Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá vị trí đường hầm chày, kết quả lâm sàng sau phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo sau (DCCS) với 4 lối vào.
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2015 TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO SAU VỚI LỐI VÀO KHỚP Vũ Nhất Định* TĨM TẮT Mục đích: đánh giá vị trí đường hầm chày, kết lâm sàng sau phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo sau (DCCS) với lối vào Đối tượng phương pháp: 30 bệnh nhân (BN) bị đứt DCCS đơn phẫu thuật tái tạo với lối vào khớp Nghiên cứu xác định vị trí đường hầm chày, kết lâm sàng đánh giá dựa vào test ngăn kéo sau, điểm Lysholm Kết quả: vị trí đường hầm chày đỉnh gai chày sau - 12 mm 27 BN theo dõi đánh giá phẫu thuật > tháng, thời gian theo dõi trung bình (3 - 41) tháng Dấu hiệu ngăn kéo sau độ 3: BN; độ 2: BN; độ độ 1: 22 BN Điểm Lysholm trung bình 92 (75 - 100) 17 BN đạt kết tốt, BN đạt kết tốt, BN trung bình Kết luận: kỹ thuật cho phép quan sát rõ điểm bám chày, đặt định vị tạo đường hầm chày xác, xóa góc chết kéo mảnh ghép dây chằng * Từ khóa: Dây chằng chéo sau; Tái tạo; lối vào khớp Four Portals for Posterior Cruciate Ligament Reconstruction Summary Purpose: To evaluate the tibial tunnel position and the clinical outcome obtained from arthroscopic posterior cruciate ligament (PCL) reconstruction with four portals Patients and methods: The study included 30 patients with isolated posterior cruciate ligament (PCL) lesions, who underwent PCL reconstruction with four portals and were evaluated after surgery using Lysholm scores, the graduation of the posterior drawer test The tibial tunnel was measured along the retrospinal surface Results: The tibial tunnel placement is - 12 mm below the retrospinal area 27 cases were evaluated after operation over months The average follow up time was (range - 41) months The posterior drawer was 3+ in cases, 2+ in cases, and 1+ in 22 cases Mean Lysholm score were 92 points (range 75 - 100) The distributions of Lysholm score were excellent in 17 cases, good in cases, fair in cases Conclusions: This technique allows concurrent placement of instruments through a posterolateral and posteromedial portal to facilitate PCL insertional debridement, placement of the tibial aimer, and creation of the tunnel, avoids the so - called killer turn of the tendon transplant * Key words: Posterior cruciate ligament; Four portals ĐẶT VẤN ĐỀ Tổn thương dây chằng chéo sau chiếm khoảng 3,4 - 20% tổng số tổn thương dây chằng khớp gối Cơ chế tổn thương duỗi gối mức lực chấn thương đẩy trực tiếp đầu xương chày sau tư gối gấp, kết hợp với tư gối xoay, dạng khép trường hợp sai khớp gối DCCS bị tổn thương đơn kết hợp với tổn thương dây chằng, phần mềm quanh khớp gối * Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Vũ Nhất Định (vunhatdinhbv103@yahoo.com) Ngày nhận bài: 15/01/2015; Ngày phản biện đánh giá báo: 07/03/2015 Ngày báo đăng: 05/03/2015 184 