Đối tượng, phương pháp nghiên cứu: Bao gồm 40 bệnh nhân (40 khớp gối), bị đứt dây chằng chéo sau (DCCS) khớp gối đơn thuần, được phẫu thuật tái tạo DCCS qua nội soi, chất liệu mảnh ghép là gân cơ thon và gân cơ bán gân tự thân chập 4.
TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175-SỐ 1/2015 NHỮNG YẾU TỐ CHÍNH ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ PHẪU THUẬT TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO SAU KHỚP GỐI Phùng Văn Tuấn(1), Lê Hồng Hải(1), Nguyễn QuốcDũng(1), Lê Hanh(1), Mai Đắc Việt(1), Mai Đức Thuận(1) TÓM TẮT Đối tượng, phương pháp nghiên cứu: Bao gồm 40 bệnh nhân (40 khớp gối), bị đứt dây chằng chéo sau (DCCS) khớp gối đơn thuần, phẫu thuật tái tạo DCCS qua nội soi, chất liệu mảnh ghép gân thon gân bán gân tự thân chập Độ tuổi trung bình 31±9,77 năm (từ 18 đến 51 tuổi) Kết đánh giá theo tiêu chuẩn Lysholm IKDC-2000 Kết quả: Điểm Lyshom trung bình sau mổ 82,68±14,15 điểm, theo IKDC có 22/32BN đạt kết loại A B Các yếu tố ảnh hưởng đến phẫu thuật: 02BN bỏ sót tổn thương khu sau ngồi trước mổ, BN đường hầm mâm chày chưa xác, 23BN luyện tập sau mổ chưa đạt yêu cầu Kết luận: Kết phẫu thuật tái tạo DCCS khớp gối gân thon bán gân cho kết khả quan Có nhiểu yếu tố ảnh hưởng đến kết phẫu thuật, yếu tố bỏ sót tổn thương, kỹ thuật mổ luyện tập sau mổ Từ khóa: tái tạo dây chằng chéo sau, mảnh ghép tự thân gân Hamstring THE MAIN FACTORS AFFECTING THE RESULTS OF ARTHROSCOPIC PCL RECONSTRUCTION ABSTRACT Materials and menthods: 40 patients (40 knees) who had isolated posterior cruciate ligament (PCL) ruptures and were treated with arthroscopy PCL reconstructions using quadrupled semitendinosus and gracilis The mean age was 31±9,77 years (range:18-51) The results were evaluated according to the Lysholm and IKDC-2000 score Results: The mean Lysholm score were 82,68±14,15 points Following the IKDC-2000 score, 22 patients were classified A or B The main factors affecting the results: missed PLC injuries in patients, the inexact tibial tunnel locations in patients, the unsatisfactory postoperative rehabilitations in 23 patients Conclusion: Results of arthroscopy PCL reconstructions using quadrupled semitendinosus and gracilis were perspective There were many factors affecting the results in which the main factors were: mission lesions, surgical techniques and postoperative rehabilitaions Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 Người phản hồi (Corresponding): Phùng Văn Thuấn (1) 105 TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175-SOÁ 1/2015 Keywords: PCL reconstruction, Hamstring tendon autograft ĐẶT VẤN ĐỀ Cho đến phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo sau (DCCS) khớp gối trở nên phổ biến giới, nghiên cứu cho thấy kết khả quan Tại Việt Nam, phẫu thuật tái tạo DCCS triển khai số trung tâm y tế lớn, có chuyên khoa sâu Chấn thương chỉnh hình Phẫu thuật tái tạo DCCS khớp gối qua nội soi cho kết khả quan, tỷ lệ thành công không cao phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước (DCCT) có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến kết phẫu thuật Trên giới có nhiều nghiên cứu phân tích vấn đề Tại Việt Nam chưa có đề tài nghiên cứu vấn đề yếu tố ảnh hưởng đến kết phẫu thuật Trước tình vậy, tiến hành nghiên cứu đề tài “đánh giá yếu tố ảnh hưởng đến kết phẫu thuật tái tạo DCCS khớp gối” với hai mục tiêu Đánh giá kết điều trị Xem xét yếu tố ảnh hưởng đến kết điều trị ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Bao gồm 40 BN với 40 khớp gối (34 nam, nữ), tuổi trung bình 31±9,77 (từ 