Đánh giá kết quả tái tạo dây chằng chéo trước qua nội soi bằng mảnh ghép gân cơ thon và bán gân chập bốn

Đứt dây chằng chéo trước gây mất vững khớp gối dẫn đến các thương tổn thứ phát ở sụn chêm, sụn khớp và các dây chằng khác. Do đó tái tạo lại dây chằng chéo trước là cần thiết. Mục tiêu của nghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả tái tạo dây chằng chéo trước bằng gân cơ bán gân và gân cơ thon chập bốn tại Bệnh viện Đại học Y Dược Huế.

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC QUA NỘI SOI BẰNG MẢNH GHÉP GÂN CƠ THON VÀ BÁN GÂN CHẬP BỐN Nguyễn Văn Thanh1, Lê Nghi Thành Nhân2 (1) Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Bình (2) Trường Đại học Y Dược Huế Tóm tắt Đặt vấn đề: Đứt dây chằng chéo trước gây vững khớp gối dẫn đến thương tổn thứ phát sụn chêm, sụn khớp dây chằng khác Do tái tạo lại dây chằng chéo trước cần thiết Mục tiêu nghiên cứu nhằm đánh giá kết quả tái tạo dây chằng chéo trước gân bán gân gân thon chập bốn Bệnh viện Đại học Y Dược Huế Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Gồm 40 bệnh nhân bị đứt dây chằng chéo trước (DCCT) mổ tái tạo gân bán gân gan thon chập bốn đánh giá độ vững kết phục hồi chức chi theo thang điểm Lysholm vào thời điểm tháng Kết quả: Độ tuổi trung bình 40 BN nhóm nghiên cứu 30,32 ± 10,85, nam:nữ = 1,6 Nguyên nhân chủ yếu gây đứt DCDT tai nạn giao thông chiếm 62,5% Trước mổ 100% có dấu Lachman dương tính, sau mổ tháng 93,6% có dấu Lachman độ I Chức chi trước mổ theo thang điểm Lysholm đạt 59,67 điểm, sau mổ tháng đạt 83,61 sau tháng đạt 89,41 Kết luận: Đây phương pháp hiệu biến chứng giúp bệnh nhân hồi phục độ vững khớp gối chức chi tốt Từ khóa: Dây chằng chéo trước, gân thon, bán gân chập bốn, nội soi, Lachman, thang điểm Lysholm Abstract  EVALUATION OF RESULT OF ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT RECONSTRUCTION WITH USE OF SEMITENDINOSUS AND GRACILIS TENDON AT HUE UNIVERSITY HOSPITAL Nguyen Van Thanh1, Le Nghi Thanh Nhan2 (1) Quang Binh Genral Hospital (2) Hue University of Medicine and Pharmacy Background: Anterior cruciate ligament (ACL) rupture causes knee instability and secondary injuries at meniscus, cartilage and the other ligaments Therefore, ACL reconstruction is necessary The aim of the study was to evaluate the results of ACL reconstruction with autogenous semitendinsous and gracilis tendons at the Hue University Hospital Methods: A prospective study of 40 patients with ACL ruptures treated with arthroscopically assisted reconstruction with autogenous semitendinosus and gracilis tendons Knee stability and functional Lysholm scores were recorded at each visit, including preoperatively and at the third and sixth month of follow-up Results: Forty patients (male : female = 1.6) with a mean age of thirty years) were involved in the study The main cause of ACL rupture was traffic accident (62.5%) All of patients had positive Lachman test and thirdty two (80%) of the patients had positive drawtest Mean knee functional Lysholm score was 56 points Six months follow-up of thirty one