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2015 Kỹ thuật nội soi tái tạo DCCS thực phổ biến kỹ thuật sử dụng lối vào khớp phía trước Qua lối vào này, phẫu thuật viên vừa đánh giá tổn thương vừa thực kỹ thuật tái tạo dây chằng Tuy nhiên, vào khớp từ phía trước, nên phẫu thuật viên khó quan sát khó tạo đường hầm chày cho mảnh ghép dây chằng xuống thấp phía sau mâm chày giải phẫu vốn có DCCS Bởi vậy, DCCS tái tạo có điểm bám nằm cao vị trí bám giải phẫu hiệu giữ mâm chày không trượt sau bị ảnh hưởng Để tái tạo DCCS có điểm bám xuống thấp mặt sau mâm chày giải phẫu, kỹ thuật lối vào kết hợp với chụp X quang mổ kỹ thuật lối vào nghiên cứu ứng dụng giới Ở Việt Nam, phẫu thuật nội soi tái tạo DCCS chưa phổ biến rộng rãi, số lượng BN phẫu thuật chưa nhiều Phẫu thuật nội soi tái tạo DCCS với lối vào bắt đầu thực với thái độ thăm dò Nghiên cứu báo cáo kết bước đầu phẫu thuật nội soi tái tạo DCCS với lối vào ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu 30 BN phẫu thuật tái tạo DCCS với lối vào giai đoạn từ - 2011 đến 10 - 2014 Khoa Chấn thương Chỉnh hình, Bệnh viện Quân y 103 Tất BN mét kíp phẫu thuật thực Đây trường hợp bị đứt hồn tồn DCCS, có dấu hiệu ngăn kéo sau độ 185 độ theo Lee B.K CS, điều trị bảo tồn phục hồi chức > tháng không kết quả, đau khớp gối, tuổi < 55, lỏng gối gây ảnh hưởng đến sống hàng ngày hoạt động thể thao Nghiên cứu không lựa chọn trường hợp bị đứt khơng hồn tồn DCCS, nhổ giật điểm bám DCCS kèm theo mảnh xương, khả cố định điểm bám; tổn thương dây chằng chéo trước (DCCT), dây chằng bên gối với tổn thương DCCS; có tổn thương gãy xương, sai khớp chân kèm theo; hạn chế vận động khớp (háng, gối, cổ chân) chân; tổn thương DCCS chân; thối hóa khớp gối nặng nề Phƣơng pháp nghiên cứu Thống kê đặc điểm nhóm nghiên cứu: tuổi, giới, chân bị đứt DCCS, nguyên nhân gây tổn thương, thời gian từ bị đứt DCCS đến phẫu thuật tái tạo dây chằng, tình trạng đau khớp gối, tình trạng kẹp khớp, tràn dịch khớp gối, mức độ teo vùng đùi, tình trạng vận động gấp, duỗi gối Đánh giá tình trạng lỏng gối: khả trụ chân bị tổn thương, khả lên, xuống dốc lên, xuống bậc thang, khả chạy, nhảy, chơi thể thao, mức độ tái chấn thương gối Đánh giá test ngăn kéo sau theo Lee B.K CS [1]: độ (mâm chày không bị tụt sau), độ I (mâm chày bị tụt sau, bờ trước mâm chày ngồi phía trước lồi cầu xương đùi), độ II (mâm chày bị tụt sau, bờ trước mâm chày ngang với lồi cầu xương đùi), độ III (mâm chày bị tụt sau, bờ trước mâm chày tụt sau so với lồi cầu xương đùi) TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2015 Đánh giá tổn thương X quang quy ước khớp gối thẳng, nghiêng MRI khớp gối Thống kê đặc điểm mảnh ghép dây chằng Đánh giá kết phẫu thuật thời điểm tuần đầu sau phẫu thuật: đánh giá tình trạng vết mổ lấy gân, vết mổ nội soi tình trạng khớp gối (nhiễm khuẩn, tràn dịch, tụ máu), vị trí đường hầm chày X quang quy ước (đo vị trí tâm đường hầm chày tới đỉnh gai chày sau) Đánh giá kết thời điểm > tháng sau phẫu thuật: biên độ vận động khớp gối, mức độ teo đùi, độ vững gối dựa vào test ngăn kéo sau theo Lee B.K [1], test posterior sag, test Godfrey điểm Lysholm * Kỹ thuật nội soi tái tạo DCCS với lối vào khớp: - Tư BN: nằm ngửa, gối gấp 90º, ga rô 1/3 đùi với áp lực 300 mmHg - Chuẩn bị mảnh ghép dây chằng: rạch da dài cm mặt trước cẳng chân, bộc lộ gân bán gân gân thon Lấy gân bán gân gân thon gập đôi sau nạo bỏ hết phần làm mảnh ghép dây chằng Trường hợp tái tạo DCCS dạng bó, lấy gân chân, trường hợp tái tạo DCCS dạng bó, lấy gân chân Khâu bện đầu gân safil 1/0, chừa lại đoạn khoảng cm Đo đường kính gân để xác định đường kính đường hầm đùi đường hầm chày (tái tạo DCCS dạng bó), đo đường kính mảnh ghép để xác định đường kính đường hầm đùi đo đồng thời đường kính mảnh ghép để xác định đường kính 186 đường hầm chày (tái tạo DCCS dạng bó) - Nội soi khớp đánh giá tổn thương: vào khớp với lối vào phía trước (sát sát ngồi gân bánh chè), đánh giá tổn thương DCCS, DCCT, sụn chêm trong, sụn chêm ngoài, sụn khớp, màng hoạt dịch Xử trí tổn thương kết hợp: bóc màng hoạt dịch viêm, cắt sửa sụn chêm rách, lấy bỏ chuột khớp… - Tạo đường hầm đùi đường hầm chày: qua lối vào phía trước tạo đường hầm đùi sâu 30 mm, có đường kính tương ứng đường kính mảnh ghép dây chằng vị trí gối phải 11 gối trái, sau sụn khớp 10 mm (tái tạo DCCS dạng bó) Tạo đường hầm đùi sâu 30 mm, đường hầm có đường kính tương ứng với đường kính mảnh ghép dây chằng vị trí 13 mm mái hố liên lồi cầu, sau sụn khớp mái hố liên lồi cầu 20 mm sau sụn khớp mm (tái tạo DCCS dạng bó) Đưa camera qua lối vào trước sâu khu sau, dùng kim xác định lối vào sau trong, mở lối vào sau theo kim định sẵn Đưa camera qua lối vào sau tiến sát góc sau ngồi khớp gối, dùi trocar từ tạo lối vào sau Sử dụng lối vào sau cho camera, lối vào sau dành cho dụng cụ can thiệp Dùng shaver, arthrocare dọn sườn sau gai chày sau, xác định vị trí điểm bám chày DCCS Đưa định vị qua lối vào trước trong, định vị vào điểm bám chày DCCS sườn sau gai chày sau, khoan đinh dẫn đường từ trước sau với góc 55º so với mặt khớp mâm chày Qua lối vào sau trong, đưa curet chặn đầu đinh, khoan đường hầm chày theo đinh dẫn đường với đường kính TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2015 đường kính mảnh ghép (tái tạo DCCS dạng bó) đường kính mảnh ghép (tái tạo DCCS dạng bó) Kéo mảnh ghép dây chằng qua đường hầm chày lên đường hầm đùi với hỗ trợ palpateur, đưa qua lối vào sau Cố định mảnh ghép dây chằng đường hầm đùi cho bó trước ngồi tư gối gấp 80º, cố định mảnh ghép dây chằng đường hầm chày tư gối gấp 30º, cố định mảnh ghép dây chằng cho bó sau tư gối gấp 80º vít chèn sinh học KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm nhóm nghiên cứu - BN nghiên cứu có độ tuổi 18 54, tuổi trung bình 32,23 Trong đó, BN độ tuổi 45 - 54 14 BN bị đứt DCCS chân phải, 16 BN chân trái - Nguyên nhân gây đứt DCCS chủ yếu tai nạn thể thao không chuyên nghiệp (12 BN) Ngồi ra, đứt DCCS gặp nguyên nhân tai nạn giao thông, tai nạn sinh hoạt tai nạn lao động - Về chế chấn thương, thời gian xảy