18 đến 51 tuổi), phẫu thuật tái tạo DCCS khớp gối gân bán gân gân thon qua nội soi Thời gian theo dõi trung bình 37,87±11 tháng (ngắn 13 tháng, dài 58 tháng) Tiêu chuẩn lựa chọn: BN đứt DCCS đơn độ II,III, có biểu lỏng, đau, nề khớp gối 106 Tiêu chuẩn loại trừ: BN có tổn thương DCCS kết hợp với dây chằng khác, BN thối hóa khớp gối độ III, IV, BN tuổi 18 55 tuổi Phương pháp nghiên cứu: mơ tả, cắt ngang, khơng có nhóm chứng, kết hợp hồi cứu tiến cứu Hồi cứu: 30BN, tiến cứu: 10BN Nghiên cứu hồi cứu: - Lập hồ sơ nghiên cứu - Đánh giá tổn thương trước mổ theo số liệu hồ sơ bệnh án hồ sơ nghiên cứu - Tổng hợp, đánh giả kết BN trước mổ theo thang điểm Lyshom IKDC - Gọi BN đến kiểm tra đánh giá kết điều trị theo thang điểm Lyshom IKDC Lưu ý xác định nguyên nhân BN kết TB, Nghiên cứu tiến cứu - Thăm khám bệnh nhân, đánh giá tổn thương lâm sàng cận lâm sàng theo hồ sơ nghiên cứu, định phẫu thuật - Tham gia phẫu thuật trực tiếp phẫu thuật cho bệnh nhân -Điều trị sau mổ, hướng dẫn BN luyện tập Kiểm tra định kỳ theo hẹn - Đánh giá kết điều trị cho BN kết thúc trình luyện tập Đánh giá kết Kết xa đánh giá từ tháng thứ 12 trở Các bệnh nhân đánh giá chức khớp gối trước mổ theo thang điểm Lysholm (rất tốt: 91-100 điểm, tốt; 7790 điểm, vừa: 68-76 điểm, xấu: 1cm, cần lưu ý có tổn thương kết hợp DCCS khu sau [8] Christopher D H cs, Frank R Noyes Sue D B.[2] nghiên cứu lâm sàng đưa kết luận: nguyên nhân chủ yếu dẫn đến thất bại tái tạo DCCS bỏ sót tổn thương khu sau ngồi (chiếm 40%) Thực tế cho thấy, việc thăm khám để phát tổn thương khu sau ngồi khơng đơn giản, chí với phẫu thuật viên có kinh nghiệm Trong lâm sàng, với trường hợp BN có nghiệm pháp ngăn kéo sau (+), cần phải khám nghiệm pháp xoay bàn chân (dial test), so sánh với bên đối diện, thực nghiệm pháp ngăn kéo sau bàn chân xoay tối đa, nhằm phát tổn thương khu sau kết hợp Sau vô cảm thực lại nghiệm pháp trình nội soi cần quan sát kỹ gân khoeo để tránh bỏ sót tổn thương Kỹ thuật khoan đường hầm mâm chày khơng xác Vị trí đầu đường hầm mâm chày cực sau mâm chày thông thường diện khớp khoảng 1.5cm, điểm xa diện bám DCCS, lệch ngồi Trong nhóm nghiên cứu chúng tơi, qua chụp Xquang khớp gối thẳng nghiêng thời điểm theo dõi 22 BN, chúng tơi thấy có trường hợp đường hầm mâm chày lên cao, trường hợp lệch Trong trường hợp đường hầm mâm chày lên cao, có 1BN xếp loại D, BN trẻ, thời gian phẫu thuật sớm, sau mổ năm mâm chày tụt sau so với lồi cầu đùi (độ III), kết xếp loại D, trường hợp cịn lại mâm 109 TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175-SỐ 1/2015 chày ngang với lồi cầu đùi (độ II) xếp loại C Nghiên cứu Frank R N Sue D B [2] thấy nguyên nhân thất bại chủ yếu sau tái tạo DCCS sai sót kỹ thuật khoan đường hầm, chủ yếu đường hầm mâm chày, đầu đường hầm mặt sau mâm chày lên cao gần với gai chày, làm cho hướng mảnh ghép có xu hướng dựng đứng, khơng có tác dụng chống di lệch sau Nếu điểm đường hầm lên cao, mảnh ghép gập góc 900 bờ mặt sau mâm chày trước vào khớp gối xoay quanh góc (gọi “góc xoay chết”), lực tác động lên mảnh ghép tăng lên, gây kéo giãn mảnh ghép, làm tăng nguy thất bại Trong viết mình, Matthew J M cs [9] trích dẫn nghiên cứu Markolf K L cs thực xác tươi, với 2000 chu kỳ tác động, chiều dài gân tăng thêm 17% Để khắc phục tượng “góc xoay chết”, tác giả cho nên khoan đường hầm mâm chày xuống thấp, cực điểm bám DCCS, lệch ngồi chút, để xác định độ xác vị trí đường hầm, nên dùng Carm kiểm tra sau khoan mũi khoan định hướng [3], [9], [13] Trên hình ảnh Xquang, Adam M J cs dùng chất cản quang đánh dấu mốc giải phẫu DCCS, tác