patients, Lachman test was negative in 93.6% The mean Lysholm scores improved to 83 points at third month and 89 points at sixth month Conclusions: Semitendinosus and gracilis tendon graft was effective and safety technique for restoring of knee stability and function Key words: Anterior cruciate ligament (ACL), semitendinous gracilis tendon, Lachman test, Lysholm scores ĐẶT VẤN DỀ Đứt dây chằng chéo trước (DCCT) khớp gối là một thương tổn thường gặp gây vững khớp gối khiến người bệnh lại khó khăn gây - Địa liên hệ: Lê Nghi Thành Nhân, email: lennhan_68@yahoo.com.vn - Ngày nhận bài: 15/1/2016 *Ngày đồng ý đăng: 26/2/2016 * Ngày xuất bản: 7/3/2016 Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 31 41 tổn thương thứ phát rách sụn chêm, giãn dây chằng, bao khớp và thoái hóa khớp Do đó, định mổ tái tạo lại dây chằng vấn đề khơng bàn cãi, đặc biệt với kỹ thuật nội soi khớp Moyes mô tả lần đầu vào 1986, giúp bệnh nhân hồi phục nhanh chóng sau phẫu thuật Vấn đề gây tranh cãi chất liệu mảnh ghép kỹ thuật tái tạo phương pháp cố định mảnh ghép thay dây chằng chéo trước với nhiều xu hướng khác cho kết khác Tại Huế, áp dụng kỹ thuật tái tạo dây chằng chéo trước qua nội soi mảnh ghép gân bán gân gân thon từ năm 2006 chưa có nghiên cứu tổng kết kết đạt Vì vậy, tiến hành nghiên cứu nhằm đánh giá kết quả điều trị đứt dây chằng chéo trước phương pháp để từ rút số kinh nghiệm nhằm nâng cao chất lượng điều trị cho bệnh nhân ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Gồm 40 bệnh nhân (BN) phẫu thuật tái tạo DCCT qua nội soi mảnh ghép gân bán gân gân thon chập bốn Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế từ 6/2011 đến 12/2013 Chúng tiến hành ghi nhận đặc điểm chung như: tuổi, giới, nguyên nhân gây thương tổn DCCT, bên thương tổn, nghề nghiệp, thời điểm phẫu thuật  ; đặc điểm lâm sàng như: dấu hiệu đau khớp, vững khớp, teo cơ, dấu Lachman, dấu ngăn kéo, dấu bán trật xoay ngoài…dấu thương tổn sụn chêm: ấn đau khe khớp, dấu Mc Muray; đặc điểm phim MRI x quang chuẩn khớp gối Phẫu thuật: Bệnh nhân nằm ngửa, đùi garrot 1/3 vị trí lắp chặn đùi mặt ngồi, đế lót chân giữ tư gấp gối 90 độ Đặt ống soi từ mặt trước khớp gối kiểm tra khớp đánh giá thương tổn DCCT, sụn chêm, sụn khớp, bao khớp Làm khớp phần DCCT lại Cắt may lại thương tổn sụn chêm tùy theo mức độ thương tổn Khoan qua sụn đến xương bên thương tổn sụn khớp kèm theo Dùng dụng cụ tuốt gân để lấy gân bán gân gân thon qua đường rạch da khoảng 3cm mặt trước gối lồi củ chày khoảng 2cm chếch vào lên song song với hướng gân chân ngỗng Làm tổ chức mổ bám gân Chập đôi gân khâu hai đầu gân Vicryl 1.0, đo đường kính hai 42 gân chập bốn chiều dài gân Đặt dụng cụ định vị để khoan đường hầm lồi cầu đùi qua cổng nội soi mặt trước khớp gối vết tích DCCT cũ cách bờ sau khuyết ròng rọc đầu xương đùi khoảng 6mm tương ứng với vị trí 10 Đo chiều dài đường hầm để chọn độ dài nút treo gân Đặt định vị khoan đường hầm mâm chày góc 45-50 độ, vị trí khoan vào mâm chày trước sừng trước sụn chêm ngoài, củ gian mâm chày trước DCCS khoảng 7-8mm Kéo gân dụng cụ treo gân qua