Chấn thương khớp gối gây tổn thương đứt dây chằng chéo trước là một thương tổn thường gặp dẫn đến mất vững khớp gối, về lâu dài có thể gây thoái hóa khớp. Để phục hồi lại độ vững chắc của khớp gối thì chỉ định phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước là cần thiết. Bài viết này nhằm đánh giá kết quả phẫu thuật tái tạo DCCT tại bệnh viện ĐKTW Thái Nguyên.
Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên Bản tin Y Dược học miền núi số năm 2016 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO TRƢỚC TẠI BỆNH VIỆN ĐKTW THÁI NGUYÊN Nguyễn Thế Anh Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên TÓM TẮT Đặt vấn đề: Chấn thƣơng khớp gối gây tổn thƣơng đứt dây chằng chéo trƣớc thƣơng tổn thƣờng gặp dẫn đến vững khớp gối, lâu dài gây thối hoá khớp Để phục hồi lại độ vững khớp gối định phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trƣớc cần thiết Bài báo nhằm đánh giá kết phẫu thuật tái tạo DCCT bệnh viện ĐKTW Thái Nguyên Phƣơng pháp nghiên cứu: Từ tháng năm 2011 đến tháng năm 2015 phẫu thuật cho 87 bệnh nhân đứt dây chằng chéo trƣớc mảnh ghép gân thon, bán gân dải XO button qua nội soi Theo dõi đánh giá tầm vận động khớp, chức khớp gối theo thang điểm Lysholm, độ căng dây chằng máy KT1000 Kết quả: Có bệnh nhân bị hạn chế biên độ gấp 10 độ, bệnh nhân tràn dịch khớp gối, bệnh nhân tụ máu vết mổ lấy gân Chức khớp gối theo Lysholm kết tốt tốt chiếm 92,77% Độ căng dây chằng đo máy KT- 1000 cho kết tốt tốt 95,18% Kết luận: Phƣơng pháp tái tạo dây chằng chéo trƣớc qua nội soi mảnh ghép gân thon bán gân dải phẫu thuật mang lại kết khả quan phục hồi lại chức độ vững khớp gối Từ khóa: Tái tạo DCCT, XO Button, đứt DCCT ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thƣơng khớp gối gây tổn thƣơng đứt dây chằng chéo trƣớc (DCCT) thƣơng tổn thƣờng gặp Khi dây chằng chéo trƣớc bị đứt, trình hoạt động xƣơng chày bị trƣợt trƣớc so với xƣơng đùi, khớp gối bị vững, ngƣời bệnh lại khó khăn, làm giảm khả lao động, sinh hoạt hoạt động thể thao, giải trí Tình trạng vững khớp gối kéo dài dẫn đến tổn thƣơng thứ phát nhƣ rách sụn chêm, giãn dây chằng, bao khớp tổn thƣơng sụn khớp, lâu dài gây thoái hoá khớp Để phục hồi lại độ vững khớp gối tránh biến chứng định phẫu thuật tái tạo DCCT cần thiết Hiện có hai chất liệu tự thân đƣợc sử dụng rộng rãi để thay dây chằng chéo, mảnh ghép lấy từ 1/3 gân bánh chè mảnh ghép gân bán gân, gân thon Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy kết sau phẫu thuật tái tạo DCCT hai chất liệu tƣơng đƣơng, nhiên mảnh ghép gân bán gân gân thon để lại di chứng vùng lấy gân Các báo cáo giới nƣớc gần dùng mảnh ghép dải gân thon bán gân cho kết khả quan, phục hồi tốt chức khớp gối Với dụng cụ nội soi khớp, bƣớc đầu tiến hành tái tạo DCCT kỹ thuật Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá kết phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trƣớc mảnh ghép dải gân bán gân gân thon tự thân 42 Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên Bản tin Y Dược học miền núi số năm 2016 ĐỐI TƢỢNG - PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu tiến cứu 87 bệnh nhân đứt DCCT từ tháng năm 2011 đến tháng năm 2015 đƣợc phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT mảnh ghép dải gân thon bán gân bệnh viện ĐKTW Thái Nguyên Các bệnh nhân đƣợc định mổ dựa vào thăm khám lâm sàng chẩn đốn hình ảnh Thăm khám lâm sàng dựa vào triệu chứng đau, lỏng khớp, khó khăn lên xuống bậc thang, khám thấy lỏng gối trƣớc qua dấu hiệu Lachmann, Pivot shift ngăn kéo trƣớc Chụp Xquang, MRI khớp gối Phƣơng pháp phẫu thuật + Tiến hành nội soi gối để đánh giá lại mức độ tổn thƣơng dây chằng thƣơng tổn khác + Lấy gân thon bán gân với chiều dài tối thiểu 22cm qua đƣờng mổ dài khoảng - 3cm mặt trƣớc đầu cẳng chân, phía lồi củ trƣớc xƣơng chày 2cm Đây vị trí để khoan đƣờng hầm xƣơng chày + Chuẩn bị mảnh ghép: Lấy bỏ hết phần dính với gân Dùng Vicryl số 1.0 để khâu bện phía đầu tự gân đoạn khoảng 3cm để làm thêm cố định vít đƣờng hầm Gập đôi sợi gân tạo thành mảnh ghép dải + Tái tạo DCCT qua nội soi: Khoan đƣờng hầm xƣơng chày xƣơng đùi, xác định chiều dài đƣờng hầm xƣơng đùi để chọn số XO button thích hợp + Cố định mảnh ghép vít chêm đƣờng hầm xƣơng chày + Kháng sinh dự phòng dùng Cefotaxim 1g, lọ tiêm tĩnh mạch trƣớc mổ 30 phút, sau mổ Phƣơng pháp theo dõi đánh giá: + Theo dõi phẫu thuật: Mức độ tổn thƣơng dây chằng, thƣơng tổn phối hợp, chiều dài đƣờng kính mảnh ghép, chiều dài XO button sử dụng + Theo dõi biến chứng phẫu thuật thời kỳ hậu phẫu + Tập phục hồi chức nẹp sau bỏ nẹp + Tái khám bệnh nhân sau tháng, tháng, tháng xa - Đánh giá độ căng DCCT máy đo KT- 1000 theo thang điểm Feagin Rất tốt từ - 2mm Tốt từ - 5mm Trung bình từ - 8mm Xấu: > 8mm - Đánh giá kết chức vận động khớp theo thang điểm Lysholm Rất tốt tốt từ 84 - 100 điểm Trung bình từ 65 - 83 điểm Xấu < 65 điểm Số liệu đƣợc xử lý phần mềm Stata 10 SE KẾT QUẢ Dịch tễ học Trong 87 bệnh nhân có 66 nam (75,86%) 21 nữ (24,14%.) Chân phải chiếm 45 ca (51,72%), chân trái 42 ca (48,28%) Các bệnh nhân đƣợc phẫu thuật có độ tuổi từ 16 đến 54, tuổi trung bình 29,57 Nguyên nhân đứt DCCT 43 Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên Bản tin Y Dược học miền núi số năm 2016 Bảng 1: Nguyên nhân đứt DCCT Nguyên nhân Thể thao TNGT Số lƣợng 45 31 Tỷ lệ % 51,72 35,63 Khác 11 12,65 Tổng 87 100 Nguyên nhân chủ yếu tai nạn thể thao Dấu hiệu lâm sàng Bảng 2: Dấu hiệu lâm sàng hình ảnh MRI LS- CLS Lachmann (+) Pivot shift (+) Ngăn kéo trƣớc (+) MRI Số lƣợng 87 52 75 86 Tỷ lệ % 100 59,77 86,21 98,85 Tất 87 bệnh nhân có dấu hiệu Lachmann ngăn kéo trƣớc dƣơng tính Dấu hiệu Pivot shift thấy 52 bệnh nhân động tác khám gây đau số trƣờng hợp DCCT đứt bán phần, bệnh nhân phim chụp MRI không thấy hình ảnh đứt DCCT, nhiên triệu chứng lâm sàng rõ nên tiến hành nội soi kiểm tra thấy DCCT đứt Mức độ tổn thƣơng DCCT Bảng 3: Mức độ tổn thương DCCT Mức độ tổn thƣơng DCCT Đứt hoàn toàn Đứt bán phần Tổng Số lƣợng 77 10 87 Tỷ lệ % 88,5% 11,5% 100 Có 10 trƣờng hợp đứt bán phần DCCT nhƣng có triệu chứng lâm sàng lỏng gối rõ, tiến hành phẫu thuật để làm vững gối Các thƣơng tổn kết hợp Có 18 bệnh nhân rách sụn chêm kết hợp Có bệnh nhân rách sụn chêm ngồi kết hợp Có bệnh nhân