giả cho thấy mâm chày tâm điểm bám nằm lệch đường khớp khoảng 1,5cm Đây sở làm mốc đặt đầu đường hầm mâm chày Theo kinh nghiệm chúng tôi, đế khoan xác đinh dẫn hướng, tránh tượng “góc xoay chết”, phẫu thuật phẫu thuật viên cần bộc lộ mặt sau mâm 110 chày đủ sâu, quan sát thấy bờ khoeo được, đặt định vị, để chỗ vị trí dự kiến đầu đinh phía cực sau (chỗ nhô cao nhất) mâm chày, lệch ngồi chút Chúng tơi trí với quan điểm nay, sau khoan đinh dẫn hướng nên tiến hành kiểm tra C-arm để đảm bảo việc khoan đường hầm mâm chày xác Luyện tập phục hồi chức sau mổ Trong phẫu thuật chuyên ngành Chấn thương Chỉnh hình, phẫu thuật tái tạo dây chằng nói chung DCCS nói riêng, việc luyện tập phục hồi chức đóng vai trò quan trọng Với nội dung luyện tập, phục hồi chức sau phẫu thuật tái tạo DCCS, giai đoạn đầu (8 tuần đầu sau mổ), việc bảo vệ, tránh gây lực căng lên mảnh ghép quan trọng, song song cần lưu ý tập phục hồi sức chống dính khớp Để bảo vệ mảnh ghép chống dính khớp, ngồi việc tỳ nén phù hợp, việc mang nẹp khóa đóng vai trị quan trọng, Jin-zhong Zhao cs [6], Jong-Keun Seon cs [7] thống sau mổ tái tạo DCCS, thời gian mang nẹp khóa tháng, tuần đầu để duỗi độ, bắt đầu tập gấp gối từ tuần thứ Dùng nẹp khóa vận động nghỉ ngơi giúp tránh gấp duỗi gối mức, hạn chế việc tỳ nén Để phục hồi độ vững khớp, Gregory C F [4], Stanislav I S cs [11] cho luyện tập phục hồi chức tứ đầu đùi yếu tố quan trọng nhất, tác giả đề nghị trình phẫu thuật khơng nên gây tổn thương thêm rộng để giúp sớm phục hồi sức tứ đầu đùi Việc tập phục hồi sức tứ đầu đùi đỏi hỏi BN phải kiên trì, tập động tác, tốt có hỗ trợ TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175-SỐ 1/2015 máy tập chun dụng Trong nhóm nghiên cứu chúng tơi, tất BN hướng dẫn luyện tập theo qui trình thống nhất, nhiên, việc luyện tập có hỗ trợ nhân viên y tế thực BN nằm viện, phần lớn BN không mang nẹp khóa, viện tự tập gia đình, tình trạng thiếu thốn trang thiết bị, khơng có nẹp máy chuyên dụng, nên hiệu việc luyện tập khơng cao, cá biệt có BN khơng tuân thủ qui trình, tỳ nén sớm, bỏ nẹp chưa đủ thời gian Tại thời điểm đánh giá có 27/32 bệnh nhân phục hồi sức cơ, nhiên có cảm giác yếu chân lành, có 23/32 bệnh nhân chu vi vòng đùi bên bệnh nhỏ chu vi vịng đùi bên lành, với độ kích thước trung bình 2,3cm, lớn 5cm, nhỏ 1cm Ngồi cịn có 5BN hạn chế vận động khớp, có 1BN hạn chế gấp 900, BN hạn chế gấp 300 Như rõ ràng việc luyện tập không phù hợp yếu tố ảnh hưởng đến kết điều trị Như vậy, có nhiều yếu tố chủ quan khách quan ảnh hưởng đến kết phẫu thuật tái tạo DCCS khớp gối, yếu tố chủ quan đóng vai trị quan trọng, phẫu thuật viên cần nắm vững khắc phục yếu tố chủ quan để hạn chế tối thiểu yếu tố ảnh hưởng tiêu cực đến kết điều trị, nâng cao hiệu điều trị cho BN KẾT LUẬN Phẫu thuật tái tạo DCCS khớp gối gân bán gân gân thon qua nội soi cho kết khả quan, kết sau mổ có cải thiện rõ rệt so với trước mổ, với điểm Lyshom trung bình sau mổ 82,68±14,15 điểm (trước mổ 51,20±8,9 điểm), có 22BN/32BN đạt kết tốt tốt, 5BN kết trung bình, 5BN kết Theo IKDC có 22/32BN đạt kết loại A B (trước mổ 40/40 BN loại D C) Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến kết phẫu thuật, có yếu tố là: bỏ sót tổn thương khu sau ngồi 02BN, vị trí đường hầm mâm chày chưa xác 06BN, luyện tập sau mổ chưa đạt yêu cầu 23BN TÀI LIỆU THAM KHẢO David J D et al (2003) Endoscopic Single-Bundle Posterior Cruciate Ligament reconstruction results at minimum 2-year follow-up The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, Vol 19, No 9, 955962 Frank R N et al (2006) An