đường hầm từ mâm chày lên lồi cầu đùi Kiểm tra dụng cụ treo gân vỏ xương đùi dựa vào mốc đánh dấu gân ghép Gấp duỗi gối 20 lần Bắt vít tự tiêu cố định gân vào đường hầm mâm chày tư gấp nhẹ gối 20-30 độ Đường kính vít lớn đường hầm 1mm tùy vào chất lượng xương Kiểm tra qua nội soi độ căng gân, tình trạng chẹn gân ghép bờ khuyết ròng rọc đùi Kiểm tra độ vững khớp gối dấu Lachman, ngăn kéo so với trước mổ Đặt dẫn lưu khớp gối đóng vết mổ theo lớp giải phẫu Bất động khớp gối nẹp ôm gối Tập gấp gối 24-48 sau mổ Tập phục hồi chức theo quy trình Phillips B.B Đánh giá kết mổ giai đoạn hậu phẫu: Thời gian mổ, tai biến mổ, biến chứng sau mổ nhiễm trùng, tụ máu khớp gối, lỏng khớp…, thời gian nằm viện, kết x quang sau mổ Đánh giá sau mổ tháng: tình trạng lỏng lẽo khớp dấu Lachman, ngăn kéo, biến chứng vết mổ, biên độ gấp duỗi gối chức chi theo thang điểm Lysholm (Rất tốt và tốt: 84 – 100 điểm, trung bình: 65 – 83 điểm, xấu: < 65 điểm) KẾT QUẢ Đặc điểm chung: Độ tuổi trung bình 40 BN nhóm nghiên cứu 30,32 ± 10,85 (16 – 54) Nam: Nữ = 1,6 Có 19 BN (47,5%) sống thành phố, 17 BN (42,5%) sống nông thôn 10% sống miền núi 15 BN (37,5%) bị chân phải 25 BN (62,5%) thương tổn chân trái Đánh giá bên thương tổn theo chân thuận chúng tơi ghi nhận có BN thuận chân trái bị thương tổn chân phải, lơ 38 bệnh nhân thuận chân phải có 25 BN (62,5%) bị thương tổn bên chân trái cao gấp gấp đôi số bệnh nhân bị bên chân phải Nguyên Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 31 nhân chủ yếu gây đứt DCDT tai nạn giao thông chiếm 62,5%, nạn thể thao chiếm 27,5% Cán công nhân viên sinh viên hai đối tượng bị đứt DCCT đến 64 trường hợp (65%), lại nhóm nơng dân khác Nhóm BN đến mổ sớm ba tháng chiếm 57,5% (23 BN) thời gian trung bình từ bị chấn thương đến mổ 4,67±6,47 tháng (1 tháng -3 năm) Phần lớn điều trị trước nhập viện (34 BN chiếm 85%) bất động tập phục hồi chức chiếm 45% (18 BN), chọc hút bất động chiếm 25% (10 BN) Ngồi bệnh nhân bó thuốc nam bó bột khơng điều trị 80% (32 BN) có dấu hiệu lỏng lẻo khớp, khó lên xuống bật thang, không trụ chân bị thương tổn, đau lại, 47,5% (19 BN) tràn dịch khớp gối tái phát 20% (8BN) có dấu hiệu kẹt khớp vận động Bảng Các nghiệm pháp thăm khám lâm sàng trước sau mổ tháng Thời điểm Dương tính Nghiệm pháp Trước mổ (N=40) N Sau mổ tháng (N=31) % N % Độ 0 0,0 26 83,9 Độ I 7,5 9,7 Độ II 32 80,0 6,5 Độ III 12,5 0.00 Ngăn kéo trước 32 80,0 6,5 Dấu bán trật xoay 34 85,0 6,5 Lachman Độ nhạy dấu Lachman 100%, dấu ngăn kéo trước 80% dấu bán trật xoay trước 85% Cộng hưởng từ: 100% BN chụp MRI khớp gối phát dấu hiệu thương tổn DCCT trực tiếp gián tiếp Trong có 80% đứt đơn DCCT 20% đứt DCCT kèm phối hợp thương tổn sụn chêm Bảng Các thương tổn ghi nhận mổ Tổn thương Số lượng (N) Tỷ lệ (%) Đứt hoàn toàn DCCT 22 55,0 Đứt bán phần, kéo dãn 10,0 DCCT tiêu hoàn toàn 7,5 Đứt DCCT + Rách sụn chêm 20,0 Đứt DCCT + Rách sụn chêm ngồi 7,5 40 100 Tổng cộng Kích thước mảnh ghép: chiều dài trung bình gân bán gân lấy 24±2,7 cm (dài 28 cm ngắn 22 cm) gân thon lấy 22 ± 2,5cm (dài 24 cm ngắn 18 cm) Chiều dài trung bình mảnh ghép