chấn thương lâu, BN khơng nhớ xác tư bị chấn thương hướng lực tác động - 22/30 BN phẫu thuật sau chấn thương - tháng, BN sau - 12 tháng, BN sau chấn thương > 12 tháng (có trường hợp sau 10 năm bị chấn thương) Các dấu hiệu khớp không vững Cảm giác trụ không vững: BN; lên, xuống dốc lên, xuống bậc thang khó khăn: 20 BN; khơng chạy, nhảy, chơi thể thao được: 30 BN; chấn thương gối tái lại nhiều lần: 13 BN; test ngăn kéo sau độ III: 26 BN; test ngăn kéo sau độ II: BN * Các dấu hiệu khác: 187 Đau khớp gối: 20 BN; kẹt khớp gối: BN; tràn dịch khớp gối: 22 BN; teo vùng đùi: 28 BN; khơng có trường hợp bị hạn chế vận động khớp gối trước phẫu thuật lựa chọn nghiên cứu * Hình ảnh X quang: - X quang quy ước: khơng có đặc biệt: 25 BN; mâm chày bị tụt sau: BN; khơng có trường hợp có hình ảnh thối hóa khớp X quang quy ước lựa chọn nghiên cứu - MRI: 22 BN có hình ảnh MRI trước phẫu thuật, tín hiệu DCCS Đặc điểm tổn thƣơng khớp gối đƣợc xác định nội soi - Tất BN bị chùng lại DCCT mâm chày bị tụt sau - Viêm tăng sinh màng hoạt dịch khớp gối: BN; rách sụn chêm trong: BN; tổn thương sụn khớp lồi cầu rách sụn chêm: BN; hẹp hố liên lồi cầu đùi: BN; hẹp hố liên lồi cầu, tổn thương sụn khớp lồi cầu đùi: BN Đặc điểm mảnh ghép dây chằng tai biến phẫu thuật Tất BN lựa chọn gân bán gân gân thon tự thân làm mảnh ghép dây chằng - BN lấy mảnh ghép chân bên tổn thương (tái tạo dạng bó); 25 BN lấy mảnh ghép chân (tái tạo dạng bó) - Đường kính mảnh ghép dây chằng: + Dạng bó có đường kính tối đa 7,5 mm; nhỏ mm + Dạng bó: bó trước ngồi (7 - mm), bó sau (6 - 7,5 mm), bó (8 10 mm) TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2015 Tất BN cố định vít chèn sinh học Cố định mảnh ghép ë đường hầm đùi vít dài 30 mm, cố định mảnh ghép đường hầm chày vít dài 35 mm Kh«ng cã BN bị vỡ đường hầm, vỡ vít hay mảnh ghép dây chằng bị vít nghiến đứt Kết sớm (3 tuần đầu sau phẫu thuật) - Tại lối vào nội soi: 30 BN liền sẹo kỳ đầu Tại vết mổ lấy gân ghép: 28 /BN liền sẹo kỳ đầu, BN bị nhiễm khuẩn nông (sau cắt chỉ, nạo tổ chức viêm tự liền sẹo) - Máu tụ khớp: 4/30 trường hợp - BN bị nhiễm khuẩn khớp phải nội soi rửa khớp sau phẫu thuật ngày - Vị trí đường hầm chày sườn sau đỉnh gai chày sau trung bình mm (8 - 12 mm) * Kết kiểm tra thời điểm sau phẫu thuật > tháng: - 27 BN phẫu thuật > tháng, thời gian theo dõi trung bình tháng, xa 41 tháng - Vận động khớp gối: phục hồi tốt (25 BN), hạn chế gấp (2 BN), khơng có hạn chế duỗi vừa hạn chế gấp vừa hạn chế duỗi - Mức độ teo đùi: 13 BN phẫu thuật vòng 12 tháng teo đùi với mức độ khác Các trường hợp sau phẫu thuật - tháng có mức độ teo nhiều nhất, chí teo trước phẫu thuật Những trường hợp lại đùi khơng bị teo teo không đánh kể - Test ngăn kéo sau: 22 BN có test ngăn kéo sau độ độ I, BN có test ngăn kéo sau độ II, khơng nằm BN có test ngăn kéo sau trước phẫu thuật độ II BN có test ngăn kéo sau độ III 188 - Test posterior sag: BN dương tính, 26 BN âm tính - Test Godfrey: BN dương tính - Điểm Lysholm trung bình đạt 92 điểm (75 - 100 