rách sụn chêm Kỹ thuật phẫu thuật Bảng 4: Chiều dài mảnh ghép sau gấp đôi Chiều dài 10- 11cm 11- 12cm > 12cm Tổng Số lƣợng 14 40 33 87 Tỷ lệ % 16,09 45,98 37,93 100 Chiều dài mảnh ghép tối thiểu 10cm, trung bình 11,8cm Bảng 5: Đường kính mảnh ghép Đƣờng kính < 6,5 6,5- 7mm 7,1- 8mm 8,1- 9mm Tổng Số lƣợng 20 61 87 Tỷ lệ % 4,6 23 70,1 2,3 100 Đƣờng kính trung bình mảnh ghép 7,17mm, lớn 9mm, nhỏ 6mm Hai đầu mảnh ghép thƣờng có đƣờng kính khơng nên chọn mũi khoan đƣờng hầm đƣờng kính chỗ lớn mảnh ghép Bảng 6: Chiều dài XO button (n=31) Chiều dài XO 1,5cm 2cm 2,5cm 3cm Tổng Số lƣợng 12 63 86 Tỷ lệ % 13,95 73,26 8,14 4,65 100 44 Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên Bản tin Y Dược học miền núi số năm 2016 Chúng chủ yếu sử dụng dây treo gân có độ dài 2cm, có bệnh nhân mật độ xƣơng thƣa chúng tơi chuyển sang cố định vít chèn Biến chứng + Biến chứng sớm Chúng không ghi nhận biến chứng nguy hiểm phẫu thuật Tất bệnh nhân liền vết mổ kỳ đầu cắt sau 14 ngày Có bệnh nhân sau viện 10 ngày xuất tràn dịch, khớp gối sƣng, nóng Chúng tơi tiến hành chọc hút dịch, kháng sinh, sau ngày bệnh nhân ổn định; bệnh nhân có tụ máu vết mổ lấy gân, đƣợc mở vết mổ lấy bỏ máu tụ, dùng kháng sinh, sau ngày bệnh nhân ổn định Có 01 BN sau phẫu thuật năm xuất phản ứng đào thải vít cố định vị trí đƣờng hầm chày + Biến chứng muộn Tê, dị cảm vùng lấy gân: 10 bệnh nhân Hạn chế vận động gấp khớp gối: bệnh nhân hạn chế gấp 10 độ Khơng có bệnh nhân bị hạn chế duỗi Kết xa Chúng theo dõi, đánh giá chức khớp đo độ căng dây chằng cho 83 bệnh nhân, thời gian theo dõi trung bình 28,61 tháng + Kiểm tra biên độ vận động gấp duỗi khớp gối thu đƣợc kết nhƣ sau: Biên độ gấp khớp gối hồn tồn bình thƣờng 83 bệnh nhân (100%), có bệnh nhân hạn chế duỗi 10 độ + Kiểm tra theo thang điểm Lysholm thu đƣợc kết nhƣ sau: Bảng 7: Chức khớp gối theo Lysholm Điểm Lysholm < 65 điểm 65- 83 điểm 84- 100 điểm Tổng Số lƣợng 63 14 Tỷ lệ % 75,9 16,87 6,02 1,21 Đa số bệnh nhân đạt kết tốt tốt (92,77%) Có bệnh nhân đạt kết xấu bệnh nhân bị rách sụn chêm sau chấn thƣơng + Kiểm tra độ căng dây chằng máy KT - 1000: Bảng 8: Độ căng dây chằng đo máy KT - 1000(n=83) Chỉ số Tốt tốt Trung bình Xấu Tổng Số lƣợng 79 83 Tỷ lệ % 95,18 3,62 1,2 100 Bệnh nhân đạt kết tốt tốt chiếm 95,18%, có bệnh nhân đạt kết xấu, bệnh nhân bị đứt lại dây chằng sau mổ tái tạo tháng BÀN LUẬN Về định phẫu thuật Chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng dấu hiệu Lachmann PivotShift tƣơng đối đặc hiệu xuất sớm sau đứt DCCT Dấu hiệu ngăn kéo sau thƣờng xuất muộn có tổn thƣơng thứ phát khớp gối Chụp Xquang khớp gối để đánh giá tình trạng thƣa lỗng xƣơng thối hóa khớp cần thiết Chụp cộng hƣởng từ khớp gối phƣơng pháp có giá trị Về kỹ thuật mổ + Lựa chọn mảnh ghép: Mảnh ghép gân xƣơng bánh chè tự than đƣợc nhiều tác giả sử dụng, phẫu thuật tái tạo DCCT theo kỹ thuật mổ mở nhƣ kỹ thuật 45 Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên Bản tin Y Dược học miền núi số năm 2016 Kennet Jones Tuy nhiên nhiều nghiên cứu gần tổng kết điều trị tái tạo DCCT kỹ thuật nội soi với chất liệu gân xƣơng bánh chè tự than