chập đơi hai gân 10,2 ± 1,4cm (dài 12 cm, ngắn cm) Đường kính trung bình mảnh ghép 7,46 mm ± 0,57 (8.5 mm- 6.5 mm) Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 31 43 Bảng Chức khớp gối theo Lysholm trước sau phẫu thuật Thời điểm Lysholm Rất tốt Tốt Trung bình Xấu Trung bình Trước mổ (n=40) Sau mổ tháng (n=40) Sau mổ tháng (n=31) N % 0,00 0,00 25,0 32 75,0 59,67 ± 5,65 N % 7.5 31 77.5 7.5 7.5 83,61 ± 7,68 N % 12,9 23 74,1 6,5 6,5 89,41 ± 7,72 Bảng Biên độ gấp gối trước sau mổ Biên độ gấp gối N Trước mổ % N Khi viện % N Sau mổ tháng % N Sau mổ tháng % tháng sau xảy chấn thương Liên quan đến biên độ hoạt động, 31 bệnh nhân phẫu thuật nghiên cứu có biên độ vận động khớp gối bình thường 36 BN (90%), hạn chế biên độ gấp 20 độ có 4BN (10%) Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 31 45 Kết tương tự nghiên cứu tham khảo Howell, Pinczewsky, Rosenberg [1],[5],[7] Theo tác giả này, phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước bệnh nhân có biên độ vận động khớp bình thường hạn chế gấp khớp gối không 20 độ, trường hợp khác phải yêu cầu bệnh nhân tập luyện phục hồi biên độ khớp bình thường tiến hành phẫu thuật Trên lâm sàng, có số phẫu thuật viên sử dụng mảnh ghép gân bánh chè Người ta ghi nhận nghiên cứu lâm sàng so sánh chất liệu gân bánh chè gân bán gân, thon chập đơi Các nghiên cứu có thiết kế nghiên cứu tốt cho kết khác biệt có ý nghĩa thống kê hai mảnh ghép [3],[7] Tuy nhiên, trước vào cuối năm 80 đầu năm 90, mảnh ghép xương-gân-xương gân bánh chè xem tiêu chuẩn vàng, sau năm 1995 theo Pinczewski quan niệm thay đổi Theo ông ta ngày mảnh ghép gân bán gân gân thon với vít chẹn xem tiêu chuẩn vàng cho việc tái tạo lại DCCT Mặc dầu đường kính mảnh ghép khơng đồng nhỏ gân bánh chè Nhưng có ưu điểm gân định [5], lấy gân bán gân gân thon làm mảnh ghép không ảnh hưởng nhiều đến chức vận động chi Hai có vai trò thứ yếu động tác gấp khớp gối duỗi khớp háng Ngoài có ưu điểm khác như: dây chằng bên bình thường, lấy thon làm mảnh ghép không ảnh hưởng nhiều đến độ vững bên khớp gối, lấy mảnh ghép nhanh thuận lợi, vị trí rạch da để lấy mảnh ghép vị trị để khoan hầm xương chày, đủ chiều dài mảnh ghép chập đôi hay chập bốn, tỷ lệ bị di chứng đau mặt trước khớp gối sau phẫu thuật thấp so với mảnh ghép lấy từ gân bánh chè không gây động tác duỗi bị yếu, mảnh ghép có độ vững cao điều chứng minh nghiên cứu thực nghiệm nghiên cứu lâm sàng [4],[7] Đánh giá chức khớp gối theo thang điểm Lysholm: điểm Lysholm trước mổ trung bình 59,67 điểm Có 32 bệnh nhân (chiếm 75,5%) điểm Lysholm 65 điểm có bệnh nhân điểm Lysholm 65 điểm Kiểm tra chức khớp gối theo thang điểm Lysholm sau phẫu thuật tháng: điểm Lysholm trung bình 89 điểm Trong tốt tốt 27/31 bệnh nhân (87%) Như thang điểm Lyshohm tăng trung bình 23 điểm khác biệt có ý nghĩa thống kê Kết nghiên cứu tương tự với nghiên cứu Hà Đức Cường, thấp nghiên cứu Đặng Hoàng Anh [1] Sự khác biệt kết nhiều yếu tố, nhóm bệnh nhân, phương pháp phẫu thuật hay trình tập luyện bệnh nhân sau phẫu thuật Kết bảng cho thấy nhóm khơng có thương tổn DCCT phục hồi tốt nhóm