điểm), tốt 17 BN, tốt: BN, trung bình: BN, khơng có trường hợp có kết xấu * Các dấu hiệu khác: - Khơng có BN bị viêm rò vết mổ lấy gân vết mổ nội soi BN bị nhiễm khuẩn vết mổ lấy gân thời điểm kiểm tra gần không thấy bị viêm rò trở lại BN bị nhiễm khuẩn khớp thời điểm kiểm tra gần (đã rửa khớp vào ngày thứ sau phẫu thuật) không thấy bị nhiễm khuẩn khớp trở lại - Vết mổ lấy gân lối vào khớp khơng bị sẹo phì đại co kéo - Đau khớp gối: BN đau khớp gối vận động, BN sau mổ - tháng - Tràn dịch khớp: BN tràn dịch khớp gối mức độ (phát siêu âm khớp gối) - Tất 27 BN đứng trụ chân phẫu thuật - BN có tiếng kêu khớp vận động - BN bị tê bì mặt cẳng chân BÀN LUẬN Chỉ định phẫu thuật Trong y văn, điều trị bảo tồn lựa chọn cho trường hợp bị tổn thương DCCS đơn thuần, ngoại trừ trường hợp bị nhổ điểm bám dây chằng Tuy nhiên, số trường hợp điều trị bảo tồn thấy xuất triệu chứng đau khe khớp bên trong, sưng nề, đau khớp bánh chè lồi cầu đùi sau thời TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2015 gian ngắn bị tổn thương DCCS, vững thứ yếu Clancy W.G CS (1983) nghiên cứu khẳng định khoảng 20% BN tổn thương sụn khớp bánh chè lồi cầu đùi 70% BN tổn thương sụn khớp đùi chày sau bị đứt DCCS năm Nghiên cứu tham khảo số nghiên cứu khác cho thấy 34 - 87% bị đau, - 67% sưng nề 20 - 55% vững khớp gối trường diễn thời điểm xa sau bị đứt DCCS Trong năm gần đây, giải phẫu DCCS nghiên cứu hiểu rõ hơn, phương tiện cố định dây chằng tốt nên kết phẫu thuật tái tạo lại DCCS cải thiện đáng kể làm cho định phẫu thuật tái tạo DCCS dần chấp nhận Nhìn chung, phẫu thuật tái tạo DCCS định cho trường hợp có dấu hiệu ngăn kéo sau độ II độ III đứt đồng thời nhiều dây chằng Ching J.W CS (2004) [3] định phẫu thuật tái tạo DCCS cho trường hợp điều trị bảo tồn > tháng, gối đau vững, tuổi trung bình 30 ± 10 (1 - 64 tuổi) Ricardo de Paula L.C CS (2014) [4] tiến hành phẫu thuật tái tạo DCCS cho trường hợp có dấu hiệu ngăn kéo sau độ III độ II, sau tháng thấy đau lỏng gối, có tổn thương nhiều dây chằng Nghiên cứu thực tái tạo DCCS dạng bó cho 34 BN giai đoạn từ tháng - 2002 đến - 2008, độ tuổi trung bình 31,45 (21 - 44 tuổi) Trong nghiên cứu này, định phẫu thuật tái tạo DCCS cho 26 BN có dấu hiệu ngăn kéo độ III IV BN 189 có dấu hiệu ngăn kéo độ II Những BN có tràn dịch khớp gối, chấn thương tái lại nhiều lần, không chạy nhảy chơi thể thao Tất phẫu thuật sau tháng bị chấn thương, BN cao tuổi 54 Như vậy, định phẫu thuật tái tạo DCCS nghiên cứu tương tự tác giả Quan điểm cần thận trọng định phẫu thuật cho BN > 50 tuổi, nữ Trong nghiên cứu này, BN độ tuổi 50 - 54, gối lỏng nhiều, thường xuyên có cảm giác bị trật khớp gối Chúng hướng dẫn tập luyện tái khám nhiều lần, BN thiết tha phẫu thuật Lựa chọn chất liệu mảnh ghép Khác với DCCT, DCCS có kích thước lớn đòi hỏi mảnh ghép dây chằng dài (vì đường hầm chứa mảnh ghép dài đoạn dây chằng khớp dài hơn) Vì vậy, chất liệu mảnh ghép DCCS đòi hỏi phải lớn dài chất liệu mảnh ghép DCCT Vấn đề lựa chọn gân đồng loại hay gân tự thân phẫu