nhƣợc điểm để lại di chứng đau vùng lấy xƣơng bánh chè, nguy vỡ xƣơng bánh chè nhiều thời gian phục hối chức sau mổ chậm Mảnh ghép gân bán gân gân thon tự thân đƣợc nhiều phẫu thuật viên chỉnh hình ngồi nƣớc sử dụng nhƣ Nguyễn Tiến Bình [2], Đặng Hồng Anh [1], Nguyễn Văn Hỷ [3], Jarvinen[6],… qua nghiên cứu tác giả khẳng định mảnh ghép gân bán gân gân thon có ƣu điểm sau: - Là gân định - Khi lấy gân bán gân gân thon để làm mảnh ghép không ảnh hƣởng nhiều đến chức vận động chi dƣới - Khi dây chằng bên bình thƣờng, gân bán gân gân thon đƣợc lấy để làm mảnh ghép không ảnh hƣởng đến độ vững phía khớp gối dây chằng bên dày - Lấy mảnh ghép nhanh thuận lợi Đƣờng rạch da để lấy gân nhỏ vị trí để khoan đƣờng hầm xƣơng chày - Hai gân chập đôi đủ độ dài - Tỷ lệ bị di chứng đau mặt trƣớc khớp gối sau phẫu thuật thấp so với mảnh ghép lấy từ gân bánh chè Không làm yếu động tác duỗi + Khoan đƣờng hầm đùi: Chúng tiến hành đƣa định vị qua đƣờng hầm chày vị trí khớp gối gấp 900, cách có nhƣợc điểm hƣớng đƣờng hầm chày khơng chuẩn (góc tạo với mặt phẳng mâm chày 450 tạo với mặt phẳng đứng dọc xƣơng chày góc khoảng 20 - 250) khó khăn khoan đƣờng hầm đùi, chí đƣờng hầm đùi sai hồn tồn so với vị trí chuẩn làm biến dạng đƣờng hầm chày Vì phải thận trọng khoan đƣờng hầm chày đòi hỏi phẫu thuật viên có kinh nghiệm định Ƣu điểm cách khoan đƣờng hầm phẫu thuật viên quan sát rõ ràng bờ sau lồi cầu khe mặt lồi cầu DCCS, đồng thời luồn qua đƣờng hầm để kéo mảnh ghép dễ dàng Về kết Đánh giá theo thang điểm Lysholm cho kết tốt tốt đạt 92,77%, đo độ căng dây chằng máy KT- 1000 cho kết tốt tốt 95,18% Đây kết khả quan tƣơng tự nhƣ nhiều tác giả nƣớc [1, 2, 3, 6, 8] Đo tầm vận động gối: Chỉ có bệnh nhân hạn chế biên độ duỗi 10 độ Các bệnh nhân lại tầm vận động bình thƣờng Về biến chứng Chúng không gặp biến chứng phẫu thuật Có bệnh nhân q trình khoan đƣờng hầm nhận định mật độ xƣơng không chắc, chúng tơi định sử dụng vít chèn cố định đƣờng hầm đùi Có bệnh nhân tràn dịch khớp gối sau phẫu thuật 10 ngày, sau tiến hành chọc hút, dùng kháng sinh ngày bệnh nhân ổn định xuất viện Có BN sau phẫu thuật năm xuất sƣng, nóng, đỏ, đau vùng sẹo lấy gân Khi tiến hành trích rạch chúng tơi thấy phản ứng đào thải vít cố định, vít bị tiêu, nạo dọc đƣờng hầm cũ thấy vít mủn nát Tuy nhiên miệng đƣờng hầm đƣợc bịt kín phía trong, kiểm tra gối vững BN đƣợc khám bệnh viện Việt Đức, đƣợc điều trị đợt kháng sinh, bệnh nhân ổn định Ảnh hƣởng vùng lấy gân không đáng kể 46 Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên Bản tin Y Dược học miền núi số năm 2016 KẾT LUẬN Phấu thuật nội soi tái tạo DCCT mảnh ghép dải gân thon bán gân phẫu thuật mang lại kết khả quan, kỹ thuật an toàn khơng có biến chứng sau mổ Tỷ lệ đạt kết tốt tốt 92,77% TÀI LIỆU THAM KHẢO Đặng Hoàng Anh (2009), "Nghiên cứu điều trị đứt dây chằng chéo khớp gối phẫu thuật nội soi sử dụng gân bán gân gân thon", luận án tiến sỹ y học Nguyễn Tiến Bình (2003), "Đánh giá kết tái tạo dây chằng chéo trƣớc khớp gối gân bánh chè với kỹ thuật nội soi", Tạp chí y dược Việt N m, (10), tr 53 - 59 Nguyễn Văn Hỷ (2008), "Kết tái tạo dây