đường hầm bắt vít chèn cố định mảnh ghép dây chằng, đồng thời đường hầm chày có chiều dài 3,5 - 4,2 mm Chiều dài phù hợp với chiều dài mảnh ghép gập ba chiều dài vít chèn (30 mm, 35 mm) Đối với bó trước trong, chúng tơi sử dụng gân bán gân gập ba, gân tạo mảnh ghép có kích thước lớn (6 - mm) dài (8 - cm) Không có trường hợp mảnh ghép bó trước bị tụt sâu đường hầm chày, tất đủ dài tới miệng đường hầm thừa ngoài, phần thừa xấp xỉ 10 mm Đối với bó sau ngồi, chúng tơi sử dụng gân thon gập ba, gân tạo mảnh ghép có kích thước nhỏ (5 - mm) ngắn (7 - 8,5 cm) Chúng không gặp trường hợp mảnh ghép bó sau ngồi bị tụt sâu đường hầm chày, hầu hết chiều dài mảnh ghép đủ dài tới miệng đường hầm chày, số trường hợp mảnh ghép thừa ngồi so với mảnh ghép bó trước sử dụng gân bán gân gập ba TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014 Nghiên cứu Supradeeptha C CS (2013) [6] tử thi người Ấn Độ cho thấy: chiều dài trung bình gân bán gân 24,39 ± 1,3 cm Nghiên cứu mối liên quan chiều cao thể với chiều dài đường kính mảnh ghép (BN cao có mảnh ghép gân bán gân lớn dài hơn), đó, tuổi, giới tính, cân nặng cường độ vận động lại khơng liên quan tới chiều dài kích thước gân bán gân Nicolas P (2013) [3] nghiên cứu tử thi Pháp thấy gân thon dài trung bình 20,2 cm (18 - 22 cm), gân bán gân dài trung bình 23 cm (20 - 27 cm) Nghiên cứu Loo W.L CS (2010) [2] cho biết: khơng thể dự đốn trước kích thước gân bán gân gân thon nam giới châu Á Ở Việt Nam, chưa có nghiên cứu chiều dài kích thước gân bán gân gân thon ứng dụng tái tạo DCCT Kết phẫu thuật Tất 74 BN nghiên cứu khơng có trường hợp bị nhiễm khuẩn khớp, có 2/74 BN bị nhiễm khuẩn nông nơi lấy gân 59/74 BN phẫu thuật > tháng, đó, 31 BN phẫu thuật > tháng Trong 59 BN (phẫu thuật > tháng) đánh giá độ vững khớp sau phẫu thuật test ngăn kéo trước, test Lachman, test Lachman alternative, test Pivot - shift: 3/59 BN có test ngăn kéo trước (±), đó, BN có test ngăn kéo trước (±) test Lachman alternative (±) Cả BN cảm nhận thấy gối vững nhiều so với trước phẫu thuật 147 Đánh giá kết theo thang điểm Lysholm: 57/59 BN (96,61%) đạt kết tốt tốt 2/59 (3,39%) BN đạt kết trung bình Trong trình theo dõi đánh giá kết chúng tơi thấy giai đoạn - tháng sau phẫu thuật, gối thường bị lỏng so với giai đoạn đầu sau phẫu thuật Trong 59 BN phẫu thuật > tháng, BN nghi ngờ có dấu hiệu ngăn kéo trước, đó, BN nghi ngờ có dấu hiệu Lachman Tuy nhiên, qua giai đoạn này, dấu hiệu dần BN tiếp tục có dấu hiệu thời điểm sau phẫu thuật 10 tháng BN sau phẫu thuật 13 tháng Trường hợp thống kê bảng phẫu thuật tháng Tham khảo số tài liệu cho thấy kết sau phẫu thuật tái tạo DCCT nước giới khác biệt, với khoảng dao động lớn cho dạng bó bó (kết tốt tốt đạt từ 60 - 99%) Tuy nhiên, phần lớn nghiên cứu khẳng định kết phẫu thuật tái tạo DCCT ổn định sau phẫu thuật năm, khớp ổn định biên độ vận động, sinh học dây chằng sức chi thể Sau thời điểm không hy vọng kết phẫu thuật