thuật tái tạo dây chằng khớp gối tranh cãi Ưu điểm mảnh ghép tự thân khơng có nguy lây nhiễm bệnh, nguồn cho an toàn đáng tin cậy Tuy nhiên lấy gân đồng loại, thời gian phẫu thuật kéo dài hơn, thêm đường mổ, nguy nhiễm khuẩn, đau nơi lấy gân đặc biệt hạn chế kích thước mảnh ghép gân Ưu điểm gân ghép đồng loại thêm đường mổ, chủ động kích thước mảnh ghép mong muốn, nhược điểm phải thêm chi phí, có nguy lây truyền bệnh, mảnh ghép gân có nguy hoại tử nhiễm khuẩn TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2015 Nhìn chung, mảnh ghép đồng loại thường ưa thích mảnh ghép tự thân phẫu thuật tái tạo DCCS phải hy sinh lượng gân đủ lớn đủ dài (hơn DCCT), rút ngắn thời gian phẫu thuật đặc biệt trường hợp tổn thương nhiều dây chằng Trong nghiên cứu này, lựa chọn trường hợp phẫu thuật tái tạo DCCS gân bán gân gân thon tự thân BN sử dụng gân đồng loại không chọn vào nghiên cứu Khi lấy gân bán gân gân thon chân không đủ kích thước để chia làm bó (trong DCCT, với kích thước gân tương tự chia làm bó) Do đòi hỏi mảnh gân ghép nên trường hợp tái tạo DCCS dạng bó phải lấy gân bán gân gân thon chân (25 BN) Chúng tơi trí với quan điểm nên sử dụng gân đồng loại để chủ động kích thước mảnh ghép Tuy nhiên, việc sử dụng mảnh ghép đồng loại Việt Nam khó khăn chế kinh phí Ƣu điểm kỹ thuật sử dụng lối vào Có thể nói để tạo đường hầm chày, kỹ thuật sử dụng thêm lối vào bổ sung phía sau khớp gối C.arm sử dụng phổ biến, nhiên đòi hỏi trang bị, lo lắng ảnh hưởng sức khoẻ phẫu thuật viên tính phức tạp kỹ thuật gợi ý tìm giải pháp khác ưu việt Trong trường hợp DCCT nguyên vẹn, việc quan sát vị trí đường hầm chày sườn sau gai chày sau khó khăn, 190 ống kính nội soi có mặt vát 70º khuyên dùng thay mặt vát 30º để cải thiện tầm quan sát phẫu thuật Tuy nhiên, nhiều khó khăn can thiệp Khó tạo đường hầm chày xuống thấp vị trị (thường cao), khó kéo mảnh ghép dây chằng qua đường hầm chày lên đường hầm đùi góc “chết” cản trở (góc đường hầm chày mặt khớp) Đây thời điểm tốn nhiều thời gian phẫu thuật tái tạo DCCS Năm 2006, Arturo M CS [5] báo cáo trường hợp tái tạo DCCS có sử dụng thêm lối vào sau sau ngồi để kiểm sốt khoan tạo đường hầm chày Vị trí đường hầm chày mặt khớp 10 mm Qua thực tiễn thấy để can thiệp nội soi vào khu sau khớp gối khó khăn chật hẹp khu sau nguy tổn thương bó mạch thần kinh khoeo Lối vào sau lựa chọn đầu tiên, vị trí này, bao khớp phía sau bám thấp rời xa mâm chày Đây vị trí lựa chọn kỹ thuật lối vào Mặc dù vào lối không dễ dàng, nên kim thăm dò thường sử dụng trước tiên, sau đưa trocar theo hướng kim thăm dò Xác định lối vào sau ngồi khó, sử dụng kỹ thuật từ ngồi vào Chúng tơi xác định lối vào sau từ ra, dùi nòng trocar từ ngồi để xác định lối vào sau ngồi Lối vào có nguy khó xác định lại, nên sử dụng lối vào cho camera (không thay đổi suốt thời gian tạo đường hầm chày kéo mảnh ghép dây chằng) Lối vào sau dễ dàng việc TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2015 xác định lối vào lại, sử dụng để đưa dụng cụ can thiệp qua lối (lưỡi bào khớp Shaver, lưỡi cắt đốt Arthrocare, curet chặn mũi đinh, mũi khoan, palpateur hỗ trợ kéo chờ mảnh ghép dây chằng) Chúng sử dụng lối vào sau cho camera, lối vào sau cho dụng cụ can thiệp, nên việc xác định điểm bám chày, dọn khoang sau khớp gối che chắn mũi guide mũi khoan cách dễ dàng Thêm nữa, với lối vào bổ sung phía sau, đưa dụng cụ hỗ trợ kéo chờ, mảnh ghép dây chằng để xóa “góc chết”, tạo điều kiện thuận lợi kéo mảnh ghép dây chằng trước vào đường hầm đùi, hạn chế nguy vỡ đường hầm chày Kết phẫu thuật Với kỹ thuật lối vào khớp, không sử dụng C.arm tạo đường hầm chày sườn sau đỉnh gai chày sau trung bình mm (8 - 12 mm) Nghiên cứu Arturo M CS (2006) [5] sử dụng kỹ thuật lối vào tạo đường hầm chày đỉnh gai chày sau 10 mm Về độ vững gối chức khớp sau phẫu thuật: nhiều nghiên cứu cho thấy chức khớp gối đạt kết tốt, tình trạng lỏng sau khớp gối khơng loại bỏ hồn tồn Đánh giá độ vững gối sau phẫu thuật, Jacques P.L (1995) [6] đánh giá 126 BN, 96 BN (76%) có test ngăn kéo sau độ độ I, 27 BN (21,4%) độ II BN (2,6%) độ III thời điểm sau mổ từ tháng - năm (trung bình 3,9 năm) Ching J.W CS (2003) [7] báo cáo 28/31 BN có test ngăn kéo sau độ 191 độ I, BN độ II, đáng lưu ý, có BN bị tổn thương động mạch khoe BN tổn thương thần kinh mác Kết chức khớp gối sau phẫu thuật theo thang điểm Lysholm: James P.S CS (2009) [8] báo cáo 48 BN với 50 khớp gối: điểm Lysholm trung bình đạt 91 điểm (61 - 100 điểm), 72% đạt kết tốt, 15% tốt, 2% Yoon K.H CS (2011) [9] gặp 93% BN tốt tốt Eguchi A CS (2014) [10] báo cáo kết 19 BN phẫu thuật > năm, 12 /BN đạt kết tốt, BN đạt kết tốt Trong nghiên cứu này, 27/30 BN phẫu thuật > tháng, thời gian theo dõi trung bình tháng, xa 41 tháng 22 BN có test ngăn kéo sau độ độ I (kết tốt), BN có test ngăn kéo sau độ II (kết trung bình), khơng nằm BN có test ngăn kéo sau trước phẫu thuật độ II, BN có test ngăn kéo sau độ III (kết kém) Điểm Lysholm trung bình đạt 92 điểm (75 - 100 điểm), tốt 17 BN, tốt BN, trung bình BN, khơng có trường hợp có kết xấu Đây kết bước đầu, số lượng BN chưa nhiều, thời gian theo dõi chưa đủ xa (thông thường > năm sau mổ), để đưa kết cuối cùng, cần theo dõi tiếp, khẳng định với kỹ thuật lối vào, đường hầm chày kiểm soát tốt KẾT LUẬN * Kết tạo đường hầm chày với lối vào bổ sung phía sau sau ngồi: - Vị trí đường hầm chày sườn sau đỉnh gai chày sau trung bình mm (8 - 12 mm) Khơng có trường hợp bị vỡ đường hầm TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2015 - Qua lối vào bổ sung phía sau sau ngoài, điểm bám chày dây chằng chéo sau quan sát rõ ràng, guide mũi khoan che chắn khoan tạo đường hầm chày, sử dụng dụng cụ hỗ trợ xóa góc chết tạo thuận lợi kéo chờ mảnh ghép dây chằng qua đường hầm chày lên đường hầm đùi * Kết nội soi tái tạo dây chằng chéo sau với lối vào: - 27/30 BN phẫu thuật > tháng, thời gian theo dõi trung bình tháng, xa 41 tháng - 25 BN vận động khớp gối phục hồi, hạn chế gấp BN, trường hợp hạn chế duỗi hay vừa hạn chế gấp vừa hạn chế duỗi - Test ngăn kéo sau: 22 