có thương tổn phối hợp nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa KẾT LUẬN Tái tạo DCCT gân bán gân gân thon phương pháp sử dụng phổ biến giới kết thăm khám độ vững khớp gối sau phẫu thuật khả quan Sự phục hồi chức khớp gối sau mổ tốt nên phương pháp chọn lựa đáng tin cậy TÀI LIỆU THAM KHẢO Đặng Hoàng Anh (2009), Nghiên cứu điều trị đứt dây chằng chéo trước khớp gối phẫu thuật nội soi sử dụng gân bán gân gân thon, Luận án tiến sĩ y học Học viện Quân Y Trương Trí Hữu CS (2008), Kết tái tạo dây chằng chéo trước mảnh ghép gân thon-bán gân qua nội soi, Y học Tp.Hồ Chí 46 Minh, (12), Phụ số 4, tr 14-20 Lê Nghi Thành Nhân, Lê Hồng Phúc, Bùi Hữu Toàn (2012), Đánh giá kết phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước mảnh ghép gân xương bánh chè tự thân Bệnh viện Đại học Y Dược Huế, Tạp chí Chấn thương Chỉnh hình Việt Nam,Số Đặc biệt,tr 29-36 Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 31 Dandy D J (1995), Some clinical aspects of reconstruction for chronic anterior cruciate ligament deficiency, Ann R Coll Surg Engl 77, pp 290-298 Frank A (2004), Biomechanical properties of patellar and hamstring graft tibial fixation techniques in anterior cruciate ligament reconstruction: Experimental study with roentgen stereometric analysis, Am J Sports Med, 32, 71, pp 71-78 O’Connor, J (1995), ACL function in the normal knee, Biomecánica, 111, (5), pp 121-132 Pinczeski L.A et al (2007), A 10-Year comparison of anterior cruciate ligament recostructions with hamstring tendon and patellar tendon autograft The American journal of sports medcine,Vol.X,No.X pp.1-11 Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 31 47 NGHIÊN CỨU MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA THUẬT TOÁN ROMA VỚI CÁC ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH VÀ GIAI ĐOẠN BỆNH TRONG UNG THƯ BUỒNG TRỨNG Đặng Huy Hồng, Đặng Cơng Thuận Bộ mơn Giải phẫu bệnh, Trường Đại học Y Dược Huế Tóm tắt Đặt vấn đề: Ung thư buồng trứng gây tử vong cao loại ung thư phụ khoa, chiếm tỉ lệ 1520% ung thư đường sinh dục nữ U nguyên phát buồng trứng thường gặp loại u biểu mô bề mặt,và bệnh nhân thường đến giai đoạn muộn Thuật tốn nguy ác tính u buồng trứng ROMA (Risk of Ovarian Malignancy Algorithm) thường sử dụng để đánh giá nguy ác tính khối u buồng trứng Tuy nhiên, mục tiêu nghiên cứu khảo sát mối liên quan thuật toán ROMA với đặc điểm giải phẫu bệnh giai đoạn bệnh bệnh nhân ung thư buồng trứng Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang thực 34 bệnh nhân ung thư buồng trứng đến khám điều trị Bệnh viện Trung ương Huế thời gian 31 tháng Kết quả: Ung thư buồng trứng có tuổi trung bình 51,32±12,51 tuổi; 64,7% trường hợp mãn kinh Kích thước u thường gặp 5-10cm (50%) Ung thư dịch buồng trứng chiếm tỉ lệ cao (55,9%) Ung thư buồng trứng thường phát giai đoạn III (64,7%) theo phân loại TNM FIGO Nồng độ trung bình CA125 HE4 tăng dần theo giai đoạn bệnh Thuật tốn ROMA có độ nhạy cao nhóm bệnh nhân mãn kinh (95%) Kết luận: Thuật toán ROMA có tương quan thuận với giai đoạn bệnh theo FIGO (r=0,358; p