chằng chéo trƣớc mảnh ghép gân bán gân gấp bốn Endobutton qua nội soi", Y học thực hành, (620 – 621), tr 210 - 218 Aglietti P., Buzzy R., Zaccherotti G., Debiase P (1994), "Patellar tendon versus doubled semitendinosus and gracilis tendon for ACL reconstruction" Am J Sport Med (22), pp 211-218 Nikar Chhabra, James S Starman, Mario Ferretti, Armando F Vidal, Thore Zantop and Freddie H Fu (2006), “Anatomic, Radiographic, Biomechanical, and Kinematic Evaluation of the Anterior Cruciate Ligament and Its Two Functional Bundles” J Bone Joint Surg Am, 88A(4), pp 2-10 Jarvinen M., Timo J (2007), "Double-Bundle ACL Reconstruction Using a Hamstring Autograft and Bioabsorbable Screw Fixation", Annual Meeting Poster Presentations Sports medicine/Arthroscopy, pp 406 Miller III RH , Azar FM (2007), "Knee Injury", C mpbell’s Oper tive Orthopaedics, Mosby Company, 11th edition in USA, pp 2396 – 2527 Williams R.J., Hyman J., Petrigliano F., Rozental T., Wickiewicz T L (2005), "Anterior Cruciate Ligament Reconstruction with a Four-Strand Hamstring Tendon Autograft", J Bone Joint Surg., 87A, pp 51 - 66 SURGICAL RESULTS OF ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT (ACL) IN THAI NGUYEN CENTRAL GENERAL HOSPITAL By Nguyen The Anh Thai Nguyen University of Medicine and Pharmacy SUMMARY Background: Knee injuries resulting in rupture of ACL is a common injury leading to knee instability and for a long time it can cause osteoarthritis To restore knee stiffness, ACL reconstructive surgery is needed Objective : To evaluating the results of ACL reconstructive surgery in Thai Nguyen Central General Hospital.Method: From July 2011 to July 2015, we had operated 87 patients with rupture of ACL using a quadrupled semitendinosus and gracillis tendon autograft and XO button through endoscope.Results: One patient with amplitude was limited as much as 10 degrees, two patients had knee joint effusion , two patients had an incision hematoma Knee joint functions according to Lysholm Scale were good and very good results accounting for 92.77% Ligament tension measured by KT-1000 had good and very good results according to Lysholm Scale were good and very good results accounting 95.18% Conclusion: ACL reconstructive surgery using a quadrupled semitendinosus and gracillis tendon autograft and XO button through endoscope obtained very positive results to restore function and knee stiffness Keywords: ACL reconstruction, XO Button, rupture of anterior cruciate ligament (ACL) 47 ... tơi tiến hành phẫu thuật để làm vững gối Các thƣơng tổn kết hợp Có 18 bệnh nhân rách sụn chêm kết hợp Có bệnh nhân rách sụn chêm ngồi kết hợp Có bệnh nhân rách sụn chêm Kỹ thuật phẫu thuật Bảng... Tỷ lệ % 95,18 3,62 1,2 100 Bệnh nhân đạt kết tốt tốt chiếm 95,18%, có bệnh nhân đạt kết xấu, bệnh nhân bị đứt lại dây chằng sau mổ tái tạo tháng BÀN LUẬN Về định phẫu thuật Chủ yếu dựa vào triệu... "Nghiên cứu điều trị đứt dây chằng chéo khớp gối phẫu thuật nội soi sử dụng gân bán gân gân thon", luận án tiến sỹ y học Nguyễn Tiến Bình (2003), "Đánh giá kết tái tạo dây chằng chéo trƣớc khớp gối