BN có test ngăn kéo sau độ độ I, BN độ II, BN độ III - Điểm Lysholm trung bình đạt 92 điểm (75 - 100 điểm): tốt 17 BN, tốt BN, trung bình BN, khơng có trường hợp kết xấu TÀI LIỆU THAM KHẢO Lee B.K, Nam S.W Rupture of posterior cruciate ligament: diagnosis and treatment principles Knee Surg Relat Res 2011, 23 (3), pp.135-141 Clancy W.G, Shelbourne K.D, Zoellner G.B Treatment of knee joint instability secondary to rupture of the posterior cruciate ligament Report of a new procedure J Bone Joint Surg [Am] 1983, 65, pp.310-322 Ching J.W, Yi S.C, Lin H.W, Li J.Y, Han S.C Comparison of autogenous and allogenous posterior cruciate ligament reconstructions of the knee Injury Int J Care Injured 2004, 35, pp.1279-1285 192 Ricardo de Paula L.C, Marcos B.M, Camila C.K, Nilson R.S, Victor Marques de Oliveira, Osmar P.A.C Double - bundle PCL reconstruction using autogenous quadriceps tendon and semitendinous graft: Surgical technique with year follow-up clinical results The Knee 2014, 21, pp.763-768 Arturo M, Luis A.T, Miguel A.A, Cecilia P.G, Matias C.P, Domingo L.M Anatomic double bundle posterior cruciate ligament reconstruction using double double tunnel with tibial anterior and posterior fresh frozen allograft The Journal of Arthroscopic and Related Surgery 2006, Vol 22, No (June), 684.e1-684.e5 Jacques P.L Two bundles posterior cruciate ligament reconstruction: technique and results Operative Techniques in Sports Medicine 1995, Vol 3, No (July), pp.206-221 Ching J.W, Han S.C, Ting W.H Outcome of arthroscopic single bundle reconstruction for complete posterior cruciate ligament tear Injury, Int J Care Injured 2003, 34, pp.747-751 James P.S, Richard M.Mc Anatomic PCL reconstruction: The double bundle inlay technique Oper Tech Sports Med 2009, 17, pp.148-155 Yoon K.H, Bae D.K, Song S.J, Cho H.J, Lee J.H A prospective randomized study comparing arthroscopic single-bundle and double-bundle posterior cruciate ligament reconstructions preserving remnant fibers Am J Sports Med 2011, 39, pp.474-480 10 Eguchi A, Adachi N, Nakamae A, Usman M.A, Deie M, Ochi M Proprioceptive function after isolated single bundle posterior cruciate ligament reconstruction with remnant preservation for chronic posterior cruciate ligament injuries Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research 2014, 100, pp.303-308 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2015 193 ... cầu 20 mm sau sụn khớp mm (tái tạo DCCS dạng bó) Đưa camera qua lối vào trước sâu khu sau, dùng kim xác định lối vào sau trong, mở lối vào sau theo kim định sẵn Đưa camera qua lối vào sau tiến... tiến sát góc sau ngồi khớp gối, dùi trocar từ tạo lối vào sau Sử dụng lối vào sau cho camera, lối vào sau dành cho dụng cụ can thiệp Dùng shaver, arthrocare dọn sườn sau gai chày sau, xác định... nội soi tái tạo DCCS thực phổ biến kỹ thuật sử dụng lối vào khớp phía trước Qua lối vào này, phẫu thuật viên vừa đánh giá tổn thương vừa thực kỹ thuật tái tạo dây chằng Tuy nhiên, vào khớp từ