analysis of the causes of failure in 57 consecutive posterolateral operative proceduces Am J Sports Med, 34: 1419 Gregory C F et al (2009) Posterior Cruciate Ligament and Posterolateral Corner Reconstruction Knee Arthroscopy 153-164 Spinger Gregory C F (2006) Posterior Cruciate Ligament Reconstruction Surgery of the knee Insall and Scott Fourth edition Vol Chap 48 pp 746 Jackson W.F.M et al (2008) Endoscopically-assisted single-budle PCL reconstruction Result at minimum tenyear follow-up J Bone Joint Surg (Br); 90-B: 1328-33 Jin-Zhong Zhao, Xiao-qiao HuangFu, Yao-hua He, Xing-guang Yang (2009) Single-bundle PCL reconstruction with remnant preservation: lateral versus medial-sided augmentation technique Orthopeadic surgery , Vol 1, No.1, 66-73 111 TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175-SỐ 1/2015 Jong-Keun Seon, Eun-Kyoo Song (2006) Reconstruction of Isolate PCL injuries: A clinical comparation of the transtibial and tibial inlay techniques The Journal of Arthroscopic and Related Surgery Vol 22 No.1, pp: 27-32 Jon K S et al (2008) A Clinically relevant assessment of PCL and PLC injuries Evaluation of isolated and combined deficiency J Bone Joint Surg Am.; 90:1621-1627 Matthew J M et al (2009).Surgical treatment of posterior cruciate ligament Tears: An Evolving Technique J Am Acad Orthop Surg 17: 435-466 10 Sommer H et al (2010) Outcomes of posterior cruciate ligament treatment A review of the evidence Sports Med Arthrosc Rev; 18: 280-291 11 Stanislav I S et al (2011) Isolated and Combined Grade-III Posterior Cruciate Ligament Tears treated with Double-bundle reconstruction with use of the endoscopically placed femoral tunnel graft J Bone Joint Am: 93: 1773-80 12 Stijin H et al (2009) Long-term Results of Isolated Anterolateral Bundle Reconstructions of the Posterior Cruciate Ligament A to 12 Year Followup Study Am J Sports Med 37: 1499 13 William M W.(2004) Clinical Sports Medicine Update: Evaluation and Treatment of Posterior Cruciate Ligament Injuries: Revisited Am J Sports Med October 32 1765-1775 (Tiếp theo trang 104) ĐÁNH GIÁ SỰ LIÊN QUAN Han J, Kwon OJ (2004) Does CT of Thymic Epithelial Tumors Enable Us to Differentiate Histologic Subtypes and Predict Prognosis? AJR Am J Roentgenal 2004; 183: 283-289 Jung KJ, Lee KS, Han J, Kim J, Kim TS, Kim EA Malignant thymic epithelial tumors: CT-pathologic correlation AJR Am J Roentgenal 2001; 176: 433-439 Marchevsky AM, Kaneko M (1984) Tumors of the thymus: thymoma In: Marchevsky AM, Kaneko M, eds, Surgical 112 pathology of the mediastinum New York: Raven; 58-116 Rosado-de-Christenson ML, Galobardes J, Moran CA (1992) Thymoma: Radiological-Pathological Correlation Radiographics; 12: 151-198 Tomiyama N, Johkoh T, Mihara N, et al (2002) Using the World Health Organization Classification of thymic epithelial neoplasms to describe CT findings AJR Am J Roentgenal 2002; 179: 881-886 ... hình Phẫu thuật tái tạo DCCS khớp gối qua nội soi cho kết khả quan, tỷ lệ thành công không cao phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước (DCCT) có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến kết phẫu thuật. .. phù hợp yếu tố ảnh hưởng đến kết điều trị Như vậy, có nhiều yếu tố chủ quan khách quan ảnh hưởng đến kết phẫu thuật tái tạo DCCS khớp gối, yếu tố chủ quan đóng vai trị quan trọng, phẫu thuật viên... đề yếu tố ảnh hưởng đến kết phẫu thuật Trước tình vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “đánh giá yếu tố ảnh hưởng đến kết phẫu thuật tái tạo DCCS khớp gối? ?? với hai mục tiêu Đánh giá kết