tốt lên nhờ luyện tập Trong báo cáo gần 60 trường hợp phẫu thuật tái tạo DCCT với kỹ thuật tương tự, sử dụng gân bán gân, gân thon gập đôi, lấy thêm gân chân đối diện, 95% đạt kết tốt tốt, 5% đạt kết trung bình (theo thang điểm Lysholm) Tuy nhiên, kết đánh giá thời điểm < năm sau phẫu thuật TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014 KẾT LUẬN Từ kết nghiên cứu cho thấy: gập ba gân bán gân gân thon, khoan đường hầm chày hợp với mặt khớp mâm chày góc 45º tạo mảnh ghép bó DCCT có kích thước đủ lớn, mảnh ghép dây chằng không bị hụt miệng đường hầm chày, đáp ứng yêu cầu kỹ thuật cố định mảnh ghép vít chèn tất đường hầm Kết kiểm tra sau mổ > tháng theo thang điểm Lysholm, 57/59 BN (96,61%) đạt kết tốt tốt, 2/59 BN (3,39%) đạt kết trung bình TÀI LIỆU THAM KHẢO Brown C.H, Steiner M.E, Carson E.W The use of hamstring tendons for anterior cruciate ligament reconstruction: Technique and results Clin Sports Med 1993, 12, pp.723-756 Loo W.L, Liu B.Y.E, Lee Y.H.D, Soon Y.H.M Can we predict ACL hamstring graft sizes in the Asian male? A clinical relationship study of anthropometric features and 4-strand 148 hamstring graft sizes Malaysian Orthopaedic J 2010, 4, pp.9-12 Nicolas P, Steffen Q, Philippe B, Ali M, Philippe B Anatomy of the anterior cruciate ligament related to hamstring tendon grafts A cadaveric study The Knee 2013, 20, pp.511-514 O’Brien S, Warren R, Pavlov H et al Reconstruction of the chronically insufficient anterior cruciate ligament with the central third of the patellar tendon J Bone Jt Surg 1991, 73ª, pp.278-286 Scott W.N, Insall J.N Injuries of the knee In: Rockwood Jr C.A, Green D.P, Bucholz R.W eds Rockwood and green’s fractures in adults Philadelphia, PA, USA: Lippincott Williams & Wilkins 1996, pp.1799-1816 Supradeeptha C, Jonnalagedda S Hamstring graft size and anthropometry in south Indian population Journal of Clinical Orthopaedics and Trauma 2013, 4, pp.135-138 Tan J.L, Chang P.C.C, Mitra A.K, Tay B.K Anthropometry of anterior cruciate ligament in Singapore Chinese Ann Acad Med Singapore 1998, 27, pp.776-779 Woo S.L.Y, Wu C., Dede O, Vercillo F, Noorani S Biomechanics, and anterior cruciate ligament reconstruction J Orthop Surg 2006, 1, p.2 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014 149 ... gân chân đối diện mà tái tạo lại bó DCCT TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QN SỰ SỐ 8-2014 Để đảm bảo kích thước đủ lớn cho bó, tiến hành gập ba gân bán gân gân thon Như tạo bó DCCT gồm dải gập lại gân bán. .. Phẫu thuật tái tạo bó DCCT hay gọi phẫu thuật tái tạo DCCT theo giải phẫu ứng dụng ngày rộng rãi lâm sàng Trước đây, sử dụng gân bán gân gân thon tự thân gập đơi để tái tạo DCCT dạng bó Phần lớn... thông báo kết sử dụng gân bán gân gân thon gập đôi để tái tạo DCCT dạng bó cho 60 BN, 42 BN phải lấy thêm gân bán gân chân đối diện để đảm bảo kích thước đủ lớn cho mảnh ghép dây chằng Điều làm chúng